AVP+rechtsbijstand: Kostbaarheden en mobiele elektronica: Inboedel: Doorlopende reis/annulering: Opstal: Personenauto/motor/bestelauto:
1. Gewenste ingangsdatum
AVP+rechtsbijstand: Kostbaarheden en mobiele elektronica:
Inboedel: Doorlopende reis/annulering:
Opstal: Personenauto/motor/bestelauto:
5. Inboedel
Op basis van postcode en huisnummer wordt de waarde bepaald. Wij verlenen hierop garantie tegen onderverzekering.
Eigen risico: € 0 € 150
Specificatie inboedel
Audio visuele apparatuur (bedrag boven € 15.000): € Lijfsierraden (bedrag boven € 7.500): € Bijzondere bezittingen (bedrag boven € 15.000): € Huurdersbelang: €
(als er meer dan 15% van alle verzekerde sommen aan huurdersbelang aanwezig is, dan hier het meerdere opgeven)
Aanvullende glasdekking (alleen invullen als u géén opstalverzekering sluit): Nee Ja
6. Opstal
Op basis van postcode en huisnummer wordt de waarde bepaald. Wij verlenen hierop garantie tegen onderverzekering.
Eigen risico: € 0 € 150 Fundering meeverzekeren: Xxx Xx
2. Algemene gegevens
Assurantieadviseur:
Agentnummer:
Cliëntnummer:
(Pakket)polisnummer (indien van toepassing):
Collectiviteitsnummer/naam:
Offertenummer (indien van toepassing):
Contactpersoon:
3. Gegevens verzekeringnemer
Naam:
Voorletters:
M V
Adres:
Postcode/plaats:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Beroep/bedrijf:
Telefoonnummer:
IBAN-rekeningnummer:
E-mailadres:
4. AVP + Rechtsbijstand Gewenste dekking: Gezinssamenstelling:
Alleenstaand zonder kinderen
Alleenstaand met kinderen
€ 1.250.000
€ 2.500.000
Samenwonend zonder kinderen
Samenwonend met kinderen
Gewenst eigen risico:
Wilt u dekking voor het jagersrisico: Xxxx u huurder of woningeigenaar:
Nihil Nee
Huurder
€ 100
Ja, in Nederland Woningeigenaar
Ja, in de Benelux/Duitsland
7. Beschrijving risicoadres
Is het risicoadres gelijk aan het adres van verzekeringnemer: Xxx Xx Xx xxx, wat is het risicoadres:
Adres: Postcode/plaats:
Wat is het bouwjaar van de woning:
Type woning:
Hoekwoning
Materiaal muren: Steen/beton
Dakbedekking: Pannen
Soort rieten dak:
Flat/etage
Tussenwoning
Twee-onder-een-kap
Xxxxxx, namelijk:
Bungalow/landhuis
Vrijstaand
Hout
Xxxxxx, namelijk:
Mastiek/grind
Riet
Xxxxxx, namelijk:
Traditioneel (open constructie)
Schroefdak (gesloten constructie)
Heeft u een open haard: Aantal open haarden: Vonkenvanger:
Gebruik woning: Particuliere bewoning
Nee
Riet onderschoten Geïmpregneerd
Ja, gaskachel
Kunstriet N.v.t.
Ja, houtkachel
Aanwezig
Niet aanwezig
Recreatiewoning/tweede woning
Particuliere bewoning en bedrijf. Omschrijving bedrijfsactiviteiten: Xxxxxx, namelijk:
Wordt de woning bewoond: Ja Nee
Wordt de woning bewoond door de aanvrager en zijn gezin: Xx Xxx Is er sprake van (kamer)verhuur: Ja Nee
Onderhoudstoestand van de woning:
Belendingen soortgelijk:
Goed
Ja
Matig
Slecht
Nee, namelijk:
Blijft de woning wel eens langer dan 30 dagen aaneengesloten onbewoond:
Nee Ja, toelichting:
Is in het gebouw waarvan de woning deel uitmaakt een bedrijf gevestigd:
Nee Ja, toelichting:
Let op: alleen invullen
als u een Inboedel-, Opstal- en/of Kostbaarheden- en mobiele elektronicaverzekering wilt afsluiten.
8. Preventie risicoadres
Is de woning voorzien van een alarminstallatie: Nee Ja, preventieklasse*: Met doormelding: Nee Ja
Met onderhoudscontract: Nee Ja
Beschikt u over een kluis: Nee Ja, merk/model:
Is de kluis verankerd of ingebouwd: Xxx Xx
Voor een vrijstaande kluis, wat is het gewicht: kg
Zijn er andere preventieve maatregelen genomen: Nee Ja Welke maatregelen:
Let op: alleen invullen
als u een Inboedel-, Opstal- en/of Kostbaarheden- en mobiele elektronicaverzekering wilt afsluiten.
* Kopie beveiligingsbewijs toevoegen.
Let op: van alle genoemde voorwerpen dient een recent taxatierapport te worden overlegd.
9. Kostbaarheden en mobiele elektronica
Is verzekeringnemer eigenaar van de te verzekeren voorwerpen: Nee Ja Indien nee, wat is de naam van de eigenaar:
Wat is de relatie tussen verzekeringnemer en eigenaar:
Welke kostbaarheden wilt u verzekeren:
Kunst & xxxxxx Xxxxxxxx/horloges Verzameling(en) Muziekinstrument(en) Medische instrumenten Optische instrumenten Foto- en/of filmapparatuur
Xxxxxx, namelijk:
Specificatie van de te verzekeren kostbaarheden
Voorwerp (merk & type) | Specificatie/serienummer | Verzekerde waarde |
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ |
Mobiele elektronica
Verzekerd bedrag € 10.000 per gebeurtenis en per jaar. Eigen risico € 50 per gebeurtenis (tenzij de schade wordt hersteld door een herstelbedrijf waarmee wij een samenwerkingsovereenkomst hebben).
Gezinssamenstelling:
Alleenstaand zonder kinderen Samenwonend zonder kinderen Alleenstaand met kinderen Samenwonend met kinderen
De allrisk dekking geldt binnen Nederland, België, Luxemburg en tot maximaal 50 km van de Nederlandse grens in Duitsland. Voor mobiele elektronica geldt een eigen risico van € 50 per gebeurtenis, tenzij uw relatie de schade laat repareren door een herstelbedrijf waarmee wij een samenwerkingsovereenkomst hebben.
10. Doorlopende verzekering voor reizen
Inwonende partner (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is) | ||
Naam en voorletter(s) | Geboortedatum | Geslacht |
M V | ||
* Kiest u voor Optimaal dan is de dekking inclusief bagage, geld, geneeskundige kosten en reisrechtsbijstand. U heeft standaard werelddekking.
** Alleen mogelijk als u bij een Nederlandse
ziektekostenverzekeraar een ziektekostenverzekering heeft
Kind(eren) (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is) | ||
Naam en voorletter(s) | Geboortedatum | Geslacht |
M V | ||
M V | ||
M V | ||
Keuze: doorlopende reisverzekering
Dekkingsvariant: Basis Comfort Optimaal*
Dekkingsgebied: Wereld Europa
Dekkingen:
Personenhulpverlening
Bagage Geld
Annulering € 1.500
afgesloten.
*** Alleen mogelijk in combinatie met een reisdekking.
1 Waarnemer
Geneeskundige kosten**
Ongevallen
Skiën en snowboarden
Waarnemer 1
Hulp & huur vervoermiddel
Extra sportuitrusting Rechtsbijstand
Allrisk Annulering € 1.500
Annulering € 3.000***
Allrisk Annulering € 3.000***
Over het algemeen zal een waarnemer degene zijn die thuis de zaken waarneemt: een zakelijk waarnemer, iemand die op je huist past, de hond verzorgt, etc.
Waarnemer meeverzekeren, aantal:
Naam en voorletter(s) | Geboortedatum | Geslacht |
M V | ||
M V |
* AnsvarIdéa zal voor opzegging zorgdragen.
11. Personenauto/motor/bestelauto
Soort voertuig: Personenauto Motor Bestelauto
Merk: Type:
Kenteken: Meldcode:
Bouwjaar: Gewicht:
Cilinderinhoud: Vermogen:
Brandstof: Benzine Diesel Autogas Elektra Hybride Alarmklasse: Klasse startonderbreker
Klasse alarmsysteem
Alarmsysteem met hellinghoekdetectie Klasse voertuigvolgsysteem
Klasse terugvindsysteem
Geen alarm
Catalogusprijs: € Inclusief: btw bpm
Waarde accessoires: € Aantal schadevrije jaren:
Gebruik
Maximaal aantal te rijden kilometers per jaar:
5.000 km 10.000 km 15.000 km 10.000 km 15.000 km onbeperkt Aantal aaneengesloten dagen dat de auto in het buitenland rijdt: dagen.
AnsvarIdéa. verzekert geen voertuigen die ook voor onderstaande doeleinden worden gebruikt:
• Xxxxxxx (met of zonder chauffeur)
• Personenvervoer tegen betaling
• Bezorg- en/of koeriersdienst
• Het geven van rijles
Wordt het te verzekeren voertuig ook gebruikt voor één of meer van onderstaande doeleinden?
• Xxxxxxx (met of zonder chauffeur) | Xxx | Xx, graag hieronder toelichten |
• Personenvervoer tegen betaling | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
• Bezorg- en/of koeriersdienst | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
• Het geven van rijles | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
• Vervoer van goederen | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
Toelichting:
Dekking
Hoofddekking: WA Mini-casco Vol-casco
Aanvullende dekking: Ongevallen in-/opzittenden
Schadeverzekering inzittenden Rechtsbijstand
Afwijkende bestuurder:
* AnsvarIdéa zal voor opzegging zorgdragen.
12. Elders lopende verzekeringen
Heeft u een elders lopende verzekering die u wilt opzeggen?
Nee Ja, opzegging reeds gedaan Ja, opzegkaart bijgesloten*
Maatschappij: Soort verzekering: Polisnummer: Afloopdatum:
13. Toelichting
Heeft u nog opmerkingen of wilt u nog iets toelichten ten aanzien van de aangevraagde verzekeringen?
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekeningveld het woord “akkoord” te typen, stem ik in met en geef ik opdracht
tot automatische incasso en verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
Belanghebbenden:
Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij:
aanvrager, verzekeringnemer en verzekerden.
En bij inboedel/woning bovendien ook: eigenaar, gebruiker.
En bij AVP bovendien ook: verzekerden in gezinsverband.
15. Algemene slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
15a. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
• een verzekering geweigerd om niet-medische redenen? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering opgezegd? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Nee Ja, toelichting:
• een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? Nee Ja, toelichting:
• xxxxxx teruggevorderd in verband met onware opgave? Nee Ja, toelichting:
15b. Heeft u de laatste vijf jaar al eens schade geleden door een gebeurtenis waartegen de gevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)? Nee Ja
Schadedatum | Oorzaak | Schadebedrag |
€ | ||
€ | ||
€ |
15c. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest
met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.
Nee (ga verder naar 16)
Ja (vul vraag 15d in)
14. Premiebetaling
Betaling via:
Acceptgiro Automatische incasso Betaling per:
Maand (automatische incasso verplicht)
Jaar
Kwartaal (4% toeslag, vervalt bij automatische incasso)
Halfjaar (2% toeslag, vervalt bij automatische incasso)
Doorlopende machtiging Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000
U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan AnsvarIdéa (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van XxxxxxXxxx. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten
terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *
15. Algemene slotvragen (vervolg)
Strafrechtelijk verleden
U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
15d. ‘Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
• onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
• wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
• xxxx misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
• misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
• drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
• milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
• verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens een rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen;
• witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
• het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;
• misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
• deelname aan een criminele organisatie;
• strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten.
Nee (ga verder naar 16) Ja (vul vraag 15e, 15f en 15g in)
15e. Om welk strafbaar feit ging het?
15f. Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak, schikking).
15g. Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?
U kunt deze informatie eventueel rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar:
AnsvarIdéa
t.a.v. Directie
Xxxxx Xxxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxx.
De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling hebt gedaan van de feiten die voor AnsvarIdéa van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
16. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht uit artikel 7:928 BW
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar/assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de
mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
17. Beknopt privacystatement
Hieronder treft u ons verkorte privacystatement aan met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website xxx.xxxxxx-xxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx. Ook kunt u bij ons een exemplaar van het volledige privacystatement opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekerings-overeenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, het verlenen van service en schadelastbeheersing, om u te informeren over onze diensten en producten, voor activiteiten gericht op het vergroten van het klantenbestand, voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het
waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. De verkregen persoonsgegevens kunnen worden verwerkt door derden, teneinde ons te ondersteunen voor de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw persoonsgegevens over te dragen naar een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten, raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
Wij kunnen bijzondere persoonsgegevens van u nodig hebben. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn voor de aanvraag van een verzekering, voor de afhandeling van een uitkeringsverzoek, voor het invorderen van een claim of voor het voorkomen van fraude. Bijzondere persoonsgegevens worden door ons extra zorgvuldig verwerkt: slechts een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS), Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS
vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
18. Klachten
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk
loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners. Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut
Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
19. Bedenktermijn
Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder dat sprake is van een boete. Hierbij geldt het volgende:
• De bedenktijd bestrijkt een termijn van veertien kalenderdagen;
• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen;
• De verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben;
• Wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan;
• Op contracten waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.
20. Fraude
Fraude is het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een verzekeringsdekking, uitkering of vergoeding in natura waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. AnsvarIdéa hanteert een actief beleid ter voorkoming en beheersing van fraude. Door ons geconstateerde fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden of reeds gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• Aangifte doen bij de politie of Openbaar Ministerie.
• De verzekering(en) zullen beëindigen.
• Onderzoekskosten in het kader van het fraude-onderzoek zullen verhalen.
• Een registratie (laten) uitvoeren in het tussen verzekeringsmaatschappijen gangbare waarschuwingssysteem. Een eventueel al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) zal worden teruggevorderd.
22. Slotverklaring
1. Heeft u voor het afsluiten van deze verzekering onze verzekeringskaart(en) ontvangen? De verzekeringskaarten worden verstrekt door uw assurantieadviseur en kunt u altijd terug vinden op xxx.xxxxxx-xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nee Ja
2. Ondergetekende verklaart:
• Deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend.
• Geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen.
• Akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering.
De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx-xxxx.xx of kunnen op uw verzoek worden toegezonden.
Naam:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *
21. Toepasselijk recht
Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door
in het handtekeningveld het
woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar
ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN