Zorgleveringsovereenkomst
Zorgleveringsovereenkomst
Deze zorgleveringsovereenkomst is opgesteld op basis van de modelovereenkomst van ActiZ.
Contractspartijen
1. Gegevens zorgaanbieder
Naam Zorgaanbieder Stichting Saffier – de Residentie Groep
Straat Rusthoekstraat
Huisnummer 38
Postcode en plaats 2584CV ‘s Gravenhage
KvK-nummer 27248096
Telefoonnummer 070-4493000
Bij het aangaan van deze zorgleveringsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
Man Vrouw
Hierna aangeduid als "wij" of "ons".
2. Gegevens cliënt
Voorletter(s) en achternaam [Client.Voorletters] [Client.Achternaam] Geboortedatum [Client.Geboortedatum] [Client.Geslacht]
Straat [Client.Adres_Straat]
Huisnummer [Client.Adres_Huisnummer]
Postcode en woonplaats [Client.Adres_Postcode] [Client.Adres_Plaats] Telefoonnummer [Client.Telefoonnummer]
E-mail [Client.Emailadres]
IBAN-bankrekeningnummer(s) [Client.IBAN]
Hierna aangeduid als "u".
3. Vertegenwoordiger
U vertegenwoordigt uzelf.
OF
Curator Mentor
Uw wettelijke vertegenwoordiger is door de rechtbank benoemd.
Wij ontvangen graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank
OF
Schriftelijk gemachtigde; genaamd:
U wordt bij het sluiten van deze zorgleveringsovereenkomst vertegenwoordigd.
Wij ontvangen graag een kopie van uw "machtigingsverklaring voor vertegenwoordiging".
Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
4. Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorgleveringsovereenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven indicatie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met de cliënt vastgelegd in het zorgleefplan.
Fixatievrije zorg
Xxxxxxx zet zich in voor valpreventie zonder gebruik van fixatiemiddelen: dit houdt in dat wij geen gebruik maken van onrustbanden, verpleegdekens, spanlakens en gefixeerde stoelen. Andere hulpmiddelen die tot fixatie leiden, zoals stoelgordels, vaste tafelbladen en volledige bedhekken, worden alleen als laatste redmiddel en in principe tijdelijk ingezet. Dit geld voor alle cliënten van Saffier, ook indien er sprake is van Dementie of een Delier.
5. Looptijd zorgleveringsovereenkomst
Deze zorgleveringsovereenkomst gaat in op [Algemeen.Korte datumnotatie] en wordt aangegaan voor:
onbepaalde tijd
bepaalde tijd tot een nader vast te stellen einddatum, zie de algemene voorwaarden & de bijzondere module.
6. De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in de:
Algemene module van de algemene voorwaarden van Actiz en BTN Bijzondere module Zorg met verblijf (WLZ)
Bijzondere module Modulair Pakket Thuis(MPT) en Volledig Pakket Thuis(VPT) Bijzondere module Geriatrische Revalidatie
Bijzondere module Eerstelijnsverblijf (ZVW) Bijzondere module Wijkverpleging
De algemene module en de hierboven aangevinkte module(s) zijn beschikbaar op onze website en kunt u, indien u wenst, op papier ontvangen. U verklaart met deze voorwaarden akkoord te gaan. Website: xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
6.1 Aanvullende en/of afwijkende afspraken
Saffier kan aan u als cliënt aanvullende diensten aanbieden, aan deze diensten zijn kosten verbonden. Informatie over verschillende producten & diensten kunt u terugvinden in de informatiebrochure van de locatie.
Indien u gebruik wilt maken van aanvullende diensten of producten ontvangt u hiervan een factuur. Het factuurbedrag wordt maandelijks geïncasseerd.
Ja, ik koop “op rekening” bij gebruik van aanvullende diensten/producten of bij aankopen geregeld met tussenkomst van Saffier. Hiertoe teken ik het Sepa. formulier.
Nee, ik maak geen gebruik van aanvullende diensten/producten.
NVT, de mogelijkheid voor betalen via een automatisch incasso wordt niet aangeboden op de locatie waar u verblijft.
Daarnaast is het bij sommige locaties mogelijk gebruik te maken van het restaurant of een winkeltje. U kunt dan kiezen hoe u wilt betalen, namelijk via de kassa per pin of “op rekening”. Indien u kiest voor betaling “op rekening” dan ontvangt u hier een factuur voor. De factuur wordt vereffend door middel van een automatisch incasso.
Ja, ik maak gebruik van de optie “op rekening” bij gebruik restaurant, winkel. Hiertoe teken ik het Sepa formulier.
Nee, ik reken direct af bij de kassa voor mijn aankoop.
NVT, de optie "op rekening" wordt niet aangeboden op de locatie waar u verblijft.
6.2 Afspraken in aanvulling op of afwijking van de Algemene module en Bijzondere modules
Waar in de algemene voorwaarden van ActiZ en BTN wordt verwezen naar het zorgplan wordt bedoeld het met cliënt vastgelegde zorgleefplan zoals bedoeld onder artikel 4 in deze zorgleveringsovereenkomst.
6.2.1 Algemene module van de algemene voorwaarden van ActiZ en BTN
Voor deze module gelden de volgende wijzigingen/aanvullingen:
Afspraken: Xxxxx verplichtingen heeft u?
Onder het laatste punt wordt toegevoegd: U mag niet zonder onze schriftelijke toestemming beeld- of geluidsopnamen van een gesprek met een van onze medewerkers openbaar maken. Betalingsvoorwaarden: Op welk moment moet u betalen?
De betalingstermijn wordt gewijzigd van 14 in 21 dagen en betaling moet plaatsvinden via automatisch incasso tenzij schriftelijk anders overeengekomen.
Informatieverstrekking: Xxxxx informatie krijgen wij van u?
In aanvulling op deze bepaling dient u op de dag van opname zich te legitimeren met een wettelijk erkend en geldig legitimatiebewijs. Indien u geen geldig identiteitsbewijs heeft dient u daar voor eigen rekening zo spoedig mogelijk zorg voor te dragen.
6.2.2 Bijzondere module Zorg met Verblijf (Wlz)
Voor deze module gelden de volgende wijzigingen/aanvullingen:
Gelden er aanvullende informatieverplichtingen voor ons, dan genoemd in de Algemene module?
Het laatste punt (onze regeling voor partnerverblijf) vervalt nu Stichting Saffier - de Residentie Groep geen partnerverblijf aanbiedt.
Welke regels gelden er bij verhuizing?
Aan deze bepaling wordt toegevoegd: Indien de verhuizing een gevolg is van een verandering in uw zorgbehoefte dan betaalt u de kosten van de verhuizing zelf.
Welke afspraken gelden bij overlijden?
Het eerste punt wordt als volgt gewijzigd: Wij zorgen niet voor de laatste zorg bij overlijden. Daarvoor moeten uw nabestaanden binnen drie uur na melding van het overlijden contact opnemen met een begrafenisondernemer.
Crisiszorg: Xxxxx afspraken gelden bij overlijden?
Het eerste punt wordt als volgt gewijzigd: Wij zorgen niet voor de laatste zorg bij overlijden. Daarvoor moeten uw nabestaanden binnen drie uur na melding van het overlijden contact opnemen met een begrafenisondernemer.
Kan de overeenkomst op een ander moment eindigen dan opgesomd in de Algemene module?
Indien u een indicatie voor tijdelijke revalidatie heeft(VV9b), kunt u niet langer verblijven op een afdeling voor Geriatrische Revalidatie dan noodzakelijk wordt geacht door de arts. Er wordt samen met u gekeken naar een langdurige verblijfslocatie.
6.2.3 Bijzondere module Geriatrische Revalidatie
Voor deze module gelden de volgende aanvullingen:
Kan de overeenkomst op een ander moment eindigen dan opgesomd in de Algemene module?
Indien u een indicatie voor Wet Langdurige Zorg toegewezen krijgt, kunt u niet langer verblijven op een afdeling voor Revalidatie. Er wordt samen met u gekeken naar een langdurige verblijfslocatie.
6.2.4 Bijzondere module Eerstelijnsverblijf (Zvw)
Voor deze module gelden de volgende wijzigingen/aanvullingen:
Welke afspraken gelden bij overlijden?
Het eerste punt wordt als volgt gewijzigd: Wij zorgen niet voor de laatste zorg bij overlijden. Daarvoor moeten uw nabestaanden binnen drie uur na melding van het overlijden contact opnemen met een begrafenisondernemer.
Kan de overeenkomst op een ander moment eindigen dan opgesomd in de Algemene module?
Indien u een indicatie voor Wet Langdurige Zorg toegewezen krijgt, kunt u niet langer verblijven op een afdeling voor eerstelijnsverblijf. Er wordt samen met u gekeken naar een langdurige verblijfslocatie.
7. Ondertekening
Datum [dag-maand-jaar]
[Invullen naam vertegenwoordiger/cliënt] [Invullen naam van tekenaar I.O.]