Aanvraag Verzekering Goed Werkgeverschap
Aanvraag Verzekering Goed Werkgeverschap
1. Ingangsdatum
Per wanneer dient de verzekering in te gaan De verzekering kan niet eerder ingaan dan de datum van ondertekening van het aanvraagformulier.
2. Uw gegevens
Naam bedrijf : |
| |
Rechtsvorm : | Oprichtingsdatum : | |
Straatnaam en nummer : |
| |
Postcode en woonplaats : |
| |
Postadres : |
| |
Telefoonnummer : | Website (www) : | |
E-mailadres : |
| |
Inschrijfnummer KvK : |
| |
SBI code(s) : |
| |
IBAN : |
| |
Ten name van : |
| |
Heeft u buitenlandse vestigingen | ☐ nee | ☐ ja |
Heeft u buitenlandse dochterondernemingen | ☐ nee | ☐ ja |
3. Xxxx van de werkzaamheden
Houdt u of de Nederlandse dochteronderneming zich bezig met/ bent u of de Nederlandse dochteronderneming werkzaam in of als:
- bewaking en beveiligingsdiensten;
- professionele sporters;
- duikers;
- mijnen;
- off shore;
- vrijwilligersorganisatie
- instellingen gezondheidszorg;
- uitzendorganisatie / detacheringsbedrijf / pay roll organisatie;
- horeca-ondernemingen die maaltijden en/of dranken aan huis leveren;
- pakket- en bezorgdiensten;
- transport- en vervoerbedrijven;
- taxibedrijven.
☐ nee ☐ ja
4. Loongegevens
Graag opgave van:
verwacht loon lopende jaar €
verwacht loon komende jaar €
Toelichting
Onder loon wordt verstaan, het uniform loon (zonder maximering) als bedoeld in de Wet Uniformering Loonbegrip, dat wordt betaald aan ondergeschikten, zoals: werknemers, leerlingen, stagiaires, uitzendkrachten, geleende krachten en dergelijke.
Xxxxx/bedragen die door werkgever zijn betaald aan ZZP-ers, DGA’s en statutair benoemde
bestuurders gelden niet als uniform loon.
Aantal vrijwilligers :
5. Verzekerd bedrag en franchise
Verzekerd bedrag : ☐ € 1.000.000 per gebeurtenis met een maximum van € 2.000.000 per jaar
☐ € 2.500.000 per gebeurtenis met een maximum van € 5.000.000 per jaar
Franchise bedrag : ☐ € 1.750,00 per gebeurtenis
☐ € 3.500,00 per gebeurtenis
Voor zaakschade tijdens woon-/werkverkeer geldt een eigen risico van € 5.000,00 per gebeurtenis.
6. ZZP’ers
U kunt ZZP’ers meeverzekeren tegen een meerpremie.
Met een ZZP’er bedoelen we iemand die op grond van een aantoonbare overeenkomst in opdracht en
voor rekening van de werkgever:
- werkzaamheden verricht in de bedrijfsuitoefening van de werkgever en/of
- werkzaamheden verricht die ook door ondergeschikten van de werkgever worden gedaan.
ZZP’ers meeverzekeren : ☐ nee
☐ ja, uitbetaling aan ZZP’ers lopende jaar €
Toelichting
De grondslag voor het vaststellen van de meerpremie bestaat uit het bedrag dat de werkgever aan de ZZP’ers heeft betaald voor het verrichten van de werkzaamheden. Dit bedrag is inclusief (reis)kosten, eventueel andere vergoedingen en btw.
Verzekerd bedrag : € 1.000.000 per gebeurtenis met een maximum van € 2.000.000 per jaar
Franchise bedrag : ☐ € 1.750,00 per gebeurtenis
☐ € 3.500,00 per gebeurtenis
Voor zaakschade tijdens woon-/werkverkeer geldt een eigen risico van € 5.000,00 per gebeurtenis.
7. Opmerkingen
Hebt u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf of de andere belanghebbende(n), dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?
☐ nee ☐ ja, te weten
Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een (dochter)vennootschap of een rechtspersoon, dan gelden de volgende vragen, gericht op vorige verzekeringen, (schade)verleden en strafrechtelijk verleden, ook voor:
- de maten van de maatschap
- de vennoten van de vennootschap onder firma (VOF)/ commanditaire vennootschap (CV);
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer].
Bovenstaande geldt tevens voor de maten, vennoten, directie/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer van een dochtervennootschap.
8. Vorige verzekeringen
Is u of een andere belanghebbende bij de verzekering ooit een soortgelijke verzekering als SVI, OVI, WEGAM/WEGAS, WSV, SVW, ongevallenverzekering, etc, geweigerd of opgezegd?
☐ nee ☐ ja, graag nader toelichten
9. (Schade)verleden
Hebben zich bij uw onderneming, inclusief eventuele dochterondernemingen de afgelopen vijf jaar meer dan drie aan arbeid gerelateerde ongevallen voorgedaan?
☐ nee ☐ ja
Bent u of een andere belanghebbende bij de verzekering betrokken geweest bij verzekeringsfraude en/of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
☐ nee ☐ ja, graag nader toelichten
Bent u of een andere belanghebbende bij de verzekering betrokken geweest bij een bewindvoering, surseance of faillissement?
☐ nee ☐ ja
10. Strafrechtelijk verleden
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe;
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe;
- een misdrijf in het verkeer;
- overtreding van de vuurwapenwet, de Opiumwet, de wet economische delicten?
☐ nee ☐ ja, wij nemen contact met u op voor meer informatie.
11. Verzekeringskaarten
Ik ga ermee akkoord dat ik de verzekeringskaart(en) van de aangevraagde verzekering(en) digitaal ontvang.
☐ ja ☐ nee
Indien u voor “ja” hebt gekozen, dan kunt u de verzekeringskaarten vinden op xxxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx/. Als u deze vraag met “nee” hebt beantwoord dan ontvangt u de verzekeringskaarten op papier van ons.
12. Betaalwijze
Betalingstermijn | : ☐ per maand | ☐ per kwartaal | ☐ per jaar |
Automatische incasso | : ☐ nee | ☐ ja, graag SEPA machtiging | invullen en |
ondertekenen Let op: bij maandbetaling via FGD is automatische incasso verplicht.
13. Verzekeringsdocumenten en facturen
U ontvangt de verzekeringsdocumenten en facturen per e-mail.
E-mailadres waarop u deze documenten wilt ontvangen:
Verzekeringsdocumenten :
Facturen :
14. Ondertekening
Wat doen wij met uw persoonsgegevens?
Wij behandelen uw persoonlijke gegevens zorgvuldig. We doen dit volgens de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen. U kunt de gedragscode lezen op de website van het Verbond van Verzekeraars xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
We gebruiken uw gegevens:
- om het mogelijk te maken de verzekering af te sluiten;
- om de verzekering te kunnen uitvoeren en beheren;
- om ons te helpen bij klantonderzoek;
- om fraude te voorkomen en te bestrijden;
- om ons aan de wet te houden.
Wij wisselen uw schade- en verzekeringsgegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Deze stichting gebruikt de gegevens om fraude te voorkomen en risico’s voor verzekeraars te beperken. In het privacyreglement van deze stichting staat hoe wij en de stichting met uw gegevens moeten omgaan. Meer informatie vindt u op de website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Naast de informatie die wij van u krijgen, vragen wij informatie op via externe bronnen die wij betrouwbaar vinden om risico’s te boordelen, onze dienstverlening te verbeteren en gerichte aanbiedingen te kunnen doen. In sommige gevallen kan het zijn dat wij uw toestemming hiervoor nodig hebben. Of wij dat op de juiste wijze doen, wordt getoetst door de Autoriteit Persoonsgegevens (AP).
Soms schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren, die te maken hebben met de uitvoering van de overeenkomst die wij met u hebben. Met deze bedrijven hebben wij afspraken gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan, zodat uw privacy gewaarborgd blijft.
Als wij informatie over uw gezondheid of een strafrechtelijk verleden van u verwerken, dan houden wij ons aan de regels die daarvoor gelden.
U kunt uw persoonsgegevens die wij hebben geregistreerd inzien en door ons laten aanpassen. Meer informatie over uw rechten vindt u in het privacyreglement op onze website xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Toepasselijk recht
Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing.
Mededelingsplicht
Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende(n) bij deze verzekering.
Vragen waarvan u het antwoord al bij FGD Assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag hebt ingezonden, moet u alsnog aan FGD Assuradeuren meedelen. U doet dat voordat FGD Assuradeuren een besluit heeft genomen over uw aanvraag.
Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt.
Indien u met opzet tot misleiden van FGD Assuradeuren heeft gehandeld of FGD Assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Plaats: Datum:
Naam: Functie: Handtekening: