Reden betaling: Maandelijkse incasso contract Datum eerste incasso (in te vullen door Volta Limburg):

Doorlopende machtiging SEPA

Naam:	Volta NXT B.V.
Adres:	Xxxxxxxxxxxxxxx 0
Xxxxxxxx:	0000 XX	Woonplaats: Schinnen
Land:	Nederland	Incassant ID: NL86ZZZ140571120000

Kenmerk machtiging (in te vullen door Volta Limburg):

Reden betaling: Maandelijkse incasso contract Datum eerste incasso (in te vullen door Volta Limburg):

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Volta NXT B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Volta NXT B.V.. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam: Adres:

Postcode: Woonplaats:

Land: Nederland

Telefoonnummer:

E-mail adres:

IBAN:

Bank Idenctificatie (BIC)*:

Plaats: Datum:

Handtekening:

Vul alle velden in via Adobe Acrobat Reader (gratis) en onderteken dit formulier digitaal. Open hier de handleiding voor het digitaal ondertekenen.

*Geen verplicht veld bij Nederlands IBAN