Polisvoorwaarden basisverzekeringen vanaf 1 januari 2024
Polisvoorwaarden basisverzekeringen vanaf 1 januari 2024
Alles Verzorgd Polis en Zelf Bewust Polis
65400 2401
xxxxxxxxxxx.xx
Polisvoorwaarden basisverzekeringen vanaf 1 januari 2024
Inhoud
1. Algemene informatie
Inhoudsopgave
1.1 Voordelen voor alle verzekerden van De Friesland 4
1.2 Zorgaanbieders en vergoedingen 4
1.2.1 Hoe weet u of bepaalde zorg vergoed wordt? 4
1.2.2 Vergoeding voor een bepaalde behandeling? 4
1.2.3 Vergoeding voor medicijnen? 4
1.2.4 Vergoeding van een bepaalde zorgaanbieder? 4
1.4 Verwerking van uw aanmelding 5
1.5 Voorafgaande toestemming 5
1. Algemene informatie
Deze verzekeringsvoorwaarden horen bij uw zorgverzekering bij De Friesland. Hierin kunt u bijvoorbeeld opzoeken welke zorg wordt vergoed in de basisverzekering. Daarnaast leggen we uit hoe u eenvoudig een nota kunt indienen, hoe u opzoekt of een specifieke zorgaanbieder door ons wordt vergoed en op welke manier u contact met ons kunt opnemen.
Deze voorwaarden kunt u ook vinden op onze website xxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u daarnaast nog meer informatie over uw zorgverzekering en hebben we veelgestelde vragen alvast voor u beantwoord. Heeft u toch nog vragen? Bel dan gerust met ons of kom langs in een van onze (mobiele) servicepunten.
1.1 Voordelen voor alle verzekerden van De Friesland
U kunt bij De Friesland rekenen op goede producten tegen een scherpe premie. Maar ook willen wij u graag nog wat extra zorg en voordeel bieden. Zo hebben we Dokter Appke. Met deze app krijgt u snel en persoonlijk antwoord op uw gezondheidsvragen. Dit antwoord wordt verzorgd door een team van ervaren medisch verpleegkundigen en artsen van Medicinfo. Dokter Xxxxx is er elke dag van de week en u kunt zowel appen als bellen. Ook hebben we met een aantal opticiens afspraken gemaakt waardoor u voordelig of met extra’s een bril of contactlenzen kunt kopen. Kijk voor meer informatie over al uw voordelen bij De Friesland op onze website.
Kraampakket
1.2 Zorgaanbieders en vergoedingen
1.2.1 Hoe weet u of bepaalde zorg vergoed wordt?
1.2.2 Vergoeding voor een bepaalde behandeling?
1.2.3 Vergoeding voor medicijnen?
1.2.4 Vergoeding van een bepaalde zorgaanbieder?
Zoekt u informatie over zorgaanbieders waar De Friesland een overeenkomst mee heeft gesloten? Deze vindt u op onze website. In onze Zorgzoeker kunt u een keuze maken voor het soort zorgaanbieder en woonplaats.
Let op!
Het kan gebeuren dat een zorgovereenkomst met een zorgaanbieder wordt beëindigd. Wij adviseren u daarom voordat u zorg nodig heeft altijd contact met ons op te nemen of op de website na te kijken of uw zorgaanbieder nog steeds een overeenkomst met ons heeft.
1.3 Klachtafhandeling
1.4 Verwerking van uw aanmelding
1.5 Voorafgaande toestemming
Niet iedere behandeling wordt automatisch vergoed. Soms heeft u eerst voorafgaande toestemming van De Friesland nodig. Dit geldt voor sommige behandelingen, geneesmiddelen of aanschaf van bepaalde hulpmiddelen. Als dit het geval is, is dit in hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering bij het betreffende artikel vermeld. De Friesland probeert uw aanvraag altijd binnen vijf werkdagen af te handelen. Bij onvoldoende informatie kan deze termijn oplopen tot tien werkdagen. Voor een snelle afhandeling hebben wij bij uw aanvraag daarom in ieder geval de volgende informatie nodig:
a. uw naam, geboortedatum, adres, woonplaats en verzekerdennummer;
b. de aandoening die behandeld wordt;
c. de aard van de behandeling of voorziening;
d. de duur van de behandeling;
e. de naam en functie van de behandelaar en/of aanvrager.
Uw behandelend arts kan uw aanvraag voor u invullen.
1.6 Mijn De Friesland
1.7 Digitale communicatie
Heeft u, als verzekeringnemer of verzekerde, ons uitdrukkelijk toestemming verleend voor het digitaal toesturen van de polis en van mededelingen en andere communicatie-uitingen? Dan verloopt alle communicatie tussen u en De Friesland online, voor zover wet- en regelgeving hieraan niet in de weg staan.
2. Algemene Voorwaarden
Inhoudsopgave
2.2 Grondslag en dekkingsgebied 8
2.3 Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven? 8
2.4 Begin en einde van de verzekering 9
2.5 Herziening van premie of voorwaarden 12
2.7.1 Omvang van de dekking 13
2.7.3 Gecontracteerde zorgaanbieders 15
2.7.4 Niet-gecontracteerde zorgaanbieders 15
2.7.5 Bemiddeling als zorg niet tijdig beschikbaar is 15
2.7.7 Betaling aan de zorgaanbieder 16
2.7.9 Beëindigen overeenkomst met zorgaanbieder 16
2.8.1 Verplicht eigen risico 19
2.8.2 Vrijwillig eigen risico 19
2.8.3 Wanneer is het eigen risico niet van toepassing 20
2.8.4 Berekening vrijwillig en verplicht eigen risico 21
2.10 Verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde 22
2.14 Aansprakelijkheidsbeperking 25
2.15 Registratie persoonsgegevens 25
2.16 Klachten over formulieren 26
2. Algemene Voorwaarden
2.1 Algemene bepalingen
a. In deze voorwaarden bedoelen wij met ‘u: u als verzekerde. Als wij met ‘u’ u als verzekeringnemer bedoelen, hebben wij dit expliciet vermeld.
b. In deze voorwaarden bedoelen wij met De Friesland: De Friesland Zorgverzekeraar NV.
2.2 Grondslag en dekkingsgebied
a. In deze verzekeringsvoorwaarden wordt alleen ingegaan op de voorwaarden van de basisverzekering. Heeft u daarnaast een aanvullende verzekering bij De Friesland afgesloten dan kunt u hiervoor de betreffende verzekeringsvoorwaarden raadplegen. Voor de aanvullende verzekeringen zijn speciale verzekeringsvoorwaarden ontwikkeld.
b. Deze verzekeringsvoorwaarden gelden voor de Alles Verzorgd Polis en Zelf Bewust Polis van De Friesland Zorgverzekeraar, geldig in Nederland en in het buitenland.
c. Deze verzekeringsvoorwaarden en de daarbij horende reglementen zijn gebaseerd op:
- de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering;
- de zorgadviestrajecten van Zorgverzekeraars Nederland;
- ons eigen wetenschappelijk onderzoek, volgens de richtlijnen van het Zorginstituut Nederland van 2015 en bekrachtigd door de Hoge Raad d.d. 30 maart 2018.
d. De verzekeringsvoorwaarden moeten worden uitgelegd en toegepast in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering.
e. Mocht na het verschijnen van deze verzekerings-voorwaarden blijken dat deze op enig onderdeel niet (meer) in overeenstemming zijn met het bepaalde in of op grond van de Zorgverzekeringswet, dan is de tekst van de Zorgverzekeringswet en de daarbij horende regelgeving bindend. De verzekeringsvoorwaarden worden dan geacht zodanig te zijn gewijzigd dat zij wel in overeenstemming zijn met het bepaalde in of op grond van de Zorgverzekeringswet. Onverzekerde zorg vergoeden wij nooit. De Friesland informeert u, zodra mogelijk, over de eventuele wijziging(en) van de tekst van de verzekeringsvoorwaarden die uit deze bepaling voortvloeien. De eventueel aangepaste volledige tekst van de verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op onze website of wordt u op verzoek toegezonden.
f. Voor zover in deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen naar de reglementen van De Friesland of naar andere bijlagen, dan gelden deze als onderdeel van de overeenkomst en zijn ze op aanvraag verkrijgbaar of te raadplegen op onze website.
g. Op deze verzekeringsvoorwaarden is het Nederlands recht van toepassing.
2.3 Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven?
In deze verzekering kunnen verzekerden worden ingeschreven die verzekeringsplichtig zijn en wonen in Nederland of in het buitenland.
2.4 Begin en einde van de verzekering
2.4.1 Aanmelden
De verzekering wordt door u als verzekeringnemer aangegaan op grond van een volledig en naar waarheid ingevuld en ondertekend of online ingevuld aanvraagformulier.
Wij schrijven u niet in zolang het adres dat u heeft opgegeven niet in de Basisregistratie personen (BRP) voorkomt of afwijkt van het adres waaronder u in de BRP staat ingeschreven. Dit geldt niet als een van de volgende situaties van toepassing is:
a. u of de verzekeringnemer heeft een verklaring van de werkgever of een salarisafschrift overgelegd waaruit blijkt dat u loonbelasting bent verschuldigd in verband met werkzaamheden in loondienst, verricht in Nederland of op het continentaal plat als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg. In deze verklaring dient de ingangsdatum van de dienstbetrekking te staan en de verklaring of het salarisafschrift mogen niet ouder zijn dan één maand;
b. de verzekeringnemer heeft een verklaring van de Sociale Verzekeringsbank overgelegd waaruit blijkt dat u verzekerd bent ingevolge de Wet langdurige zorg; of
c. u kan redelijkerwijs niet worden verweten dat het adres dat u heeft opgegeven niet in de BRP voorkomt of afwijkt van het adres waaronder u in de BRP staat ingeschreven.
Ingangsdatum verzekering
De ingangsdatum van de verzekering is de dag waarop De Friesland de aanvraag heeft ontvangen. Deze datum wordt op het polisblad vermeld. In afwijking van deze hoofdregel geldt het volgende:
a. Mochten er onduidelijkheden zijn, bijvoorbeeld over de verzekeringsplicht van de te verzekeren persoon, dan kan dit gevolgen hebben voor de ingangsdatum van de verzekering. De Friesland zal u dan eerst om aanvullende informatie vragen. De verzekering gaat in dat geval in op de dag dat De Friesland alle benodigde informatie heeft ontvangen.
b. Wanneer u op het moment waarop we uw aanvraag hebben ontvangen nog bij een andere zorgverzekeraar verzekerd bent, dan kan de verzekering op uw verzoek op een later tijdstip ingaan.
c. Als de zorgverzekering is ingegaan binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan dan gaat deze in met terugwerkende kracht per de dag waarop de verzekeringsplicht is ontstaan. U bent over deze periode premie verschuldigd.
d. Als de zorgverzekering is afgesloten binnen een maand nadat een eerdere zorgverzekering met ingang van 1 januari of wegens het ten nadele van de verzekerde wijzigen van de voorwaarden door opzegging is geëindigd, dan gaat deze in met terugwerkende kracht per de dag waarop de eerdere zorgverzekering is beëindigd.
Wat u verder moet weten
a. De verzekeringnemer kan de aanmelding zonder opgave van reden binnen veertien dagen na ontvangst van het polisblad, of na ter beschikkingstelling van het polisblad via Mijn De Friesland, ongedaan maken. Dit kan via Mijn De Friesland, per brief of telefonisch. De verzekering wordt dan met terugwerkende kracht ontbonden.
b. Als het CAK u bij De Friesland heeft verzekerd op grond van artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet, kunt u de verzekering beëindigen binnen twee weken vanaf de datum waarop het CAK u van de verzekering in kennis heeft gesteld. U moet dan wel aantonen dat u binnen de periode genoemd in artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet via een andere zorgverzekering bent verzekerd.
c. Als de zorgverzekering ingaat in de loop van het jaar, dan wordt deze aangegaan voor de rest van dat kalenderjaar.
d. De Friesland is niet verplicht een zorgverzekering af te sluiten als een eerdere zorgverzekering bij De Friesland is opgezegd of ontbonden wegens opzettelijke misleiding, fraude of enige andere vorm van wanprestatie jegens De Friesland of het niet betalen van de premie. Dit geldt voor een periode van vijf jaar onmiddellijk na beëindiging van de zorgverzekering.
e. U ontvangt een polisblad in een door De Friesland vast te stellen vorm dat geldt als bewijs van de tussen u als verzekeringnemer en De Friesland gesloten verzekeringsovereenkomst. Xxxxxxxxx informeren wij u over de wijzigingen in de verzekering en de nieuwe premie (voor u en uw medeverzekerden). U ontvangt hiervoor een (gezins)polisblad. Daarnaast stellen wij jaarlijks de polisbladen beschikbaar via Mijn De Friesland. Als u een voorkeur voor communicatie per post heeft aangegeven, ontvangt u een nieuw polisblad wanneer er wijzigingen in de polis worden doorgegeven.
f. Voor het verwerken van uw persoonsgegevens is de BRP bepalend.
2.4.2 Beëindigen
Het opzeggen van de verzekering
U mag als verzekeringnemer uw zorgverzekering elk jaar uiterlijk op 31 december opzeggen. Als u tijdig opzegt, eindigt uw zorgverzekering per 1 januari daaropvolgend. U ontvangt hiervan van ons een bevestiging. Zegt u de zorgverzekering niet op, dan verlengen wij de zorgverzekering stilzwijgend, steeds voor de duur van één jaar. Het opzeggen kan op de volgende manieren plaatsvinden:
a. door gebruik te maken van de gezamenlijke opzegservice van de verzekeraars. Deze houdt in dat als u uiterlijk 31 december een zorgverzekering sluit voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens u bij ons de zorgverzekering opzegt. Als u niet van deze service gebruik wilt maken, moet u dat kenbaar maken op het in te vullen aanvraagformulier van uw nieuwe zorgverzekeraar;
b. door u als verzekeringnemer. U moet dan uiterlijk 31 december opzeggen. Opzeggen kan via Mijn De Friesland, per brief of telefonisch.
Wat u verder moet weten
a. De verzekering eindigt automatisch op het tijdstip dat uw verzekeringsplicht eindigt.
b. Bij overlijden eindigt de verzekering automatisch de dag na het overlijden. Om de verzekering te kunnen beëindigen, moet De Friesland binnen 30 dagen na het overlijden hierover geïnformeerd worden.
c. De verzekering eindigt automatisch als De Friesland ten gevolge van wijziging of intrekking van zijn vergunning geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren. In dat geval stelt De Friesland de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat de zorgverzekering eindigt hiervan op de hoogte. Hierbij vermeldt De Friesland de reden en de datum van beëindiging.
d. De verzekering eindigt automatisch als De Friesland zijn werkgebied wijzigt en u daardoor buiten het werkgebied van De Friesland komt te wonen. In dat geval stelt De Friesland de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat de zorgverzekering eindigt hiervan op de hoogte. Hierbij vermeldt De Friesland de reden en de datum van beëindiging.
e. Als verzekeringnemer kunt u tussentijds de verzekering van de verzekerde voor wie u als verzekeringnemer handelt opzeggen, als deze een andere zorgverzekering heeft afgesloten. De opzegging gaat in per de datum waarop de andere zorgverzekering is ingegaan. Voorwaarde is dan wel dat de opzegging De Friesland voorafgaand aan die ingangsdatum heeft bereikt. Als De Friesland de opzegging later ontvangt, wordt de verzekering bij De Friesland beëindigd op de eerste dag van de tweede maand volgend op de dag waarop de opzegging is ontvangen.
f. De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband. Dit kan alleen als de reden van opzegging een overstap van het ene collectief contract in verband met het dienstverband naar het andere collectief contract in verband met het dienstverband betreft. De verzekeringnemer kan de oude zorgverzekering met ingang van de dag van beëindiging van het oude dienstverband opzeggen, tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht en gaan beide in per de eerste van dezelfde kalendermaand.
g. Nadat De Friesland u als verzekeringnemer heeft aangemaand tot betaling van een of meer vervallen termijnen van de verschuldigde premie, kunt u gedurende de tijd dat de verschuldigde premie en de incassokosten niet zijn voldaan de zorgverzekering niet opzeggen. Dit geldt niet wanneer De Friesland de zorgverzekering of de dekking van de zorgverzekering heeft geschorst of opgeschort of wanneer De Friesland u binnen twee weken te kennen geeft de opzegging te bevestigen.
h. Als het CAK u bij De Friesland heeft verzekerd op grond van artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet kunt u de verzekering niet opzeggen gedurende de eerste twaalf maanden vanaf de ingangsdatum van de verzekering.
i. De Friesland kan uw verzekering per de ingangsdatum beëindigen als het CAK u bij De Friesland heeft verzekerd op grond van artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet en achteraf blijkt dat u niet verzekeringsplichtig was.
j. Als wij vanwege voor ons belangrijke redenen besluiten een basisverzekering niet langer aan te bieden, mogen wij eenzijdig deze basisverzekering beëindigen per de datum waarop wij deze uit de markt halen.
Bewijs van einde zorgverzekering
Als de verzekering eindigt, krijgt u van De Friesland een ‘bewijs van einde zorgverzekering’. Op dit bewijs wordt de volgende informatie vermeld:
a. naam, adres, woonplaats en Burgerservicenummer van de verzekerde;
b. naam, adres en woonplaats van de verzekeringnemer;
c. naam, adres, woonplaats van de zorgverzekeraar;
d. de dag waarop de zorgverzekering eindigt;
e. of voor u op die dag een eigen risico gold en zo ja met ingang van welke ingangsdatum, voor welk bedrag en de in verband daarmee verleende korting;
f. de reden van de beëindiging van de verzekering.
Overname machtiging door nieuwe zorgverzekeraar
Heeft u een geldende machtiging en stapt u over naar een andere zorgverzekeraar? Dan neemt uw nieuwe zorgverzekeraar de medische beoordeling over en heeft u recht op de betreffende zorg volgens de bij uw nieuwe verzekeraar geldende verzekeringsvoorwaarden.
Heeft u een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging zoals bedoeld in artikel 3.21 Verpleging en verzorging zonder verblijf (wijkverpleging) en stapt u over naar een andere zorgverzekeraar? Dan neemt de nieuwe zorgverzekeraar de nog geldende toekenningsverklaring over. Ook het aantal uren voor verpleging en verzorging neemt uw nieuwe verzekeraar over, volgens de geldende indicatie. De hoogte van de vergoeding voor deze uren kan bij uw nieuwe zorgverzekeraar anders zijn, omdat iedere zorgverzekeraar eigen tarieven hanteert. Wij adviseren u daarom de toekenningsverklaring te bewaren zolang deze geldig is. Uw nieuwe zorgverzekeraar kan hier om vragen.
2.5 Herziening van premie of voorwaarden
De Friesland heeft het recht de voorwaarden van de verzekering en de premies te herzien. De Friesland deelt deze voorgenomen herziening mee aan de verzekeringnemer. Tussen de ingangsdatum van een verandering in de premiegrondslag en de aankondiging hiervan zitten ten minste zeven weken. Bij een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden ten nadele van de verzekerde, of bij een verhoging van de premiegrondslag, kan de verzekeringnemer gedurende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld de verzekering opzeggen.
Let op!
Ook als de wijziging in het nadeel van verzekerde is, kunt u als verzekeringnemer niet opzeggen als de wijziging een direct gevolg is van een aanpassing in de Zorgverzekeringswet met betrekking tot de inhoud van de verzekering zoals genoemd in hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering van deze voorwaarden.
2.6 Onterechte verzekering
Als een verzekeringsovereenkomst tot stand is gekomen en achteraf blijkt dat geen verzekeringsplicht heeft bestaan of dat deze inmiddels is geëindigd, dan vervalt de verzekeringsovereenkomst automatisch vanaf het moment van ingang of vanaf het moment waarop de verzekeringsplicht is geëindigd. In dit geval bent u verplicht om de kosten die onterecht zijn vergoed vanaf de datum van beëindiging van de verzekering terug te betalen.
2.7.1 Omvang van de dekking
a. Voor zover op grond van deze verzekeringsvoorwaarden de toestemming van De Friesland, een verwijzing of een voorschrift vereist is, bestaat alleen aanspraak op zorg of vergoeding van kosten als aan die eisen is voldaan voordat u van de desbetreffende zorg gebruikmaakt.
b. Recht op zorg of diensten, of recht op vergoeding van de kosten daarvan, bestaat alleen als u naar een zorgaanbieder gaat die aan de eisen voldoet zoals vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden. De Friesland kan u echter toestemming verlenen voor rekening van De Friesland gebruik te maken van een zorgaanbieder met een andere kwalificatie dan in deze verzekeringsvoorwaarden is vermeld. Deze toestemming moet De Friesland u dan voorafgaand aan de behandeling hebben verleend.
c. De inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden onder andere bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en (bij het ontbreken van een zodanige maatstaf) door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
d. U heeft recht op een vorm van zorg of een dienst voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.
e. De vraag of u behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde dienst wordt uitsluitend op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.
f. U heeft geen recht op zorg of diensten die kunnen worden bekostigd op grond van een ander wettelijk voorschrift dan de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering.
Voorwaardelijk toegelaten zorg
Ook zorg en/of diensten die (nog) niet aan de in artikel 2.7.1 onder c. genoemde criteria voldoen kunnen onder voorwaarden als verzekerde zorg worden toegelaten. De volgende zorg is voorwaardelijk toegelaten:
a. tot 1 januari 2025 geïntensifieerde, alkylerende chemotherapie met stamceltransplantatie voor de behandeling van patiënten van 18 tot en met 65 jaar met BRCA1-like, stadium III borstkanker, voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 2°;
b. tot 1 oktober 2024 combinatiebehandeling van cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie bij patiënten met zowel maagcarcinoom als synchrone buikvliesmetastasen of tumorpositief buikvocht, voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1°;
c. tot 1 maart 2024 CardioMEMS arteria pulmonalis monitoring bij patiënten met chronisch hartfalen New York Heart Association klasse III met recidiverende ziekenhuisopnamen, voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1°;
d. tot 1 januari 2026 langdurige actieve fysiotherapie vanaf de eenentwintigste behandeling bij patiënten met axiale spondyloartritis met ernstige functionele beperkingen, voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1° en 2°;
e. tot 1 januari 2025 langdurige actieve fysiotherapie vanaf de eenentwintigste behandeling bij patiënten met reumatoïde artritis met ernstige functionele beperkingen, voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1° en 2°;
f. tot 1 januari 2027 hypertherme intraperitoneale chemotherapie toegevoegd aan primaire debulking bij patiënten met stadium III ovariumcarcinoom, voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1°;
g. tot 1 januari 2027 nusinersen voor de behandeling van patiënten met 5q spinale spieratrofie die 9,5 jaar en ouder zijn, voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1° en 2°;
h. in aanvulling op de zorg genoemd in artikel 3.14 Paramedische zorg: tot 1 januari 2025 fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, diëtetiek of ergotherapie die gericht is op de herstelzorg van patiënten met ernstige COVID-19, voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1° en 2°. En u, voor zover van toepassing, deelneemt aan een aanvullende analyse van de zorgverlening of, als het onderzoek en de analyse nog niet zijn gestart, u bereid bent daaraan deel te nemen. De zorg start binnen een termijn van een maand na een uiterlijk 6 maanden na het acute ziektestadium van ernstige COVID-19 afgegeven verwijzing en omvat naast logopedie na verwijzing door de huisarts of medisch specialist ten hoogste 50 behandelingen fysiotherapie of oefentherapie, 8 uur ergotherapie en 7 uur diëtetiek, gedurende ten hoogste zes maanden na de eerste behandeling. In aansluiting op deze periode, na verwijzing door een huisarts of medisch specialist, heeft u recht op ten hoogste 50 behandelingen fysiotherapie of oefentherapie, 8 uur ergotherapie en 7 uur diëtetiek gedurende ten hoogste nog eens zes maanden;
i. tot 1 augustus 2025 blaasinstillatie met blaasspoelvloeistoffen met chondroïtinesulfaat of hyaluronzuur-
voor de behandeling van patiënten met blaaspijnsyndroom met niet transurethraal behandelbare Hunnerse laesies voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1° en 2°.
Als onderzoek naar zorg wordt aangemerkt:
1°. hoofdonderzoek naar de effectiviteit of kosteneffectiviteit van de zorg, en
2°. aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht als:
u behoudens de zorginhoudelijke criteria, niet voldoet aan de criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek,
u niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd, of
u heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek voor u is voltooid.
Second Opinion
2.7.2 Naturaverzekering
2.7.3 Gecontracteerde zorgaanbieders
Tip
Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders op onze website bij ‘Zorgzoeker’ of neem telefonisch contact met ons op.
Voor enkele gecontracteerde zorgaanbieders geldt een omzetplafond. Dit betekent dat wij met deze zorgverleners een maximumbedrag hebben afgesproken dat in een kalenderjaar gedeclareerd mag worden. Als dit maximumbedrag is bereikt en de zorg nog niet is gestart, kan het voorkomen dat u niet meteen bij de gecontracteerde zorgaanbieder van uw keuze terecht kunt. In dat geval kunt u ervoor kiezen om op de wachtlijst van de betreffende zorgaanbieder te worden geplaatst. Wilt u meteen worden geholpen, dan kunt u contact opnemen met onze wachtlijstbemiddeling (zie artikel 1.2.5 Wachtlijstbemiddeling). Samen met u zoeken wij dan naar een passende oplossing. Via de Zorgzoeker op onze website kunt u terugvinden met welke zorgverleners wij een omzetplafond hebben afgesproken.
2.7.4 Niet-gecontracteerde zorgaanbieders
U kunt ook kiezen voor zorgaanbieders waarmee De Friesland geen overeenkomst heeft gesloten. In hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering is bij de verschillende vormen van zorg vermeld op welke vergoeding u in dat geval recht heeft.
Let op!
Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, loopt u het risico dat u de kosten niet volledig vergoed krijgt. Ook kan het dan gebeuren dat u de rekening eerst zelf moet betalen. Zorg verleend door een zorgaanbieder die niet voldoet aan de criteria zoals genoemd in deze verzekeringsvoorwaarden, komt in het geheel niet voor vergoeding in aanmerking.
2.7.5 Bemiddeling als zorg niet tijdig beschikbaar is
Als de benodigde zorg in natura naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd dan heeft u recht op de zorgbemiddeling van De Friesland. Maatstaf voor het begrip ‘tijdig’ zijn de zogenaamde Treeknormen (notitie Streefnormstelling wachttijden). U vindt deze ook op onze website. Als u in het kader van wachtlijstbemiddeling toestemming ontvangt om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, worden de kosten van de zorg na het indienen van de nota vergoed.
2.7.7 Betaling aan de zorgaanbieder
De Friesland mag in alle gevallen de kosten van zorg of overige diensten rechtstreeks aan de zorgaanbieder betalen. U heeft dan geen recht meer op betaling van deze kosten aan uzelf.
2.7.8 Eigen bijdrage
Als u volgens deze verzekeringsvoorwaarden een eigen bijdrage bent verschuldigd, dan wordt die eigen bijdrage:
a. door de zorgaanbieder aan u in rekening gebracht als De Friesland de kosten van zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder voldoet of;
b. in mindering gebracht op de vergoeding als De Friesland de vergoeding aan u betaalt of;
c. bij u (verzekeringnemer) geïnd zoals aangegeven in artikel 2.7.7 van deze voorwaarden.
2.7.9 Beëindigen overeenkomst met zorgaanbieder
Als u in Nederland woont, heeft u ook aanspraak op zorg van een door De Friesland gecontracteerde zorgaanbieder of instelling buiten Nederland. Als u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder buiten Nederland gaat, heeft u recht op vergoeding van de kosten tot maximaal het bedrag waarop u recht zou hebben als de zorg was verleend binnen Nederland door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
Tip
Wilt u in het buitenland behandeld worden, informeer dan eerst bij ons of de kosten vergoed worden, onder welke voorwaarden en welk bedrag u eventueel zelf dient bij te betalen.
Wonen of verblijven in een verdragsland
Als u woont of verblijft in een ander EU/EER-land dan Nederland of in een verdragsland, dan heeft u naar keuze:
a. aanspraak op medisch noodzakelijke zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening 883/2004 of het desbetreffende verdrag;
b. aanspraak op zorg in natura door een zorgaanbieder die door De Friesland in het woonland of in het land van tijdelijk verblijf is gecontracteerd of die een samenwerkingsverband heeft met een ziekenhuis in het buitenland waarmee De Friesland een contract heeft. De specialist van het gecontracteerde ziekenhuis blijft uw hoofdbehandelaar, maar laat een diagnostisch deel van de behandeling uitvoeren bij een andere zorginstelling.
Als u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder buiten Nederland gaat, heeft u recht op vergoeding van de kosten tot maximaal het bedrag waarop u recht zou hebben als de zorg was verleend binnen Nederland door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit geldt ook als u in een ander EU/EER-land of verdragsland woont en tijdelijk woont of verblijft in Nederland of een ander EU/EER-land of verdragsland.
Tip
Uw zorgpas is tevens een European Health Insurance Card (EHIC). Deze is geldig in de EER-landen (Europese Unie, Noorwegen, IJsland en Liechtenstein), Zwitserland en Australië, voor medisch noodzakelijke zorg. Wij adviseren u van deze EHIC gebruik te maken als u in een van deze landen verblijft en zorg nodig heeft. U hoeft dan geen geld voor te schieten. Buitenlandse behandelaars, zoals artsen en specialisten, weten dan dat hun rekening door De Friesland wordt betaald.
Sommige behandelaars accepteren de pas nog niet. U moet dan zelf de rekening voorschieten. Later kunt u de rekening indienen bij De Friesland. Met de kaart heeft u geen recht om naar het buitenland te reizen met als doel een medische behandeling te krijgen. Gaat u naar Australië, dan moet u zich direct bij aankomst met de EHIC melden bij een medicare kantoor. U krijgt dan een medicare card, waarmee u kosteloos geneeskundige hulp in Australië krijgt.
Wonen of verblijven in een niet-verdragsland
Woont of verblijft u in een land dat geen EU/EER-land of verdragsland is, dan heeft u recht op vergoeding van kosten van zorg van een niet door De Friesland gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling. De vergoeding bedraagt maximaal het bedrag waarop u recht zou hebben als de zorg was verleend binnen Nederland door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
Vergoeding als zorg niet (tijdig) in Nederland beschikbaar is
U heeft recht op volledige vergoeding van de kosten:
a. als u toestemming van De Friesland heeft ontvangen om naar een met name genoemde niet- gecontracteerde zorgaanbieder in het buitenland te gaan in het kader van wachtlijstbemiddeling;
b. als de zorg in Nederland niet voorhanden is en voorafgaande toestemming is verleend door De Friesland.
Alarmservice
Als u medisch noodzakelijke zorg nodig heeft die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot terugkeer naar het woonland (spoedeisende zorg), dan moet u dit met spoed en zo mogelijk vooraf (laten) melden aan de De Friesland Zorgverzekeraar Alarmcentrale door Eurocross. Deze coördineert de zorg. Ook kunt u informatie krijgen over de vergoeding van de zorg. De alarmservice is dag en nacht, zeven dagen per week bereikbaar via het internationale toegangsnummer gevolgd door het landnummer van Nederland (31), het kengetal zonder 0(58) en het nummer van de alarmcentrale (212 02 12). Vanuit bijvoorbeeld Frankrijk luidt het nummer: 00 31 58 212 02 12.
Omrekenkoers
2.7.11 Dekkingsperiode
2.7.12 Terrorismerisico
Is de behoefte aan zorg het gevolg van één of meer terroristische handelingen? Dan kan het zijn dat u recht heeft op een deel van deze zorg. Dit gebeurt als heel veel verzekerden een beroep doen op hun zorgverzekering als gevolg van één of meer terroristische handelingen. Elke verzekerde krijgt dan slechts een percentage vergoed. Dus: is de totale schade (ontstaan door terroristische handelingen) die in een kalenderjaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarvoor de Wet op het financieel toezicht (Wft) geldt naar verwachting hoger dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar? Dan heeft u alleen recht op zorg tot een percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. Dit percentage is voor alle verzekeringen gelijk en wordt bepaald door de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden NV (NHT). De exacte definities en bepalingen bij deze aanspraak staan in het clausuleblad terrorismedekking van de NHT. Deze clausule en het bijbehorende Protocol afwikkeling claims maken deel uit van deze polis. U kunt het protocol vinden op xxx.xxxxxxxx.xx. Het clausuleblad kunt u vinden op onze website of kunt u bij ons opvragen. Het is mogelijk dat wij na een terroristische handeling een aanvullende betaling ontvangen. Deze mogelijkheid bestaat op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet. U heeft dan recht op een aanvullende vergoeding zoals bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet.
U heeft geen recht op vergoeding van:
a. de eigen bijdrage die u bent verschuldigd op grond van de Wlz;
b. de kosten van alternatieve geneeswijzen;
c. laboratorium- en/of röntgenonderzoek, als dit onderzoek is aangevraagd door een zorgverlener die op dat moment in de rol van alternatief of complementair arts werkt.
d. declaraties als gevolg van keuringen, attesten en griep- en andere vaccinaties, tenzij in deze voorwaarden anders is bepaald;
e. sancties opgelegd door zorgaanbieders, bijvoorbeeld het doorberekenen van niet nagekomen afspraken of het door de zorgaanbieder berekenen van rente wegens het niet tijdig betalen van een nota;
f. schade veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf;
g. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg voor een vrouwelijke verzekerde van 43 jaar of ouder, tenzij er sprake is van een IVF-poging die is begonnen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van 43 jaar heeft bereikt;
h. zorg of diensten die zijn uitgevoerd door uzelf. Voor zorg of een dienst geleverd door uw partner, gezinslid en/of familielid in de eerste en tweede graad dienen wij u vooraf toestemming te geven, als u deze zorg of dienst ook bij ons wilt declareren. Wij geven alleen toestemming in uitzonderlijke gevallen. Er is sprake van een uitzonderlijk geval als u kunt aantonen dat het noodzakelijk is dat de zorg of dienst uitgevoerd moet worden door een familielid en niet door een andere zorgverlener kan worden uitgevoerd. U hoeft geen toestemming te vragen wanneer de zorg wordt geleverd in het kader van een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging;
2.8.1 Verplicht eigen risico
Het verplichte eigen risico is het bedrag aan kosten van zorg of overige diensten, genoemd in hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering van deze verzekeringsvoorwaarden, dat verplicht voor uw rekening blijft. Voor verzekerden van achttien jaar of ouder geldt een verplicht eigen risico van € 385,- per kalenderjaar.
Tip
Verwacht u uw verplichte eigen risico in het komende kalenderjaar volledig op te maken? Dan bieden wij u de mogelijkheid het eigen risico gespreid te betalen. Kijkt u voor meer informatie op onze website of neem contact met ons op.
Het vrijwillige eigen risico is het met u als verzekeringnemer overeengekomen bedrag per kalenderjaar aan kosten van zorg of overige diensten, genoemd in hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering van deze verzekeringsvoorwaarden, dat u naast het verplichte eigen risico voor uw eigen rekening neemt. Als u kiest voor een vrijwillig eigen risico, ontvangt u van De Friesland een premiekorting. U kunt kiezen voor een vrijwillig eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,-.
Wijziging vrijwillig eigen risico
U kunt het vrijwillige eigen risico jaarlijks per 1 januari wijzigen. U moet de wijziging uiterlijk op 31 december van het voorafgaande kalenderjaar aan De Friesland doorgeven.
2.8.3 Wanneer is het eigen risico niet van toepassing
Zowel het verplichte als het vrijwillige eigen risico zijn niet van toepassing op de kosten van:
a. verloskundige zorg, kraamzorg, NIPT en invasieve diagnostiek (bijv. vlokkentest en vruchtwaterpunctie). Hiermee samenhangende kosten, zoals geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek (in andere gevallen dan in het kader van de NIPT en invasieve diagnostiek) of ziekenvervoer tellen wel mee voor het eigen risico;
b. het gebruik van zorg zoals huisartsen die bieden, inclusief preventieve voetzorg bij verhoogd risico op voetulcera en de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). Wel onder het eigen risico vallen de kosten van:
– geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen als bedoeld in artikel 3.8.5 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen;
– door de huisarts aangevraagd laboratorium- en functieonderzoek, als dat onderzoek onder de dekking van deze verzekering valt, elders wordt uitgevoerd en apart in rekening wordt gebracht;
c. xxxx aan de donor na afloop van een periode van dertien weken of, in geval van een levertransplantatie, een half jaar, na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor voor selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest. De zorg moet verband houden met die opneming;
d. vervoer van de donor als bedoeld in artikel 3.17 Transplantaties van weefsels en organen, Inhoud zorg, onder e. en f., als de donor een zorgverzekering heeft afgesloten;
e. hulpmiddelen die in bruikleen worden verstrekt;
f. zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (ketenzorg);
g. verpleging en verzorging zonder verblijf als bedoeld in artikel 3.21 Verpleging en verzorging zonder verblijf (wijkverpleging);
h. de medicatiebeoordeling chronisch gebruik van receptgeneesmiddelen uitgevoerd door een hiervoor door ons gecontracteerde apotheek;
i. zorg bij stoppen-met-rokenprogramma (gedragsmatige ondersteuning en medicatie).
j. de kosten van zorg of overige diensten die in een bepaald kalenderjaar zijn gemaakt, maar waarvan wij de nota’s pas na 31 december van het daaropvolgende kalenderjaar ontvangen. Als het aan u te wijten is dat de rekening niet voor die dag is ingediend, vallen de kosten wel onder het eigen risico;
k. de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Met inschrijvingskosten bedoelen wij:
1. het bedrag dat een huisarts of instelling die huisartsenzorg verleent rekent om u als patiënt in te schrijven. Dit is ten hoogste het tarief dat als beschikbaarheidstarief is vastgesteld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);
2. vergoedingen die samenhangen met hoe de geneeskundige zorg bij de huisarts, in de huisartsenpraktijk of in de instelling wordt verleend. Of die samenhangen met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de locatie van de praktijk of instelling. Dit voor zover wij deze vergoedingen zijn overeengekomen met uw huisarts of instelling en voor zover een huisarts of instelling deze vergoedingen bij ons in rekening mag brengen, als u zich inschrijft.
2.8.4 Berekening vrijwillig en verplicht eigen risico
a. De Friesland brengt kosten van zorg of overige diensten die zowel ten laste van het verplichte als het vrijwillige eigen risico kunnen komen, eerst ten laste van het verplichte eigen risico.
b. In die gevallen waarin u op grond van deze verzekeringsvoorwaarden een eigen bijdrage bent verschuldigd, telt deze eigen bijdrage niet mee voor het eigen risico. Ook overige kosten die voor uw eigen rekening blijven, worden voor toepassing van het eigen risico buiten beschouwing gelaten.
c. Als een verzekerde de leeftijd van achttien jaar bereikt, gaat het eigen risico in vanaf de eerste dag van de kalendermaand volgend op de maand waarin hij de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt.
d. Als de verzekering in de loop van een kalenderjaar tot stand komt of eindigt, wordt het eigen risico naar evenredigheid toegepast op basis van het werkelijk aantal dagen in het kalenderjaar.
e. Kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg is genoten. Wanneer in twee achtereenvolgende kalenderjaren zorg is genoten die door de zorgaanbieder in één bedrag in rekening wordt gebracht, worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin met de zorg is begonnen. Voor de vaststelling van het eigen risico wordt een DBC dus toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. In het buitenland wordt een behandeling niet gedeclareerd in de vorm van een DBC. De behandeldatum is in dat geval bepalend voor het eigen risico dat wij toepassen.
2.9 Premiebetaling
Let op!
Wij hebben het liefst dat u (verzekeringnemer) de volgende bedragen via een automatische incasso of betaalmail betaalt:
premie;
verplicht en vrijwillig eigen risico; wettelijke eigen bijdragen;
eigen betalingen;
eventuele overige vorderingen.
Kiest u (verzekeringnemer) ervoor om op een andere manier te betalen dan via een automatische incasso of betaalmail? Dan kan het zijn dat u daarvoor administratiekosten moet betalen.
a. De premiegrondslag (bruto premie) voor deze verzekering staat vermeld op het polisblad en is ook te vinden op onze website. Op de premiegrondslag kan eventueel een korting op basis van een gekozen vrijwillig eigen risico worden toegepast. De verschuldigde premie bestaat uit de premiegrondslag na aftrek van een mogelijke korting in verband met een vrijwillig eigen risico.
b. Als verzekeringnemer bent u verplicht de premie en de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen bij vooruitbetaling te voldoen. Dit kan per maand, kwartaal, halfjaar of kalenderjaar. Een uitzondering hierop geldt wanneer u deelneemt aan een collectiviteit die de premie rechtstreeks aan ons betaalt. In dat geval is alleen vooruitbetaling per maand mogelijk.
c. U betaalt als verzekeringnemer de premie en overige verschuldigde bedragen door middel van een automatische incasso, via een overzicht of met een elektronische betaling.
d. Bij vooruitbetaling per half jaar geldt een korting van 0,5% en bij vooruitbetaling per jaar bedraagt de korting 1%. Deze korting wordt berekend over de verschuldigde premie. Heeft u als verzekeringnemer ervoor gekozen om premie te betalen per kwartaal of(half)jaar? En betaalt u de premie niet binnen de betalingstermijn die wij hebben gesteld? Dan mogen wij u de premie weer per maand laten betalen. Het gevolg hiervan is dat u geen recht meer heeft op een eventuele betalingskorting.
e. Het is u als verzekeringnemer niet toegestaan de te betalen premie te verrekenen met een van De Friesland te vorderen uitkering.
f. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand herberekent De Friesland de premie met ingang van de eerste van de daaropvolgende maand.
g. U bent geen premie verschuldigd tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de maand waarin u de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt. De Friesland benadert de minderjarige verzekerde ten minste vier weken voor zijn/haar achttiende verjaardag met de vraag of hij/zij voor een vrijwillig eigen risico kiest. Als de verzekeringnemer of de verzekerde zijn/haar keuze niet aan ons doorgeeft, dan wordt de premie berekend op basis van een polis zonder vrijwillig eigen risico.
h. Bij overlijden vindt naar rato verrekening of terugbetaling van de premie en het eigen risico plaats. Dit gebeurt met ingang van de dag volgend op de overlijdensdatum. Bij overlijden van de verzekeringnemer gaat de verplichting tot premiebetaling over op de verzekerde(n) waarvoor hij of zij premieplichtig was of, voor zover van toepassing, op de wettelijke vertegenwoordiger van die verzekerde(n).
i. U (verzekeringnemer) ontvangt van ons een vooraankondiging van de automatische incasso. Wij proberen deze vooraankondiging aan u (verzekeringnemer) te versturen veertien dagen voordat wij het openstaande bedrag incasseren. Dit is niet van toepassing op de bekendmaking van de nieuwe premie. De automatische incasso van de premie kondigen wij een keer per jaar aan op het polisblad dat u van ons ontvangt of wij u ter beschikking stellen via Mijn De Friesland.
j. Als een automatische incasso niet plaats kan vinden in verband met onvoldoende saldo, biedt De Friesland deze incasso maximaal tweemaal opnieuw aan de bank aan.
k. Als u als verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, wettelijke bijdragen, eventueel andere verschuldigde bedragen, zoals eigen bijdragen, eigen risico en kosten, dan stuurt De Friesland u een schriftelijke aanmaning tot betaling. Als u het bedrag niet binnen de in de aanmaning gestelde termijn betaalt, kan De Friesland uw verzekering schorsen. Dit betekent dat de medische behandelingen die hebben plaatsgevonden na de vervaldag van de premie niet meer worden vergoed. De verzekeringnemer blijft verplicht de verschuldigde bedragen te betalen. Als De Friesland besluit uw verzekering te schorsen, ontvangt u hiervan schriftelijk bericht.
l. Als De Friesland maatregelen treft tot incasso van een vordering, dan komen alle kosten van de invordering, zowel gerechtelijke als buitengerechtelijke, voor rekening van de verzekeringnemer. De dekking wordt pas weer van kracht op de dag volgend op die, waarop het verschuldigde bedrag en de kosten door De Friesland zijn ontvangen. Als De Friesland overgaat tot ontbinding van de verzekeringsovereenkomst, dan gebeurt dit per de eerste van de maand volgend op de datum waarop de betalingstermijn genoemd in de finale aanmaning afloopt. Tussen deze datum en de datum van beëindiging van de verzekeringsovereenkomst zit minimaal veertien dagen.
m. Moet u (verzekeringnemer) nog achterstallige premie aan ons betalen, en declareert u schadekosten bij ons die wij aan u (verzekeringnemer) moeten betalen? Xxx xxxxxxxxxx wij de premie met de zorgkosten. Wij verrekenen achterstallige premie ook met declaraties uit uw persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging.
Let op!
Als verzekeringnemer bent en blijft u zelf verantwoordelijk voor de premiebetaling, ook als er bijvoorbeeld bij een collectief contract is afgesproken dat de premiebetaling door de werkgever wordt voldaan en deze in gebreke blijft.
2.10 Verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde
Naast een groot aantal rechten, zoals het recht op goede zorg, heeft u als verzekerde van De Friesland ook een aantal plichten. Verplichtingen die vaak nodig zijn om er voor te zorgen dat u de beste zorg krijgt en De Friesland zijn taken als zorgverzekeraar optimaal kan uitvoeren.
U bent als verzekerde verplicht:
a. u bij het inroepen van zorg te legitimeren aan de hand van een rijbewijs, een paspoort of een Nederlandse identiteitskaart;
b. de behandelend arts, medisch specialist of paramedicus te vragen de reden van opname of behandeling op verzoek bekend te maken aan de medisch adviseur, adviserend tandarts of de adviserend paramedicus van De Friesland. Dit is nodig in verband met controles en fraudeonderzoek die door De Friesland worden verricht in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet;
c. aan de medisch adviseur, adviserend tandarts of adviserend paramedicus van De Friesland of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie. Dit is nodig in verband met de hierboven genoemde controles en fraudeonderzoek;
d. De Friesland behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde;
e. door uzelf betaalde nota’s binnen drie jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg bij De Friesland in te dienen. Wij vergoeden geen nota’s die wij later ontvangen;
f. een verwijzing van een arts, tandarts of medisch specialist over te leggen als De Friesland hier om vraagt;
g. nota’s in te dienen die op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag het recht op vergoeding door De Friesland kan worden vastgesteld. De zorgverlener die u heeft behandeld, moet de nota’s op zijn naam hebben uitgeschreven. Is de zorgverlener een rechtspersoon (zoals een stichting, maatschap of bv)? Dan moet op de nota specifiek staan wie (bijvoorbeeld welke arts of specialist) u heeft behandeld. Buitenlandse nota’s dienen minimaal de volgende informatie te bevatten:
– uw naam en geboortedatum;
– de behandeldatum;
– een omschrijving van de behandeling;
– kosten- en honorariumbedrag.
Als een nota en bijbehorende documenten (bijvoorbeeld behandelverslagen) in een andere taal zijn opgesteld dan Nederlands, Engels, Xxxxx, Xxxxx of Spaans, dan kunnen wij u vragen om een vertaling van een beëdigd vertaler. De kosten hiervan komen voor uw eigen rekening. Computernota’s dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn, bijvoorbeeld met een handtekening en/of een stempel.
Wat u verder moet weten
a. Als u gedetineerd raakt of uit detentie wordt ontslagen, moet u dit zo spoedig mogelijk schriftelijk aan De Friesland melden. Gedurende de periode van detentie bestaat onder deze polis geen dekking. De dekking loopt weer vanaf het moment dat de detentie is beëindigd.
b. U bent als verzekeringnemer verantwoordelijk voor het direct aan De Friesland doorgeven van alle feiten en omstandigheden met betrekking tot de verzekerde die tot het einde van de verzekering (kunnen) leiden. Als De Friesland op grond van die gegevens tot de conclusie komt dat de zorgverzekering zal eindigen of geëindigd is, ontvangt de verzekeringnemer hiervan direct bericht onder vermelding van de reden en de datum van beëindiging.
c. U bent als verzekeringnemer verplicht om binnen een maand aan De Friesland alle gebeurtenissen te melden die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, bijvoorbeeld verhuizing naar het buitenland, wijziging van uw rekeningnummer (IBAN), echtscheiding, overlijden of langdurig verblijf in het buitenland.
d. U bent als verzekeringnemer verplicht De Friesland te informeren over de naam van de nieuwe zorgverzekeraar van de verzekerde, als in aansluiting op een verzekering bij De Friesland een zorgverzekering bij een andere zorgverzekeraar wordt afgesloten.
e. Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan zijn laatst bekende (e-mail)adres, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt.
f. Wanneer de belangen van De Friesland worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen, dan kan dit gevolgen voor u hebben, bijvoorbeeld doordat kosten niet meer of nog slechts gedeeltelijk door De Friesland vergoed worden.
Van fraude is sprake als op oneigenlijke gronden en wijze een verzekeringsuitkering waarop geen recht bestaat wordt verkregen of geprobeerd wordt te verkrijgen. Onder fraude valt ook het verkrijgen of proberen te verkrijgen van een verzekeringsdekking onder valse voorwendselen. Fraude heeft tot gevolg dat er helemaal geen verzekeringsuitkering zal plaatsvinden.
Bij fraude:
a. doet De Friesland aangifte bij de politie;
b. wordt uw verzekering beëindigd. Dit geldt ook voor eventueel bij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen NV en/of De Friesland Reisverzekeringen NV lopende (aanvullende) verzekeringen;
c. vindt registratie plaats in het door De Friesland bijgehouden incidentenregister;
d. vindt registratie plaats in het tussen verzekeraars geldende signaleringssysteem;
e. worden eventueel onterecht uitgekeerde schade en onderzoekskosten teruggevorderd.
2.12 Geschillen
a. Als u als verzekerde of verzekeringnemer het niet eens bent met een door De Friesland in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, dan kunt u binnen 6 maanden nadat die beslissing u is meegedeeld De Friesland vragen om de beslissing te heroverwegen. U kunt dit verzoek richten aan de afdeling Centrale Klachtencoördinatie. U ontvangt hiervan een bevestiging. Uiterlijk binnen 5 werkdagen geven wij u een inhoudelijke reactie. Als er meer tijd nodig is voor de herbeoordeling van uw klacht, dan ontvangt u hierover van ons een bericht
b. Xxxx u het niet eens met de manier waarop wij uw klacht hebben afgehandeld? Dan kunt u ons vragen uw klacht te herbeoordelen. U kunt uw herbeoordelingsverzoek bij de afdeling Klantsignaalmanagement indienen per brief, telefonisch of via onze website. U ontvangt hiervan een bevestiging. Uiterlijk binnen 5 werkdagen geven wij u een inhoudelijke reactie. Als er meer tijd nodig is voor de herbeoordeling van uw klacht, dan ontvangt u hierover van ons een bericht.
c. Klachten moeten zijn geschreven in het Nederlands of Engels. Als u uw klacht in een andere taal voorlegt, moet u de kosten van de eventuele vertaling zelf betalen.
d. Als De Friesland niet binnen zes weken op het verzoek tot heroverweging heeft gereageerd, of als het antwoord niet naar tevredenheid is, dan bestaat de mogelijkheid de klacht voor te leggen aan de Ombudsman van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX xx Xxxxx. Via internet: xxx.xxxx.xx en xxxx@xxxx.xx of telefonisch: (000) 00 00 000. De Ombudsman neemt uw klacht door en zoekt uit of er aanknopingspunten zijn om in de klacht te bemiddelen. Deze bemiddeling is voor u als verzekerde gratis. Als de Ombudsman geen bemiddelingsruimte ziet, kunt u de klacht voorleggen aan de Geschillencommissie van de SKGZ. Als u een bindend advies van de Geschillencommissie van de SKGZ wilt ontvangen, bent u entreegeld verschuldigd. De SKGZ stelt voorwaarden aan uw verzoek voordat het in behandeling kan worden genomen. Voor de exacte voorwaarden verwijzen wij naar de website van de SKGZ: xxx.xxxx.xx.
2.13 Verhaal op derden
Als een derde naar de mening van De Friesland voor de kosten voortvloeiend uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde wettelijk aansprakelijk is, dan bent u, onverminderd het bepaalde in artikel 962 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, verplicht alle medewerking te verlenen tot verhaal van de geleden schade, inclusief het kosteloos verstrekken van alle inlichtingen die De Friesland nodig heeft voor het kunnen verhalen van de kosten. Als bij een u overkomen ziekte, ongeval of letsel, een zodanige derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens u aangifte te worden gedaan bij De Friesland en de bevoegde politie- instantie. In geen geval mag u zonder schriftelijke toestemming van De Friesland met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt een regeling in enige vorm treffen, waaronder het verlenen van kwijting, waardoor De Friesland in zijn rechten kan worden geschaad. Bij geheel of gedeeltelijk niet voldoen aan het hiervoor bepaalde met betrekking tot verhaal op derden, bent u verplicht De Friesland de daardoor geleden schade te vergoeden.
2.14 Aansprakelijkheidsbeperking
2.15 Registratie persoonsgegevens
a. De Friesland is onderdeel van de Achmea Groep. Achmea BV is verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens. Als u een verzekering of financiële dienst aanvraagt, vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen de tot Achmea BV behorende bedrijven onder andere:
om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren;
om u te informeren over relevante producten en/of diensten van de tot Achmea BV behorende bedrijven en deze aan u aan te bieden;
om producten en diensten te verbeteren;
om de veiligheid en integriteit van de financiële sector te waarborgen; voor wetenschappelijk onderzoek en statistische analyses;
om xxxxxx’x in te schatten; voor relatiebeheer;
om te voldoen aan wettelijke verplichtingen.
Voor een volledig overzicht van de mogelijke gebruiksdoeleinden van uw gegevens verwijzen wij naar ons Privacystatement, te raadplegen op onze website (xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxx).
Als wij uw persoonsgegevens gebruiken, houden wij ons aan de wetten en regels voor privacy. Onder andere:
de Algemene Verordening Gegevensbescherming;
de Uitvoeringswet Algemene Verordening Gegevensbescherming; de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars;
het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen; gedragscode Persoonlijk Onderzoek;
de Telecommunicatiewet.
b. Vanaf het moment dat uw basisverzekering ingaat, mogen wij aan derden (waaronder zorgverleners, zorginstellingen, leveranciers, Vecozo, Vektis en het CAK) uw adres-, verzekerings- en polisgegevens vragen en geven. Dit mogen wij doen voor zover dit nodig is om de verplichtingen op grond van de basisverzekering na te komen.
Is het om een dringende reden noodzakelijk dat derden uw adres-, verzekerings- en polisgegevens niet mogen inzien? Dan kunt u ons dat schriftelijk melden. Achmea verkoopt uw gegevens niet.
Voorbeeld
Als De Friesland uw rekeningen rechtstreeks van de zorgaanbieders ontvangt en aan hen betaalt, wordt uw zorgverzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder die u behandelt, weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen.
c. De Friesland is wettelijk verplicht uw Burgerservicenummer (BSN) in de administratie op te nemen. Uw zorgverlener of zorginstelling is wettelijk verplicht het BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. Ook andere dienstverleners die zorg bieden in het kader van de Zorgverzekeringswet, moeten dit doen. Wij gebruiken dus ook uw BSN, als wij communiceren met deze partijen.
d. U vindt meer informatie in ons Privacy Statement op de website (xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxx). Hierin staan de gronden voor de verwerking van persoonsgegevens en uw rechten.
Centraal Informatie Systeem voor acceptatie
2.16 Klachten over formulieren
Consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) klagen over door De Friesland gehanteerde formulieren. De klacht kan betrekking hebben op formulieren die volgens de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Als u een dergelijke klacht heeft, kunt u deze in eerste instantie bij De Friesland indienen. Als u het niet eens bent met de afhandeling van uw klacht door De Friesland, kunt u uw klacht daarna bij de NZa neerleggen. Op de website van de NZa (xxx.xx) kunt u zien hoe u dit kunt doen. De NZa doet uitspraak in de vorm van een bindend advies, waaraan De Friesland verplicht is zich te houden.
U kunt uw klacht sturen naar:
Nederlandse Zorgautoriteit
T.a.v. de Informatielijn/het Meldpunt Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx
2.17 Indienen van uw nota
U krijgt natuurlijk het liefst de beste zorg voor zo min mogelijk xxxxxxx. Daarom hebben we met de meeste zorgaanbieders afgesproken dat zij hun nota’s rechtstreeks bij De Friesland indienen. Nota’s van zorgaanbieders waarmee De Friesland (nog) geen contract heeft afgesloten worden meestal eerst door uzelf betaald. Daarna kunt u de nota bij De Friesland declareren. Doe dit in ieder geval binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar waarin u bent behandeld. Indienen kan op de volgende manieren:
a. via onze gratis declaratie-app. Meer informatie hierover vindt u op onze website;
b. online declareren via Mijn De Friesland. Meer informatie hierover vindt u op onze website;
c. opsturen naar Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxxx of inleveren bij een van onze servicepunten.
Heeft u een nota van een zorgverlener zelf betaald? Dan kunnen wij u vragen om een betaalbewijs of om de originele nota. Dit geldt ook als u de nota contant heeft betaald. Als wij u vragen om een betaalbewijs of om de originele nota en wij deze informatie niet van u krijgen, wijzen wij uw declaratie (alsnog) af en krijgt u hierover bericht. Een zorgnota is geen betaalbewijs, hierbij moet u bijvoorbeeld denken aan een schriftelijke bevestiging van de zorgverlener, een bewijs van een pinbetaling of bankafschrift.
Let op!
a. Als u nota’s digitaal heeft ingediend, moet u de papieren originele nota's en betaalbewijzen nog minimaal twee jaar bewaren. Wij kunnen deze binnen deze periode nog opvragen voor controles.
b. Omdat wij ingezonden nota’s niet meer terug kunnen sturen, adviseren we u een kopie van de originele nota te maken voor uw eigen administratie.
Uw declaratie snel behandeld
Wij proberen uw declaratie altijd zo spoedig mogelijk in behandeling te nemen. Zorgt u er dan wel voor dat de gegevens op de nota goed leesbaar zijn en dat uw verzekerdennummer of Burgerservicenummer hierop duidelijk is vermeld. De zorgverlener die u behandelt, moet de nota’s op zijn naam hebben uitgeschreven.
Ook moet indien van toepassing de geldige persoonlijke AGB-code van de zorgverlener op de nota zijn vermeld. Is de zorgverlener een rechtspersoon (zoals een stichting, maatschap of bv)? Dan moet op de nota specifiek staan wie (bijvoorbeeld welke arts of specialist) u heeft behandeld. Handgeschreven nota’s nemen wij niet in behandeling.
Wij betalen alleen uit aan de verzekeringnemer
U kunt uw vordering op ons niet aan derden overdragen. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Ook kunt u een derde geen toestemming geven om voor u een betaling in ontvangst te nemen.
Oude nota gevonden?
Heeft u nog een oude nota liggen? Dien deze dan zo spoedig mogelijk bij ons in. Wij nemen nota’s niet in behandeling als u deze later declareert dan drie jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg. Dit volgt uit artikel 942, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. Twijfelt u wat voor uw nota van toepassing is? Neem dan gerust contact met ons op.
3. Inhoud van de verzekering
Inhoudsopgave
3.2 Bariatrische chirurgie (bij obesitas) 30
3.6 Farmaceutische zorg (geneesmiddelen en dieetpreparaten) 33
3.7 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 35
3.8.1 Huisartsenzorg algemeen 36
3.8.2 Preventieve voetzorg bij verhoogd risico op voetulcera 37
3.8.3 Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) voor verzekerden van 18 jaar en ouder 39
3.8.4 Ketenaanpak bij overgewicht en obesitas voor verzekerden tot 18 jaar 40
3.8.5 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen 42
3.10 IVF (In-vitrofertilisatie) 44
3.11 Medisch specialistische zorg algemeen 46
3.12 Mondzorg (tandheelkunde) 48
3.12.1 Bijzondere tandheelkunde (alle leeftijden) 48
3.12.2 Reguliere tandheelkunde (achttien jaar en ouder) 50
3.12.3 Reguliere tandheelkunde (jonger dan achttien jaar) 52
3.13 Oncologieonderzoek bij kinderen 54
3.14.3 Fysiotherapie en oefentherapie 55
3.14.4 Valpreventie voor ouderen 58
3.16.1 Medisch specialistische revalidatie 61
3.16.2 Geriatrische revalidatie 62
3.17 Transplantaties van weefsels en organen 63
3.20 Verloskundige zorg en kraamzorg 66
3.20.2 Bevalling en kraamzorg 67
3.21 Verpleging en verzorging zonder verblijf (wijkverpleging) 69
3.22.2 Ziekenvervoer per eigen auto, (lig)taxi, openbaar vervoer 72
3.23 Zintuiglijk gehandicaptenzorg 74
3.24 Zorg bij Stoppen-met-rokenprogramma 75
3. Inhoud van de verzekering
3.1 Audiologische zorg
Inhoud zorg
U heeft recht op het onderzoek naar de gehoorfunctie, de advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur, de voorlichting over het gebruik hiervan en de psychosociale zorg. Dit laatste kan nodig zijn in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie.
Wie mag deze zorg verlenen
Een audiologisch centrum.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, kinderarts, klinisch fysicus audioloog, triage-audicien of keel-, neus- en oorarts.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.2 Bariatrische chirurgie (bij obesitas)
Inhoud zorg
Als u 18 jaar of ouder bent heeft u bij de volgende indicaties recht op zorg bestaande uit voorbehandeling voor indicatiestelling, operatieve behandelingen en nazorg gedurende ten minste een jaar:
- ernstig overgewicht met een BMI hoger dan 40, of een BMI van 35 tot 40 met comorbiditeit (het tegelijkertijd aanwezig zijn van verschillende obesitas-gerelateerde aandoeningen);
- diabetes mellitus type 2 (DM 2) en een BMI hoger dan 35;
- DM 2 en een BMI lager dan 35.
U heeft uitsluitend recht op deze ingreep wanneer u aan alle indicatievoorwaarden voldoet zoals beschreven in de relevante en geldende richtlijnen van de beroepsgroep. De indicatie dient te worden gesteld door middel van een voortraject met uitgebreide voorlichting en multidisciplinaire screening door een bariatrisch chirurg, internist, diëtist, psycholoog en obesitasverpleegkundige. Verder dient de behandeling gekoppeld te zijn aan een multidisciplinair nazorgtraject van minimaal een jaar, door dezelfde disciplines als hiervoor genoemd.
Wie mag deze zorg verlenen
U heeft recht op een operatie door een in deze chirurgie gespecialiseerde chirurg (bariatrisch chirurg) en voor- en nazorg door een gespecialiseerd, multidisciplinair team, met ten minste een internist, diëtist, psycholoog en een obesitasverpleegkundige.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
Inhoud zorg
U heeft recht op mechanische beademing en de hiermee verband houdende medisch specialistische en farmaceutische zorg, medisch noodzakelijk verblijf, verpleging en verzorging in een beademingscentrum. Als de beademing onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum bij u thuis plaatsvindt, dan bestaat de zorg uit:
a. het door het beademingscentrum voor elke behandeling aan de verzekerde gebruiksklaar ter beschikking stellen van de daarvoor benodigde apparatuur;
b. de met de mechanische beademing verband houdende medisch specialistische en farmaceutische zorg te verlenen door of vanwege een beademingscentrum.
Ook heeft u bij beademing thuis recht op een vergoeding voor de elektriciteitskosten. Op onze website kunt u het actuele dagtarief vinden.
Wie mag deze zorg verlenen
Een beademingscentrum.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de longarts.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
Inhoud zorg
U heeft recht op niet-klinische hemodialyse en peritoneaal dialyse, en de hierbij horende medisch specialistische zorg verleend in een dialysecentrum of thuis. Deze zorg kan gecombineerd worden met onderzoek, behandeling, verpleging en de voor deze behandeling benodigde farmaceutische zorg en psychosociale begeleiding van uzelf en van personen die u helpen bij het uitvoeren van de dialyse thuis. Onder thuisdialyse is ook begrepen:
a. de opleiding door het dialysecentrum van degenen die de dialyse uitvoeren of daarbij behulpzaam zijn;
b. bruikleen van de hemodialyse- of peritoneaaldialyseapparatuur met toebehoren;
c. de kosten van de regelmatige controle en het onderhoud hiervan (vervanging inbegrepen), en van de chemicaliën en vloeistoffen die nodig zijn voor de dialyse;
d. de kosten van de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse;
e. de overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij thuisdialyse;
f. vergoeding van de kosten die redelijkerwijs nodig zijn voor noodzakelijke aanpassingen in en aan de woning en van het herstel in oorspronkelijke staat, voor zover andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien;
g. vergoeding van de overige redelijk te achten kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen en andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien.
Wie mag deze zorg verlenen
Een dialysecentrum.
Toestemming vooraf
Voor de kosten van noodzakelijke aanpassingen in en aan de woning heeft u voorafgaande toestemming van De Friesland nodig. Hiervoor moet u een begroting van de kosten indienen.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
Inhoud zorg
U heeft recht op:
a. onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek;
b. de erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding;
c. onderzoeken bij andere personen, als dit noodzakelijk is om u te adviseren. Aan deze personen kan dan ook advisering plaatsvinden.
Wie mag deze zorg verlenen
Een centrum voor erfelijkheidsadvies. Dit is een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, medisch specialist of verloskundige.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.6 Farmaceutische zorg (geneesmiddelen en dieetpreparaten)
Inhoud zorg
Onder farmaceutische zorg verstaan wij:
a. de in uw verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten die u ter hand gesteld worden;
b. daarbij horend advies en begeleiding voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik, zoals apothekers die plegen te bieden.
De nadere voorwaarden voor farmaceutische zorg staan in het Reglement Farmaceutische Zorg. Dit reglement is onderdeel van deze verzekeringsvoorwaarden en kunt u vinden op onze website of bij ons opvragen.
a. Geregistreerde geneesmiddelen
U heeft recht op geregistreerde geneesmiddelen die zijn opgenomen in bijlage 1 bij de Regeling zorgverzekering en het daarbij horende advies en de begeleiding door degene die het geneesmiddel aan u ter hand stelt. In bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering wordt het recht op een aantal in bijlage
1 opgenomen geneesmiddelen beperkt tot de in bijlage 2 genoemde indicaties. U heeft dan alleen recht op het geneesmiddel wanneer u dat voor één van deze indicaties gebruikt. Bijlagen 1 en 2 kunt u raadplegen via xxxxxx.xxxxxxxx.xx. Zie voor meer informatie ons Reglement Farmaceutische Zorg.
Op welk geneesmiddel heeft u recht
U heeft niet automatisch aanspraak op alle merken geneesmiddelen. U heeft recht op een middel dat de werkzame stof bevat die de huisarts of medisch specialist heeft voorgeschreven. Controle van de overheid garandeert dat alle (merken) geneesmiddelen aan dezelfde eisen voldoen. Zijn er op basis van werkzame stof, sterkte en toedieningsroute identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen? Xxx heeft u alleen recht op de geneesmiddelen die wij op grond van ons preferentiebeleid hebben aangewezen of het geneesmiddel dat de apotheek heeft aangewezen. U kunt de actuele lijst van aangewezen geneesmiddelen vinden op onze website. In uitzonderlijke gevallen kan het voorkomen dat u vanwege een medische noodzaak (bijvoorbeeld een allergie of een intolerantie voor bepaalde hulpstoffen) toch op een duurder geneesmiddel van een ander merk bent aangewezen. De voorschrijver moet op het recept aangeven dat er sprake is van een medische indicatie en moet dit kunnen onderbouwen. Meer informatie hierover leest u in de Begrippenlijst van ons Reglement Farmaceutische Zorg. In dit reglement staat ook nog een aantal aanvullende bepalingen voor het recht op specifieke geneesmiddelen. U heeft alleen recht op deze geneesmiddelen als u voldoet aan deze bepalingen.
b. Rationele farmacotherapie (niet-geregistreerde geneesmiddelen)
U heeft recht op niet-geregistreerde geneesmiddelen en het daarbij horende advies en de begeleiding door degene die het geneesmiddel aan u ter hand stelt, mits er sprake is van rationele farmacotherapie. Bij rationele farmacotherapie gaat het om geneesmiddelen die in de apotheek zijn bereid of geneesmiddelen die op verzoek van uw arts in Nederland zijn bereid door een fabrikant als bedoeld in artikel 1, lid 1 onder mm van de Geneesmiddelenwet. Verder kan het gaan om geneesmiddelen die in de handel zijn in een ander land en bestemd zijn voor een patiënt die lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij
1 op de 150.000 inwoners. Zie voor de nadere voorwaarden ons Reglement Farmaceutische Zorg.
Onder rationele farmacotherapie verstaan wij de behandeling van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en de effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en die tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering.
Zie voor meer informatie ons Reglement Farmaceutische Zorg.
c. Dieetpreparaten
U heeft alleen recht op dieetpreparaten als:
u een aandoening heeft waarbij toediening van deze preparaten een essentieel onderdeel is van adequate zorg;
u niet kunt uitkomen met normale aangepaste voeding en/of dieetproducten;
uw arts of diëtist een ‘Verklaring dieetpreparaten’ heeft ingevuld en de medische speciaalzaak of apotheek heeft vastgesteld dat u aan de voorwaarden voor vergoeding voldoet.
Zie voor meer informatie ons Reglement Farmaceutische Zorg.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op:
a. anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder, tenzij er een medische indicatie voor is. In het kader van dit artikel verstaan wij onder een medische indicatie endometriose of menorragie (hevig bloedverlies);
b. geneesmiddelen en/of adviezen ter voorkoming van een ziekte in het kader van een reis;
c. farmaceutische zorg waarover in de Regeling zorgverzekering staat dat u daar geen recht op heeft;
d. geneesmiddelen voor onderzoek die staan in artikel 40, derde lid, onder b van de Geneesmiddelenwet;
e. geneesmiddelen die staan in artikel 40, derde lid, onder f van de Geneesmiddelenwet;
f. geneesmiddelen die (nagenoeg) gelijkwaardig zijn aan een niet-aangewezen, geregistreerd geneesmiddel, tenzij bij ministeriële regeling anders is bepaald;
g. zelfzorgmiddelen die niet in de Regeling zorgverzekering staan. Zelfzorgmiddelen zijn middelen die u zonder recept kunt kopen;
h. alle (deel)prestaties farmacie die niet onder de verzekerde zorg vallen. De beschrijvingen per (deel)prestatie farmacie vindt u in het Reglement Farmaceutische Zorg;
i. homeopathische, antroposofische en/of andere alternatieve (genees)middelen;
j. niet geregistreerde allergenen, tenzij de behandeling met een geregistreerd allergeen niet mogelijk is. U heeft alleen recht op een niet geregistreerd allergeen als wij hiervoor een machtiging op individuele basis hebben afgegeven.
Wie mag de zorg genoemd onder a. t/m c. verlenen
Geneesmiddelen: een apotheker die staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers zoals bedoeld in artikel 61, vijfde lid van de Geneesmiddelenwet of een apotheekhoudend huisarts aan wie krachtens artikel 61 tiende of elfde lid van de Geneesmiddelenwet vergunning is verleend geneesmiddelen te leveren.
Instructie bij een aan een geneesmiddel gerelateerd hulpmiddel mag uitsluitend worden gegeven door de apotheek of apotheekhoudend huisarts die het betreffende geneesmiddel aan u terhandstelt.
Dieetpreparaten: hiervoor contracteren wij alleen medische speciaalzaken. Een apotheek mag de dieetpreparaten ook leveren, maar dan is de vergoeding maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Voorschrift
De geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist, tandarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verloskundige of een hiertoe bevoegde verpleegkundige (nadat dit ministerieel is geregeld). Voor dieetpreparaten is een voorschrift nodig van een arts of diëtist.
Toestemming vooraf
In ons Reglement Farmaceutische Zorg kunt u vinden wanneer u voorafgaande toestemming van De Friesland nodig heeft.
Eigen bijdrage
Sommige geneesmiddelen zijn door de overheid ingedeeld in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen. Per groep van onderling vervangbare geneesmiddelen is een vergoedingslimiet vastgesteld. Deze is afgeleid van de gemiddelde prijs van de geneesmiddelen in deze groep. Is de werkelijke prijs van het geneesmiddel hoger, dan betaalt u zelf het verschil als eigen bijdrage met een maximum van
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders. Een eventueel verschuldigde eigen bijdrage vergoeden wij niet.
Eigen risico
3.7 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Inhoud zorg
U heeft vanaf de leeftijd van 18 jaar recht op deze zorg als u een psychische stoornis heeft. Is het nodig dat u wordt opgenomen voor de behandeling van uw psychische stoornis? Xxx heeft u naast de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ook recht op:
a. verblijf met verpleging en verzorging;
b. paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die tijdens het verblijf bij de behandeling horen.
De inhoud en omvang van de te verlenen zorg worden begrensd door wat klinisch psychologen en psychiaters (medisch specialisten) als zorg plegen te bieden.
Psychiatrische ziekenhuisopname
U heeft vanaf de leeftijd van 18 jaar recht op medisch noodzakelijk verblijf in een GGZ-instelling gedurende ten hoogste 1095 dagen (drie jaar). De volgende vormen van verblijf tellen ook mee bij het berekenen van de 1095 dagen:
a. verblijf in een revalidatiecentrum of ziekenhuis met revalidatie als doel;
b. niet-psychiatrisch ziekenhuisverblijf;
c. eerstelijns verblijf.
Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen beschouwen wij niet als onderbreking. Een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de drie jaar. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de drie jaar.
Is het in verband met de behandeling noodzakelijk dat u langer dan 1095 dagen opgenomen blijft? Dan kunt u in overleg met uw zorgverlener een indicatie aanvragen voor de Wet langdurige zorg.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op:
a. behandeling van aanpassingsstoornissen. Dit zijn psychologische aandoeningen waarbij ontregeling in gedrag ontstaat als reactie op een stressveroorzakende gebeurtenis, bijv. ontslag of echtscheiding;
b. hulp bij werk- en/of relatieproblemen;
c. geneeskundige ggz voor verzekerden tot 18 jaar, met of zonder verblijf. Dit valt onder de Jeugdwet. U kunt hiervoor contact opnemen met uw gemeente.
Wie mag deze zorg verlenen
Voor uw behandeling is het nodig dat u een regiebehandelaar heeft. Welke GGZ-behandelaren regiebehandelaar mogen zijn, staat beschreven in de geldende veldafspraak. Deze vindt u op onze website.
Uw zorgverlener moet een goedgekeurd kwaliteitsstatuut hebben. Kijk hiervoor op de website van uw zorgverlener of vraag naar het kwaliteitsstatuut.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, bedrijfsarts, psychiater, medisch specialist (psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten), straatdokter, SEH- arts (spoedeisende hulp) of regiebehandelaar (bij doorverwijzing). Een verwijzing is niet nodig als er sprake is van acute zorg. De verwijzing moet voldoen aan de ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ zoals gepubliceerd door het ministerie van VWS. Een verwijzing is maximaal negen maanden geldig. Dit betekent dat u aangemeld moet zijn bij de zorgaanbieder binnen negen maanden na het afgeven van de verwijzing. Zit er meer dan negen maanden tussen? Vraag dan een nieuwe verwijzing.
Toestemming vooraf
a. Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan is voorafgaande schriftelijke toestemming door De Friesland vereist voor:
een psychiatrische behandeling met verblijf;
gebruik van het geneesmiddel Spravato (esketamine) bij een moeilijk behandelbare depressie; behandeling in het buitenland door een zorgverlener zonder Nederlandse AGB-code.
Het aanvraagformulier kunt u vinden op onze website. Op uw verzoek kunnen wij u dit ook toesturen.
b. Is voor u langdurig medisch verblijf in een GGZ-instelling noodzakelijk (langer dan 365 dagen)? Xxx heeft u vooraf toestemming nodig. Uw zorgverlener vraagt deze toestemming in de 9e en/of 21e maand van de behandeling bij ons aan. De toestemming is maximaal 12 maanden geldig.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.8.1 Huisartsenzorg algemeen
Inhoud zorg
U heeft recht op zorg zoals huisartsen plegen te bieden. Met huisartsenzorg bedoelen wij ook daarmee samenhangend door of namens de huisarts aangevraagd diagnostisch onderzoek, waaronder laboratoriumonderzoek.
Wie mag deze zorg verlenen
Een huisarts, huisartsendienstenstructuur of een gespecialiseerde verpleegkundige en/of praktijkondersteuner/verpleegkundig specialist/physician assistant die onder verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is.
Het plaatsen van een spiraal mag ook worden gedaan door een verloskundige.
Een huisarts is een arts die is ingeschreven als huisarts in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Een huisartsendienstenstructuur is een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van huisartsen, dat is opgericht om gedurende de avond, de nacht en het weekeinde huisartsenzorg te verlenen en beschikt over een rechtsgeldig tarief.
Een verpleegkundige moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Een verpleegkundig specialist moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG.
Een physician assistant moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Een verloskundige moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de tarieven die in rekening gebracht worden, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn.
In afwijking hiervan geldt voor door of namens de huisarts aangevraagd diagnostisch onderzoek (bijvoorbeeld laboratorium- of röntgenonderzoek) en voor het plaatsen van een spiraal door een verloskundige voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
3.8.2 Preventieve voetzorg bij verhoogd risico op voetulcera
Inhoud zorg
Heeft u een verhoogd risico op voetulcera (wonden aan de voet) vanwege diabetes mellitus (suikerziekte), een andere aandoening of een medische behandeling? Xxx heeft u recht op preventieve voetzorg. De inhoud van de voetzorg die u ontvangt, is afhankelijk van uw zorgprofiel (zorgprofiel 1, 2, 3 of 4). Uw zorgprofiel wordt bepaald door de huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verpleegkundig specialist of physician assistant. Voor de beoordeling hiervan gaat de arts uit van de Sims- of risicoclassificatie. Na de vaststelling van het zorgprofiel wordt er voor u een persoonlijk behandelplan opgesteld. Dit doet een podotherapeut die daarvoor bekwaam en bevoegd is. Het aantal controles en de inzet van diagnostiek is mede afhankelijk van het zorgprofiel. U heeft recht op de zorgonderdelen zoals opgenomen in de geldende zorgmodule over preventie van voetulcera van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP), voor zover deze volgens het Zorginstituut Nederland zijn aan te merken als geneeskundige zorg die onder de basisverzekering valt. Deze zorgmodule kunt u vinden op onze website of kunt u bij ons opvragen.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op:
a. voetverzorging zoals het verwijderen van eelt om cosmetische of verzorgende redenen of algemene nagelverzorging;
Wie mag deze zorg verlenen
Een podotherapeut of een pedicure die onder verantwoordelijkheid van een podotherapeut werkzaam is en hiervoor een overeenkomst met de podotherapeut heeft. De podotherapeut is de hoofdbehandelaar. De podotherapeut declareert per kwartaal de kosten rechtstreeks bij ons. Ook als de pedicure de behandeling doet. Op de nota moet de podotherapeut het zorgprofiel en de prestatieomschrijving vermelden.
Een podotherapeut moet als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. U kunt dit controleren via xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Een pedicure is:
a. bij een diabetische voet:
• een medisch pedicure of een pedicure met de aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ (DV), ingeschreven in het ProCERT KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) (xxxxxxx.xx/xxxxxxxx) of;
• een paramedisch chiropodist, medisch pedicure, of pedicure+ met de aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ (DV), ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo (xxxxxxx.xx/xxxxxxxx) of;
• een medisch voetzorgverlener ingeschreven in het register Medisch voetzorgverleners van KABIZ (xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx).
b. bij een reumatische voet:
• een medisch pedicure of een pedicure met de aantekening ‘voetverzorging bij reumapatiënten’ (RV), ingeschreven in het ProCERT KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) (xxxxxxx.xx/xxxxxxxx) of;
• een paramedisch chiropodist, medisch pedicure, of pedicure+ met de aantekening ‘voetverzorging bij reumapatiënten’ (RV), ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo (xxxxxxx.xx/xxxxxxxx) of;
• een medisch voetzorgverlener ingeschreven in het register Medisch voetzorgverleners van KABIZ (xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx).
c. bij een andere indicatie die leidt tot een verhoogd risico op voetulcera:
• een medisch pedicure ingeschreven in het ProCERT KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) (xxxxxxx.xx/xxxxxxxx) of;
• een paramedisch chiropodist of medisch pedicure ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo (xxxxxxx.xx/xxxxxxxx).
Verwijzing
U heeft een verklaring nodig van de huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verpleegkundig specialist of physician assistant. In deze verklaring wordt vastgelegd in welk zorgprofiel u bent ingedeeld. Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of en op welke preventieve voetzorg u onder dit artikel recht heeft.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt niet onder het eigen risico.
3.8.3 Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Inhoud zorg
Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is een programma van minimaal twee jaar, gericht op het bereiken van een blijvende leefstijlverandering. Het programma bestaat uit een intensieve behandelfase en een onderhoudsfase. Binnen de GLI gaat het om het aanleren van gezond gedrag, op het gebied van voeding, eetpatroon en bewegen. De gedragsverandering is erop gericht de gezonde leefstijl blijvend op te nemen in het dagelijks leven en schenkt ook aandacht aan zaken als stress en onvoldoende slaap. U heeft recht op een GLI als u aan de volgende voorwaarden voldoet:
U bent 18 jaar of ouder. Uitzondering: u bent 16-18 jaar en heeft volgens uw behandelaar baat bij een GLI voor volwassenen.
U heeft een matig, sterk of extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). Uw huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist beoordeelt of u aan deze voorwaarde voldoet.
U bent voldoende gemotiveerd voor deelname aan het programma. Uw huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist en de zorgverlener van de GLI beoordelen of u voldoende gemotiveerd bent.
Een eenmaal gestart programma moet worden afgemaakt bij dezelfde zorgaanbieder.
U heeft alleen recht op programma’s die:
a. als verzekerde zorg zijn aangemerkt en;
b. als GLI zijn erkend in het RIVM-register van het Loket Gezond Leven. Zie xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Tip
Neem contact met ons op als u twijfelt of het programma dat u wilt volgen aan bovenstaande eisen voldoet.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op:
a. begeleiden bij bewegen, bijvoorbeeld door een fysio- of oefentherapeut:
b. sport- en bewegingsactiviteiten.
Wie mag deze zorg verlenen?
Een samenwerkingsverband van zorgaanbieders dat met de kwalificatie ‘samenwerking en leefstijlcoach’ staat ingeschreven in het AGB-register van Vektis en als licentiehouder is aangesloten bij de organisatie van de GLI die wordt uitgevoerd. Alle zorgaanbieders die als onderaannemer binnen het samenwerkingsverband werken dienen:
a. te zijn ingeschreven in het register van de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN) of
b. een aantekening ‘leefstijlcoach’ in het kwaliteitsregister van de eigen beroepsgroep te hebben of
c. met de kwalificatie ‘samenwerking en leefstijlcoach’ te zijn ingeschreven in het AGB-register van Vektis.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Deze beoordeelt of het deelnemen aan een GLI geschikt is in uw situatie, of u voldoende gemotiveerd bent en welk programma het best passend is voor u.
Toestemming vooraf
Als u wilt deelnemen aan een GLI bij een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben, moeten wij hier voorafgaand aan de start van het programma toestemming voor hebben verleend. Op deze manier bent u er zeker van dat de kosten (gedeeltelijk) worden vergoed en dat de zorg aan onze kwaliteitseisen voldoet. Voor het aanvragen van toestemming moet uw zorgverlener gebruikmaken van het formulier ‘aanvraagformulier niet gecontracteerde Gecombineerde Leefstijlinterventies’ dat te vinden is op onze website. Bij de aanvraag moet het volgende worden opgestuurd:
de naam van de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist en de verwijsbrief van de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist waarop staat dat u een matig, sterk of extreem verhoogd GGR heeft;
de naam en de AGB-code van de zorgverlener die het GLI-programma begeleidt; de naam van het GLI-programma.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt niet onder het eigen risico.
3.8.4 Ketenaanpak bij overgewicht en obesitas voor verzekerden tot 18 jaar Inhoud zorg
Kinderen jonger dan 18 jaar met een matig verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) of hoger hebben in het kader van een ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas recht op zorg en ondersteuning, voor zover deze volgens het Zorginstituut Nederland als verzekerde zorg zijn aan te merken. Uw huisarts, kinderarts, jeugdverpleegkundige of jeugdarts beoordeelt aan de hand van het Addendum voor kinderen op de Zorgstandaard Overgewicht en Obesitas van Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) of u aan deze voorwaarde voldoet. Bij vaststelling van een matig verhoogd GGR of hoger volgt verwijzing naar een Centrale Zorgverlener (CZV), die een uitgebreide intake en analyse van de problematiek uitvoert en een plan van aanpak opstelt. Als uit het plan van aanpak gemotiveerd blijkt dat u op een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) aangewezen bent, heeft u naast recht op een GLI ook recht op verdere begeleiding en coördinatie van de CZV. De CZV begeleidt en coördineert binnen de keten de juiste ondersteuning en zorg op het juiste moment door de juiste professional voor het kind en het gezin en zorgt voor samenhang in de ketenaanpak.
De GLI is een interventie met een doorlooptijd van maximaal 24 maanden, gericht op het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering. De inzet van de CZV kan binnen deze ketenaanpak in zijn totaliteit maximaal 3,5 jaar duren. De fase tussen het uitvoeren van de intake en analyse en de start van de GLI (tussenfase) heeft een maximale duur van 6 maanden.
U heeft alleen recht op GLI-programma’s voor kinderen waarvan de effectiviteit door het RIVM op een voldoende niveau is vastgesteld en bewezen en die zijn aangemerkt als verzekerde zorg door Zorgverzekeraars Nederland/Zorginstituut Nederland en De Friesland.
Tip
Kijk op
xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxxx/xx leid-en-contract of neem contact met ons op als u twijfelt of het programma dat u wilt volgen aan bovenstaande eisen voldoet.
Let op!
Als u 16 of 17 jaar bent en uw huisarts de zorg passend voor u vindt, dan heeft u ook recht op een GLI voor volwassenen uit 3.8.3. Zorg op grond van dit artikel en 3.8.3 kan niet tegelijkertijd plaatsvinden.
Wie mag deze zorg verlenen?
De CZV is een (jeugd)verpleegkundige met een HBO+ opleiding aangevuld met een specifieke opleiding tot CZV met aandacht voor kennis van het sociaal- en zorgdomein, specifiek gericht op jeugd en gezin. De CZV moet deze opleidingen aantoonbaar met goed gevolg hebben afgerond.
De GLI moet worden uitgevoerd door een HBO-geschoolde kinderleefstijlcoach. De vereiste competenties waar de kinderleefstijlcoach over moet beschikken, worden nog nader uitgewerkt door de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN). De BLCN moet in dat kader inzichtelijk maken welke aanvullende eisen gelden voor de opleiding tot kinderleefstijlcoach ten opzichte van de opleiding tot leefstijlcoach voor volwassenen (bijvoorbeeld de ‘systemische’ benadering), hiervoor opleidingen accrediteren en een register voor kinderleefstijlcoaches opstellen. Zodra de BLCN een register voor kinderleefstijlcoaches heeft opgesteld, dienen de kinderleefstijlcoaches daarin geregistreerd te staan.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, kinderarts, jeugdverpleegkundige of jeugdarts. Deze beoordeelt of het deelnemen aan een GLI geschikt is in uw situatie, of u voldoende gemotiveerd bent en welk programma het best passend is voor u. Een jeugdverpleegkundige mag niet naar zichzelf verwijzen als deze tevens de CZV is.
Toestemming vooraf
Verlenging van de tussenfase is alleen mogelijk als daar duidelijke argumenten voor zijn en wij hier vooraf toestemming voor hebben verleend. De CZV moet daartoe een gemotiveerde aanvraag bij ons indienen via onze website.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt niet onder het eigen risico.
3.8.5 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen
Inhoud zorg
De geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp) is een verzameling van zorgvormen voor kwetsbare mensen die (nog) thuiswonen. De zorgvraag is veelzijdig en kan liggen op het somatische (lichamelijke), het psychische en/of op het gedragsmatige gebied. Het gaat hierbij onder andere om:
oudere mensen met complexe aandoeningen (somatische en/of psychische);
mensen met chronisch progressieve degeneratieve aandoeningen (musculair of neurologisch) zoals bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, de ziekte van Huntington en multiple sclerose;
mensen met niet-aangeboren hersenletsel; mensen met een verstandelijke beperking.
De zorg kan zowel groepsgewijs als individueel zijn en bestaat uit:
generalistische geneeskundige zorg gericht op kwetsbare patiënten, zoals ouderen en mensen met een verstandelijke beperking. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt.
xxxx die niet meer op genezing is gericht, maar op het omgaan met de problemen en beperkingen die uit de aandoening voortvloeien.
De omvang van de zorg die u ontvangt wordt bepaald door uw zorgvraag en de professionele afweging die geldt voor de specifieke zorg die aangeboden wordt. Deze worden door een regiebehandelaar gzsp vastgelegd in een behandelplan. Daarnaast heeft u recht op röntgen- en laboratoriumonderzoek die samenhangt met deze zorg.
De inhoud en omvang van de te verlenen zorg worden begrensd door wat huisartsen, klinisch psychologen en paramedici als zorg plegen te bieden.
Uitsluitingen
U heeft geen recht (meer) op deze zorg wanneer:
a. de behandeldoelen zijn behaald of als er geen behandeldoelen meer zijn.
b. een indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz) is afgegeven.
Wie mag deze zorg verlenen?
Een specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten. De behandeling kan ook worden geleverd door een multidisciplinair team onder regie van de regiebehandelaar gzsp.
Een specialist ouderengeneeskunde moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Een arts verstandelijk gehandicapten moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
De regiebehandelaar gzsp is een BIG-geregistreerde GZ-psycholoog, orthopedagoog-generalist, gedragswetenschapper, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog of psychiater die verantwoordelijk is voor het in multidisciplinair verband uitvoeren van het zorg- en behandelplan.
Een gedragswetenschapper is een HBO- of Master opgeleide GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, orthopedagoog(-generalist) of kinder- en jeugdpsycholoog, of daaraan gelijkwaardige BIG-geregistreerde zorgverlener.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts of medisch specialist.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
Inhoud zorg
U heeft recht op functionerende hulp- en wondverzorgingsmiddelen zoals bedoeld in de Regeling zorgverzekering. In het door De Friesland vastgestelde Reglement Hulpmiddelenzorg zijn toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumerichtlijnen opgenomen. Dit reglement is onderdeel van deze verzekeringsvoorwaarden en is te raadplegen op onze website. Ook kan dit reglement u op uw verzoek worden toegestuurd.
Let op!
U heeft uitsluitend recht op wondverzorgingsmiddelen als er sprake is van een ernstige aandoening waarbij een langdurige medische behandeling met deze middelen noodzakelijk is.
Wie mag deze zorg verlenen?
Een leverancier van hulpmiddelen. Als u voor een hulpmiddel naar een niet-gecontracteerde leverancier gaat, moet deze soms aan bepaalde kwaliteits- of deskundigheidseisen voldoen. Welke dit zijn kunt u per hulpmiddel vinden in het Reglement Hulpmiddelenzorg.
In afwijking hiervan geldt de volgende beperking als u een Zelf Bewust Polis heeft. Diabetes-, incontinentie-, stoma- en wondverzorgingshulpmiddelen (DISW-hulpmiddelen) bent u verplicht online bij de medische speciaalzaak te bestellen. Met online bestellen bedoelen wij dat u de hulpmiddelen bestelt via een webshop of een andere beveiligde omgeving op de website van de medische speciaalzaak die specifiek bedoeld is voor het online bestellen van hulpmiddelen. Op onze website bij Zorgwijzer kunt u onder ‘Zorgzoeker’ vinden bij welke medische speciaalzaken u hiervoor terecht kunt. Ook vindt u op onze website een lijst met veel voorkomende DISW-hulpmiddelen.
Hulpmiddelen in bruikleen
Voor enkele hulpmiddelen geldt dat deze in bruikleen worden verstrekt. In het Reglement Hulpmiddelenzorg is aangegeven welke hulpmiddelen dit betreft. Hulpmiddelen worden alleen in bruikleen verstrekt door leveranciers waarmee De Friesland hiervoor een overeenkomst heeft gesloten. Voor verstrekking hiervan kunt u dus niet terecht bij een niet-gecontracteerde leverancier. Mocht u toch een bruikleenhulpmiddel in eigendom willen aanschaffen bij een niet-gecontracteerde leverancier, dan is in het Reglement Hulpmiddelenzorg aangegeven hoe wij in dat geval uw vergoeding berekenen.
Let op!
Als u ervoor kiest een bruikleenhulpmiddel in eigendom aan te schaffen, kan de vergoeding ten laste van uw verplichte en vrijwillige eigen risico komen. Hulpmiddelen in bruikleen komen niet ten laste van het eigen risico, met uitzondering van bijbehorende verbruiksartikelen.
Eigen bijdrage
In een aantal gevallen genoemd in de Regeling zorgverzekering bent u een eigen bijdrage verschuldigd ter hoogte van:
a. het verschil tussen de aanschaffingskosten en het bij dat hulpmiddel vermelde maximaal te vergoeden bedrag;
b. een bedrag wegens besparing van kosten.
Als dit het geval is, is dit vermeld in het Reglement Hulpmiddelenzorg.
Toestemming vooraf
Voor sommige hulpmiddelen heeft u pas recht op aanschaf, reparatie, wijziging of vervanging van een hulpmiddel na voorafgaande schriftelijke toestemming van De Friesland. Als voorafgaande toestemming noodzakelijk is, is dit vermeld in het Reglement Hulpmiddelenzorg.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders. Een eventuele eigen bijdrage vergoeden wij niet. De kosten van normaal gebruik zijn, tenzij in de Regeling zorgverzekering anders is bepaald, voor uw rekening. Onder de kosten van normaal gebruik verstaan wij onder meer de kosten van energiegebruik en batterijen.
Let op!
Wij vergoeden geen hulpmiddelen geleverd door een niet-gecontracteerde leverancier die niet aan de door De Friesland gestelde kwaliteits- of deskundigheidseisen voldoet. Raadpleeg daarom altijd het Reglement Hulpmiddelenzorg.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico, met uitzondering van hulpmiddelen die u in bruikleen krijgt.
Let op!
Verzekerden van 18 tot 21 jaar hebben recht op vergoeding van een spiraal en de plaatsing daarvan. Bij plaatsing door een huisarts of verloskundige geldt het eigen risico alleen voor de spiraal en niet voor de plaatsing. Bij plaatsing door een gynaecoloog geldt het eigen risico voor zowel de spiraal als voor de plaatsing.
3.10 IVF (In-vitrofertilisatie)
Inhoud zorg
Als u op het moment van aanvang van de zorg jonger bent dan 43 jaar, heeft u recht op:
a. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;
b. de follikelpunctie;
c. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium;
d. het één of meer keren implanteren van één of twee embryo’s in de baarmoederholte, met als doel zwangerschap te doen ontstaan.
Voorafgaand aan uw aanvraag heeft u een medische indicatie nodig van uw behandelend arts. Hieruit moet blijken dat u recht heeft op IVF of ICSI.
U heeft uitsluitend recht op de eerste, tweede en derde IVF-poging per te realiseren doorgaande zwangerschap. Er is sprake van een IVF-poging vanaf het moment dat een follikelpunctie is geslaagd, ongeacht of er daadwerkelijk eicellen worden verkregen. Na een doorgaande zwangerschap heeft u opnieuw recht op drie IVF-pogingen zolang u bij aanvang van een poging jonger bent dan 43 jaar. Van een doorgaande zwangerschap is sprake:
a. bij een spontaan ontstane zwangerschap van ten minste twaalf weken, gemeten vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie;
b. vanaf tien weken na de geslaagde follikelpunctie;
c. vanaf negen weken en drie dagen zwangerschap na de implantatie van xxxxxxxxxxxxxxxxxx embryo’s.
Het terugplaatsen van ingevroren embryo’s valt onder de IVF-poging waaruit ze zijn ontstaan, zolang er geen doorgaande zwangerschap is ontstaan. Als er wel een doorgaande zwangerschap is ontstaan, mogen na deze zwangerschap ook de overige ingevroren embryo’s worden teruggeplaatst. Als dit niet tot resultaat leidt, kunt u weer met een IVF-behandeling starten. Deze geldt dan als een eerste poging. Een ICSI- behandeling (intracytoplasmatische sperma injectie) wordt gelijkgesteld aan een IVF-behandeling. Een IVF- behandeling kan ook tot stand worden gebracht door middel van eiceldonatie.
Uitsluitingen
a. Als u jonger bent dan 38 jaar, heeft u bij de eerste en tweede IVF-poging geen recht op terugplaatsing van meer dan één embryo.
b. De behandeling van de donor van de eicel en de donatie van de eicel vallen niet onder IVF.
c. Na de eerste, tweede en derde IVF- poging heeft u geen recht meer op een vierde of volgende poging per te realiseren doorgaande zwangerschap, waaronder begrepen de kosten van de in dat verband benodigde geneesmiddelen.
Wie mag deze zorg verlenen
Een instelling voor IVF en ICSI met de daartoe wettelijk vereiste vergunningen.
Toestemming vooraf
Voor behandeling in een instelling in het buitenland moeten wij u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Dit geldt ook voor andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen dan IVF of ICSI.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.11 Medisch specialistische zorg algemeen
In de volgende artikelen van dit hoofdstuk zijn onderdelen van medisch specialistische zorg apart uitgewerkt:
artikel 3.1: audiologische zorg;
artikel 3.2: bariatrische chirurgie (bij obesitas); artikel 3.3: beademing;
artikel 3.4: dialyse;
artikel 3.5: erfelijkheidsonderzoek;
artikel 3.7: psychiatrische ziekenhuisopname (GGZ); artikel 3.10: IVF/ICSI;
artikel 3.13: oncologieonderzoek bij kinderen; artikel 3.15: plastische chirurgie;
artikel 3.16: revalidatie;
artikel 3.17: transplantaties van weefsels en organen; artikel 3.18: trombosezorg;
artikel 3.19: verblijf;
artikel 3.20.2: bevalling en verloskundige zorg.
Inhoud zorg
U heeft recht op zorg zoals medisch specialisten plegen te bieden.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op:
a. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;
b. behandelingen gericht op de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw);
c. behandelingen gericht op het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw);
d. behandelingen gericht op de circumcisie (besnijdenis) van de mannelijke verzekerde die niet medisch noodzakelijk zijn. Bijvoorbeeld behandelingen uit culturele of religieuze overwegingen;
e. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg voor een vrouwelijke verzekerde van 43 jaar of ouder, tenzij er sprake is van een IVF-poging die is begonnen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van 43 jaar heeft bereikt;
f. behandeling van plagiocefalie en brachycefalie zonder craniosynostose met een redressiehelm.
Wie mag deze zorg verlenen
Een medisch specialist of sportarts werkzaam in een ziekenhuis of in de huispraktijk van een medisch specialist, of in een zelfstandig behandelcentrum (ZBC). Wij vergoeden geen behandelingen in een privékliniek.
Voor een sportarts geldt dat deze ook werkzaam mag zijn in een Sport Medisch Adviescentrum (SMA) of Sportmedische Instelling (SMI).
Een medisch specialist is een arts die als medisch specialist is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Een sportarts is een arts die met het specialisme Sportgeneeskunde is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, jeugdarts, arts-assistent, verloskundige (als het om verloskundige zorg gaat of als het gaat om een verwijzing naar een kinderarts binnen de eerste tien dagen na de bevalling), kaakchirurg, tandarts (alleen als het om dermatologie, neurologie, anesthesiologie of KNO gaat), medisch specialist, arts voor verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, bedrijfsarts, SEH-arts, triage-audicien (alleen voor KNO-arts), klinisch fysicus audioloog (alleen voor KNO- arts), klinisch technoloog, optometrist (bij oogzorg), orthoptist (bij oogzorg), GGD-arts (bij TBC of SOA), verpleegkundig specialist of physician assistant.
Naar een kinderarts mag u ook zijn doorverwezen door het RIVM, wanneer er sprake is van een positieve/afwijkende hielprikscreening bij een pasgeborene.
Woont u in een verpleeghuis en heeft u geen eigen huisarts? Dan mag een basisarts die in uw verpleeghuis werkt u doorverwijzen.
Voor een second opinion door een medisch specialist heeft u een verwijzing nodig van de huisarts of de behandelend medisch specialist.
Een verwijzing is niet nodig als er sprake is van acute zorg.
Toestemming vooraf
Ondergaat u een polysomnografie (een uitgebreide slaapregistratietest waarin de kwaliteit van uw ademhaling en slaap wordt gemeten) bij een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Xxx heeft u vooraf toestemming van ons nodig. Voor het aanvragen van toestemming moet uw zorgverlener gebruik maken van het formulier ‘aanvraag machtiging niet-gecontracteerde polysomnografie’, dat op onze website staat.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Let op!
Voor zelfstandige behandelcentrums (ZBC's) gaan wij uit van de ZBC-tarievenlijst. De lijsten met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde ziekenhuizen en ZBC's staan ook op onze website of kunt u bij ons opvragen. Wanneer een extramuraal werkend specialist geen contract met ons heeft, vindt vergoeding op dezelfde wijze plaats als voor niet-gecontracteerde ZBC's.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.12 Mondzorg (tandheelkunde)
3.12.1 Bijzondere tandheelkunde (alle leeftijden)
Inhoud zorg
U heeft recht op mondzorg verleend door een tandarts, mondhygiënist, tandprotheticus, orthodontist of kaakchirurg, voor zover er sprake is van zorg zoals tandartsen plegen te bieden en die noodzakelijk is in een van de volgende situaties:
a. U heeft een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand- kaak-mondstelsel dat u zonder die zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening. U heeft daarnaast ook recht op het aanbrengen van implantaten als u een zeer ernstig geslonken tandenloze kaak heeft. Bovendien moet het implantaat zijn bedoeld om hierop een uitneembare prothese te bevestigen.
b. U heeft een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening en u kunt zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening.
c. U moet een niet-tandheelkundige medische behandeling ondergaan die zonder bijzondere tandheelkunde aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u kunt zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening.
Let op!
Orthodontische zorg door een orthodontist valt alleen onder bijzondere tandheelkunde als u een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mond-stelsel heeft, vergelijkbaar met een schisisafwijking. Hierbij moet medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk zijn.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op:
reparatie of vervanging van een bestaande orthodontische voorziening als u deze verliest of beschadigt door uw eigen schuld of nalatigheid (code F811A);
beugelcategorie 0 (myofunctionele apparatuur); beugelcategorie 7 (vacuümgevormde beugels, aligners).
Wie mag deze zorg verlenen
a. Een tandarts, mondhygiënist, of tandprotheticus, gespecialiseerd in de behandeling van specifieke problemen in de mondzorg of in de behandeling van gehandicapte of angstige patiënten.
b. Een autotransplantaat (diagnostiek en het verplaatsen van een eigen tand of kies naar de plaats van een ontbrekende tand of kies) moet uitgevoerd worden door een door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkende tandarts-parodontoloog, een door de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) erkende tandarts-implantoloog of door een kaakchirurg;
c. Een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde;
d. Een kaakchirurg;
e. Een orthodontist;
f. Een NVGPT erkende tandarts-gnatholoog.
Let op!
Voor het aanbrengen van een implantaat mag de zorg uitsluitend worden verleend door een gespecialiseerde tandarts op het gebied van implantologie of een kaakchirurg. Het klikgebit mag ook worden geleverd door een tandprotheticus. Voor orthodontie als onderdeel van de bijzondere tandheelkunde mag de zorg uitsluitend worden verleend door een orthodontist of in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. Behandelingen van kaakklachten (zoals pijnklachten van kaakgewrichten en kauwspieren) mogen uitsluitend worden uitgevoerd door een door de NVGPT erkende tandarts-gnatholoog of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.
Een tandarts moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Een mondhygiënist moet zijn opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.
Een tandprotheticus moet voldoen aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.
Een kaakchirurg moet zijn ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
Een orthodontist moet zijn ingeschreven in het register voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
Een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) is een instelling voor het verlenen van tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen, die zich kenmerkt door een samenwerkingsverband van gedifferentieerde mondzorgverleners met specifieke deskundigheden, vaardigheden, kennis en faciliteiten respectievelijk ondersteuning door andere disciplines (zoals psychologie, fysiotherapie en logopedie). In een CBT wordt consultatie, diagnostiek en behandeling verleend aan patiënten met bijzondere (tandheelkundige) problematiek, veelal in multidisciplinair verband.
Verwijzing
Voor een behandeling door een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde heeft u een verwijzing nodig van uw tandarts, huisarts, kaakchirurg of medisch specialist.
Voor een behandeling door een kaakchirurg heeft u een verwijzing nodig van uw tandarts, huisarts, een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde of medisch specialist.
Toestemming vooraf
Vergoeding van de kosten van zorg genoemd onder dit artikel vindt alleen plaats als De Friesland voorafgaand aan de behandeling schriftelijk toestemming heeft verleend. Een aanvraag moet zijn voorzien van een gemotiveerd verzoek, een behandelplan met begroting en zo nodig beschikbare röntgenfoto’s en/of lichtfoto’s.
Eigen bijdrage
Als u achttien jaar of ouder bent, kunt u voor de zorg genoemd onder dit artikel een eigen bijdrage verschuldigd zijn tot ten hoogste het bedrag dat bij u in rekening zou worden gebracht als er geen sprake was van bijzondere tandheelkunde. U bent deze eigen bijdrage verschuldigd voor xxxx die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. Angstpatiënten zijn deze eigen bijdrage altijd verschuldigd. In artikel 3.12.2 kunt u vinden om welke eigen bijdrage(n) dit gaat.
Als de zorg genoemd onder dit artikel bestaat uit een uitneembare volledige prothetische voorziening te plaatsen op tandheelkundige implantaten, bedraagt de eigen bijdrage 8% van de kosten voor de bovenkaak en 10% van de kosten voor de onderkaak.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders. Een eventuele eigen bijdrage vergoeden wij niet.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.12.2 Reguliere tandheelkunde (achttien jaar en ouder) Inhoud zorg
Als u achttien jaar of ouder bent, kunt u naast de onder artikel 3.12.1 genoemde bijzondere tandheelkunde recht hebben op:
a. chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij horende röntgenonderzoek, met uitzondering van:
– ongecompliceerde extracties inclusief het daarbij horende röntgenondezoek;
– parodontale chirurgie;
– het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat.
b. een uitneembaar volledig kunstgebit of klikgebit voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten. Tot een uitneembaar volledig klikgebit te plaatsen op tandheelkundige implantaten, behoort ook het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur;
c. reparatie en rebasing van een bestaand uitneembaar volledig kunstgebit of klikgebit of van een bestaand volledig overkappingskunstgebit.
Uitsluiting
U heeft geen recht op vergoeding van de bevestigingsmaterialen die zorgen voor de verbinding tussen het volledige overkappingskunstgebit en de natuurlijke elementen (uw eigen tandwortels).
Wie mag deze zorg verlenen
Zorg genoemd onder a.: een kaakchirurg.
Zorg genoemd onder b. : een tandprotheticus of tandarts.
Zorg genoemd onder c.: een tandprotheticus of tandarts. Voor reparaties (dus niet rebasen) mag een tandtechnicus de zorg ook verlenen, maar alleen als sprake is van reparaties aan een uitneembaar volledig kunstgebit voor de boven- en/of onderkaak en als er geen handelingen in de mond nodig zijn. Hieronder valt het buiten de mond herstellen van een scheur of een eenvoudige breuk in het kunstgebit waarbij de delen van het kunstgebit eenvoudig in elkaar passen. Of het buiten de mond vastzetten van een tand of kies aan het kunstgebit.
Een kaakchirurg moet zijn ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
Een tandprotheticus moet voldoen aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.
Een tandarts moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Verwijzing
Voor een behandeling door de kaakchirurg heeft u een verwijzing nodig van uw huisarts, tandarts, tandarts- specialist, orthodontist, mondhygiënist, tandprotheticus, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of een andere medisch specialist of jeugdarts. Een mondhygiënist mag u alleen doorverwijzen bij verdenking op pathologie van de slijmvliezen in de mond. Dit mag niet veroorzaakt worden door problemen aan gebitselementen of tandvlees. Een tandprotheticus mag u alleen doorverwijzen bij verdenking op pathologie in een tandeloze mond. Gaat u voor de zorg onder b. naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de behandeling? Dan moet uw tandarts of kaakchirurg u hebben doorverwezen.
Toestemming vooraf
Voorafgaande schriftelijke toestemming door De Friesland is vereist in de volgende situaties:
a. de zorg bestaat uit het trekken van een of meer tanden of kiezen onder narcose;
b. de zorg bestaat uit een osteotomie (kaakstandcorrectie);
c. er is sprake van vervanging van het kunstgebit of klikgebit (met uitzondering van het tijdelijke kunstgebit of klikgebit) binnen vijf jaar na aanschaf en voor een tijdelijk kunstgebit of klikgebit (code P023) binnen een half jaar;
d. u laat een nieuw volledig klikgebit op implantaten en/of bevestigingsmateriaal (drukknoppen of staaf) voor boven- en/of onderkaak maken;
e. u laat een volledig kunstgebit voor de boven- en/of onderkaak maken en plaatsen en de materiaal- en techniekkosten zijn hoger dan ons maximumbedrag;
f. correctie van de kaak in combinatie met het trekken van een of meer tanden of kiezen;
g. kinplastiek als zelfstandige verrichting;
h. botopbouw voor en/of tijdens een implantologische behandeling (pre- en per-implantologische chirurgie);
i. het plaatsen van botankers voor een orthodontische behandeling;
j. plastische chirurgie;
k. voor de “Toeslag zeer ernstig geslonken kaak” (code P044). Hier heeft u alleen recht op als u aanspraak heeft op tandheelkundige implantaten en u besluit deze niet te laten plaatsen.
Een aanvraag moet zijn voorzien van een gemotiveerd verzoek, een behandelplan met begroting en zo nodig beschikbare röntgenfoto’s. Het behandelplan moet zijn opgesteld door uw tandarts, orthodontist of kaakchirurg, voor zover deze daartoe bekwaam en bevoegd is.
Eigen bijdrage
a. Voor een uitneembaar volledig kunstgebit of klikgebit voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten, is de eigen bijdrage 25% van de kosten van die voorziening. In afwijking hiervan is de eigen bijdrage:
– 8% van de kosten per voorziening voor de bovenkaak en 10% van de kosten per voorziening voor de onderkaak, als de zorg bestaat uit een uitneembaar volledig klikgebit te plaatsen op tandheelkundige implantaten;
– 17% van de kosten voor het gelijktijdig plaatsen van een kunstgebit op de ene kaak en een klikgebit op tandheelkundige implantaten op de andere kaak (code J080).
b. Voor reparatie en overzetting (rebasing) is de eigen bijdrage 10% van de kosten.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders. Een eventuele eigen bijdrage vergoeden wij niet.
Let op!
Wij hanteren maximumbedragen aan materiaal- en techniekkosten voor:
het maken van een uitneembare volledig kunstgebit of klikgebit voor boven- en/of onderkaak, al dan niet op implantaten;
het repareren en rebasen van een volledig kunstgebit of klikgebit; tandheelkundige implantaten.
U kunt deze bedragen terugvinden op onze website of bij ons opvragen.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.12.3 Reguliere tandheelkunde (jonger dan achttien jaar) Inhoud zorg
Als u jonger dan achttien jaar bent, heeft u naast de onder artikel 3.12.1 genoemde bijzondere tandheelkunde recht op:
a. periodiek preventief tandheelkundig onderzoek, eenmaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen;
b. een incidenteel tandheelkundig consult;
c. het verwijderen van tandsteen;
d. fluorideapplicaties vanaf het doorbreken van blijvende gebitselementen, maximaal tweemaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen;
e. sealing;
f. parodontale hulp;
g. anesthesie (plaatselijke verdoving);
h. endodontische hulp (wortelkanaalbehandeling);
i. restauratie van gebitselementen met plastische materialen (vullingen);
j. xxxxxxxxxxxxxx hulp (hulp bij kaakgewrichtproblemen of knarsen);
k. uitneembare prothetische voorzieningen (frameprothese, partiële prothese (plaatje) of volledig kunstgebit);
l. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten;
m. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp;
n. tot de leeftijd van 23 jaar: tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, als:
- het de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die in het geheel niet zijn aangelegd, of;
- het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval;
- de noodzaak van deze zorg is vastgesteld voordat u de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt.
Uitsluitingen
Wij vergoeden geen: cosmetische behandelingen;
behandelingen van witte vlekken (codes M80 en M81);
niet-restauratieve behandelingen van cariës in het melkgebit (code M05); therapeutische injecties met botox (code G44);
uitgebreid onderzoek ten behoeve van het opstellen, vastleggen en verstrekken van behandelplan aan de patiënt (code C012).
Wie mag deze zorg verlenen
Zorg genoemd onder a. t/m m. met uitzondering van autotransplantaten: een tandarts, kaakchirurg of tandprotheticus. De zorg genoemd onder a. t/x x., x. en m. mag in plaats daarvan ook worden verleend door de mondhygiënist. Voor de zorg genoemd onder i. geldt dit alleen voor één- en tweevlaksvullingen. Voor de zorg genoemd onder g., i. en m. is een opdracht van de tandarts aan de mondhygiënist nodig, tenzij de zorg wordt verleend door een geregistreerd-mondhygiënist op grond van het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist. Een autotransplantaat (diagnostiek en het verplaatsen van een eigen tand of kies naar de plaats van een ontbrekende tand of kies) moet uitgevoerd worden door een door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkende tandarts-parodontoloog, een door de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) erkende tandarts-implantoloog of door een kaakchirurg.
De zorg genoemd onder n. mag worden verleend door een tandarts, orthodontist of kaakchirurg. Een tandarts moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Een kaakchirurg moet zijn ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
Een tandprotheticus moet voldoen aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.
Een mondhygiënist moet zijn opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.
Een orthodontist moet zijn ingeschreven in het register voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
Verwijzing
Voor een bezoek aan de kaakchirurg heeft u een verwijzing nodig van uw tandarts, orthodontist, huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts of andere medisch specialist. Voor tandvervangende hulp tot 23 jaar door de kaakchirurg heeft u een verwijzing nodig van uw tandarts.
Toestemming vooraf
Voorafgaande schriftelijke toestemming door De Friesland is vereist in de volgende situaties:
a. de zorg bestaat uit het trekken van een of meer tanden of kiezen onder narcose;
b. de zorg bestaat uit een osteotomie (kaakstandcorrectie);
c. correctie van de kaak in combinatie met het trekken van een of meer tanden of kiezen;
d. kinplastiek als zelfstandige verrichting;
e. botopbouw voor en/of tijdens een implantologische behandeling (pre- en per-implantologische chirurgie);
f. het plaatsen van botankers voor een orthodontische behandeling;
g. het maken van een kaakoverzichtsfoto (code X21);
h. meer dan twee fluoridebehandelingen per jaar;
i. autotransplantaten (diagnostiek (codes H36 en H37) en het verplaatsen van een eigen tand of kies naar de plaats van een ontbrekende tand of kies (codes H38 en H39));
j. sealen in het melkgebit;
k. het sealen van meer dan 8 tanden en/of kiezen per jaar in het blijvende gebit (codes V30/V35);
l. als er meer dan 1 uur per jaar aan preventieve voorlichting/evaluatie van preventie nodig is (meer dan 12x code M01 en/of M02);
m. als er meer dan 30 minuten gebitsreiniging (meer dan 6 x code M03) per dag nodig is;
n. als er meer dan 1,5 uur gebitsreiniging (meer dan 18 x code M03) per jaar nodig is;
o. als er meer dan 6 vullingen (codes V71 t/m 74, V81 t/m 84, V91 t/m 94) per dag of 10 vullingen (V71 t/m 74, V81 t/m 84, V91 t/m 95) per jaar geplaatst moeten worden;
p. tot de leeftijd van 23 jaar: tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten.
Een aanvraag moet zijn voorzien van een gemotiveerd verzoek, een behandelplan met begroting en zo nodig beschikbare röntgenfoto’s.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
3.13 Oncologieonderzoek bij kinderen
Inhoud zorg
U heeft recht op centrale (referentie)diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal.
Wie mag deze zorg verlenen
Het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie.
Vergoeding
Wij vergoeden de zorg volledig als deze wordt verleend door het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie. Wordt de zorg door een andere zorgaanbieder verleend, dan bestaat geen recht op een vergoeding.
Eigen risico
Inhoud zorg algemeen
3.14.1 Diëtetiek
Inhoud zorg
U heeft recht op zorg met een medisch doel, tot een maximum van drie behandeluren per kalenderjaar.
Wie mag deze zorg verlenen
Een diëtist die voldoet aan de eisen zoals die aan een diëtist worden gesteld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.14.2 Ergotherapie Inhoud zorg
U heeft recht op advisering, instructie, training en/of behandeling gedurende maximaal tien behandeluren per kalenderjaar in de behandelruimte van een ergotherapeut of bij u thuis, met als doel uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen.
Wie mag deze zorg verlenen
Een ergotherapeut die die als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. U kunt dit controleren via xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.14.3 Fysiotherapie en oefentherapie Inhoud zorg
U heeft recht op de noodzakelijke behandelingen als er sprake is van een in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde aandoening, voor zover de daarbij genoemde behandelduur niet is overschreden. Deze bijlage zenden wij u op uw verzoek toe en is te raadplegen op onze website.
Als u jonger dan achttien jaar bent, heeft u recht op fysiotherapie/oefentherapie vanaf de eerste behandeling. Komt uw aandoening niet voor op de genoemde bijlage, dan heeft u recht op maximaal negen behandelingen van dezelfde aandoening per kalenderjaar. U heeft recht op maximaal negen extra behandelingen per indicatie per kalenderjaar, als de eerste negen behandelingen niet toereikend zijn.
Als u achttien jaar of ouder bent, heeft u pas recht op fysiotherapie/oefentherapie vanaf de 21e behandeling. In afwijking hiervan heeft u vanaf de eerste behandeling recht op:
bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie. Deze zorg omvat ten hoogste negen behandelingen;
gesuperviseerde (begeleide) oefentherapie bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (etalagebenen). Deze zorg omvat ten hoogste 37 behandelingen gedurende maximaal twaalf maanden; gesuperviseerde (begeleide) oefentherapie bij artrose van heup- of kniegewricht. Deze zorg omvat ten hoogste twaalf behandelingen gedurende maximaal twaalf maanden;
gesuperviseerde (begeleide) oefentherapie bij chronic obstructive pulmonary disease (COPD), vanaf stadium II van de GOLD Classificatie voor spirometrie. Hoeveel behandelingen deze zorg ten hoogste omvat is afhankelijk van de classificatie (A t/m D) van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties (toename van ziektesymptomen) en de mate van ziektelast en fysieke capaciteit (klasse B1 en B2) volgens het volgende schema:
Omschrijving | Klasse A | Klasse B1 | Klasse B2/C/D |
Maximum aantal behandelingen in de eerste twaalf maanden (het eerste behandeljaar) | 5 | 27 | 70 |
Maximum aantal behandelingen per twaalf maanden voor de onderhoudsfase (de jaren na het eerste behandeljaar) | 0 | 3 | 52 |
Let op!
Zowel screening, intake als onderzoek tellen voor de vergoeding als een volledige behandeling, als deze niet op dezelfde dag plaatsvinden. Als deze wel op dezelfde dag plaatsvinden gelden screening, intake en/of onderzoek samen als één behandeling.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op:
a. de eerste 20 behandelingen per aandoening. Loopt uw behandeling voor deze aandoening door over het kalenderjaar heen? Dan betaalt u niet opnieuw de eerste 20 behandelingen zelf;
b. een individuele behandeling of groepsbehandeling die als enige doel heeft door middel van training de conditie te verbeteren;
c. zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie;
d. toeslagen voor:
afspraken buiten reguliere werktijden; niet-nagekomen afspraken; rapporten.
e. verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/Mensendieck en huidtherapeut heeft verstrekt.
Wie mag deze zorg verlenen
U heeft recht op fysiotherapie door een fysiotherapeut en oefentherapie door een oefentherapeut Cesar/Mensendieck.
Ontvangt u verbijzonderde fysio- of oefentherapeutische zorg? Dan vergoeden wij de extra kosten alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL (KRF NL), als specialist bij de stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF) of in het Subspecialisatie register van het Kwaliteitsregister Paramedici. Onder verbijzonderde fysio- en oefentherapeutische zorg verstaan wij:
kinderfysio- en oefentherapie; bekkenfysio- en oefentherapie; manuele therapie; oedeemtherapie;
geriatrie fysio- en oefentherapie.
Oedeemtherapie/lymfedrainage en littekentherapie mogen ook worden verricht door een huidtherapeut.
Een fysiotherapeut moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL (KRF NL) of in het register van het Keurmerk Fysiotherapie. Of uw fysiotherapeut in een van beide registers is ingeschreven kunt u controleren via xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx en xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck moet als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. U kunt dit controleren via xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Een huidtherapeut moet als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. U kunt dit controleren via xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Verwijzing
Voordat u met de behandeling start heeft u, voor aandoeningen opgenomen in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering, een bewijs van diagnose nodig. U kunt dit bewijs krijgen van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts, specialist oude- rengeneeskundige, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u recht heeft op fysiotherapie of oefentherapie vanuit de basisverzekering.
Toestemming vooraf
a. Als u na afronding van een traject van begeleide oefentherapie bij etalagebenen hiervoor opnieuw enkele behandelingen nodig heeft, moeten wij u hier vooraf toestemming voor hebben verleend. Samen met uw aanvraag moet u een gemotiveerde verklaring van uw claudicatiotherapeut overleggen waaruit de medische noodzaak blijkt.
b. Heeft u op één dag meerdere behandelingen fysio- en oefentherapie of meerdere behandelaren daarvoor nodig? Dan moet uit een gerichte verklaring blijken dat daar een medische noodzaak voor is. Deze verklaring kan worden afgegeven door de huisarts, bedrijfsarts, tandarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist. Wij moeten u voorafgaand aan de behandeling toestemming hebben gegeven.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Let op!
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.14.4 Valpreventie voor ouderen
Inhoud zorg
U heeft ten hoogste een keer per 12 maanden recht op een valpreventieve beweeginterventie die door het RIVM is beoordeeld en is geregistreerd bij het Loket Gezond Leven van het RIVM, wanneer:
a. uit een valrisico-test is gebleken dat u een hoog risico heeft om te vallen én;
b. op grond van een daaropvolgende valrisicobeoordeling is vastgesteld dat u als gevolg van onderliggende of bijkomende somatische (lichamelijke) of psychische problemen bent aangewezen op begeleiding op het niveau van een fysiotherapeut.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op een valpreventieve beweeginterventie wanneer:
a. uit de valrisico-test blijkt dat u een laag of middelhoog valrisico heeft;
b. u een hoog valrisico heeft, maar op grond van de valrisicobeoordeling niet is vastgesteld dat u als gevolg van onderliggende of bijkomende somatische (lichamelijke) of psychische problemen bent aangewezen op begeleiding op het niveau van een fysiotherapeut. U kunt in dat geval mogelijk terecht bij uw eigen gemeente.
Wie mag deze zorg verlenen?
De valrisicobeoordeling moet door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of praktijkondersteuner huisarts (POH) ouderenzorg zijn uitgevoerd. De valpreventieve beweeginterventie moet worden uitgevoerd door een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck.
Een fysiotherapeut moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL (KRF NL) of in het register van het Keurmerk Fysiotherapie. Of uw fysiotherapeut in een van beide registers is ingeschreven kunt u controleren via xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx en xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck moet als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. U kunt dit controleren via xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, specialist ouderengeneeskunde of POH ouderenzorg.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.14.5 Logopedie Inhoud zorg
U heeft recht op logopedie die een geneeskundig doel heeft. Logopedisten behandelen aandoeningen op het gebied van persoonlijke communicatie, stem, taal, spraak, gehoor en slikken.
Let op!
Onder logopedie verstaan wij niet behandeling van taalontwikkelingsstoornissen in verband met een dialect en/of anderstaligheid. Stottertherapie maakt wel deel uit van zorg zoals logopedisten plegen te bieden.
Wie mag deze zorg verlenen
Een logopedist die voldoet aan de eisen zoals die aan een logopedist worden gesteld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
Inhoud zorg
U heeft recht op een behandeling van plastisch chirurgische aard als deze is bedoeld ter correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die aantoonbare lichamelijke functiestoornissen veroorzaken;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting (hieronder valt ook de epilatie van de baard bij trans vrouwen). Er is sprake van een verminking bij een ernstige verworven misvorming van een lichaamsdeel;
c. verlamde of verslapte bovenoogleden, als de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft of het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening. Er is sprake van een ernstige gezichtsveldbeperking wanneer:
– de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi 1 mm of lager boven het centrum van de pupil hangt en;
– het aannemelijk is dat de correctie van het bovenooglid de gezichtsveldvermindering oplost en;
– de gezichtsveldbeperking tot belemmeringen in het dagelijkse functioneren leidt.
d. de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak-, en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
e. primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde genderincongruentie, inclusief epilatie van de schaamstreek als onderdeel van de vaginoplastiek en penisconstructie;
f. agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde genderincongruentie. Onder agenesie/aplasie verstaan wij het ontbreken van borstvorming aan één of beide zijden, dat het gevolg is van of geassocieerd wordt met een zeldzame genetische aandoening. Bij man-vrouw transgender personen verstaan wij onder agenesie/aplasie het ontbreken van borstvorming (aan één of beide zijden) na hormoontherapie.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op de volgende zorg:
a. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan bij verlamming of verslapping die een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft dan wel als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
b. liposuctie van de buik;
c. het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, tenzij sprake is van:
– een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of;
– agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde genderincongruentie. Onder agenesie/aplasie verstaan wij het ontbreken van borstvorming aan één of beide zijden, dat het gevolg is van of geassocieerd wordt met een zeldzame genetische aandoening. Bij man-vrouw transgender personen verstaan wij onder agenesie/aplasie het ontbreken van borstvorming (aan één of beide zijden) na hormoontherapie;
d. het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;
e. behandeling van plagiocefalie en brachycefalie zonder craniosynostose met een redressiehelm.
Wie mag deze zorg verlenen
Een medisch specialist.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts of medisch specialist. Bij plastische chirurgie voor transgender personen heeft u een verwijzing nodig van een medisch specialist uit het multidisciplinaire genderteam.
Het multidisciplinaire genderteam is gespecialiseerd op het gebied van geprotocolleerde behandeling van genderincongruentie en werkt structureel met elkaar samen. Binnen dit team moet een ter zake deskundige de regie voeren gedurende het hele behandeltraject.
Toestemming vooraf
Voorafgaande schriftelijke toestemming van De Friesland is vereist. De aanvraag van de behandelend medisch specialist dient een uitgebreide omschrijving van en motivatie voor de gevraagde behandeling te omvatten. Ook dient u ons voor zover van toepassing de foto’s toe te sturen die de medische fotograaf voor dit doel heeft gemaakt. U hoeft geen foto’s toe te sturen als u een bovenooglidcorrectie aanvraagt.
Wij geven alleen toestemming als de onderzoeken en behandelingen worden uitgevoerd volgens de op dat moment geldende ‘VAV werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch chirurgische aard’.
Let op!
Voor het in bezit krijgen van de foto’s van de medische fotograaf brengt het ziekenhuis u mogelijk kosten in rekening. Deze kosten vergoeden wij niet.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.16.1 Medisch specialistische revalidatie
Inhoud zorg
U heeft recht op onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze zorg moet voor u het meest doeltreffend zijn ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap. Patiënten met chronische pijn komen pas in aanmerking voor medisch specialistische revalidatie wanneer is voldaan aan de uitgangspunten van stepped care. Bij stepped care wordt een patiënt altijd de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling aangeboden die mogelijk is gezien de aard en ernst van de problematiek. Pas als de minimaal noodzakelijke interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een intensievere interventie overgegaan.
Deze zorg moet leiden tot het bereiken of behouden van een mate van zelfstandigheid die, rekening houdend met uw beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is.
Revalidatie kan plaatsvinden:
a. in een klinische situatie (opname). U heeft alleen recht op revalidatie in combinatie met meerdaags verblijf, als daarmee op korte termijn betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatie zonder verblijf;
b. in een poliklinische situatie (deeltijd- of dagbehandeling).
Wie mag deze zorg verlenen
Een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een instelling voor revalidatie die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, physician assistant, jeugdarts of een andere medisch specialist.
Toestemming vooraf
Als u gebruik wilt maken van medisch specialistische revalidatie door een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben, moeten wij hier voorafgaand aan de zorg toestemming voor hebben verleend. Voor het aanvragen van toestemming moet uw zorgverlener gebruik maken van het formulier ‘aanvraag machtiging niet-gecontracteerde medisch specialistische revalidatie zorg’, dat te vinden is op onze website.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.16.2 Geriatrische revalidatie
Inhoud zorg
U heeft gedurende maximaal zes maanden recht op integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden. Hierbij moet de zorg voldoen aan de volgende voorwaarden.
a. De zorg houdt verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit (meer dan één aandoening) en afgenomen leer- en trainbaarheid.
b. De zorg moet zijn gericht op het dusdanig verminderen van uw functionele beperkingen, dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is.
c. De zorg sluit binnen een week aan op verblijf in verband met medisch specialistische zorg zoals bedoeld in artikel 3.19 en u was voorafgaand aan dit verblijf niet opgenomen in een instelling voor verblijf op grond van de Wlz (verpleeghuis).
d. In afwijking van het voorgaande onder c. hoeft geen sprake te zijn van voorafgaand ziekenhuisverblijf als u als gevolg van een acute aandoening acute mobiliteitsstoornissen heeft of afname van zelfredzaamheid. U moet dan wel voorafgaande medisch specialistische zorg voor deze acute aandoening hebben ontvangen. De beoordeling hiervan (geriatrisch assessment) gebeurt door een specialist ouderengeneeskunde bij u thuis of in een eerstelijns verblijf, of door een (klinisch) geriater, of internist ouderengeneeskunde of specialist ouderengeneeskunde op de eerste hulp of via een spoedconsult op de geriatrische polikliniek. De geriatrische revalidatie moet binnen een week aansluiten op het geriatrisch assessment. Wilt u geriatrische revalidatie vanuit de thuissituatie of vanuit een eerstelijns verblijf zonder dat u voorafgaande medisch specialistische zorg heeft gehad? Dan kan in bepaalde gevallen de specialist ouderengeneeskunde met een geriatrisch assessment onderzoeken of u hiervoor voldoende medisch stabiel bent. Bij acute aandoeningen zal de specialist ouderengeneeskunde dan altijd contact opnemen met de behandelend medisch specialist of bij twijfel een andere medisch specialist consulteren om uw medische stabiliteit vast te stellen.
Bij aanvang van de zorg is er sprake van een opname in verband met medisch specialistische zorg zoals bedoeld in artikel 3.19. Revalidatie vindt bij aanvang altijd plaats in een klinische situatie (opname). Daarna kan deze ook plaatsvinden in een poliklinische situatie (deeltijd- of dagbehandeling).
Waar wordt deze zorg verleend
Geriatrische revalidatie dient plaats te vinden in een Wlz-instelling voor verblijf en behandeling, die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen.
Wie mag deze zorg verlenen
Een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts).
Een specialist ouderengeneeskunde moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de medisch specialist. In afwijking hiervan heeft u voor de zorg onder d. een verwijzing nodig van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten.
Toestemming vooraf
U heeft bij uitzondering recht op geriatrische revalidatie langer dan zes maanden, na voorafgaande schriftelijke toestemming van De Friesland. De behandelend specialist dient hiervoor uiterlijk een maand voordat de termijn van zes maanden afloopt een gemotiveerde aanvraag bij De Friesland in te dienen.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.17 Transplantaties van weefsels en organen
Inhoud zorg
U heeft recht op zorg in verband met transplantatie van weefsels en organen. Het recht op transplantaties van weefsels en organen bestaat uitsluitend als de transplantatie wordt verricht in een EU/EER-land. Ook bestaat recht op transplantatie verricht in een ander land als de donor daar woont en de echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad is van degene die de transplantatie moet ondergaan. De kosten van weefseltyperingen in verband met deze transplantaties moeten gedeclareerd worden door de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS).
Verder bestaat recht op:
a. specialistische geneeskundige zorg in verband met de selectie van de donor;
b. specialistische geneeskundige zorg in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor;
c. het onderzoek, het bewaren, het verwijderen en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie;
d. zorg aan de donor gedurende ten hoogste dertien weken of, bij een levertransplantatie, gedurende een half jaar, na ontslag uit een instelling waarin de donor was opgenomen in verband met selectie en verwijdering van het transplantatiemateriaal voor zover die zorg verband houdt met de opname;
e. het vervoer van de donor in de laagste klasse van het openbaar vervoer binnen Nederland of, als dit medisch noodzakelijk is, vervoer per auto binnen Nederland, in verband met selectie, opname en ontslag uit het ziekenhuis en in verband met deze zorg;
f. het vervoer van en naar Nederland, van een in het buitenland woonachtige nier-, lever- of beenmergdonor bij een verzekerde in Nederland en overige kosten gemoeid met de transplantatie die verband houden met het wonen van de donor in het buitenland, met uitzondering van de verblijfskosten in Nederland en gederfde inkomsten.
Let op!
De zorg genoemd onder e. en f. komt ten laste van de zorgverzekering van de donor, als deze een zorgverzekering heeft afgesloten.
Wie mag deze zorg verlenen
Een ziekenhuis met een daarvoor vereiste vergunning.
Toestemming vooraf
Als u gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, is voorafgaande schriftelijke toestemming van De Friesland noodzakelijk. Voor het vervoer van de donor moeten wij u toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn, telefoonnummer (000) 000 00 00.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico, met uitzondering van:
zorg aan de donor na afloop van de periode genoemd onder d, voor zover die zorg verband houdt met de opname;
vervoer van de donor als bedoeld onder e. en f., als de donor een zorgverzekering heeft afgesloten.
Inhoud zorg
U heeft recht op:
a. het regelmatig afnemen van bloedmonsters van de verzekerde;
b. het verrichten of onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst laten verrichten van de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken ter bepaling van de stollingstijd van uw bloed;
c. het gebruik van apparatuur en toebehoren waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten;
d. een opleiding in het gebruik van deze apparatuur en begeleiding bij uw metingen;
e. adviezen over de toepassing van geneesmiddelen die de bloedstolling beïnvloeden.
Wie mag deze zorg verlenen
Een trombosedienst.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, verloskundige, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
Inhoud zorg
Verblijf is een opname met een duur van minimaal 24 uur. Voorwaarde hiervoor is dat het verblijf medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg zoals bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering. Hiervan is sprake als de benodigde zorg niet thuis kan worden geleverd. Het verblijf vindt al dan niet in combinatie met verpleging, verzorging of paramedische zorg plaats. U heeft recht op verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 1095 dagen (drie jaar). Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking hiervan tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 1095 dagen.
Eerstelijns verblijf
We maken onderscheid tussen verblijf in verband met zorg zoals medisch specialisten plegen te bieden (bijv. verblijf in een ziekenhuis) en eerstelijns verblijf in verband met zorg zoals huisartsen plegen te bieden. Eerstelijns verblijf is medisch noodzakelijk als er sprake is van een instabiele (zorg)situatie of een situatie die zonder adequaat toezicht en zorg instabiel kan worden. U kunt ook gebruikmaken van eerstelijns verblijf als u palliatief terminale zorg nodig heeft. Dit is zorg in de laatste levensfase, als uw behandelend arts heeft vastgesteld dat de levensverwachting minder dan drie maanden is.
Wie mag deze zorg verlenen
a. Verblijf i.v.m. medisch specialistische zorg
U heeft recht op verblijf in verband met zorg zoals medisch specialisten plegen te bieden in een ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum (ZBC).
Overnachting bij CAR-T-celtherapie
Ondergaat u CAR-T-celtherapie en kunt u niet binnen 60 minuten in het expertziekenhuis zijn waar u behandeld wordt? Xxx heeft u tijdens de derde en vierde week na uw behandeling recht op een vergoeding van overnachting (zonder verpleging, verzorging of paramedische zorg) in de buurt van het expertziekenhuis. U krijgt hiervoor een vergoeding van maximaal € 89,- per nacht. In de eerste en tweede week na de behandeling verblijft u in het expertziekenhuis.
U kunt de nota’s van uw overnachtingskosten bij ons indienen. Gebruik hiervoor het declaratieformulier op onze website.
b. Eerstelijns verblijf
Eerstelijns verblijf mag worden verleend door een instelling voor eerstelijns verblijf die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen, voor zover de hoofdbehandelaar de huisarts, een specialist ouderengeneeskunde of een arts voor verstandelijk gehandicapten is. Verder dient minimaal een verpleegkundige van deskundigheidsniveau 4 als eerstverantwoordelijke verpleegkundige aanwezig te zijn op de locatie van verblijf.
Verwijzing
a. Verblijf i.v.m. medisch specialistische zorg
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist, SEH-arts, arts-assistent, klinisch fysicus audioloog, verloskundige (als het om verloskundige zorg gaat of als het gaat om een verwijzing naar een kinderarts binnen de eerste tien dagen na de bevalling) de optometrist (als het om oogzorg gaat), kaakchirurg of een andere medisch specialist.
b. Eerstelijns verblijf
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, SEH-arts of medisch specialist. De verwijzer zorgt voor een medische overdracht naar de instelling waar u gaat verblijven.
Toestemming vooraf
a. Verblijf i.v.m. medisch specialistische zorg
Bij plastische chirurgie en mond- en kaakchirurgie heeft u alleen recht op opname, behandeling en verder verblijf in een ziekenhuis, met inbegrip van medisch specialistische zorg, na voorafgaande schriftelijke toestemming van De Friesland.
b. Eerstelijns verblijf
In de volgende twee situaties heeft u voorafgaande toestemming van ons nodig:
Wanneer uw verblijf langer dan drie maanden gaat duren, moet u of uw zorgverlener voor de zestigste dag van uw verblijf vooraf toestemming bij ons aanvragen voor de verlenging van het verblijf na de eerste drie maanden. Dit geldt niet als er sprake is van palliatief terminale zorg.
Wilt u verblijven bij een niet door ons gecontracteerde zorgaanbieder? Dan moet u of uw zorgverlener vooraf toestemming bij ons aanvragen. Hiervoor moet u of uw zorgverlener het formulier “Aanvraag toestemming ELV niet gecontracteerde zorgaanbieders” gebruiken.
U kunt dit vinden op onze website. Bij de aanvraag voor de toestemming moet u de verwijzing van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist bijvoegen. U of uw zorgverlener ontvangt van ons bericht of wij toestemming geven of de aanvraag afwijzen.
U moet zelf de nota’s van uw niet-gecontracteerde zorgverlener bij ons declareren. Wij betalen geen nota’s aan u uit, zolang wij geen toestemming hebben verleend.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Voor een overnachting buiten het ziekenhuis bij CAR-T-celtherapie heeft u recht op een vergoeding van maximaal € 89,- per nacht. U kunt de nota’s van uw overnachtingskosten zelf bij ons indienen. Gebruik hiervoor het declaratieformulier op onze website.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.20 Verloskundige zorg en kraamzorg
3.20.1 Prenatale screening
Inhoud zorg
Prenatale screening is onderzoek tijdens de zwangerschap om te beoordelen of het ongeboren kind een verhoogde kans heeft op een aangeboren afwijking. U heeft recht op de volgende zorg:
a. counseling: een gestructureerd informatief gesprek tussen u en de zorgaanbieder, waarin wordt uitgelegd wat de zorg genoemd onder b. en c. inhoudt, met aandacht voor de voor- en nadelen;
b. niet-invasieve prenatale test (NIPT);
c. invasieve diagnostiek (vlokkentest, vruchtwaterpunctie).
Let op!
U heeft alleen aanspraak op de zorg genoemd onder b. en c. als u hiervoor een medische indicatie heeft. Hiervan is sprake als u vanwege uw medische geschiedenis een verhoogd risico heeft op een kindje met het Downsyndroom of het syndroom van Xxxxxxx of Xxxxx. Voor de zorg genoemd onder c. geldt dat onder een medische indicatie ook wordt verstaan het uit een niet-invasieve prenatale test blijken van een aanmerkelijke kans op een foetus met een chromosoomafwijking.
Het is aan de zorgverlener om de medische indicatie vast te stellen.
Wie mag deze zorg verlenen
Een zorgaanbieder die een vergunning heeft in het kader van de Wet Bevolkingsonderzoek (WBO) of een samenwerkingsovereenkomst heeft met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening dat een WBO- vergunning heeft.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of als de verloskundige gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder voor röntgen- of laboratoriumonderzoek, geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt niet onder het eigen risico.
3.20.2 Bevalling en kraamzorg Inhoud zorg
Xxxxxx en kind hebben recht op verloskundige zorg zoals verloskundigen plegen te bieden en kraamzorg zoals kraamverzorgenden plegen te bieden. Ook de voogd van de pasgeborene heeft recht op kraamzorg thuis na adoptie of als de moeder is overleden tijdens of vlak na de bevalling. Onder verloskundige zorg valt ook daarmee samenhangend door of namens de verloskundige aangevraagd diagnostisch onderzoek, waaronder laboratoriumonderzoek. Het recht op kraamzorg is beperkt tot kraamzorg verleend onder verantwoordelijkheid van een kraamcentrum van ten minste 24 uur tot maximaal 80 uur, verdeeld over ten hoogste zes weken te rekenen vanaf de dag van bevalling. Het werkelijke aantal uren kraamzorg is afhankelijk van de behoefte van moeder en kind en wordt in beginsel vastgesteld en toegekend aan de hand van het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg of het indicatieprotocol/de indicatiemethodiek dat/die daarvoor in de plaats komt. Meer informatie hierover vindt u op onze website. Als de kraamzorg al gedeeltelijk in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, wordt het aantal dagen dat in het ziekenhuis is doorgebracht in mindering gebracht op de hiervoor genoemde zes weken. Hierbij kunnen de volgende situaties worden onderscheiden:
a. Bevalling en/of kraambed in een ziekenhuis met medische noodzaak. Als verblijf in een ziekenhuis naar het oordeel van de verloskundige of de huisarts medisch noodzakelijk is, hebben de moeder (en haar kind, met ingang van de dag van bevalling) recht op medisch specialistische zorg zoals omschreven in het artikel Medisch Specialistische Zorg Algemeen, al dan niet in combinatie met verblijf, verzorging en verpleging in het ziekenhuis.
b. Bevalling en/of kraamzorg in een ziekenhuis zonder medische noodzaak. Bij bevalling en/of kraambed in een ziekenhuis zonder medische noodzaak, hebben de moeder en haar kind met ingang van de dag van bevalling recht op verloskundige zorg en kraamzorg.
c. Kraamzorg thuis, na bevalling in een ziekenhuis. Als na de bevalling in een ziekenhuis kraamzorg thuis plaatsvindt, hebben de moeder en haar kind recht op kraamzorg.
d. Bevalling en kraambed thuis of in een geboortecentrum. Als de bevalling en het kraambed thuis of in een geboortecentrum plaatsvinden, hebben de moeder en haar kind recht op verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg), de inschrijving, intake en de assistentie bij de bevalling tot maximaal drie uur na de bevalling, en kraamzorg. Voor ligdagen in een geboortecentrum vergoeden wij maximaal acht uur kraamzorg per ligdag voor maximaal vier ligdagen. Voor de overige geïndiceerde uren kraamzorg heeft u recht op kraamzorg thuis.
Wie mag deze zorg verlenen
U heeft recht op verloskundige zorg verleend door een verloskundige, een verloskundig actieve huisarts die daartoe bevoegd en bekwaam is of een medisch specialist (bij medische noodzaak).
U heeft recht op kraamzorg verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige, die zowel moeder als kind en -- voor zover van toepassing -- de huishouding verzorgt.
Een geboortecentrum is een bevalfaciliteit in of op het terrein van een ziekenhuis waar u kunt bevallen en eventueel een deel van de kraamtijd kunt doorbrengen en die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen. Een geboortecentrum schakelen wij gelijk aan een geboortehotel en bevalcentrum.
Een kraamcentrum is een instelling voor kraamzorg die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen. Een verloskundige moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Een kraamverzorgende is een gediplomeerde kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige.
Eigen bijdrage
De eigen bijdrage voor een bevalling zonder medische indicatie in een ziekenhuis of in een instelling zoals een geboortecentrum, bedraagt voor zowel moeder als kind € 20,- per opnamedag. Als het tarief van het ziekenhuis meer bedraagt dan € 143,- per persoon (moeder en kind) per opnamedag, bent u daarnaast het meerdere ook verschuldigd als eigen bijdrage. De Friesland betaalt dus maximaal 2 x € 123,- (€ 143 - € 20) =
€ 246,- per dag voor moeder en kind samen. De vaststelling van het aantal opnamedagen gebeurt op basis van opgave door het ziekenhuis, of door het kraamcentrum dat betrokken is bij de mogelijk nog te verlenen aanvullende kraamzorg na ontslag uit het ziekenhuis. Voor kraamzorg na bevalling thuis of in een geboortecentrum, zoals bedoeld onder c. en d., geldt een eigen bijdrage van € 5,10 per uur. De kosten voor het verblijf in een geboortecentrum komen voor uw eigen rekening.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of als de verloskundige gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder voor röntgen- of laboratoriumonderzoek geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders. Een eventueel verschuldigde eigen bijdrage vergoeden wij niet.
Eigen risico
Deze zorg valt niet onder het eigen risico.
Let op!
Met verloskundige zorg en kraamzorg samenhangende kosten, zoals geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek of ziekenvervoer, tellen wel mee voor het eigen risico.
3.21 Verpleging en verzorging zonder verblijf (wijkverpleging)
Inhoud zorg
U heeft recht op zorg zoals verpleegkundigen plegen te bieden, zonder dat sprake is van een opname zoals bedoeld in artikel 3.19. Deze zorg moet noodzakelijk zijn in verband met de behoefte aan of een hoog risico op behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in deze polis, met uitzondering van kraamzorg. Tot deze zorg behoort niet alleen de zorgverlening, maar ook het coördineren, signaleren, coachen (bijvoorbeeld ondersteuning bij zelfmanagement) en individuele, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Voor kinderen tot 18 jaar kan verpleging en verzorging ook geleverd worden in een medisch kinderdagverblijf of verpleegkundig kinderzorghuis.
Ook palliatieve terminale zorg (zorg in de laatste levensfase) maakt deel uit van deze zorg. Bij palliatieve terminale zorg heeft de verpleegkundige in het dossier vastgelegd dat de behandelend arts (naam, specialisme, BIG-nummer en datum) heeft vastgesteld dat de palliatieve terminale fase is aangebroken. De aard, inhoud en omvang van de zorg wordt uitgewerkt in het zorgplan. De uitvoering moet plaatsvinden volgens de inzichten uit het kwaliteitskader palliatieve zorg.
Wanneer (gespecialiseerde) verpleging voorbehouden of risicovolle handelingen betreft, dient aantoonbaar gemaakt te worden dat deze in opdracht van een arts worden uitgevoerd. Ook dient de zorgverlener aantoonbaar bevoegd en bekwaam te zijn om deze handelingen uit te voeren. Bij een risicovolle handeling dienen aard, omvang en inhoud van de zorg uitgewerkt te zijn in het zorgplan. In het geval van een voorbehouden handeling, dient er een uitvoeringsverzoek aanwezig te zijn van een arts en wordt er gewerkt overeenkomstig de ‘handleiding voorbehouden handelingen in de (wijk)verpleging & verzorging’ (ActiZ, 2019).
Tip!
Wanneer u de diagnose dementie heeft en verschillende soorten zorg en ondersteuning nodig heeft, kan iemand nodig zijn die dat coördineert (casemanager). De verpleegkundige die de indicatiestelling doet, bepaalt samen met u en/of uw naaste en uw behandelend arts of casemanagement dementie nodig is. Deze zorg is onderdeel van Verpleging en verzorging zonder verblijf.
Uitsluiting
Zelfredzaamheid (samen met het eigen netwerk) is het uitgangspunt van het Normenkader. Onder netwerk moet volgens het Begrippenkader van de V&VN worden verstaan: naasten en mantelzorgers, zoals partners, kinderen, huisgenoten, familie en vrienden van u als zorgvrager. Daarom zal de wijkverpleegkundige bij de indicatiestelling zorgvuldig afwegen wat u en uw netwerk zelf kunnen oplossen. Dit betekent dat de indicatiesteller onder andere uw netwerk in kaart brengt en afweegt welke zorg op grond van belasting en belastbaarheid wel of niet door hen kan worden verleend. De zorg die door het netwerk wordt verleend, mag in de indicatie voor wijkverpleging niet meegenomen worden. De afweging die de indicatiesteller daarbij maakt, moet in de indicatie worden opgenomen.
Persoonsgebonden budget
In plaats van recht op zorg kunt u desgevraagd ook kiezen voor een passende vergoeding in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) voor verpleging en verzorging zoals bedoeld in dit artikel. Met een pgb koopt u zelf de benodigde zorg in en vergoeden wij achteraf de kosten van de zorg (restitutie). Hieraan zijn echter wel bepaalde voorwaarden verbonden. Ook gelden afzonderlijke tarieven voor zorgaanbieders die u betaalt vanuit uw pgb. Deze voorwaarden en tarieven vindt u in het Reglement PGB Verpleging en Verzorging. Dit reglement is onderdeel van deze verzekeringsvoorwaarden en kunt u raadplegen op onze website. Ook kan dit reglement u op uw verzoek worden toegestuurd.
Wie mag deze zorg verlenen
Een verpleegkundige of een verzorgende met opleidingsniveau 3 of hoger. Een verzorgende mag uitsluitend persoonlijke en oproepbare verzorging verlenen. Als u gebruikmaakt van een pgb mag u ook gebruikmaken van andere zorgverleners.
Een indicatie dient, ook als u gebruikmaakt van een pgb, te worden gesteld door minimaal een BIG- geregistreerde HBO-verpleegkundige op basis van het hiervoor opgestelde normenkader van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), het Begrippenkader Indicatieproces en, voor kinderen tot 18 jaar, de Handreiking Indicatieproces Kindzorg (HIK). Met het stellen van een indicatie bedoelen wij het proces waarbij de wijkverpleegkundige in samenspraak met u bepaalt welke zorg u nodig heeft in uw individuele situatie en welke resultaten binnen welke termijn worden verwacht. Als het om medische kindzorg gaat dan dient de indicerende een HBO-kinderverpleegkundige of verpleegkundig specialist met opleiding tot kinderverpleegkunde te zijn, werkzaam bij een zorgverlener die is aangesloten bij de Branchevereniging Integrale Kindzorg (BINKZ). Wij accepteren geen indicatie van een indicerende die niet aan deze voorwaarden voldoet. Een indicatie moet altijd in uw eigen omgeving en in uw aanwezigheid worden gesteld. Voor kinderen onder de 18 geldt dat de indicatie wordt gesteld in de aanwezigheid van het kind en de ouder(s) of (wettelijk) vertegenwoordiger.
Een verpleegkundige moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Een verzorgende is een Verzorgende-IG/niveau 3 verzorgende die als zodanig is geregistreerd zoals bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG.
Een HBO-verpleegkundige is een verpleegkundige die als zodanig is geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en in het bezit is van een HBO-diploma Verpleegkunde.
Toestemming vooraf
Als u verpleging en verzorging wilt ontvangen van een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben, moeten wij hier voorafgaand aan de zorg toestemming voor hebben verleend. Het aanvraagformulier kunt u vinden op onze website. Op uw verzoek kunnen wij u dit ook toesturen.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt niet onder het eigen risico.
3.22.1 Ambulancevervoer
Inhoud zorg
U heeft recht op ziekenvervoer per motorvoertuig, helikopter of vaartuig als bedoeld in de Wet ambulancezorgvoorzieningen, over een enkele reisafstand van maximaal 200 kilometer:
a. naar een zorgaanbieder, als de kosten van de zorg geheel of gedeeltelijk onder de dekking van deze zorgverzekering vallen;
b. naar een instelling waarin u gaat verblijven en waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk onder de dekking van de Wlz vallen;
c. naar een zorgaanbieder, als u jonger dan achttien jaar bent en geestelijke gezondheidszorg ten laste van uw gemeente zal ontvangen op grond van de Jeugdwet;
d. vanuit een instelling, bedoeld onder b. naar:
– een zorgaanbieder voor een onderzoek of een behandeling waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk onder de dekking van de Wlz vallen;
– een zorgaanbieder voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk onder de dekking van de Wlz valt;
e. naar uw woning, of een andere woning als u in uw eigen woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kunt krijgen, als u komt van een van de zorgaanbieders bedoeld in de onderdelen a.t/m d.
Ambulancevervoer moet zijn goedgekeurd door de meldkamer.
Wie mag deze zorg verlenen
Een ambulancevervoerder die een vergunning heeft volgens de Wet Ambulancezorgvoorzieningen.
Toestemming vooraf
Besteld ambulancevervoer moet worden aangevraagd door een huisarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of jeugdarts. Hierbij dient sprake te zijn van een medische noodzaak voor dit vervoer. Spoedeisend ambulancevervoer hoeft niet te worden aangevraagd.
Bijzonderheden
a. Als De Friesland u schriftelijk toestemming verleent naar een bepaalde zorgaanbieder te gaan, geldt de beperking van 200 kilometer per enkele reisafstand niet.
b. U heeft ook recht op vervoer van een begeleider, als begeleiding noodzakelijk is of als het om begeleiding van kinderen jonger dan zestien jaar gaat. In bijzondere gevallen kan De Friesland vervoer van twee begeleiders toestaan.
Vergoeding
Wij vergoeden de kosten van ambulancevervoer volledig, tot maximaal het bedrag dat redelijk is in de Nederlandse marktomstandigheden.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.22.2 Ziekenvervoer per eigen auto, (lig)taxi, openbaar vervoer Inhoud zorg
Recht op vervoer voor bepaalde groepen
Naast het vervoer per ambulance zoals hiervoor genoemd, heeft u recht op ziekenvervoer per (lig)taxi en op vergoeding van de kosten van vervoer per particuliere auto en vervoer in de laagste klasse van het openbaar vervoer. Het gaat om vervoer van en naar een zorgaanbieder of woning als bedoeld in artikel 3.22.1, over een enkele reisafstand van maximaal 200 kilometer, voor zover:
a. u nierdialyses moet ondergaan of er sprake is van consulten, onderzoek en controles die bij de behandeling noodzakelijk zijn;
b. u oncologische behandelingen met chemotherapie, radiotherapie of immuuntherapie moet ondergaan of er sprake is van consulten, onderzoek en controles die bij de behandeling noodzakelijk zijn;
c. u zich uitsluitend met een rolstoel kunt verplaatsen;
d. uw gezichtsvermogen blijvend zodanig is beperkt dat u zich niet zonder begeleiding kunt verplaatsen;
e. u jonger bent dan achttien jaar en vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap bent aangewezen op verpleging en verzorging, waarbij sprake is van de behoefte aan permanent toezicht of aan de beschikbaarheid van 24 uur per dag van zorg in de nabijheid;
f. u gebruikmaakt van geriatrische revalidatiezorg zoals bedoeld in artikel 3.16.2;
Recht op vervoer op basis van de hardheidsclausule
Als u niet aan een van de voorwaarden genoemd onder a. t/m e. voldoet, kunt u toch recht op ziekenvervoer hebben. Er moet dan sprake zijn van behandeling van een langdurige ziekte of aandoening, vallend onder de dekking van deze zorgverzekering, in verband waarmee u langdurig bent aangewezen op vervoer.
Bovendien moet het niet verstrekken of vergoeden van dat vervoer voor u tot een onbillijkheid van overwegende aard leiden. U heeft in dat geval naast het vervoer naar de behandeling ook recht op het vervoer naar consulten, onderzoek en controles die bij de behandeling noodzakelijk zijn.
Overnachting in plaats van vervoer
Als u bent aangewezen op vervoer als bedoeld in dit artikel, kunnen wij een bedrag van maximaal € 89,- per overnachting vergoeden voor de kosten van verblijf (logies). Deze vergoeding komt dan in de plaats van een vergoeding voor kosten van het vervoer. Voorwaarde hiervoor is dat dit vervoer op ten minste drie achtereenvolgende dagen nodig zou zijn. U krijgt dan een vergoeding voor de heen- en terugreis naar de behandellocatie en voor twee of meer overnachtingen in de buurt van waar u wordt behandeld.
Wilt u een overnachting declareren? Dan moet u de de originele en duidelijk gespecificeerde nota’s van uw overnachtingskosten bij ons indienen. Wij kunnen u vragen om een betaalbewijs, ook wanneer u de nota contant heeft betaald.
Let op!
Als u kiest voor het recht op overnachting, dan komt uw recht op ziekenvervoer voor die periode te vervallen. Dit geldt niet voor de heen- en terugreis van uw huis naar de behandellocatie op de eerste en laatste dag.
Wie mag deze zorg verlenen
Een taxivervoerder (een natuurlijke- of rechtspersoon) die in het bezit is van de wettelijke voor het uitoefenen van het taxibedrijf vereiste vergunningen en van het Kiwa-taxikeurmerk TX-Keur.
Bijzonderheden
a. Als De Friesland u schriftelijk toestemming verleent naar een bepaalde zorgaanbieder te gaan, geldt de beperking van 200 kilometer per enkele reisafstand niet.
b. In gevallen waarin ziekenvervoer per particuliere auto, taxi of openbaar vervoer niet mogelijk is, kan De Friesland toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander door De Friesland aan te geven vervoermiddel.
c. U heeft ook recht op vervoer van een begeleider, als begeleiding noodzakelijk is of als het om begeleiding van kinderen jonger dan zestien jaar gaat. In bijzondere gevallen kan De Friesland vervoer van twee begeleiders toestaan. Wij moeten u hier voorafgaand aan het vervoer wel toestemming voor hebben gegeven.
d. Xxxxx u met een niet-gecontracteerde taxivervoerder, het openbaar vervoer of met eigen vervoer? Gebruik dan het declaratieformulier om uw verzoek tot vergoeding van de gemaakte kosten bij ons in te dienen. U vindt dit declaratieformulier op onze website. Op ons verzoek moet u kunnen aantonen dat u de vervoerskosten heeft gemaakt.
Eigen bijdrage
U bent voor ziekenvervoer per particuliere auto, taxi en openbaar vervoer een bijdrage verschuldigd van
€ 118,- per kalenderjaar.
De wettelijke eigen bijdrage geldt niet voor logeerkosten en voor vervoer:
a. van een instelling waarin u ten laste van de basisverzekering of de Wlz bent opgenomen, naar een andere instelling waarin u ten laste van de basisverzekering of de Wlz wordt opgenomen voor het ondergaan van een medisch specialistisch onderzoek of een medisch specialistische behandeling waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat;
b. van een instelling als bedoeld onder a. naar een persoon of instelling voor het ondergaan van een medisch specialistisch onderzoek of een medisch specialistische behandeling ten laste van de basisverzekering waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, en het vervoer terug naar die instelling;
c. van een instelling waarin u ten laste van de Wlz bent opgenomen, naar een persoon of instelling voor een tandheelkundige behandeling ten laste van de Wlz, waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, en het vervoer terug naar die instelling.
Toestemming vooraf
Voor ziekenvervoer (met eigen auto, (meerpersoons)taxi of openbaar vervoer), vervoer van een (of eventueel twee) begeleider(s) en voor overnachtingen in plaats van vervoer moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn, telefoonnummer (000) 000 00 00. Een medewerker van de Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op vervoer en op welke vorm.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten van ziekenvervoer per taxi volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders. Voor vervoer per particuliere auto bedraagt de vergoeding € 0,38 per kilometer. Wij bepalen op basis van de postcode van uw vertrekadres en uw bestemming het te vergoeden aantal kilometers. Wij doen dit op basis van de snelste route volgens de door ons gehanteerde routeplanner. Meer informatie vindt u op onze website of kunt u bij ons opvragen.
De vergoeding van ziekenvervoer per openbaar vervoer bedraagt de werkelijke kosten in de laagste klasse van het openbaar vervoer.
Een eventueel verschuldigde eigen bijdrage vergoeden wij niet.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.23 Zintuiglijk gehandicaptenzorg
Inhoud zorg
U heeft recht op multidisciplinaire zorg gericht op behandeling in verband met:
a. een visuele beperking (u bent blind of slechtziend) of;
b. een auditieve beperking (u bent doof of slechthorend) of;
c. tot de leeftijd van 23 jaar: een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis;
d. een combinatie van deze beperkingen.
Diagnostisch onderzoek is onderdeel van deze zorg. Daarnaast omvat de zorg het psychisch leren omgaan met de handicap en het opheffen of het compenseren van de beperking. De zorg is gericht op behandeling, met als doel dat u zo zelfstandig mogelijk kunt functioneren.
Er is sprake van een visuele beperking bij:
a. een gezichtsscherpte < 0,3 aan het beste oog of;
b. een gezichtsveld < 30 graden of;
c. een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.
Er is sprake van een auditieve beperking als:
a. het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 dB bedraagt, verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz te middelen, of;
b. het drempelverlies groter is dan 25 dB bij meting volgens de Fletcher index, het gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1000 en 2000 Hz.
Er is sprake van een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis als de stoornis te herleiden is tot neurobiologische en/of neuropsychologische factoren. Daarnaast is een voorwaarde dat de taalontwikkelingsstoornis primair is, dat wil zeggen dat andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch, neurologisch) ondergeschikt is aan de taalontwikkelingsstoornis. Of er sprake is van een communicatieve beperking zoals hiervoor is aangegeven wordt vastgesteld via de multidisciplinaire diagnostiek volgens de FENAC-richtlijnen voor diagnostiek.
Wie mag deze zorg verlenen
Een instelling voor het leveren van zorg aan zintuiglijk gehandicapten die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op:
a. onderdelen van de zorg die betrekking hebben op het ondersteunen bij het maatschappelijk functioneren;
b. complexe, langdurige en levensbrede ondersteuning aan volwassen doofblinden en volwassen prelinguaal doven.
Verwijzing
Als u een visuele beperking heeft, heeft u een verwijzing nodig van een oogarts of andere medisch specialist die op grond van de NOG-richtlijn ‘Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing’ heeft vastgesteld dat er sprake is van een visuele beperking. Is bij u in het verleden het recht op zintuiglijk gehandicaptenzorg al vastgesteld door een klinisch fysicus audioloog, oogarts of medisch specialist? En ontstaat er een zorgvraag op dit gebied, zonder dat er een wijziging van de visuele beperking is opgetreden? Dan mag u ook worden doorverwezen door een huisarts of jeugdarts. Als u een auditieve en/of communicatieve beperking heeft, heeft u een verwijzing nodig van een klinisch fysicus audioloog van een audiologisch centrum of een medisch specialist die op grond van de toepasselijke FENAC-richtlijnen heeft vastgesteld dat er sprake is van een auditieve en/of communicatieve beperking.
U heeft geen nieuwe verwijzing nodig voor een eenvoudige revalidatievraag, als:
a. het gaat om een heraanmelding en;
b. er geen wijziging in de beperking heeft plaatsgevonden, maar een verandering in uw medische en/of persoonlijke situatie een hernieuwde behandeling vanuit de basisverzekering noodzakelijk maakt en;
c. de zorgverlener vaststelt dat de hulpvraag beantwoord kan worden binnen zorgprogramma 11.
Toestemming vooraf
Wanneer u aangewezen bent op zintuiglijk gehandicaptenzorg maar u heeft geen visuele beperking, auditieve beperking of communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis zoals hierboven beschreven, dan moet uw zorgverlener voorafgaand aan de behandeling toestemming bij ons aanvragen.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt onder het eigen risico.
3.24 Zorg bij Stoppen-met-rokenprogramma
Inhoud zorg
U heeft recht op het eenmaal per kalenderjaar volgen van een programma, inhoudende op gedragsverandering gerichte geneeskundige zorg al dan niet in combinatie met geneesmiddelen (o.a. nicotinepleisters en -kauwgum), met als doel te stoppen met roken. Het programma dient te voldoen aan de geldende Zorgstandaard Tabaksverslaving. Er moet ten minste sprake zijn van een centrale zorgverlener en een individueel behandelplan. E-health kan deel uitmaken van een stoppen-met-rokenprogramma.
Wie mag deze zorg verlenen
a. Een huisarts, een gespecialiseerde verpleegkundige en/of praktijkondersteuner/verpleegkundig specialist/physician assistant die onder verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is.
b. Overige zorgaanbieders die werken volgens de geldende Zorgstandaard Tabaksverslaving.
Degene die de gedragsmatige ondersteuning verleent dient een gekwalificeerde stoppen-met-roken begeleider of een verslavingsinstelling te zijn, ingeschreven in het Kwaliteitsregister Stoppen met Roken (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx).
Een huisarts moet zijn ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Een verpleegkundige moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Een verpleegkundig specialist moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG.
Een physician assistant moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Let op!
Het kan zijn dat uw eigen apotheek geen contract voor het leveren van de medicijnen of nicotinevervangende middelen. Op onze website kunt u vinden met welke apotheken wij hiervoor wel een contract hebben afgesloten.
Vergoeding
Als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Eigen risico
Deze zorg valt niet onder het eigen risico.
4. Begripsomschrijvingen
4.1 In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verstaan onder:
Acute zorg
Zorg in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijke ernstige of een op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of is verergerd.
Bedrijfsarts
Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en die optreedt namens de werkgever of namens de Arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten.
Bewijs van diagnose
Diagnose die door een huisarts, bedrijfsarts, tandarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist is vastgesteld en in uw patiëntdossier is opgenomen. Als u een bewijs van deze diagnose aan de paramedische zorgverlener kunt overleggen, is een verwijzing voor de behandeling niet meer nodig.
Collectief contract
Een overeenkomst op basis waarvan degenen die behoren tot een specifieke groep (bijvoorbeeld werknemers van een bedrijf of leden van een organisatie) een verzekeringsovereenkomst kunnen sluiten. De overeenkomst wordt afgesloten tussen De Friesland en een werkgever of een rechtspersoon.
DBC (diagnose behandeling combinatie)
Een DBC of DBC Zorgproduct is het totale traject vanaf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt, gedurende een vastgestelde periode. Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die in rekening mag worden gebracht. Een DBC bestaat dus uit alle activiteiten van een ziekenhuis en een medisch specialist die voortkomen uit een zorgvraag van een patiënt.
De Friesland
De Friesland Zorgverzekeraar NV (Kamer van Koophandel nummer 50884565) die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt.
EU- en EER-land
Behalve Nederland worden onder EU-landen verstaan de volgende landen binnen de Europese Unie: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Kroatië, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxx en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld.
De EER-landen zijn de lidstaten van de EU plus Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.
Gecontracteerd tarief
Het tarief dat De Friesland zou hebben betaald aan een gecontracteerde zorgaanbieder met dezelfde kwalificaties als de niet-gecontracteerde zorgaanbieder waarnaar de verzekerde zich in plaats hiervan heeft gewend.
Multidisciplinair
Meerdere zorgverleners met verschillende medisch-inhoudelijke kennis die in samenwerking met elkaar zorg leveren.
Onze website
Spoedeisende hulp
Zorg, bestaande uit de herkenning, stabilisatie en reanimatie van alle acute medische patiënten. Het gaat bij de spoedeisende hulp (SEH) om het behandelen van spoedeisende aandoeningen en het verwijzen naar meer gespecialiseerde behandelaars.
Verdragsland
Een land niet behorende tot de Europese Unie of EER lidstaten, waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder vallen Xxxxxxxxx, Xxxxxx-Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxx-Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, het Verenigd Koninkrijk en Zwitserland.
Verwijzing
Een verwijzing dient altijd voorafgaand aan de gedeclareerde zorg te zijn afgegeven. Een verwijzing bevat ten minste een omschrijving van de klachten van de verzekerde en de reden van de verwijzing, in de vorm van een specifieke medisch inhoudelijke vraagstelling van de verwijzer aan een (met name genoemde) zorgaanbieder. Een verwijzing is maximaal 1 jaar geldig, met uitzondering van een verwijzing voor GGZ. Deze verwijzing is maximaal 9 maanden geldig tot het moment van aanmelding bij de zorgaanbieder.
Verzekerde
De verzekerde is degene van wie de ziektekosten verzekerd zijn.
Verzekeringnemer
De verzekeringnemer is degene die de verzekeringsovereenkomst met De Friesland heeft gesloten.
Wet BIG
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Deze wet bevat regels voor de kwaliteit van de zorgverlening door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Voor verdere informatie kunt u xxxxxxxxxxx.xx raadplegen.
Wlz
Wet langdurige zorg.
Zelfstandig behandelcentrum (ZBC)
Een instelling, niet zijnde een ziekenhuis, die medisch specialistische zorg aanbiedt.
Ziekenhuis
Een instelling voor medisch specialistische zorg voor verpleging, onderzoek en behandeling, waarin verblijf van 24 uur of langer is toegestaan en die tevens acute zorg kan leveren, waaronder in ieder geval (maar niet beperkt tot) spoedeisende hulp, acute verloskunde en ambulancezorg. Daarnaast beschikt de instelling voor medisch specialistische zorg naast een spoedeisende hulp, ook over een afdeling voor intensive care;
Een instelling voor medisch-specialistische zorg met een erkenning van het ministerie van VWS als ‘Expertisecentrum voor zeldzame aandoeningen’ (ECZA).
Zorgaanbieder
Persoon of instelling die een of meer vormen van zorg in het kader van deze verzekeringsvoorwaarden kan verlenen. Met een zorgaanbieder als bedoeld in dit artikel wordt gelijkgesteld een zorgaanbieder die buiten Nederland is gevestigd en die volgens het recht van het land van vestiging beschikt over kwalificaties die gelijkwaardig zijn aan die welke in Nederland gelden; kwalificaties die voldoen aan Xxxxxxxxx 2001/19/EG, Pb EG L 206. Artsen, tandartsen, verloskundigen, verpleegkundigen en apothekers opgeleid binnen één van de EU-lidstaten worden geacht hieraan te voldoen.
Klantenservice & contact
Heeft u vragen?
Kijk op xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx
Zelf uw zorgzaken regelen? Dit kan in uw persoonlijke omgeving via xxxxxxxxxxxxxxx.xx
Liever iemand persoonlijk spreken?
Wij zijn op werkdagen bereikbaar via (000) 000 00 00
van 08.00 - 18.00 uur.
Schrijven mag natuurlijk ook
De Friesland, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxxx U vindt ons ook op social media
Kijk op xxxxxxxxxxx.xx voor een overzicht van gecontracteerde zorgverleners, de hoogte van uw vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners, het Reglement Hulpmiddelen, het Reglement Farmaceutische zorg, het Reglement Zvw-pgb, de Beroepsverenigingen van alternatief genezers die voldoen aan de criteria van De Friesland, de polisvoorwaarden, brochures, formulieren en overige informatie over onze verzekeringen. U kunt de informatie ook bij ons opvragen.
Basisverzekering: De Friesland Zorgverzekeraar N.V., KvK 50884565, statutaire zetel Leeuwarden. Aanvullende verzekeringen: Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, statutaire zetel Leiden.
Wij doen ons uiterste best om goede en duidelijke informatie te geven. Klopt er iets niet in onze communicatie? Geef het dan aan ons door, zodat wij het kunnen herstellen. Staan er onjuistheden in? Dan is De Friesland hiervoor niet aansprakelijk. Aan de inhoud van dit product of deze dienst kunt u geen rechten ontlenen.