AANVRAAGFORMULIER ALCOHOLVERGUNNING, MODEL A

Aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Alcoholwet voor het uitoefenen van het horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke personen of rechtspersonen, met uitzondering van een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Alcoholwet.

1. De vergunning wordt gevraagd voor de uitoefening van:

0 het horecabedrijf 0 het slijtersbedrijf

2. Ondernemingsvorm

0	natuurlijk(e) persoon/personen	(u kunt vraag 4 en 5 overslaan)
0	rechtspersoon/rechtspersonen	(u kunt vraag 3 overslaan)

Dossiernummer handelsregister of verenigingen-/stichtingenregister Kamer van Koophandel:

Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen:

3. Natuurlijke personen

Ondernemer 1:

a. Naam en voornamen:

b. Straatnaam en huisnummer:

c. Postcode en plaatsnaam:

d. Telefoonnummer:

e. Mobiel nummer:

f. E-mailadres:

g. Geboortedatum:

h. Geboorteplaats:

0 Ondernemer 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

Ondernemer 2:

a. Naam en voornamen:

b. Straatnaam en huisnummer:

c. Postcode en plaatsnaam:

d. Telefoonnummer:

e. Mobiel nummer:

f. E-mailadres:

g. Geboortedatum:

h. Geboorteplaats:

0 Ondernemer 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

4. Rechtspersoon/rechtspersonen

Rechtspersoon A:

a. Naam:

b. Vestigingsplaats:

Rechtspersoon B:

c. Naam:

d. Vestigingsplaats:

5. Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen

Bestuurslid 1:

a. Naam en voornamen:

b. Straatnaam en huisnummer:

c. Postcode en plaatsnaam:

d. Telefoonnummer:

e. Mobiel nummer:

f. E-mailadres:

g. Geboortedatum:

h. Geboorteplaats: 0 Bestuurslid 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

Bestuurslid 2:

a. Naam en voornamen:

b. Straatnaam en huisnummer:

c. Postcode en plaatsnaam:

d. Telefoonnummer:

e. Mobiel nummer:

f. E-mailadres:

g. Geboortedatum:

h. Geboorteplaats: 0 Bestuurslid 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

6. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden

a. Straatnaam en huisnummer:

b. Postcode en plaatsnaam:

7. Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden

Plaats in de inrichting, eventuele benaming en m² a.

0 De inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in de Alcoholwet, de Alcoholregeling en het Bouwbesluit

Xxxxx een beroep gedaan op artikel 46 van de Alcoholwet?

0 ja

0 nee

Zo ja, aangeven op welke gronden het beroep is gebaseerd en ten aanzien van welke lokaliteiten:

8. De aanvraag heeft betrekking op:

0 De vestiging van een nieuw bedrijf

0 De overnamen van een bestaand bedrijf

0 Een wijziging van de ondernemingsvorm

0 Andere omstandigheden, namelijk:

9. Is de inrichting voor publiek geopend?

0 ja

0 nee

Aldus naar waarheid ingevuld

Plaatsnaam en datum: Handtekening:

BIJLAGE BIJ MODEL A

Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting.

1. Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van:

0 het horecabedrijf 0 het slijtersbedrijf

2. Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt:

Naam:

Straatnaam en huisnummer: Postcode en plaatsnaam:

3. Persoonlijke gegevens

a. Naam en voornamen:

b. Straatnaam en huisnummer:

c. Postcode en plaatsnaam:

d. Telefoonnummer:

e. Mobiel nummer:

f. E-mailadres:

g. Geboortedatum:

h. Geboorteplaats:

0 beschikt over een verklaring sociale hygiëne; een kopie is bijgevoegd.

Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van:

Is in loondienst?

0 ja

0 nee

Is ............ uren werkzaam in de inrichting.

Aldus naar waarheid ingevuld

Plaatsnaam en datum:

Handtekening:

Gemeente Noordenveld, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx

X. Welkevergunningwilt u aanvragen?

Formulier Wet Bibob en Vergunningen

Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag.

De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners.

Hetingevuldeformulier en de nodigedocumentenlevert u in bijde gemeente Noordenvelddie uw vergunningaanvraag behandelt.

Meer informatie over Bibob vindt u op xxxxxxxxxxx.xx

Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136).

1. Vergunning

Alcoholvergunning (art. 3 Alcoholwet) Exploitatievergunning t.b.v. escortservice Exploitatievergunning t.b.v. seksinrichting Omgevingsvergunning milieu

Xxxxxx, namelijk …………………………………………..

B. Welke situatie is op u van toepassing?

Ik wil een nieuwe vergunning aanvragen

Ik wil mijn bestaande vergunning verlengen Ik neem een milieu-inrichting over

C. Lever de volgende documenten Bij een nieuwe vergunning of overname:

* de openingsbalans, investerings- en financieringsbegroting; en

* het aandeelhoudersregister (bij een BV); en

* een vennootschapsakte (bij een vof of cv).

Bij verlenging van een vergunning:

* de jaarrekeningen van de laatste 3 boekjaren; en

* de winst- en verliesrekeningen met toelichting van de laatste 3 boekjaren; en

* de balansen met toelichting van de laatste 3 boekjaren.

A. Vul hiernaast de gegevens in van degene die dit formulier invult.

2. Gegevens ondertekenaar formulier

Achternaam: Voornamen (voluit):

Burgerservicenummer (BSN): Straat en huisnummer: Postcode en plaats: Telefoonnummer:

Mobiel nummer: E-mailadres:

B. Lever de volgende documenten * een kopie identificatiebewijs (paspoort of ID-kaart); of

in * een kopie verblijfsvergunning (indien van toepassing)

A. Vul hiernaast de gegevens in van de onderneming waarvoor de vergunning wordt aangevraagd of is verleend.

3. Ondernemingsvorm

Eenmanszaak Naamloze Vennootschap (NV)

Stichting

Onderlinge waarborgmaatschappij Anders, namelijk ……………………………..

Vennootschap onder firma (vof) Vereniging Commanditaire vennootschap (cv)

Maatschap Coöperatie

Besloten Vennootschap (BV)

Statutaire naam:

Handelsnaam:

KvK-nummer:

Adres hoofdvestiging:

Postcode en plaats:

Telefoonnummer hoofdvestiging:

Vul de gegevens van de eigenaar, vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigden van uw onderneming in op de bijlage behorend bij dit vragenformulier.

B. Welke situatie is op u van toepassing?

U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de gemeente Noordenveld ingeleverd. De vennoten, bestuurders, aandeelhouders

en/of rechtsvorm van uw onderneming zijn niet gewijzigd. Geef de afdeling en de datum van inlevering aan en ga door met vraag 7.

Afdeling: …………………………………………………………………… Datum:…………………………………………………………………....

U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de gemeente Noordenveld ingeleverd. Xxxxx de volgende documenten in en ga door met vraag 4.

* De bijlage behorend bij dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en aandeelhouders van uw onderneming.

* Het aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).

* Een vennootschapsakte in geval van een vof of CV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).

U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de gemeente Noordenveld ingeleverd, maar er zijn sindsdien wijzigingen geweest

binnen uw onderneming. Kruis hieronder de gewijzigde onderdelen aan:

xxxxxxxx bestuurders aandeelhouders rechtsvorm

* De bijlage behorend bij dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en aandeelhouders van uw onderneming.

* Het aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).

* Een vennootschapsakte in geval van een vof of CV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).

Beantwoord verder de vragen 4, 5 en 6 alleen voor wat betreft de onderdelen die gewijzigd zijn en lever daarbij de volgende documenten in:

A. Bent u en/of de op de bijlage genoemde (rechts)personen in de afgelopen vijf jaar:

* veroordeeld;

* een schikking aangegaan met het OM;

* als verdachteaangemerkt;

* anderszins in negatieve zin in aanrakinggeweestmetpolitie en/of justitie; en/of

* heeft u/hebben zij een bestuurlijke of fiscaleboete opgelegd gekregen?

4. In negatieve zin in aanraking (geweest) met politie, justitie, bestuur of Belastingdienst

Nee

Ja, namelijk de volgende (rechts)personen:

1. naam: datum: (strafbaar)feit:

2. naam: datum: (strafbaar)feit:

3. naam: datum: (strafbaar)feit:

4. naam: datum: (strafbaar)feit:

5. naam: datum: (strafbaar)feit:

B. Lever de volgende documenten * Een kopie van de besluiten/rechtelijke uitspraken behorend bij bovengenoemde feiten.

A. Xxxx u of zijn de huidige bestuurder(s), aandeelhouder(s) of vennoten in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere (Nederlandse of buitenlandse) ondernemingen?

Indien een bestuurlijke of fiscale boete is opgelegd, dan dient u hiervan een kopie te overleggen.

5. Betrokkenheid bij andere ondernemingen

Nee

Ja, namelijk de volgende persoon:

1. naam: bij onderneming:

2. naam: bij onderneming:

3. naam: bij onderneming:

4. naam: bij onderneming:

5. naam: bij onderneming:

A. Is in de afgelopen 5 jaar een vergunning voor een onder vraag 1A genoemde onderneming of bouwactiviteit aan u of aan de bestuurder(s), aandeelhouder(s) ofvennotenvan de onderneming geweigerd of ingetrokken?

6. Andere besluiten

Nee

Ja, namelijk door:

1. gemeente: t.a.v. onderneming:

2. gemeente: t.a.v. onderneming:

3. gemeente: t.a.v. onderneming:

B. Is de afgelopen vijf jaar een door u of door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming en/of een pand of erf in hun eigendom op last van de burgemeester gesloten?

Nee

Ja, namelijk:

1. gemeente: onderneming:

2. gemeente: onderneming:

3. gemeente: onderneming:

C. Lever de volgende documenten * Eenkopievandebesluitenbehorendbijbovengenoemd(e)feit(en).

in 3

7. Levensonderhoud en financiering

A. Heeft u de afgelopen 3 jaar inkomsten genoten? (bijv. in de vorm van loon, uitkeringen, winstuitkeringen, e.d.). Let op: er kunnen meerdere opties van toepassing zijn.

Nee

Ja, in loondienst, namelijk bij:…………………………………………………………………………………………………………………………..

Ja, als zelfstandig ondernemer

Xx, via een uitkering, namelijk van: ………………………………………………………………….………………………………………………..

Ja, anders, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

B. Wordtdeondeneming gefinancierd met eigen vermogen?

Nee

Ja, voor een bedrag van € ………………………………………

Hoe is dit eigen vermogen verkregen / wat is de herkomst? ……………………………………………………………………….…………..

C. Wordt de onderneming gefinancierd met vreemd vermogen?

Nee

Ja, voor een totaalbedrag van € …………………………………..………

1. financier:………………………………………€ ……………………….… BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………

2. financier:………………………………………€ ………………………… BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………

3. financier:………………………………………€ ………………………… BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………

4. financier:………………………………………€ ………………………… BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………

D. Heeft u momenteel openstaande schulden? (hieronder worden ook schulden aan de Belastingdienst verstaan)

Nee

Ja, namelijk bij:

1. Schuldeiser:……………………………………………………………….. Bedrag €………………………………………………………………………..

2. Schuldeiser:……………………………………………………………….. Bedrag €………………………………………………………………………..

3. Schuldeiser:……………………………………………………………….. Bedrag €………………………………………………………………………..

4. Schuldeiser:……………………………………………………………….. Bedrag €………………………………………………………………………..

E. Lever de volgende documenten * Inkomsten gegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere gevallen)

alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing)

* Bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekeningafschriften e.d.)

* Per financier/financiering een kopie van de financiele overeenkomst

* Per schuldsituatie een schuldovereenkomst

* Bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen e.d.)

A. Vraagt u deze vergunning aan na een overname van de onderneming?

8. Vestiging en inventaris

Nee

Ja, geef aan:

Naamvorigeeigenaar: Overnamesom €

Vraagt u deze vergunning aan na overname van de onderneming? Xxx levert u in:

* Een kopie van de koopovereenkomst van de onderneming

* Een kopie betalingsbewijs van de overname

B. Wordt het pand waarin de onderneming gevestigd is gehuurd of is er een andere gebruiksovereenkomst?

Nee

Ja, geef aan:

Naam eigenaar van het pand: Huur per maand €

Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is uw huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:

* Huurovereenkomst of andere gebruiksovereenkomst met de eigenaar van het pand of terrein

C. Is het pand waarin de ondeneming is gevestigd (deels) uw eigendom?

Nee

Ja, geef aan:

1. Aankoopbedrag: €

2. Wijze van financiering:

Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de eigendomssituatie van uw pand gewijzigd? Xxx levert u in:

* Een kopie van de koopakte van het pand of terrein

* Een kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst

* In gevalvanfinancieringmeteigenvermogen: bewijsvan de omvang en herkomstvanditvermogen(tenzij al ingeleverd bij vraag 7E)

D. Is de inventarisvan de onderneming (deels) uw eigendom?

Nee

Ja, geef aan:

1. Aankoopbedrag: €

2. Wijze van financiering:

Vraagt u een nieuwe vergunning aan en is de inventaris gefinancierd met vreemd vermogen? Of is de financiering van uw inventaris gewijzigd? Xxx levert u in:

* Een kopie van de financiele overeenkomst

* Een inventarislijst

E. Is de inventaris van de onderneming (deels) gepacht of gehuurd?

Nee

Ja, vul de volgende gegevens in:

Naam verpachter/verhuurder: Huur-of pachtprijs per maand €

Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:

* Een kopie van de pacht- of huurovereenkomst

* Een inventarislijst

9. Ondertekening door (alle) aanvrager(s) of door de gemachtigde

Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Xxxxx dan een schriftelijk bewijs van machtiging in.

Indien er sprake is van meerdere bestuurders en/ of vennoten (zoals vermeldt in de bijlage), dan dienen deze personen tevens de Bibob-vragenlijst te ondertekenen.

Naam: Datum:

Handtekening:

Naam: Datum:

Handtekening:

Naam: Datum:

Handtekening:

Naam: Datum:

Handtekening:

NB 1: U moet dit formulier volledig en naar waarheid ingevuld inleveren of opsturen. Als u dit niet doet, of als u weigert gegevens te verstrekken heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente kan besluiten uw aanvraag niet in behandeling tenemen.

De documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, dienen met de werkelijkheid overeenstemmen te stemmen en juist zijn.

Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (artikel 227a en 227b, Wetboek van strafrecht).

De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken(artikel 3, zesdelid, van de Wet Bibob).

NB 2: De gemeente Noordenveld kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht).

Gemeente Noordenveld Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx

Bijlage - Gegevens betrokken (rechts)personen

Gegevens eigenaar, vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigde

Achternaam:
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie Achternaam:	eigenaar	vennoot	bestuurder	aandeelhouder	gevolmachtigde
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie Achternaam:	eigenaar	vennoot	bestuurder	aandeelhouder	gevolmachtigde
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie Achternaam:	eigenaar	vennoot	bestuurder	aandeelhouder	gevolmachtigde
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie Achternaam:	eigenaar	vennoot	bestuurder	aandeelhouder	gevolmachtigde
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie	eigenaar	vennoot	bestuurder	aandeelhouder	gevolmachtigde
					1

Achternaam:
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie Achternaam:	eigenaar	vennoot	bestuurder	aandeelhouder	gevolmachtigde
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie Achternaam:	eigenaar	vennoot	bestuurder	aandeelhouder	gevolmachtigde
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie Achternaam:	eigenaar	vennoot	bestuurder	aandeelhouder	gevolmachtigde
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie Achternaam:	eigenaar	vennoot	bestuurder	aandeelhouder	gevolmachtigde
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie	eigenaar	vennoot	bestuurder	aandeelhouder	gevolmachtigde

Document Metadata

Table of Contents

AANVRAAGFORMULIER ALCOHOLVERGUNNING, MODEL A

Document Metadata