Wijziging
Wijziging
zorgovereenkomst met een zorginstelling
PGB
40.021NT/0722
Met dit formulier geeft u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een zorginstelling door. Nadat wij uw wijziging hebben ontvangen, behandelen wij deze zo snel mogelijk. Xxxx de toelichting voor meer informatie.
Op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx vindt u de laatste versie van dit wijzigingsformulier.
1 Gegevens budgethouder De budgethouder is de persoon die zorg krijgt.
voorletters en achternaam klantnummer SVB
burgerservicenummer (BSN)
8 of 9 cijfers
2 Gegevens zorginstelling
Het is niet mogelijk om het KvK-nummer te wijzigen met dit formulier. Heeft de zorginstelling een nieuw KvK-nummer? Stuur dan een nieuwe zorgovereenkomst op.
naam zorginstelling KvK-nummer
3 Ingangsdatum wijziging Dit is de dag waarop de wijziging in gaat.
Wanneer gaat de wijziging in
dag-maand-jaar
4 Wat er wijzigt
Kruis aan welke gegevens wijzigen.
U hoeft alleen de pagina's waarop iets is ingevuld naar ons op te sturen.
het maandbedrag (Ga naar 5)
de vergoeding per uur (Ga naar 6)
andere vergoedingen, bijvoorbeeld voor een dagdeel of overwerk (Ga naar 7)
andere afspraken (Ga naar 8)
de zorgovereenkomst wordt verlengd (Ga naar 9)
de zorgovereenkomst stopt (Ga naar 10)
40.021NT/0722
de vergoedingen wijzigen met een tarievenlijst. Kruis op de tarievenlijst aan welke vergoedingen u gebruikt en stuur een kopie mee met het ondertekende wijzigingsformulier (Ga naar 11)
volgende
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
5
2 van
40.021NT/0722
5 Het maandbedrag wijzigt
Vul bij een vergoeding per maand altijd de uren per week of maand in. Ga hierna naar het budget dat voor u geldt (5.1 Wlz, 5.2 Wmo of 5.3 Jeugdwet). Vul daar de werkzaamheden en het maandloon in.
Wat zijn de nieuwe afspraken
Rond de uren af: 15 minuten = 0,25
30 minuten = 0,50
uur per week, of uur per maand
Meerdere budgetten
Betaalt u de zorg uit meerdere budgetten? Verdeel het totaal aantal uren over de budgetten die u heeft.
uur uit Wlz-budget (Ga naar 5.1)
uur uit Wmo- begeleiding (Ga naar 5.2)
uur uit Wmo-hulp bij het huishouden (Ga naar 5.2)
uur uit Jeugdwet-budget (Ga naar 5.3)
5.1 Wlz vergoeding per maand
5.2 Wmo vergoeding per maand
5.3 Jeugdwet vergoeding per maand
begeleiding individueel logeeropvang begeleiding groep persoonlijke verzorging
vervoer van/naar dagbesteding verpleging
huishoudelijke hulp
Totaal per maand
begeleiding individueel logeeropvang begeleiding groep persoonlijke verzorging
vervoer van/naar begeleiding
Totaal per maand (voor bovenstaande werkzaamheden)
huishoudelijke hulp
Totaal per maand
Vul voor huishoudelijke hulp een apart bedrag per maand in
werkzaamheid
40.021NT/0722
Totaal
per maand
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
5
3 van
6 De vergoeding
40.021NT/0722
per uur wijzigt Vul per budget alle vergoedingen per uur in die vanaf de ingangsdatum van de wijziging gelden.
6.1 Wlz vergoeding per uur
begeleiding individueel
per uur
begeleiding groep per uur
vervoer van/naar dagbesteding per uur
huishoudelijke hulp per uur
logeeropvang per uur
persoonlijke verzorging per uur
verpleging per uur
6.2 Wmo vergoeding per uur
begeleiding individueel
per uur
begeleiding groep per uur
vervoer van/naar begeleiding per uur
logeeropvang per uur
persoonlijke verzorging per uur
huishoudelijke hulp per uur
6.3 Jeugdwet vergoeding per uur
werkzaamheid vergoeding
per uur
per uur
per uur
40.021NT/0722
per uur
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
5
4 van
40.021NT/0722
7 Andere vergoedingen
Heeft u andere vergoedingen afgesproken?
Vul hier een vergoeding in voor bijvoorbeeld een dagdeel of overwerk.
vergoeding tijdseenheid bestaat uit werkzaamheden per uur voor
per uur voor
per uur voor
Deze vergoedingen worden betaald uit het
Wlz-budget Wmo-budget
Jeugdwet-budget
8 Andere afspraken
Vul hier de andere afspraken met de zorginstelling in.
Bijvoorbeeld wanneer uw zorgverlener werkt.
Hieronder kunt u de werktijden invullen.
begintijd eindtijd
uur - minuten uur - minuten
40.021NT/0722
maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
tot tot tot tot tot tot tot
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
5
5 van
40.021NT/0722
9 De zorgovereenkomst wordt verlengd
Geef aan tot wanneer de zorgovereenkomst verlengd wordt
De overeenkomst wordt verlengd voor onbepaalde tijd.
De overeenkomst wordt verlengd tot en met
dag-maand-jaar
Wij bedoelen de laatste dag dat uw zorgverlener voor u werkt. Houd rekening met de opzegtermijn.
10 De zorgovereenkomst stopt
De overeenkomst stopt op
dag-maand-jaar
Wij bedoelen de laatste dag dat de zorgverlener voor u werkt. Houd rekening met de opzegtermijn.
11 Ondertekening
Heeft u een wettelijk vertegenwoordiger? Dan moet deze het wijzigingsformulier tekenen. De zorgverlener moet het formulier ook ondertekenen.
uw handtekening of die van
de gemachtigd of wettelijk of
vertegenwoordiger
naam
budgethouder vertegenwoordiger
handtekening vertegenwoordiger zorginstelling
naam vertegenwoordiger zorginstelling
datum ondertekening
dag-maand-jaar
40.021NT/0722
Upload dit formulier via Mijn PGB, of stuur een kopie naar SVB PGB, xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx
printen
versie 2021 Dienstverlening PGB
Toelichting wijzigingsformulier met een zorginstelling
40.021NX/0722
Met dit formulier geeft u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een zorginstelling door. Nadat wij uw wijziging hebben ontvangen, behandelen wij deze zo snel mogelijk.
Wanneer een nieuwe zorgovereenkomst nodig is
In 3 gevallen hebben wij een nieuwe zorgovereenkomst nodig:
- als u zorg krijgt van een nieuwe zorgverlener
- als uw zorgverlener ander werk voor u gaat doen
- als de zorgverlener/zorginstelling failliet is gegaan en weer verdergaat (een doorstart maakt) onder een nieuw KvK-nummer
1. Gegevens budgethouder Xxx hier uw gegevens in. Wilt u het burgerservicenummer (BSN) niet delen met de zorginstelling? Vul dit dan als laatste in of maak dit zwart op de kopie voor de zorginstelling.
3. Ingangsdatum wijziging Sommige wijzigingen kunnen pas per de 1e van de nieuwe maand ingaan.
Is er over een bepaalde maand al een betaling geweest? Dan kunnen we niets meer aanpassen in die maand.
4. Wat er wijzigt Kruis aan wat u wilt wijzigen. U hoeft alleen de pagina’s waarop iets is
ingevuld naar ons op te sturen.
5. Het maandbedrag wijzigt
Met de uren berekenen wij hoeveel uw zorgverlener per uur krijgt. Wij vergelijken dit met het maximumtarief per uur.
40.021NX/0722
6. De vergoeding per uur wijzigt
Gebruikt uw zorginstelling andere tijdseenheden, zoals een dagdeeltarief? Vul die dan in bij andere tarieven (punt 7).
volgende
Toelichting wijzigingsformulier met een zorginstelling
2
2 van
40.021NX/0722
7. Andere vergoedingen Heeft u andere vergoedingen afgesproken? Bijvoorbeeld een extra uurtarief naast het maandloon? Of een vergoeding voor zorg die niet in de lijst staat?
Deze kunt u hier invullen. U kunt hier ook andere tijdseenheden gebruiken
dan een vergoeding per uur. Geef dan wel aan uit hoeveel uren de tijdseenheid bestaat. Zo kunnen wij het tarief vergelijken met het maximumtarief per uur.
8. Andere afspraken Heeft u nog meer afspraken met de zorginstelling gemaakt? Bijvoorbeeld over de tijden waarop de zorginstelling bij u werkt? Dan kunt u die hier opschrijven. Als deze afspraken niet samengaan met de afspraken in de zorgovereenkomst of met de regels van trekkingsrecht, dan gelden ze niet.
Belangrijk: gebruik deze ruimte niet voor uw zorgplan of zorgbeschrijving. Het zorgplan of de zorgbeschrijving schrijft u op een apart document dat u rechtstreeks naar uw gemeente of zorgkantoor stuurt. De SVB kan en mag dit document niet doorsturen.
11. Ondertekening Een wijziging is een extra onderdeel van de zorgovereenkomst. Laat de
vertegenwoordiger van de zorginstelling daarom het wijzigingsformulier ook ondertekenen. Zo weet u zeker dat de zorginstelling het met de wijziging eens is. Lukt het niet om de zorginstelling te laten tekenen? In sommige gevallen is het niet verplicht.
De handtekening van de zorginstelling is verplicht bij een:
- wijziging van de werktijden
- verlaging van de vergoeding
De handtekening van de zorginstelling is niet verplicht bij een:
- verhoging van de vergoeding
- verlenging van de zorgovereenkomst
- beëindiging van de zorgovereenkomst. Houd wel rekening met de opzegtermijn
40.021NX/0722
Stuurt u een tarievenlijst mee? Geef hierop dan duidelijk aan welke tarieven u gebruikt.
printen