AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten:

Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

1. Persoonsgegevens en verblijfadres

	Aanvrager	Echtgeno(o)t(e)/partner
Burgerservicenummer (BSN)
Naam (voorletters en achternaam)
Adres
Postcode / woonplaats
Emailadres aanvrager
Geboortedatum
Telefoonnummers
Nationaliteit
Identiteitsbewijs en nummer

Neem uw identiteitsbewijs mee (bijv. paspoort of Identiteitskaart. Het rijbewijs is geen officieel legitimatiebewijs). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw verblijfsvergunning of document van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) mee.

2. Leefsituatie

Ik woon alleen (er wonen dus geen kinderen of andere volwassenen op mijn verblijfadres

🞎 nee 🞎 ja Zo ja, ga door met vraag 4

Ik woon/ wij wonen gezamenlijk met de volgende personen (volwassenen):

Naam (voorletters en achternaam)
Relatie	🞎 ouder 🞎 kind 🞎 kostganger 🞎 huurder/verhuurder 🞎 medebewoner
Omschrijving medebewoner
Geboortedatum
BSN
Ontvangt deze persoon studiefinanciering/WTOS
Indien de persoon studeert, welke opleiding volgt deze persoon? Anders namelijk:	🞎 VMBO 🞎 HAVO/VWO 🞎 MBO 🞎 HBO 🞎 VO
Wijzigingen of aanvulling ingevulde gegevens

Intergemeentelijke Afdeling Sociale Zaken	Postadres	Tel: (000) 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxx 0	Xxxxxxx 000	xxxx@xxxx.xx
0000 XX Xxxxxxxxx	0000 XX Xxxxxxxxx	xxx.xxxx.xx

Naam (voorletters en achternaam)
Relatie	🞎 ouder 🞎 kind 🞎 kostganger 🞎 huurder/verhuurder 🞎 medebewoner
Omschrijving medebewoner
Geboortedatum
BSN
Ontvangt deze persoon studiefinanciering/WTOS
Indien de persoon studeert, welke opleiding volgt deze persoon? Anders namelijk:	🞎 VMBO 🞎 HAVO/VWO 🞎 MBO 🞎 HBO 🞎 VO
Wijzigingen of aanvulling ingevulde gegevens

Naam (voorletters en achternaam)
Relatie	🞎 ouder 🞎 kind 🞎 kostganger 🞎 huurder/verhuurder 🞎 medebewoner
Omschrijving medebewoner
Geboortedatum
BSN
Ontvangt deze persoon studiefinanciering/WTOS
Indien de persoon studeert, welke opleiding volgt deze persoon? Anders namelijk:	🞎 VMBO 🞎 HAVO/VWO 🞎 MBO 🞎 HBO 🞎 VO
Wijzigingen of aanvulling ingevulde gegevens

Naam (voorletters en achternaam)
Relatie	🞎 ouder 🞎 kind 🞎 kostganger 🞎 huurder/verhuurder 🞎 medebewoner
Omschrijving medebewoner
Geboortedatum
BSN
Ontvangt deze persoon studiefinanciering/WTOS
Indien de persoon studeert, welke opleiding volgt deze persoon? Anders namelijk:	🞎 VMBO 🞎 HAVO/VWO 🞎 MBO 🞎 HBO 🞎 VO
Wijzigingen of aanvulling ingevulde gegevens

3. Kinderen

Ik/wij heb(ben) de zorg voor eigen, stief- of geadopteerde kinderen, 🞎 nee 🞎 ja

die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor ik/wij aanspraak op kinderbijslag heb(ben).

Zo, ja vermeld hieronder de gegevens.

Naam (voorletters en achternaam	BSN	thuis-wonend	elders, namelijk
		🞎	🞎
		🞎	🞎
		🞎	🞎
		🞎	🞎

Er is sprake van co-ouderschap. Zo ja, inhoud van de regeling:	🞎 nee	🞎 ja
4. Huisvestingssituatie Ik verblijf/ wij verblijven in hoofdzaak op het opgegeven adres

Xxxxxxxxx	Xxxxxxxx(o)t(e)/partner
🞎 nee 🞎 ja	🞎 nee 🞎 ja
Zo nee, waar dan wel:	Zo nee, waar dan wel:

Ik betaal/wij betalen woonlasten Zo nee, wat is de reden:	🞎 nee	🞎 ja
Ik woon/wij wonen in een eigen woning	🞎 nee	🞎 ja
Zo ja, ga verder met vraag 5
Ik woon in een huurwoning	🞎 nee	🞎 ja
Zo ja, naam en adres verhuurder:
Ingangsdatum: De huur bedraagt per maand: €
Ik ontvang huurtoeslag	🞎 nee	🞎 ja
Zo ja, per maand: € Neem uw meest recente huuroverzicht mee.
Ik huur/wij huren een kamer	🞎 nee	🞎 ja
Zo ja, naam en adres verhuurder:
Ingangsdatum: Mijn kamerhuur bedraagt per maand: € Neem uw huurcontract mee en een bewijs van betaling van de kamerhuur.
Ik ben/wij zijn kostganger	🞎 nee	🞎 ja
Zo ja, naam verhuurder:
Ingangsdatum: Het kostgeld bedraagt per maand: € Neem het kostgeld-contract mee en een bewijs van betaling van het kostgeld.
Mijn woonsituatie is anders	🞎 nee	🞎 ja
Zo ja, namelijk:
Ik ben woonkosten verschuldigd	🞎 nee	🞎 ja
Zo ja, te betalen woonkosten: € per maand. Dit bedrag is verschuldigd aan: Neem uw wooncontract mee.

5. Eigen woning
Ik / wij heb(ben) een hypotheek op mijn/onze woning Zo ja, de hypotheek staat op naam van: 🞎 aanvrager naam en adres geldgever: Hoofdsom € Restant schuld €	🞎 partner	🞎 nee 🞎 ja 🞎 beiden
Ik ontvang premie van het Rijk voor mijn woning Zo ja, hoeveel? € per		🞎 nee 🞎 ja

Eigendomskosten	per maand
Hypotheekrente	€
Aflossing	€
Premie levensverzekering i.v.m. hypotheek	€
Spaarpremie i.v.m. hypotheek	€
Eigenaarsgedeelte onroerende zaakbelasting	€
Rioolbelasting	€
Opstalverzekering	€
Waterschaps-/polderlasten	€
Erfpachtcanon	€
Bijdrage vereniging van eigenaren	€
Servicekosten	€
Kosten groot onderhoud	€

Neem uw hypotheekakte(n) mee en bewijsstukken van betaling van al uw lasten in verband met het eigen woning bezit.

6. Inkomen

Ik heb inkomen 🞎 nee 🞎 ja

Mijn partner heeft inkomen 🞎 n.v.t. 🞎 nee 🞎 ja Indien u en/of uw partner inkomen heeft/hebben, dan moet u onderstaande kolom invullen.

Soort inkomen	Naam betalende instantie / werkgever	Xxx xxxxxxx	Xxx mijn partner
Loon (netto)		€	€
Freelance inkomen		€	€
Zelfstandig bedrijf/beroep		€	€
WW		€	€
ZW		€	€
Toeslagenwet		€	€
AOW		€	€
WIA		€	€
WAJONG		€	€
ANW		€	€
Pensioen/VUT		€	€
Studiefinanciering		€	€
Alimentatie voor mijzelf		€	€
Alimentatie voor mijn kind(eren)		€	€
Onkostenvergoeding stage / vrijwilligers werk		€	€
Voorlopige teruggave belasting		€	€
Overige inkomsten te weten:		€	€

Neem de laatste loon- of uitkeringsspecificatie mee.

Vervolg inkomsten:

Uit kamerverhuur	aantal kamerhuurders		totale inkomsten	€ p.m.
Uit bezittingen	soort bezittingen		Totale inkomsten	€ p.m.

Ik heb dit jaar van de belastingdienst een beschikking gekregen 🞎 Nee 🞎 Ja

voor een voorlopige teruggave van heffingskortingen en toeslagen.

Zo ja, neem dan de beschikking van de belastingdienst mee.

7. Bezittingen en schulden

Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag.

Vul hieronder alle bank- en spaarrekeningen in van uzelf, uw eventuele partner en uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar. Ook moet u uw ‘En/of-rekeningen’ opgeven en de rekeningen waarvoor u bent gemachtigd.

bankrekeningnummer	ten name van	Saldo
		€
		€
		€
		€
	Contanten	€
	Totaal	€

Neem de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden mee. Ook als u geen of weinig saldo heeft.

Ik / wij bezit(ten) onroerende zaken 🞎 nee 🞎 ja

Ook indien u een woning e.d. in het buitenland bezit dient u dat op te geven.

Zo ja, dit bestaat uit:

. eigen woning

. overige, te weten: geschatte waarde €

Ik / wij bezit(ten) waardepapieren (aandelen, obligaties, koopsompolissen) 🞎 nee 🞎 ja

soort waardepapier	Waarde
	€
	€
	€

Ik / wij bezit(ten):
een auto			🞎 nee	🞎 ja
kenteken:	merk:	type:
bouwjaar:	geschatte waarde €
een motor			🞎 nee	🞎 ja
kenteken:	merk:	type:
bouwjaar:	geschatte waarde €
een caravan			🞎 nee	🞎 ja
kenteken:	merk:	type:
bouwjaar:	geschatte waarde €
antiek / sieraden e.d.			🞎 nee	🞎 ja
	geschatte waarde €
overige bezittingen			🞎 nee	🞎 ja
Zo ja, te weten:		geschatte waarde € geschatte waarde €
		geschatte waarde €

Ik / wij verwacht(en) op dit moment vermogen te verkrijgen 🞎 nee 🞎 ja (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning)

Zo ja, te weten:

Geschatte waarde van uw aandeel €

Ik / wij heb(ben) de laatste 5 jaren schenkingen gedaan 🞎 nee 🞎 ja Zo ja, op: (datum) bedrag €

Aan:

Ik / wij heb(ben) nog aanspraak op geld 🞎 nee 🞎 ja Zo ja, bedrag €

Ik / wij heb(ben) schulden 🞎 nee 🞎 ja

Zo ja vul onderstaande kolom in:

	naam schuldeiser	ingangs- datum schuld	Terugbe- talingsver- plichting	oorspronkelijk bedrag	aflossing per maand	restant
1			Nee / ja	€	€	€
2			Nee / ja	€	€	€
3			Nee / ja	€	€	€
4			Nee / ja	€	€	€
5			Nee / ja	€	€	€

Neem de bewijsstukken van alle bezittingen en schulden mee.
8. Zorgverzekering en gezondheid Ik ben verzekerd tegen ziektekosten	nee	ja
Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten	n.v.t. nee	ja

	Aanvrager	partner
naam maatschappij
inschrijvings- / polisnummer
premie	€ p.m.	€ p.m.
aanvullend verzekerd
zo ja, welke vorm(en)
premie aanv. verzekering	€ p.m.	€ p.m.

9. Bijzondere kosten

ja

Ik / wij heb(ben) de bijzondere kosten bij een andere instantie gedeclareerd? nee Zo ja bij welke instantie?

Neem bewijsstukken en uitkeringsspecificaties mee.

10. Betaling bijstand

Ik / wij wil(len) de bijzondere bijstand ontvangen op bankrekeningnummer:

ten name van

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik recht heb op bijstand.

Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist / onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Het niet op tijd, niet of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een maatregel, een boete of strafrechtelijke vervolging.

Wij controleren de gegevens die u invult en maken hierbij gebruik van gegevens van andere organisaties

Plaats datum

Handtekening Handtekening

aanvrager echtgenoot / partner

Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Kijk voor meer informatie op w w w .xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx

Checklist bij aanvraag Bijzondere bijstand als u geen uitkering van de gemeente ontvangt.

1. Persoonsgegevens

□ Geldig identiteitsbewijs (paspoort of ID kaart) aanvrager en partner (geen rijbewijs)

□ Geldige verblijfsvergunning, vreemdelingendocument aanvrager en partner

2. Burgerlijke staat / gezinssituatie

□ Echtscheidings- en alimentatiebeschikking

□ Bewijzen van lopende echtscheidings- alimentatieprocedure (correspondentie advocaat)

□ Bewijs van co-ouderschap / ouderschapsplan / omgangsregeling

□ Advies juridisch loket

□ Eigen verklaring van de feitelijke betrokkenheid van de andere ouder, de uitvoering van zijn zorgtaak, financiële bijdrage

□ Correspondentie Landelijk Bureau Inning Onderhoudsbijdragen (LBIO)

3. Huisvesting

□ Huurcontract en/of brief huurverhoging

□ Bewijs onderhuur / kostgeld

□ Betalingsbewijs van de maandelijkse huur

□ Beschikking huurtoeslag Bewijsstukken bij woning in eigendom:

□ Eigendomsakte

□ Recent saldo overzicht van de hypotheek

□ Bewijsstuk contante waarde spaardeel hypotheek

□ Aanslag gemeentelijke belastingen, WOZ beschikking Overige bewijsstukken woonsituatie / huisvesting

□ Bewijsstukken andere woonsituatie

□ Bewijsstukken kostgeld, huur, bijdrage woonlasten van inwonenden

□ Bewijsstukken woonruimte elders

□ Verklaring feitelijke verblijfplaats volledig ingevuld

□ Zorgovereenkomst verblijf in Zorginstelling

4. Bezittingen en schulden privé

□ Afschriften van alle bank- en spaarrekeningen

• Van u, uw partner en uw minderjarige kinderen

• Buitenlandse rekeningen

• (ook van rekeningnummers die u niet gebruikt en van buitenlandse

• Afschriften van de 3 maanden onmiddellijk voorafgaand aan uw melding voor een uitkering, voorbeeld: uw melding is op 1-12-2014, dan dient u afschriften aan te leveren over de periode van 1-9-2014 t/m 1-12-2014

• Uitdraai van internet bankieren mag ook als uw naam, banksaldo en de alle

transacties te zien zijn

□ Notariële aktes aanspraak op een onverdeelde boedel en/of nalatenschap

□ Polissen levens-, lijfrente- en spaarverzekeringen, koopsompolissen, begrafenispolissen ed.

□ Eigendomsbewijzen/waardespecificaties aandelen, obligaties, waardepapieren, vorderingen op derden / andere bezittingen / vermogen in andere vorm

□ Bewijsstuk(ken) schenkingen afgelopen 5 jaar

□ Per schuld bewijsstuk(ken) van de schuld en het saldo (niet ouder dan 3 maanden)

□ Overzichten en actuele stand credit card(s)

□ Bewijs verzekering van kostbaarheden

□ Opgaaf contanten

5. Inkomsten

□ Arbeidscontract, meest recente salarisspecificatie dienstverband, betaalde thuisarbeid

□ Beëindigingsbeschikking van UWV uitkering (WW/ZW/WI/WAO)

□ Beëindigingsbeschikking studiefinanciering

□ Meest recente inkomstenbewijzen van alimentatie, studiefinanciering en rente-inkomsten, uitkering(en)

□ Toekenningsbeschikking studiefinanciering (WSF, WTOS)

□ Bewijzen van inkomsten van thuiswonende kinderen van 21 jaar en ouder, van de afgelopen 3 maanden

□ Bij ontslag werk: bewijs van ontslag en vermelding van reden

□ Bewijs indienen aanvraag WW

□ Toekennings- en eventuele beëindigingsbeschikking, meest recente uitkeringsspecificaties sociale verzekeringswetten (WW, WIA, WAO, TW, ANW, ZW,TW)

□ Beschikkingen heffingskortingen van de Belastingdienst

□ Verklaar schriftelijk hoe u de afgelopen 3 maanden in uw levensonderhoud hebt voorzien en overleg bewijsstukken

6. Gegevens overige

□ Aanvraagformulier Bijzondere bijstand (volledig ingevuld en ondertekend)

□ Inlichtingenformulier Bijzondere bijstand (volledig ingevuld en ondertekend)

□ Offerte/rekening van de kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt

□ Gegevens waaruit de noodzaak van de bijzondere kosten blijkt