Formulier Wet Bibob en Vastgoedtransacties
Gemeente Wijdemeren Xxxxxx 0
0000 XX Xxxxxxxxxx
Formulier Wet Bibob en Vastgoedtransacties
Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets voor het aangaan van een vastgoedtransactie, waar bij de gemeente Wijdemeren als een private partij optreedt.
De vragen gaan over de contractspartij, financiering, zakenpartners en zijn gericht op de vastgoedtransactie. De gemeente Wijdemeren zorgt er zo voor dat alleen vastgoedtransacties worden gesloten met (rechts)personen die te goeder trouw zijn.
Het ingevulde formulier en de nodige documenten levert u in bij de gemeente Wijdemeren. Hiervoor maakt u een afspraak met het adviesteam bibob via het mailadres: xxxxx@xxxxxxxxxx.xx
Meer informatie over Bibob vindt u op xxxxx://xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxxxx/
Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136)
U moet dit formulier volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen, opsturen en met de juiste bijlagen aanleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, of als de screening integriteitsrisico's oplevert, dan kan dat gevolgen hebben voor uw voorgenomen transactie. De gemeente Wijdemeren heeft contractsvrijheid. Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten en valselijk opmaken van informatie (artikelen 225, 227a en 227b, Wetboek van Strafrecht). De gemeente kan besluiten de vastgoedtransactie niet aan te gaan (artikel 9, derde lid, sub c, Wet Bibob) en zal overwegen aangifte te doen.
De gemeente Wijdemeren kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht).
A. Om welke soort vastgoedtransactie gaat het?
1. Algemeen
Koop vastgoedobject Optieovereenkomst
Verhuur van vastgoedobject Huur vastgoedobject
Vestigen zakelijk recht Huur (indeplaatsstelling)
Verkoop vastgoedobject Gebruik vastgoedobject Erfpacht (wijziging erfpachtrecht)
B. Wat is de locatie/het adres waar Adres:
de vastgoedtransactie op ziet?
Wordt de vastgoedtransactie gesloten als natuurlijk persoon of als rechtsperoon?
Postcode:
Plaats:
2. Contractspartij vastgoedtransactie
Als natuurlijk persoon Als rechtspersoon
A. Vul hiernaast uw gegevens in
3. Gegevens aanvrager (natuurlijk persoon)
Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats:
Burgerservicenummer (BSN): Straat en huisnummer: Postcode en plaats: Telefoonnummer:
E-mail*:
* Hiermee geeft u toestemming dat er via de e-mail met u wordt gecorrespondeerd
Lever de volgende documenten in * Kopie identificatiebewijs (paspoort of ID-kaart)
* Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning
1
A. Ondernemingsvorm:
4. Gegevens contractpartij (rechtspersoon)
Eenmanszaak BV
Vennootschap onder firma (VOF) NV
Commanditaire vennootschap (CV) Vereniging
Coöperatie Stichting
Buitenlandse rechtspersoon Onderlinge waarborgmaatschappij Anders, namelijk …
Statutaire naam: Handelsnamen:
KvK-nummer:
Adres hoofdvestiging: Land:
E-mail: Telefoonnummer:
Website:
Lever de volgende documenten in
* Voeg een recent uittreksel van de Kamer van Koophandel bij;
* Voeg een organogram van de bedrijfsstructuur bij;
* Overleg de balansen en de winst- en verliesrekening van het meest recente boekjaar;
* Overleg het aandeelhoudersregister en (indien van toepassing) het aandeelhoudersregister van de moedermaatschappij;
* Een kopie van een geldig legitimatiebewijs van bestuurders indien er spake is van een B.V., een stichting, een maatschap of vereniging of van de vennoten indien er sprake is van een V.O.F. of C.V.
5. Herhaalde Bibobscreening
A. Welke situatie is op uw van toepassing?
U heeft in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de
gemeente Wijdemeren ingeleverd. Geef de afdeling en de datum van inlevering aan.
Adres vastgoedtransactie: ……………………….
Afdeling: ………………………………………….. Datum:…………………………………………………………………....
U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de gemeente Wijdemeren ingeleverd. Ga door met vraag 6.
U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de gemeente Wijdemeren ingeleverd, maar er zijn sindsdien wijzigingen geweest
binnen uw onderneming? Kruis hieronder de gewijzigde onderdelen aan:
B. Zijn de bestuurders en/of aandeelhouders van de onderneming van de contractspartij in de afgelopen twaalf maanden gewijzigd?
Nee, ga direct naar vraag 7 Ja, ga naar vraag 6
Lever de volgende documenten in * De bijlage van dit formulier met daarop de gegevens van de gewijzigde/nieuwe vennoten, bestuurders en/of aandeelhouders;
* Aandeelhoudersregister in geval van een B.V.;
* Vennootschapsakte in geval van een V.O.F. of C.V.
6. Xxxxxxxx betrokkenen bij de contractspartij
A. Bent u, en/of de op de bijlage genoemde personen in de afgelopen vijf jaar:
* veroordeeld;
* een schikking aangegaan met het OM;
* als verdachte aangemerkt;
1. naam: | datum: | (strafbaar)feit: |
2. naam: | datum: | (strafbaar)feit: |
3. naam: | datum: | (strafbaar)feit: |
* of heeft u/hebben zij een bestuurlijke/fiscale boete gekregen?
Nee
Ja. De volgende (rechts)personen:
Lever de volgende documenten in * Een kopie van besluiten/rechtelijke uitspraken behorend bij bovengenoemde feiten.
Indien een bestuurlijke of fiscale boete is opgelegd, dan dient u hiervan een kopie te overleggen.
7. Betrokkenheid bij andere ondernemingen
A. Is of zijn de contractspartij en de overige betrokkenen bij uw onderneming in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere Nederlandse of buitenlandse ondernemingen?
Nee
Ja, namelijk:
1. naam: onderneming en KvK-nr:
2. naam: onderneming en KvK-nr:
3. naam: onderneming en KvK-nr:
4. naam: onderneming en KvK-nr:
5. naam: onderneming en KvK-nr:
8. Financiering vastgoedtransactie
A. Wordt de vastgoedtransactie (mede) gefinancierd met eigen vermogen?
(Eigen vermogen is geld wat niet geleend is bij anderen, maar van uzelf is)
Bedrag financiering vastgoedtransactie (totaal) €
Nee
Ja, bedrag €
Geef concreet en onderbouwd aan hoe dit eigen vermogen is verkregen
Xxxxx de volgende documenten in Overleg bewijsstukken waaruit blijkt hoe het eigen vermogen is verkregen. Bijvoorbeeld:
* loon uit arbeid: jaaropgaven, aangiften inkomstenbelasting;
* uit spaartegoeden: aangiften inkomstenbelasting, recent rekeningoverzicht waaruit het saldo blijkt;
* winst uit een onderneming: jaarrekeningen, aangiften vennootschapsbelasting.
B. Wordt de vastgoedtransactie (mede) gefinancierd met vreemd vermogen?
(Vreemd vermogen is geld dat u voor een bepaalde periode leent van derden; bijv. van familie, vrienden of van een bank.
Nee
Ja, namelijk door:
1. Naam financier: Bedrag €
Geboortedatum en plaats: Bsn/KvK-nummer: Adres:
2. Naam financier Bedrag €
Geboortedatum en plaats: Bsn/KvK-nummer: Adres:
3. Naam financier Bedrag €
Geboortedatum en plaats: Bsn/KvK-nummer: Adres:
4. Naam financier Bedrag €
Geboortedatum en plaats: Bsn/KvK-nummer: Adres:
Lever de volgende documenten in Overleg bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit vermogen blijkt. Bijvoorbeeld:
* per financiering een gewaarmerkte kopie van de financiële overeenkomst. (Indien er sprake is van een lening, een door beide partijen ondertekende overeenkomst hiervan overleggen. Indien deze lening wordt verstrekt door een bank, dan een kopie van de leenovereenkomst verstrekken die voorzien is van een originele stempel en handtekening van de bank. Indien er sprake is van een hypotheek, dan een intentieverklaring van de bank verstrekken).
* per financiering bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen van de financier (bijv. rekeningafschriften).
* per financiering bewijsstukken waaruit de herkomst van het vermogen van de financier blijkt (bijvoorbeeld: jaaropgaven of belastingaangiften van de financier).
A. Door wie wordt het vastgoedobject gekocht?
9. Gebruik van het vastgoed
Xxxxxxxx, namelijk: Naam:
BSN / KvK-nummer: Geboortedatum en plaats: Adres:
Eindgebruiker, namelijk: Naam:
BSN / KvK-nummer: Geboortedatum en plaats: Adres:
Xxxxxx, namelijk: Naam:
BSN / KvK-nummer: Geboortedatum en plaats: Adres:
n.v.t.
B. Wie is de eind
/hoofdgebruiker/huurder? (niet van toepassing bij verhuren woningen)
eindgebruiker hoofdgebruiker huurder
Naam:
BSN / KvK-nummer:
Geboortedatum en plaats:
Adres:
3
10. Overige vastgoedtransacties en/of besluiten
A. Heeft u bij een gemeente in de afgelopen vijf jaar een vastgoedtransactie afgesloten?
Nee
Ja, adres en datum:
Nee
Ja, namelijk
B. Is er een vergunning voor een onderneming in het kader van de
1. gemeente: naam onderneming:
2. gemeente: naam onderneming:
Wet milieubeheer, voor de horeca- 3. gemeente: naam onderneming:
, prostitutie- en/of speelautomatenhallen-branche en/of bouwactiviteiten aan de bestuurders, aandeelhouders of vennoten van de onderneming geweigerd of ingetrokken?
C. Heeft een gemeente in de afgelopen vijf jaar een door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming of een pand die in eigendom/erfpacht is van de onderneming of bestuurders of aandeelhouders van de onderneming op last van de Burgemeester gesloten?
Nee
Ja, namelijk
1. gemeente: naam onderneming:
2. gemeente: naam onderneming:
3. gemeente: naam onderneming:
11. Ondertekening contractspartij / gemachtigde
Met ondertekening verklaar ik bovenstaand formulier naar waarheid te hebben ingevuld
Naam: Datum:
Handtekening:
Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Xxxxx dan een schriftelijk bewijs van machtiging in.
Indien er sprake is van meerdere bestuurders en/ of vennoten (zoals vermeld in de bijlage), dienen deze personen tevens de Bibob-vragenlijst te ondertekenen:
Naam: Datum:
Handtekening: Naam:
Datum:
Handtekening: Naam:
Datum:
Handtekening:
Einde van het document. Versie 2021