Contract

1	Basisgegevens
1a	Naam van de schenker	keuze m/v
1b	Naam van de begunstigde	Stichting Dierennood
1c	Vast bedrag per jaar in euro
	Vast bedrag per jaar in letters

2 Looptijd periodieke schenking
2a	Looptijd schenking (minimaal 5 jaar)	□ onbepaalde tijd (min. 5 jaar)	□ … jaar (min. 5 jaar)	□ 5 jaar
2b	Ingangsdatum van de schenking:
2c □ □	De verplichting tot uitkering vervalt: bij het overlijden van de schenker wanneer de begunstigde de ANBI-status verliest

3	Persoonlijke gegevens schenker
	Achternaam schenker
	Voornamen voluit
	Geboortedatum, - plaats (land)
	Straat en huisnummer
	Postcode en woonplaats
	Land (indien niet Nederland)
	BSN-nummer
	Telefoonnummer(s)
	E-mailadres
	Partner		Bij JA door naar 5 Bij NEE door naar 6

4	Gegevens begunstigde (in te vullen door de begunstigde)
4a	Naam begunstigde	Stichting Dierennood
	Straat en huisnummer	Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 337
	Postcode en woonplaats	6441 XK Brunssum
	Land	Nederland
4b	Transactienummer
4c	Fiscaal nummer	821 250 280

5	Persoonlijke gegevens van de echtgenoot/geregistreerd partner van de schenker
	Achternaam
	Voornamen voluit

6 Gegevens over de wijze van betaling
□	Ik maak het bedrag zelf jaarlijks over op XX00 XXXX 0000 0000 00 t.n.v. Stichting Dierennood o.v.v. het transactienummer (zie onder 4b)
□	Doorlopende SEPA–machtiging: Ik betaal per automatische incasso en machtig hierbij:
	Naam begunstigde (als 1b en 4a)	Stichting Dierennood	te Brunssum
	om een vast bedrag per jaar in euro:		€	in letters:
	met ingang van:
	af te schrijven van mijn rekening:	(IBAN)
	in gelijke termijnen per:	☐ maand ☐ kwartaal ☐ halfjaar ☐ jaar
	In te vullen door begunstigde: Incassant ID:	NL56ZZZ244716740000
	Door ondertekening van deze machtiging geeft u de begunstigde toestemming om doorlopende incasso- opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht in deze overeenkomst vermeld. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u die laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
	Plaats		Datum
	Handtekening schenker:		Handtekening partner: (indien van toepassing)

Betalingen die zijn gedaan voor de datum van ondertekening van deze overeenkomst tot periodieke schenking door de schenker én door de begunstigde, worden niet meegerekend

7	Handtekening (namens) begunstigde
	Naam	J.W.P. Berger
	Functie	Secretaris Stichting Dierennood
	Plaats	Brunssum
	Datum
	Handtekening namens begunstigde

8 Handtekening(en) schenker
	Plaats
	Datum
	Handtekening schenker:		Handtekening partner: (indien van toepassing)

Graag in tweevoud opmaken, ondertekenen en per post sturen naar:

Stichting Dierennood

t.a.v. de secretaris de heer J.W.P. Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 337 – 6441 XK Brunssum

(voor vragen: tel. 0000 00 00 000 of xxxxx@xxxxxxxxxx.xx)