VERZEKERINGSNEMER

ONGEVALSAANGIFTE GEMEEN RECHT ONGEVALLEN A

POLIS Nr

Naam en voornaam of handelsnaam: Straat:

Postcode:

Email adres:

Activiteit van de verzekeringsnemer:

................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................

Nr.: .........................

Bus: ........................

Gemeente: ...................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................

Gsm nummer:

VERZEKERINGSNEMER

Naam en voornaam:

Straat:

Postcode:

Email adres: Geboortedatum:

Beroep:

Correspondentietaal met de getroffene: Indien beroepsactiviteit:

Aangesloten bij een ziekenfonds ?

Ziekenfonds - Code of naam: Aansluitingsnummer:

..............................................................................................................................

Gemeente:..................................................................................

Nr.: .........................

Bus: ........................

Land: ..............................................................

.....................................................................................................................

Gsm nummer:

🞏 Nederlands 🞏 Frans 🞏 Duits

datum van stopzetting activiteit:

uur:

min.:

🞏 Ja - Gelieve het te verwittigen 🞏 Neen

GETROFFENE

Naam en voornaam: Straat:

Postcode:

Rijksregisternummer: Bankrekeningnummer:

..............................................................................................................................

Nr.: .........................

Bus: ........................

Gemeente: ...................................................................................................................................................................

IBAN:

BIC:

RECHTHEBBENDE OP DE VERGOEDING

Datum en uur:

Plaats:

Omstandigheden:

(zo breedvoerig mogelijk)

In geval van een ongeval met een motorvoertuig: Aard v/h voertuig:

uur:

min.:

.........................................................................................................................................

Maximumsnelheid:...............................

Werd de getroffene t.g.v. dit ongeval onderworpen aan een alcoholtest: 🞏 Ja 🞏 Neen Zo ja, was de uitslag 🞏 positief 🞏 negatief Aard : 🞏 Privé-leven 🞏 Sport 🞏 School 🞏 Landbouwer 🞏 Onbezoldigde Helper 🞏 Patroon

🞏 Familie 🞏 Andere: .........................................................................................................................................................................

ONGEVAL

Naam en voornaam: Straat:

Postcode:

..............................................................................................................................

Nr.: .........................

Bus: ........................

Gemeente: ...................................................................................................................................................................

GETUIGE

b) zijn verzekeringsmaatschappij en polisnummer ? ..........................................................................................................................................................................................................

c) uw verzekeraar «verdediging en verhaal » ................................................................................................................................................................................................................

Werd er een proces-verbaal opgesteld? 🞏 Ja 🞏 Neen 🞏 Onbekend

Zo ja, identificatienummer van het proces-verbaal: .............................................................................................................................................................................................................

a) zijn identiteit (naam, adres) ?

Is een derde voor het ongeval aansprakelijk, vermeld dan

DERDEN

Zo u zelf voor het ongeval aansprakelijk bent, kenden wij graag uw verzekeringsmaatschappij.

Waarschuwing

De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van fraude en pogingen tot verzekeringsfraude. Men verstaat onder “verzekeringsfraude” het misleiden van een verzekeringsonderneming bij de sluiting of tijdens de looptijd van een verzekeringsovereenkomst, of bij de aangifte dan wel afhandeling van een schadegeval met het oog op het verkrijgen van een verzekeringsdekking of een verzekeringsprestatie. Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.

Bescherming van persoonsgegevens

De persoonsgegevens die door de betrokkene worden meegedeeld of die op een legitieme wijze door AXA Belgium, dat verantwoordelijk is voor de verwerking ervan, worden ontvangen, kunnen door de maatschappij verwerkt worden met het oog op het beheer van de schadegevallen, op de dienstverlening aan de klant, op het beheer van de relatie met de verzekeringstussenpersoon, op het opsporen, voorkomen en bestrijden van fraude, op het bestrijden van het witwassen van geld en van het financieren van terrorisme, op het toezicht houden op de portefeuille, op statistische studies. Deze verwerking is noodzakelijk voor het uitvoeren van het verzekeringscontract en voor het naleven van een wettelijke verplichting of voor het behartigen van de gerechtvaardigde belangen van AXA Belgium. In geen geval zullen deze gegevens verwerkt worden voor direct marketingdoeleinden.

In zoverre het meedelen van de persoonsgegevens noodzakelijk is om het realiseren van de hierboven opgesomde doelstellingen mogelijk te maken, kunnen deze gegevens meegedeeld worden aan andere ondernemingen die lid zijn van de groep AXA, aan ondernemingen en/of personen die er verband mee houden alsook aan de bevoegde publieke autoriteiten. De betrokkene kan toegang, verbetering, wissing of overdraagbaarheid van zijn persoonsgegevens vragen, kan ervoor kiezen om het gebruik ervan te beperken of kan zich verzetten tegen de verwerking ervan. Indien de betrokkene een speciale en uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven om sommige van zijn gegevens te gebruiken, kan hij deze te allen tijde intrekken op voorwaarde dat het geen informatie betreft die een invloed heeft op de uitvoering van zijn contract of schaderegeling.

AXA Belgium waakt erover een gepast beschermingsniveau te waarborgen wanneer de persoonsgegevens worden overgedragen buiten de Europese Unie.

De betrokkene kan meer informatie bekomen en zijn rechten uitoefenen via de website xxx.XXX.xx via briefwisseling op het volgende adres: AXA Belgium - Data Protection Officer (TR1/884), Xxxxxxxxxx, 0, 0000 Xxxxxxx.

4183527–03 2021

Door dit document te ondertekenen geeft de betrokkene zijn uitdrukkelijke toestemming om gegevens met betrekking tot zijn gezondheid te verwerken, wat noodzakelijk is voor het beheer van de schadegevallen.

Opgemaakt te ................................................................... , op Handtekening van de getroffene

AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 om de takken leven en niet-leven te beoefenen (K.B. 04-07-1979, B.S. 14-07-1979) • Maatschappelijke zetel: Xxxxxxxxxx 0, X-0000 Xxxxxxx (Xxxxxx) Internet: xxx.xxx.xx • Tel.: 00 000 00 00 • KBO nr: BTW BE 0404.483.367 RPR Brussel

GENEESKUNDIG ATTEST B

ONGEVAL Nr

POLIS Nr

Xxx Xxxxxx: Specialist in: Wonende te:

Naam en voornaam of handelsnaam: Straat:

Postcode:

..............................................................................................................................

Nr.: .........................

Bus: ........................

Gemeente: ...................................................................................................................................................................

VERZEKERINGSNEMER

GETROFFENE
Naam en voornaam:	................................................................................................................................................................................................................
Straat:	.............................................................................................................................. Nr.: ......................... Bus: ........................
Postcode:	Gemeente: ...................................................................................................................................................................
Geboortedatum:	- -

Datum van het ongeval:

Datum eerste onderzoek:

Vastgestelde letsels:

Vermoedelijke gevolgen: ................................................................................................................................................................................................................

Volledig (1) - Duur : ...............................................................................................................................................................................

Gedeeltelijk Graad - Duur

Voortspruitend uit de letsels:

ONGESCHIKTHEID

De gewonde wordt verzorgd: ...............................................................................................................................................................................................................

De toegepaste behandeling is de volgende: ...............................................................................................................................................................................................................

De voor het ongeval bestaande voorbeschiktheid, ziekten, lichaamsgebreken die de gevolgen daarvan abnormaal zouden kunnen

verergeren, zijn: ...............................................................................................................................................................................................................

De tussenkomst van een arts-specialist schijnt: 🞏 nuttig 🞏 nutteloos te zijn. De radiografie is: 🞏 nodig 🞏 nuttig.

Ziekenhuisverpleging is: 🞏 noodzakelijk 🞏 niet noodzakelijk.

Er valt te vrezen dat de hierboven aangeduide letsels een blijvende ongeschiktheid zullen nalaten,

die waarschijnlijk zal bestaan in: ...............................................................................................................................................................................................................

Opmerkingen: ...............................................................................................................................................................................................................

Opgemaakt te ............................................................................................................................. , op (Handtekening)

(1) De ongeschiktheid is pas dan volledig wanneer de getroffene erdoor genoopt wordt elke beroepsbezigheid te staken. In de andere gevallen is zij gedeeltelijk.

4183527–03 2021

AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 om de takken leven en niet-leven te beoefenen (K.B. 04-07-1979, B.S. 14-07-1979) • Maatschappelijke zetel: Xxxxxxxxxx 0, X-0000 Xxxxxxx (Xxxxxx) Internet: xxx.xxx.xx • Tel.: 00 000 00 00 • KBO nr: BTW BE 0404.483.367 RPR Brussel

ATTEST VAN GENEZING OF VAN CONSOLIDATIE C

ONGEVAL Nr

POLIS Nr

Van dokter: Specialist in: Wonende te:

Naam en voornaam of handelsnaam: Straat:

Postcode:

..............................................................................................................................

Nr.: .........................

Bus: ........................

Gemeente: ...................................................................................................................................................................

VERZEKERINGSNEMER

GETROFFENE
Naam en voornaam:	................................................................................................................................................................................................................
Straat:	.............................................................................................................................. Nr.: ......................... Bus: ........................
Postcode:	Gemeente: ...................................................................................................................................................................
Geboortedatum:	- -

Datum van het ongeval:

Ik ondergetekende , dokter in de geneeskunde,

gedomicilieerd te , verklaar dat

de voornoemde gewonde van zijn verwondingen genezen is en in staat zijn bezigheden vanaf .......................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... te hervatten 🞏 met blijvende ongeschiktheid 🞏 zonder blijvende ongeschiktheid. De ongeschiktheid was :

volledig van - - tot en met - - ;

gedeeltelijk aan .............................................. % van - - tot en met - - ;

gedeeltelijk aan .............................................. % van - - tot en met - - . De door het attest van vaststelling voorziene ongeschiktheid heeft merkelijk langer geduurd door de volgende oorzaak :

🞏 Er is

🞏 Er is geen

blijvende ongeschiktheid

De blijvende nasleep is : ...................................................................................................................................................................................................................................................

Opgemaakt te ............................................................................................................................. , op (Handtekening)

4183527–03 2021

AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 om de takken leven en niet-leven te beoefenen (K.B. 04-07-1979, B.S. 14-07-1979) • Maatschappelijke zetel: Xxxxxxxxxx 0, X-0000 Xxxxxxx (Xxxxxx) Internet: xxx.xxx.xx • Tel.: 00 000 00 00 • KBO nr: BTW BE 0404.483.367 RPR Brussel

WAT TE DOEN BIJ EEN ONGEVAL?

1. Vul zo snel mogelijk strook A «Ongevalsaangifte» in.

2. Laat strook B «Geneeskundig attest» invullen door uw arts.

De terugbetaling van medische kosten gebeurt op voorlegging van de rechtvaardigende stukken en binnen de contractuele grenzen.

3. Stuur de ongevalsaangifte (strook A) en het geneeskundig attest (strook B en eventuele bijlage) naar:

xxx@xxx.xx

4. Wanneer u, bij verstrijking van de periode van arbeidsongeschiktheid vermeld op het eerste medische attest (strook B), niet genezen bent, bezorgt u ons een nieuw medisch attest met verlenging van de arbeidsongeschiktheid.

Elke periode van arbeidsongeschiktheid moet door een geneeskundig attest gerechtvaardigd worden.

5. Bent u genezen, bezorgt u ons het door een arts ingevuld genezingsattest (strook C).

BELANGRIJKE OPMERKING

De betalingen voor tijdelijke ongeschiktheid worden pas uitgevoerd na ontvangst en aanvaarding van de nodige medische attesten. Om uw rechten te vrijwaren, moet u bijgevolg stipt de bovenstaande richtlijnen opvolgen.

Document Metadata

Table of Contents

VERZEKERINGSNEMER

Document Metadata