Contract

Deze offerteaanvraag mag U ingevuld en gehandtekend doorsturen naar xxxx@xxxxxxxx.xx Gelieve ook op elke pagina Uw paraaf te voorzien.

Offerteaanvraag verzekeringsdossier

□ Voertuigen (pagina 2)

□ Patrimonium (pagina 3)

□ Gezondheid (pagina 4)

□ Onderneming(pagina 5)

□ Vermogen (pagina 6)

Gegevens aanvrager:

Naam: Voornaam:

Straat: nr.: Bus:

Postcode: Gemeente:

Telefoonnummer: Gsm: E-mail:

Geboortedatum: Datum rijbewijs: Rijksregisternummer:

Bedrijfsgegevens: Ondernemingsnummer: Naam sociale zekerheidskas: Adres hoofdzetel:

Contactgegevens boekhouder:

In het verkeer

Gegevens	Voertuig 1	Voertuig 2	Voertuig 3	Voertuig 4
Merk
Type
Datum inschrijving
Nummerplaat
Chassisnummer
Kilowatt/PK
Diesel/Benzine
Kostprijs excl. BTW
Kleine omnium	□	□	□	□
Grote omnium	□	□	□	□
Materiaal inboedel (diefstal & ongeval)	□	□	□	□
Pechbijstand	□	□	□	□
Rechtsbijstand	□	□	□	□
Huidig polisnummer
Naam huidige maatschappij
Jaarlijkse vervaldag	…./….	…./….	…./….	…./….

Kleine omnium: brand, diefstal, glasbreuk, aanrijding met dieren, natuurgevaren Grote omnium: kleine omnium + schade voertuig door eigen fout

Historiek

Bent U reeds verzekerd geweest? □ Ja/□ Neen Zoja sinds …./…./….

-Naam vorige verzekeringsmaatschappij:

-Polisnummer vorige verzekeringspolis:

Heeft U al schadegevallen gehad de laatste 5 jaar? □ Ja/□ neen Zoja:

-In recht/Fout	Datum: …./…./….	Verzwarende omstandigheden (Alcohol/vluchtmisdrijf)? □ Ja
-In recht/Fout	Datum: …./…./….	Verzwarende omstandigheden (Alcohol/vluchtmisdrijf)? □ Ja
-In recht/Fout	Datum: …./…./….	Verzwarende omstandigheden (Alcohol/vluchtmisdrijf)? □ Ja

Patrimonium:

Woning:

Verzekeringnemer: □ Privé □ De onderneming

Straat: nr.: Bus:

Postcode: Gemeente:

U bent: □ Eigenaar □ Huurder (maandelijkse huurprijs € )

Omschrijving: □ Appartement □ Alleenstaande woning □ Gesloten bebouwde woning Kapitaalsbepaling:

€ …………………………… Gebouw € Inboedel

Wenst U diefstal en vandalisme op te nemen? □ Ja /□ Neen Heeft U een alarminstallatie? □ Ja/□ Neen

Bent U reeds verzekerd? □ Ja/□ Neen Zoja,

-Naam huidige verzekeringsmaatschappij:

-Polisnummer huidige verzekeringspolis:

-Jaarlijkse vervaldatum:

Handelspand:

Verzekeringnemer: □ Privé □ De onderneming

Straat: nr.: Bus:

Postcode: Gemeente:

U bent: □ Eigenaar □ Huurder (maandelijkse huurprijs € )

Omschrijving: □ Alleenstaand handelspand □ Gesloten bebouwd handelspand Kapitaalsbepaling:

€ …………………………… Gebouw € Inboedel

Welke activiteit wordt er uitgevoerd in het handelspand? …………………………………………………………………

Wenst U diefstal en vandalisme op te nemen? □ Ja /□ Neen Heeft U een alarminstallatie? □ Ja/□ Neen

Bent U reeds verzekerd? □ Ja/□ Neen Zoja,

-Naam huidige verzekeringsmaatschappij:

-Polisnummer huidige verzekeringspolis:

-Jaarlijkse vervaldatum:

Gezin:

Gezinssituatie: □ Alleenstaand □ Samenwonend Aantal kinderen:

Huisdieren? □ Ja / □ Neen

Heeft U paarden? □ Ja aantal ….. / □ Neen

Ongevallendekking gezin:

Wenst U verzekerd te zijn voor medische kosten & overlijden na een ongeval in het verkeer?

□ Ja/□ neen (voordeeltarief voor alle gezinsleden onder hetzelfde dak)

Wenst U verzekerd te zijn voor medische kosten, overlijden en blijvende invaliditeit?

□ Ja / □ Neen

Hospitalisatie:

Heeft U reeds een hospitalisatie verzekering? □ Ja / □ Neen Zoja:

-Naam verzekeringsmaatschappij:

-Polisnummer verzekeringsmaatschappij:

-Jaarlijkse vervaldag:

Welke personen dienen verzekerd te zijn voor hospitalisatie:

Gegevens	Verzekerde persoon 1	Verzekerde persoon 2	Verzekerde persoon 3
Naam & Voornaam
Geboortedatum	…./…./….	…./…./….	…./…./….
Roker	□	□	□
Statuut	□ Arbeider □ Bediende	□ Arbeider □ Bediende
Tandverzekering	□ Ja / □ Neen	□ Ja / □ Neen	□ Ja / □ Neen

Gewaarborgd inkomen:

Uw inkomen beschermen ingeval van economische of fysiologische invaliditeit? □ Ja / □ Neen Huidig inkomen op jaarbasis: € (inclusief voordeel alle aard)

Te verzekeren inkomen op jaarbasis: € ………………………..

Naam aansluiting sociale zekerheidskas:

Kwartaalbijdragen sociaal zekerheidsfonds: € ……………………

Uw onderneming:

Activiteit:

(Indien Uw ondernemingen verschillende activiteiten uitoefent, mag U deze opsplitsen en aangeven per percentage). Bvb bouwonderneming: 25% nieuwbouw, 25% renovatie, 20% afbraak, 30% dakwerken.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Omzet per jaar: € ………………………..

Aantal werkende zaakvoerders:

Aantal arbeiders: Loonmassa op jaarbasis arbeiders: € ………………………….

Aantal bedienden: Loonmassa op jaarbais bedienden: € …………………………

Wordt er gewerkt met onderaannemers? □ Ja/□ neen Xxxx, aan hoeveel facturen per jaar € ………………..

Specifiek bouwondernemingen:

□ Industriële werken □ Residentiële woningen

□ meer dan 4 bouwlagen

□ Dakwerken met open vlam

□ Vellen van bomen

□ 10-jarige aansprakelijkheid bij werven (enkel indien U werkt met architecten & wanneer U de stabiliteit van het gebouw wijzigt) xxxxx://xxxxxxxx.xx/xxx%00xxxxxxx%00-%00xxxxxx.xxxx

Fiscale optimalisatie:

□-Fiscaal pensioensparen maximaal € 990/jaar, aan 30% fiscaal voordeel (2020)

□-Lange termijn sparen maximaal € 2.390/jaar, aan 30% fiscaal voordeel (2020)

□-VAPZ maximaal € 3.291,3/jaar, aan 65% fiscaal voordeel voor zelfstandigen (2020)

□-IPT geen maximum, aan 65% fiscaal voordeel voor ondernemingen (2020)

	Persoon 1	Persoon 2	Uw onderneming
Naam & Voornaam
Rijksregisternummer			/
Ondernemingsnummer	/	/
Datum oprichting	/	/	…./…./….
Datum indiensttreding	/	/	…./…./….
Hypothecair krediet lopen?	□	□	/

Doet U reeds aan VAPZ (vrij aanvullend pensioen zelfstandigen)? □ Ja / □ Neen Zoja:

-Naam huidige verzekeringsmaatschappij:

-Huidig polisnummer:

-Huidige reserve binnen het contract:

Doet U reeds aan IPT (Individuele Pensioen Toezegging onderneming)? □ Ja / □ Neen Zoja:

-Naam huidige verzekeringsmaatschappij:

-Huidig polisnummer:

-Huidige reserve binnen het contract:

Datum: …./…./…. Naam & Voornaam :

In hoedanigheid van:

Handtekening: