Fertiliteitscontract / Fertility contract

Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV

Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381

T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx

Fertiliteitscontract / Fertility contract

Wijziging invriezen gameten wensouder / Modification congélation des gamètes du futur parent

Tussen:

Enerzijds, Het AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV met zetel te 0000 Xxxx aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, vertegenwoordigd door de bestuurder-directeur, die voor de verdere uitvoering van deze overeenkomst het Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door Xx. Xxx Xxxxxxx, diensthoofd, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, beheerder van de weefselbank en de behandelende arts (ondergetekende),

hierna genoemd het AZ Xxx Xxxxxxx,

de heer/mevrouw                     geboren op    /   /  

wonende te                

Entre:

L’AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV dont le siège se situe à 9000 Gand, Xxxxxxxxxxxxxx 0, représenté par le directeur exécutif, qui pour la poursuite de l’exécution de cet accord, désigne le Centre de fertilité, représenté par Xx. Xxx Xxxxxxx, le Chef du Département, Xxxx. Xx Xxxx Xxxxxxxxxxxx, le gestionnaire du matériel corporel humain, et le médecin traitant, (soussigné),

ci-après dénommé AZ Xxx Xxxxxxx, d’une part,

monsieur/madame                   xx(e) le    /   /   

demeurant a               

hierna genoemd de xxxxxxxxx anderzijds, wordt overeengekomen wat volgt:

ci-après dénommé le futur parent, d’autre part, il est convenu ce qui suit:

WIJZIGING INVRIEZEN GAMETEN WENSOUDER

De wensouder is akkoord met ‘Algemeen’ en ‘invriezen gameten wensouder’ uit het contractboek.

De wensouder doet hierbij een aanvraag om de meeste recente versie over de bestemming van zijn/haar gameten te wijzigen volgens de onderstaande richtlijnen.

De wensouder verklaart op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling.

1. Aard van de gameten: (kruis één keuzevak aan)

🞎 eicellen

🞎 zaadcellen

2. Wijziging van de bewaartermijn: (kruis één keuzevak)

De wensouder verklaart dat de bewaartermijn van de gameten:

🞎 Moet worden ingekort tot en met ....................../.........................../...........................

🞎 Wegens bijzondere omstandigheden wordt verlengd tot en met ....................../.........................../............................ zijnde jaar na het einde van de

vorige bewaartermijn, aan een bewaarkost van € 81 x ................

jaar = euro

De wensouder dient zijn/haar motivatie voor verlenging schriftelijk te melden aan het AZ Xxx Xxxxxxx.

Motivatie verlening:

Versie contractboek:

MODIFICATION CONGELATION DES GAMETES DU FUTUR PARENT

Le futur parent est d’accord avec ‘Général’ et ‘Congélation des gamètes du futur parent’ du livre de contrat.

Le futur parent demande par la présente de modifier la version la plus récente concernant la destination de ses gamètes.

Le futur parent déclare être au courant des frais de traitement.

1. Type de gamètes: (choisissez une option)

🞎 ovocytes

🞎 sperme

2. Modification de la période de stockage: (choisissez une option)

Le futur parent déclare que la période de préservation des gamètes:

🞎 doit être raccourci au....................../.........................../...........................

🞎 doit être prolongé en raison de circonstances particulières jusqu’à ....................../.........................../............................ , soit ans après la fin de la

période de stockage précédente, moyennant des frais de stockage de € 81 x ............... ans = euros

Le futur parent doit communiquer par écrit à l’AZ Xxx Xxxxxxx la raison de cette prolongation.

Motivation de l’extension:

Version du livre de contrat:

WIJZIGING INVRIEZEN GAMETEN WENSOUDER

(vervolg)

3. Wijziging van de bestemming:

3.2 In geval dat de bewaartermijn verstreken is krijgen de ingevroren gameten de volgende bestemming : (kruis één keuzevak aan)

🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);

🞎 Vernietiging.

Bij het verstrijken van de bewaartermijn voert het AZ Xxx Xxxxxxx zonder berichtgeving de laatste instructie uit die de wensouder heeft gegeven in deze overeenkomst.

3.3 In geval dat de wensouder definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen: (kruis één keuzevak aan)

🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);

🞎 Vernietiging;

3.4 In geval van overlijden van de wensouder: (kruis één keuzevak aan)

🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);

🞎 Vernietiging;

🞎 Post mortem implantatie bij ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………, ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Als de periode van post mortem implantatie verstreken is wordt volgende bestemming gegeven aan de gameten:

🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);

🞎 Vernietiging.

(*) Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van persoonsleden, validatie van materiaal. Indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd.

De wensouder is ervan op de hoogte dat na het verstrijken van de bewaartermijn, zonder berichtgeving, de gameten de bestemming zullen krijgen zoals afgesproken in dit contract. Een verlenging moet door de wensouder worden aangevraagd voor het verstrijken van de bewaartermijn.

MODIFICATION CONGELATION DES GAMETES DU

FUTUR PARENT (la suite)

3. Modification de la destination:

3.1 Si la période de conservation est terminée, les gamètes congelés reçoivent la destination suivante: (choisissez une option)

🞎 La recherche scientifique (*);

🞎 Destruction.

A l'expiration du période de conservation, AZ Xxx Xxxxxxx exécute, sans préavis, la dernière instruction qui a été donnée au futur parent dans cet accord.

3.2 Dans le cas quand le futur paren test dans l’incapacité permanent de prendre des décisions: (choisissez une option)

🞎 La recherche scientifique (*);

🞎 Destruction.

3.3 En cas de décès du futur parent: (choisissez une option)

🞎 La recherche scientifique (*);

🞎 Destruction.

🞎 Insémination post-mortem à ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………… au plus tôt six mois après le décès et au plus tard deux ans après le décès du futur parent susmentionné. Lorsque la période d'implantation post-mortem a expiré, la destination suivante est donnée aux gamètes.

🞎 La recherche scientifique (*);

🞎 Destruction.

(*) Contrôle de la qualité des produits à usage unique, formation du personnel, validation du matériel. Si les gamètes ne peuvent pas être utilisés pour la recherche scientifique, ils seront détruits.

Le futur parent est conscient qu'après l'expiration de la période de stockage, les gamètes recevront la destination convenue dans ce contrat sans aucun préavis. Une prolongation doit être demandée par le futur parent avant l'expiration de la période de conservation.

WIJZIGING INVRIEZEN GAMETEN WENSOUDER / MODIFICATION CONGELATION DES GAMETES DU FUTUR PARENT

Opgesteld te Gent op ......................./......................./ in twee originele exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben

ontvangen. De wensouder geeft deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.

Préparé à Gand, le ......................./......................./ en deux exemplaires orininaux. Chaque partie déclare avoir reçu un exemplaire de cet accord. Le futur

xxxxxx déclare que le consentement a été donné informé consciemment et librement..

De wensouder/ Le futur parent,

Gelezen en goedgekeurd / lu et approuvé,

Naam / Nom: Handtekening / Signature

Stempel + handtekening behandelend arts