Fertiliteitscontract / Fertility contract
Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Fertiliteitscontract / Fertility contract
Wijziging invriezen gameten wensouder / Modification freezing gametes candidate parent
Tussen:
Enerzijds, Het AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV met zetel te 0000 Xxxx aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, vertegenwoordigd door de bestuurder-directeur, die voor de verdere uitvoering van deze overeenkomst het Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door Xx. Xxx Xxxxxxx, diensthoofd, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, beheerder van de weefselbank en de behandelende arts (ondergetekende),
hierna genoemd het AZ Xxx Xxxxxxx,
de heer/mevrouw geboren op / /
wonende te
Between:
AZ Xxx Xxxxxxx AV with headquarters at 0000 Xxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 0, represented by the managing director, for the further implementation of this agreement represented by Xx. Xxx Xxxxxxx, head of department, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, Head of division of Reproductive Medicine and the treating doctor (the undersigned).
Hereafter referred to as the AZ Xxx Xxxxxxx on the one hand,
Mr./Mrs. Born on / /
Living at
hierna genoemd de xxxxxxxxx anderzijds, wordt overeengekomen wat volgt:
Hereafter referred to the candidate parent on the other hand, it is agreed as follows:
WIJZIGING INVRIEZEN GAMETEN WENSOUDER
De wensouder is akkoord met ‘Algemeen’ en ‘invriezen gameten wensouder’ uit het contractboek.
De wensouder doet hierbij een aanvraag om de meeste recente versie over de bestemming van zijn/haar gameten te wijzigen volgens de onderstaande richtlijnen.
De wensouder verklaart op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling.
1. Aard van de gameten: (kruis één keuzevak aan)
🞎 eicellen
🞎 zaadcellen
2. Wijziging van de bewaartermijn: (kruis één keuzevak)
De wensouder verklaart dat de bewaartermijn van de gameten:
🞎 Moet worden ingekort tot en met ....................../.........................../...........................
🞎 Wegens bijzondere omstandigheden wordt verlengd tot en met ....................../.........................../............................ zijnde jaar na het einde van de
vorige bewaartermijn.
Hieraan is een jaarlijkse bewaarkost verbonden, die volledig voldaan worden voor de gehele bewaartermijn.
De wensouder dient zijn/haar motivatie voor verlenging schriftelijk te melden aan het AZ Xxx Xxxxxxx.
Motivatie verlening:
Versie contractboek:
MODIFICATION FREEZING GAMETES CANDIDATE PARENT
The candidate parent agrees with ‘general’ and ‘freezing gametes candidate parent’ from the contract book.
The desire parent hereby makes a request to amend the most recent version about the destination of his/her gametes according to the guidelines below.
The candidate parent declares to be aware of the expenses of the treatment.
1. Type of gametes: (tick one selection box)
🞎 oocytes
🞎 sperm
2. Modification of the storage period: (tick one selection box)
The candidate parent declares that the storage period of the gametes:
🞎 Must be shortened to ....................../.........................../...........................
🞎 Must be extended due to special circumstances to
....................../.........................../............................ , being years after the end of the
previous storage period.
An annual storage cost is required that must be paid in full for the entire storage period following the date of freezing of the first sample.
The candidate parent must report his/her motivation for extension in writing to the AZ Xxx Xxxxxxx.
Motivation extension:
Version contractbook:
WIJZIGING INVRIEZEN GAMETEN WENSOUDER
(vervolg)
3. Wijziging van de bestemming:
3.1 In geval dat de bewaartermijn verstreken is krijgen de ingevroren gameten de volgende bestemming : (kruis één keuzevak aan)
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging.
Bij het verstrijken van de bewaartermijn voert het AZ Xxx Xxxxxxx zonder berichtgeving de laatste instructie uit die de wensouder heeft gegeven in deze overeenkomst.
3.2 In geval dat de wensouder definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging;
3.3 In geval van overlijden van de wensouder: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging;
🞎 Post mortem implantatie bij ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………, ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste vijf jaar na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Als de periode van post mortem implantatie verstreken is wordt volgende bestemming gegeven aan de gameten:
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging.
(*) Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van persoonsleden, validatie van materiaal. Indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd.
De wensouder is ervan op de hoogte dat na het verstrijken van de bewaartermijn, zonder berichtgeving, de gameten de bestemming zullen krijgen zoals afgesproken in dit contract. Een verlenging moet door de wensouder worden aangevraagd voor het verstrijken van de bewaartermijn.
MODIFICATION FREEZING GAMETES CANDIDATE
PARENT (continuation)
3. Modification of the destination:
3.1 In the event that the storage period has expired, the frozen gametes shall be given the following destination : (tick one selection box)
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction.
Upon the expiration of the preservation period AZ Xxx Xxxxxxx performs, without notice, the last instruction which has given the candidate parent in this agreement.
3.2 In the event that the candidate parent is unable to take decisions: (tick one selection box)
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction.
3.3 In case of death of the candidate parent: (tick one selection box)
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction;
🞎 Post-mortem implementation at ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………at the earlies six months after death and at the latest vijf years after the death of the candidate parent. Once the period of post-mortem implantation has passed, the candidate parent gives the remaining gametes the next destination:
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction.
(*) Quality control on disposables, staff training, material validation. If the gametes cannot be used for scientific research, they will be destroyed;
The candidate parent is aware that after the expiry of the storage period, the gametes will be given the destination agreed upon in this contract without any notice. An extension must be requested by the candidate parent before expiry of the storage period.
WIJZIGING INVRIEZEN GAMETEN WENSOUDER / MODIFICATION FREEZING GAMETES CANDIDATE PARENT
Opgesteld te Gent op ......................./......................./ in twee originele exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben
ontvangen. De wensouder geeft deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.
Prepared in Ghent, on ......................./......................./ in two original copies. Each party declares to have received one
copy of this consent. The candidate parent declares that the consent was given informed, consciounsly and freely.
De wensouder / The candidate parent, Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Naam / Name:
Handtekening / Signature:
Stempel + handtekening behandelend arts