Waarom dit formulier?
Aanvraag ZEZ-uitkering voor zwangere zelfstandigen
Waarom dit formulier?
Met dit formulier vraagt u een uitkering aan voor uw zwangerschap en bevalling. Voorwaarde voor deze uitkering is dat u binnen de regeling Zelfstandig en Zwanger (ZEZ) valt. U kunt in aanmerking komen voor de uitkering als u:
- zelfstandige met of zonder personeel bent;
- meewerkend echtgenote of partner xxxx;
- beroepsbeoefenaar bent, bijvoorbeeld:
- directeur-grootaandeelhouder;
- medeaandeelhouder van het bedrijf waar u werkt;
- freelancer;
- thuiswerker;
- artiest;
- huisarts;
- alfahulp;
- particuliere huishoudelijk hulp.
Bent u in loondienst? Vraag dan een zwangerschapsuitkering aan via uw werkgever.
Wat u meestuurt met de aanvraag
Stuur met dit formulier de volgende documenten mee:
- een zwangerschapsverklaring van uw arts of verloskundige;
- de aangifte(n) inkomstenbelasting;
- kopieën van de andere documenten waarnaar gevraagd wordt op dit formulier.
Vergeet ook niet het juiste rekeningnummer in te vullen.
Niet genoeg ruimte?
Heeft u niet genoeg invulruimte? Dan kunt u verdergaan bij Opmerkingen of aanvullende informatie of op een bijlage. Vermeld het nummer van de vraag en zet op iedere bijlage uw naam en burgerservicenummer.
Wanneer terugsturen?
Verstuur de aanvraag na een zwangerschapsduur van 24 weken en uiterlijk 2 weken vóór de uitkering moet ingaan. De uitkering kan ingaan op elke gewenste dag tussen 6 en 4 weken vóór de
vermoedelijke bevallingsdatum. Verstuur uw aanvraag op tijd, anders krijgt u mogelijk tijdelijk een lagere uitkering.
Stuur alle documenten naar:
UWV WAZO-ZEZ
Xxxxxxx 00000
0000 XX Xxxxxxxxx
U heeft de aanvraag opgestuurd. En dan?
Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, laten wij u binnen 8 weken weten of u de uitkering krijgt. Xxxxx het langer, dan krijgt u bericht.
Wijzigingen in uw situatie?
Verandert uw situatie nadat u de uitkering heeft aangevraagd?
Xxx moet u dat aan ons doorgeven. Stuur een brief naar bovenstaand adres. Veranderingen kunnen namelijk gevolgen hebben voor uw uitkering.
Meer informatie
U vindt meer informatie op xxx.xx of in de brochure
Ik ben zwanger en zelfstandige. U kunt ook contact opnemen met UWV Telefoon Werknemers via 0900 – 92 94 (lokaal tarief).
Als u belt, houd dan uw burgerservicenummer bij de hand. Wij kunnen u dan beter van dienst zijn.
1 Persoonlijke gegevens
Voorletters en achternaam
Gebruikt u de achternaam van uw partner, vul dan ook uw geboortenaam in.
Adres
Postcode en plaats Land
Nederland
Verblijft u op dit moment op een ander adres?
Nee
Ja⏵ Naam Adres
Postcode en plaats
Land
Nederland
Verwachte duur verblijf tot en met
Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent
Geboortedatum Burgerservicenummer
2 Uitgerekende datum bevalling en ingangsdatum uitkering
Wanneer bent u uitgerekend?
⏵Stuur een zwangerschapsverklaring van uw arts of verloskundige mee.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2.1
2.2
Wanneer wilt u dat de zwangerschapsuitkering begint?
U mag de uitkering laten ingaan tussen de 6 en 4 weken vóór de vermoedelijke bevallingsdatum (uitgerekende datum).
6 weken voor de uitgerekende datum 4 weken voor de uitgerekende datum
Anders, namelijk op
Betaalwijze
3
3.1
Laat u zich tijdens de uitkeringsperiode vervangen door iemand van een uitzendbureau of bemiddelingsbureau voor tijdelijk personeel?
Ja⏵ De uitkering wordt overgemaakt aan het uitzendbureau of bemiddelingsbureau.
Vermeld de gegevens van het bureau.
Naam bureau Adres
Postcode en plaats
Vul hier het IBAN-rekeningnummer in. U kunt dit nummer navragen bij het uitzendbureau of bemiddelingsbureau.
IBAN-rekeningnummer
Nee⏵ De uitkering wordt aan u overgemaakt.
Vul hier het IBAN-rekeningnummer in. U kunt dit nummer navragen bij de bank.
IBAN-rekeningnummer
Gegevens hieronder alleen invullen als het IBAN-rekeningnummer niet op uw naam staat.
Ten name van
Plaats
3.2
Wilt u dat UWV de loonheffingskorting op uw ZEZ-uitkering toepast?
4
Krijgt u loon of een uitkering? Xxx heeft u recht op loonheffingskorting. Door deze korting betaalt u minder belasting en premies volksverzekeringen. Als u een uitkering aanvraagt, geeft u aan of de loonheffingskorting moet worden toegepast.
- Is een uitkering uw enige inkomen? Dan kunt u de loonheffingskorting door UWV laten toepassen.
- Heeft u straks inkomen uit werk en uitkering? Dan krijgt u de meeste korting als u de loonheffingskorting laat toepassen op het hoogste inkomen.
Ja
Werk en inkomen
Nee, ik heb andere inkomsten waarop de korting wordt toegepast. Nee, ik pas de korting toe bij mijn belastingaangifte.
4.1 Wat zijn uw werkzaamheden als zelfstandige, beroepsbeoefenaar of meewerkend echtgenote?
4.2 Sinds wanneer doet u dit werk?
4.3
Deed u dit werk het hele afgelopen jaar?
Ja⏵Ga verder met vraag 4.5.
Nee, omdat
4.4
Wat zijn naar schatting uw inkomsten over dit jaar vanaf 1 januari tot de datum waarop de ZEZ-uitkering ingaat?
Het gaat om de inkomsten uit de werkzaamheden die bij 4.1. zijn aangegeven.
€
4.5
Welk inkomen heeft u vermeld op uw Aangifte inkomstenbelasting over het jaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering?
5
Het gaat om de inkomsten uit de werkzaamheden die bij 4.1. zijn aangegeven. Stuur uw aangifte inkomstenbelasting mee. Heeft u een bedrag van minder dan € 20.000 ingevuld, stuur dan ook de aangiften van de vier jaar daarvoor mee.
Heeft u nog geen aangifte gedaan? Geef dan een schatting van uw inkomen.
Werken als beroepsbeoefenaar
€ Belastingjaar
5.1
Werkte u in het kalenderjaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering als beroepsbeoefenaar?
Voorbeelden van beroepsbeoefenaren zijn: directeur-grootaandeelhouder, medeaandeelhouder van het bedrijf waar u werkt, freelancer, thuiswerker, artiest, huisarts, alfahulp, particuliere huishoudelijk hulp.
Nee⏵Ga verder met vraag 6.1.
Ja
5.2 Werkte u in het kalenderjaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering voor een onderneming waarin u een aanmerkelijk belang heeft?
Ja⏵Heeft u een contract? Stuur hiervan dan een kopie mee.
Nee
5.3 Werkte u in het kalenderjaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering als alfahulp of particuliere huishoudelijke hulp?
Nee
Ja⏵Heeft u een zorgcontract? Stuur hiervan dan een kopie mee.
5.4 Werkte u in het kalenderjaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering minstens 1.225 uur als beroepsbeoefenaar?
6
Ja
Nee⏵ Heeft u bij vraag 4.5 een bedrag van minder dan € 20.000 ingevuld? Stuur dan uw belastingaangiften en aanslagen van de afgelopen 5 jaar mee.
Werken als zelfstandige
Werkt u nog geen 5 jaar als beroepsbeoefenaar? Stuur dan de gegevens van de jaren waarin u als beroepsbeoefenaar heeft gewerkt.
6.1 Werkte u in het kalenderjaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering als zelfstandige?
Nee⏵Ga verder met vraag 7.1.
Ja
6.2 Had u in het kalenderjaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering winst uit onderneming?
Ja Nee
6.3 Werkte u in het kalenderjaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering minstens 1.225 uur als zelfstandige?
Ja Nee
6.4 Heeft u bij de belastingaangifte over het jaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering gebruikgemaakt van de zelfstandigenaftrek?
Ja Nee
Meewerken in bedrijf partner
7
7.1 Werkte u in het kalenderjaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering mee in het bedrijf van uw partner?
Nee⏵Ga verder met vraag 8.1.
Ja⏵Aantal gewerkte uren
7.2 Ontving u daar een financiële vergoeding voor?
€
Nee
Ja⏵ Per maand
⏵Heeft u een meewerkcontract? Stuur hiervan dan een kopie mee.
7.3 Heeft uw partner bij de belastingaangifte over het jaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ-uitkering gebruikgemaakt van de meewerkaftrek vanwege uw werkzaamheden in het bedrijf?
8
Nee⏵ Heeft u bij vraag 4.5. een bedrag van xxxxxx dan € 20.000 ingevuld? Stuur dan de belastingaangiften van u en uw partner van de 5 jaar vóór de ingangsdatum van de ZEZ- uitkering mee.
Werkt u nog geen 5 jaar mee in het bedrijf van uw partner? Stuur dan de gegevens van de jaren waarin u als partner heeft meegewerkt.
Ja⏵ 1,25%
2%
3%
Vrijwillige verzekering
4%
8.1 Heeft u een vrijwillige Ziektewet- verzekering bij UWV?
8.2 Voor welk bedrag per dag bent u verzekerd?
9
Nee⏵Ga verder met vraag 9.1.
Ja
€
Opmerkingen en aanvullende informatie
9.1 Ruimte voor opmerkingen en aanvullende informatie
Ondertekening
10
Datum en handtekening