Overeenkomst eerstelijnsverblijf <Naam contractant> Looptijd: 1 januari 2021 t/m31 december 2021
Overeenkomst eerstelijnsverblijf <Naam contractant> |
Looptijd: 1 januari 2021 t/m 31 december 2021 |
pagina 1 van 18
Inhoudsopgave
Definities 5
Deel 1: Individueel deel 7
Artikel 1 Overeenkomst en bijlagen 7
Artikel 2 Financiële afspraken 7
Deel 2: Algemeen deel 7
Hoofdstuk 1 – Zorgverlening 7
Artikel 3 Algemene bepaling kwaliteit van zorg 7
Artikel 4 Zorgverlening 8
Artikel 5 Continuïteit van de zorg 8
Artikel 6 Weigering of beëindiging van zorg 9
Artikel 7 Onderaanneming 9
Artikel 8 Wachttijden 10
Artikel 9 Machtiging bij zorg langer dan 3 maanden 10
Hoofdstuk 2 – Declareren en financiële afspraken 10
Artikel 10 Declareren 10
Artikel 11 Declaratieafspraken 10
Artikel 12 Omzetplafond 10
Artikel 13 Herijking van het omzetplafond 11
Artikel 14 Afrekening van het omzetplafond 12
Hoofdstuk 3 – Controle 12
Artikel 15 Formele en materiële controle 12
Artikel 16 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle 12
Artikel 17 Fraudeonderzoek 13
Artikel 18 Te nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek 13
Hoofdstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking 14
Artikel 19 Informatievoorziening aan de verzekerde 14
Artikel 20 Informatievoorziening aan Zilveren Kruis 14
Artikel 21 Gegevensbeheer en -uitwisseling 14
Artikel 22 Rapportage Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd 14
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen 14
Artikel 23 Toepasselijk recht 14
Artikel 24 Geschillen 14
Artikel 25 Niet nakoming 15
Artikel 26 Publiciteit 15
Artikel 27 Overdracht van rechten 15
Artikel 28 Aansprakelijkheid en vrijwaring 15
Artikel 29 Algemene voorwaarden contractant 16
Artikel 30 Derdenbeslag 16
Artikel 31 Overige bepalingen 16
Hoofdstuk 6 – Duur en einde overeenkomst 16
Artikel 32 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst 16
Versie | Belangrijkste wijzigingen |
1.0 | - |
De ondergetekenden:
1. De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren:
▪ Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief Pro Life Zorgverzekeringen); mede voor haar volmachten
▪ ONE Underwriting B.V.;
▪ Interpolis Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht;
▪ FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden;
▪
▪ De Friesland Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden, voor haar labels:
De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met verzekerden gesloten aanvullende zorgverzekeringen:
▪ Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Zeist.
Hierna te noemen: Zilveren Kruis. Rechtsgeldig vertegenwoordigd door Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Zorginkoop. en
2.
DE CONTRACTANT:
Volledige naam contractant + volledig adres (conform KvK):
(eventueel) Correspondentieadres :
Postcode/plaats :
AGB-instellingscode :
Rechtsgeldig vertegenwoordigd door (naam bestuurder conform KvK) Hierna te noemen: de contractant,
Samen te noemen: partijen, nemen in overweging:
• Zilveren Kruis heeft voor haar verzekerden een zorgplicht. Zilveren Kruis zorgt dat haar verzekerden (vergoeding van de kosten van) de zorg krijgen waarvoor ze verzekerd zijn. Daarom maken partijen afspraken in deze overeenkomst.
• Partijen committeren zich aan een beperking van de groei van zorgkosten en onderschrijven het belang van een beheerste kostenontwikkeling.
• Bij de toepassing van deze overeenkomst wordt uitgegaan van redelijkheid en billijkheid.
• In deze overeenkomst regelen partijen de onderlinge rechtsverhouding. Deze bevat ook de met deze overeenkomst onlosmakelijk verbonden bijlagen, toepasselijke wet- en regelgeving en de relevante beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Partijen komen het volgende overeen:
Definities
a) Controle: De verplichting tot controles door Zilveren Kruis voortvloeiend uit de Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de daarmee samenhangende regelgeving.
b) Eindafrekening: De berekening van de werkelijke productie en de financiële waarde daarvan na afloop van het contractjaar.
c) Eerstelijnsverblijf: De zorg zoals beschreven in de meest actuele Beleidsregel eerstelijnsverblijf van de NZa die geldt voor het jaar 2021.
d) Formele controle: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of het tarief dat door de contractant voor een prestatie in rekening is gebracht: i) een prestatie betreft, die is geleverd aan een bij Zilveren Kruis verzekerde persoon; ii) een prestatie betreft, die behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde; iii) een prestatie betreft, tot levering waarvan de contractant bevoegd is; en iv) het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wmg is goedgekeurd of vastgesteld, of een tarief is dat Zilveren Kruis voor die prestatie met de contractant is overeengekomen.
e) Fraude: Het opzettelijk en doelbewust in strijd met de wet- en regelgeving handelen en daarmee valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering (proberen te) plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin.
f) Fraudeonderzoek: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of de verzekerde of de contractant fraude heeft gepleegd.
g) Materiële controle: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of de door de contractant in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.
h) Naturaverzekerde: Persoon die tijdens de looptijd van deze overeenkomst is verzekerd bij een van de rechtspersonen van Zilveren Kruis die partij is bij deze overeenkomst op basis van ofwel: i) een naturapolis in de zin van artikel 11 lid 1 sub a Zvw; ofwel ii) een combinatiepolis in de zin van artikel 11 lid 2 met natura-aanspraken in de zin van artikel 11 lid 1 sub a Zvw voor zorg die hij bij de contractant betrekt.
i) Omzetplafond: Het maximum van de kosten die Zilveren Kruis in enig jaar aan de contractant vergoedt voor zorg op basis van ingediende en goedgekeurde declaraties, voor zorg geleverd aan restitutie- en naturaverzekerden van Zilveren Kruis.
j) Onderaannemer: De contractant kan bij de nakoming van deze overeenkomst gebruik maken van de hulp van andere natuurlijke of rechtspersonen. Hij is voor hun gedragingen op gelijke wijze als voor zijn eigen gedragingen aansprakelijk. Onder onderaannemer wordt niet verstaan degene die een arbeidsovereenkomst met de contractant heeft afgesloten.
k) Onderaanneming: De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van de zorg als bedoeld in artikel 1 Wmg door een zorgaanbieder in opdracht van de contractant op het gebied van verpleging en verzorging. De zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘uitvoerende zorgaanbieder’. Uitzendkrachten of personeel ondergebracht in een onderdeel van de holding waartoe ook de contractant behoort, vallen niet onder de definitie.
l) Restitutieverzekerde: Persoon die tijdens de looptijd van deze overeenkomst is verzekerd bij een van de rechtspersonen van Zilveren Kruis die partij is bij deze overeenkomst op basis van ofwel: i) een restitutiepolis in de zin van artikel 11 lid 1 sub b Zvw; ofwel ii) een combinatiepolis in de zin van artikel 11 lid 2 met restitutie-aanspraken in de zin van artikel 11 lid 1 sub b Zvw voor zorg die hij bij de contractant betrekt.
m) Tarieven: De tussen Zilveren Kruis en de contractant overeengekomen prijzen voor prestaties dan wel geheel van prestaties.
n) Verzekerde: De persoon die een overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zvw en/of een aanvullende verzekeringsovereenkomst heeft gesloten met Zilveren Kruis, en die recht heeft op de zorg in natura dan wel op gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van de zorg.
o) Zorg: De door partijen gecontracteerde zorg waarop de verzekerde recht heeft op grond van de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis, Zvw en/of aanvullende zorgverzekering.
p) Zorgaanbieder: De rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent of doet verlenen en als zodanig krachtens toepasselijke wetgeving is toegelaten.
Deel 1: Individueel deel
Artikel 1 Overeenkomst en bijlagen
1. De onlosmakelijk met deze overeenkomst verbonden documenten zijn:
- Inkoopbeleid 2021 Eerstelijnsverblijf van Zilveren Kruis, inclusief bijlagen, zoals dat is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis;
- De wijzigingen op het Inkoopbeleid 2021 Eerstelijnsverblijf;
- Overeengekomen budget- en tariefafspraken;
- De Declaratieparagraaf, zoals die is gepubliceerd op de website van Xxxxxxxx Xxxxx.
2. Bij eventuele strijdigheden tussen de documenten geldt de volgende rangorde:
- Overeengekomen budget- en tariefafspraken;
- De Declaratieparagraaf;
- De wijzigingen op het Inkoopbeleid 2021 Eerstelijnsverblijf Inkoopbeleid 2021
- Eerstelijnsverblijf van Zilveren Kruis, inclusief bijlagen, zoals dat is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis
Artikel 2 Financiële afspraken
Zilveren Kruis maakt de volgende afspraken met de contractant over prestaties en tarieven voor levering van eerstelijnsverblijf (ELV) in 2021:
Omzetplafond ELV hoog en ELV laag complex | € |
1. Voor de prestatie ELV voor palliatief terminale zorg geldt geen omzetplafond
2. De productie boven het basisbudget wordt tot 50% vergoed tegen het gereduceerde tarief zoals omschreven in het tarief- en volumevoorstel in Vecozo
Prestatie | Tarief per dag |
ELV laag complex | € |
ELV hoog complex | € |
ELV voor palliatief terminale zorg | € |
Tabel 1. Afgesproken prestaties ELV 2021
Deel 2: Algemeen deel
Hoofdstuk 1 – Zorgverlening
Artikel 3 Algemene bepaling kwaliteit van zorg
1. De contractant levert zorg voor zover de verzekerde daar redelijkerwijs op is aangewezen. De inhoud en omvang van de zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Bij het ontbreken van een zodanige maatstaf wordt de inhoud en omvang bepaald door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
2. De contractant biedt goede zorg en neemt bij het verlenen van zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld, en handelt in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving waaronder de Wet kwaliteit, klachten en geschillen
zorg (Wkkgz) en met inachtneming van de polis van de verzekerde en de gemaakte afspraken in deze overeenkomst.
3. De contractant garandeert dat de zorg wordt verleend door BIG-geregistreerde zorgverleners of door zorgverleners die werkzaam zijn onder verantwoordelijkheid van BIG-geregistreerde zorgverleners.
4. De contractant is verantwoordelijk voor het handelen en nalaten van alle personen c.q. beroepsbeoefenaren die, al dan niet in loondienst, ten behoeve van hem werkzaam zijn. De contractant draagt er zorg voor dat zij blijven beschikken over de kennis en vaardigheden die voor een goede verlening van de zorg noodzakelijk zijn.
5. Als een contractant zorg in rekening brengt bij Zilveren Kruis waarvoor een bijzondere bekwaamheid nodig is, voldoet de contractant, die de zorg feitelijk verleent of laat verlenen aan de door de beroepsgroep gestelde voorwaarden, waaronder de inschrijving in de specifieke registers.
6. De contractant garandeert dat hij gedurende de gehele looptijd van de overeenkomst voldoet aan de genoemde eisen zoals opgenomen in het inkoopbeleid 2021 Eerstelijnsverblijf van Zilveren Kruis en de bijbehorende bijlagen.
Artikel 4 Zorgverlening
1. De bepalingen in deze overeenkomst hebben betrekking op gecontracteerde zorgprestaties: ELV laag complex en/of ELV hoog complex en/of ELV voor palliatief terminale zorg.
2. De contractant verleent aan de verzekerden de zorg waar de verzekerden krachtens de basisverzekering aanspraak op hebben, zover het gaat om de overeengekomen prestaties voor ELV. De contractant mag geen eigen bijdrage (bijvoorbeeld voor woon- en servicekosten) aan de verzekerden vragen voor de overeengekomen prestaties voor ELV.
3. De contractant stelt voor aanvang van de eerste zorgvraag de identiteit van de verzekerde en het BSN vast (aan de hand van een rechtsgeldig legitimatiebewijs) en controleert voor aanvang van iedere zorgvraag de verzekeringsgerechtigdheid (via de Centrale Opvraag Verzekerden (COV) module van VECOZO).
Artikel 5 Continuïteit van de zorg
1. De contractant garandeert de continuïteit van de zorg.
2. De contractant meldt aan Zilveren Kruis onmiddellijk feiten en omstandigheden die wijzen op risico’s voor continuïteit of kwaliteit van de door de contractant te verlenen zorg.
3. Partijen treden op eerste verzoek van Xxxxxxxx Kruis zo spoedig mogelijk in overleg als er gegronde redenen zijn om aan te nemen dat de contractant het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen, of als er reden is te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening (in een concreet geval of in algemene zin) is gewaarborgd.
4. Als het overleg bedoeld lid 3 niet binnen 48 uur na het verzoek plaatsvindt of de uitkomst daarvan naar oordeel van Zilveren Kruis niet voldoende geruststellend is, verstrekt de contractant op eerste verzoek van Zilveren Kruis relevante informatie zoals:
• financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit,
solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen;
• gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten;
• een overzicht van verzekerden van Zilveren Kruis aan wie de contractant zorg levert op grond van deze overeenkomst.
Artikel 6 Weigering of beëindiging van zorg
1. De contractant kan de zorg weigeren, of voortijdig beëindigen, indien er gewichtige redenen bestaan op grond waarvan de zorgverlening redelijkerwijs van de contractant niet meer verlangd kan worden.
2. Xxxxxxx van voortijdige beëindiging van zorg neemt de contractant een redelijke opzegtermijn in acht en zo mogelijk verwijst hij de verzekerde door, waarbij de contractant zich inzet voor een goede overdracht naar een andere zorgaanbieder. De contractant informeert eveneens Zilveren Kruis.
3. Xxxxxxx van voortijdige beëindiging van zorg informeert de contractant schriftelijk en met argumentatie de verzekerde, de verwijzer en/of de huisarts. De contractant informeert eveneens Zilveren Kruis.
4. Het bereiken van het omzetplafond is geen reden voor het afbreken van een lopende behandeling. Een lopende behandeling wordt altijd volledig afgerond conform de professionele standaard.
5. Bij beëindiging van de zorg draagt de contractant, met toestemming van verzekerde, zorg voor een overdracht van het volledige (medische) dossier van verzekerde aan de overnemende contractant. Dit geldt ook als een verzekerde wordt doorbemiddeld naar zorg die valt onder de Wlz, Wmo of Jeugdwet.
Gewijzigde veldcode
6. Van een voorgenomen voortijdige eenzijdige beëindiging van zorg moet de contractant tijdig, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de Verzekerde én Zilveren Kruis. De contractant overlegt een duidelijk opgebouwd dossier, welke de situatie en de omstandigheden die aan het voorgenomen besluit ten grondslag liggen, uiteenzet aan Zilveren Kruis. De contractant blijft verantwoordelijk voor de Verzekerde totdat er, op basis van een besluit opgesteld door Zilveren Kruis, een passende oplossing is gevonden. De zorgverlening mag pas worden beëindigend na melding via het contactformulier op de website en toestemming van Zilveren Kruis. Beide partijen onthouden zich van het actief zoeken van publiciteit over het voorgaande.
7. Wanneer Zilveren Kruis signalen ontvangt over bovenstaande, treden partijen in overleg over passende maatregelen.
Artikel 7 Onderaanneming
1. De contractant is verplicht schriftelijk aan Zilveren Kruis te melden welke onderaannemer hij inschakelt, voor welke zorg en voor welke omvang van de zorg. De inschakeling van een andere zorgaanbieder voor het verlenen van zorg middels onderaanneming geschiedt voor eigen rekening en risico van de contractant en doet niet af aan de verplichtingen van de contractant uit deze overeenkomst.
2. Zilveren Kruis is niet gehouden om de zorg geleverd middels onderaanneming die niet aan de gestelde eisen voldoet te vergoeden. De contractant garandeert dat de zorgverlening door uitvoerende zorgaanbieder(s) die zorg leveren namens de contractant middels onderaanneming, aan dezelfde eisen voldoet als die aan de zorgverlening door de contractant zelf zijn gesteld (in deze overeenkomst en de inkoopprocedure).
3. Indien nodig kunnen partijen nadere afspraken maken met betrekking tot deze onderaanneming en deze in een bijlage bij de overeenkomst vastleggen.
4. De uitvoerende zorgaanbieder die de prestatie levert brengt deze uitsluitend in rekening aan de contractant. De contractant declareert de geleverde zorgprestatie bij Zilveren Kruis. Onverminderd geldt dat wanneer de contractant bij de dienstverlening een uitvoerende zorgaanbieder inschakelt, de contractant verantwoordelijk en aansprakelijk is voor de dienstverlening van de uitvoerende zorgaanbieder.
5. De contractant mag alleen gecontracteerde zorgverlening aan een derde partij of aan zzp-ers uitbesteden als:
- Hij meer dan 50% van de zorg voor verzekerden van Zilveren Kruis zelf uitvoert; en
- Hij afspraken met de inkoper van Zilveren Kruis heeft gemaakt over onderaanneming. Uitzendkrachten en personeel die onderdeel zijn van de organisatie waar de contractant onderdeel van uitmaakt, vallen niet onder onderaanneming.
Artikel 8 Wachttijden
1. De contractant start de zorgverlening binnen een zo kort mogelijke termijn, maar op grond van de Treeknorm, uiterlijk binnen zes weken na aanmelding door een verzekerde, mits de zorgvraag van verzekerde dit toe laat.
2. Indien de contractant de zorg niet direct bij aanmelden van verzekerde kan starten, dan informeert de contractant de verzekerde bij aanmelding binnen welke termijn de zorg naar verwachting gestart kan worden. Dit legt de contractant vast.
3. De contractant is verantwoordelijk voor het doorbemiddelen van de verzekerde wanneer de contractant niet (binnen de Treeknorm) de benodigde zorg kan leveren. De contractant neemt hiertoe contact op met andere door Zilveren Kruis gecontracteerde zorgaanbieders, te vinden in de Zorgzoeker.
4. De contractant informeert de zorgverzekeraar zodra te voorzien is dat ondanks de voorgenoemde doorbemiddeling, de Treeknormen worden overschreden. Partijen treden, zo nodig, in overleg over passende maatregelen. Op verzoek van de zorgverzekeraar geeft de contractant inzage in deze maatregelen.
5. De zorgverzekeraar kan op verzoek van verzekerde bemiddelen, zodat de verzekerde de zorg elders krijgt. De contractant wijst de verzekerde hier op.
6. Wanneer Xxxxxxxx Kruis signalen ontvangt van wachttijden die de Treeknorm overschrijden, moet de contractant inzicht kunnen geven in de wachttijden
Artikel 9 Machtiging bij zorg langer dan 3 maanden
1. Als voor een verzekerde een behandelduur langer dan 3 maanden noodzakelijk is, vraagt de contractant 2 weken voorafgaand aan het verlopen van deze periode toestemming voor verlenging bij Zilveren Kruis aan. Een toekenning van deze machtiging is een voorwaarde voor uitbetaling van de declaratie door Zilveren Kruis
2. Lid 1 geldt voor de prestaties ELV laag complex en ELV hoog complex.
3. De contractant maakt gebruik van het machtigingsformulier voor het aanvragen van de machtiging. Het machtigingsformulier staat op de website van Zilveren Kruis.
Hoofdstuk 2 – Declareren en financiële afspraken
Artikel 10 Declareren
Partijen hebben afspraken gemaakt over het declaratieproces, deze zijn vastgelegd in de Declaratieparagraaf zoals die is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis.
Artikel 11 Declaratieafspraken
1. Zorg waarvoor de wettelijke aanspraak ontbreekt komt niet voor vergoeding in aanmerking. Dit betekent o.a. dat de contractant naast de overeengekomen prestaties voor ELV geen enkele andere verpleegkundige handeling mag declareren.
2. Indien de contractant in strijd met lid 1 declaraties voor niet verzekerde zorg dan wel niet gecontracteerde zorg heeft ingediend, dan worden deze niet vergoed.
3. Indien de contractant de declaratie(s) niet binnen de termijn zoals genoemd in de Declaratieparagraaf aanlevert, dan vervalt het recht op betaling van de betreffende declaratie(s).
Artikel 12 Omzetplafond
1. De hoogte van het omzetplafond is vastgelegd in artikel 2.
2. De contractant informeert Xxxxxxxx Kruis als hij 80% van het omzetplafond heeft bereikt én verwacht dat de totale productie voor 2021 boven het omzetplafond zal uitkomen. Zilveren Kruis vergoedt tot 50% boven het
afgesproken omzetplafond. Hiervoor geldt het gereduceerde tarief dat in het tarief- en budgetvoorstel in Vecozo staat vermeld.
3. Het omzetplafond kan één keer worden verhoogd, zoals beschreven in artikel 13 lid 2 sub c. Als dit verhoogde omzetplafond is bereikt, vergoedt Zilveren Kruis de declaraties die de contractant indient niet meer.
4. Als de contractant na afloop van het contractjaar een verzoek indient voor een verhoging van het omzetplafond, neemt Xxxxxxxx Kruis dit verzoek niet in behandeling.
5. Vanaf het moment van bereiken van het omzetplafond, blijft de contractant gedurende de looptijd van de overeenkomst verplicht om zorg aan de verzekerden (zowel natura- als restitutieverzekerden) van Zilveren Kruis, die reeds in zorg zijn genomen, te verlenen/continueren zonder dat daarvoor een aanvullende vergoeding verschuldigd is door Zilveren Kruis. De contractant kan verzekerden die zich met een nieuwe zorgvraag bij hem aandienen, terwijl het maximum van het omzetplafond (nagenoeg) is bereikt, terugverwijzen naar Zilveren Kruis voor verdere bemiddeling naar een zorgaanbieder die nog wel ruimte heeft in het omzetplafond met Zilveren Kruis. Voor deze verzekerden geldt geen doorleverplicht voor de contractant.
6. De contractant heeft een eigen verantwoordelijkheid om de planbare zorg zo gelijkmatig mogelijk over het hele jaar te verdelen, waarbij rekening dient te worden gehouden met het omzetplafond, de zorgvraagontwikkeling en seizoenspatronen. Reeds ingezette zorg dient te allen tijde te worden verleend.
7. De contractant kan de declaraties die boven het omzetplafond uitkomen, niet indienen op basis van een betalingsovereenkomst (restitutiemodel).
8. De contractant kan de declaraties die boven het omzetplafond uitkomen, niet in rekening brengen bij de verzekerden van Zilveren Kruis.
9. Declaraties die in redelijkheid aan het omzetplafond van contractant zijn toe te rekenen, vanwege de juridische dan wel feitelijke samenhang tussen de contractant en de geleverde en gedeclareerde zorg, vallen alle onder het met de contractant overeengekomen omzetplafond. Dit ongeacht of de zorg wordt geleverd en gedeclareerd onder verschillende AGB’s. Dit houdt in dat alle al dan niet via verschillende AGB’s ingediende en uitbetaalde declaraties van geleverde zorg, die kunnen worden toegerekend aan de contractant, onder het met de contractant overeengekomen omzetplafond vallen. Het bedrag van de overschrijding van het
omzetplafond vanwege zorg geleverd via verschillende AGB’s wordt onverkort bij contractant teruggevorderd en/of verrekend met bestaande of toekomstige declaraties van contractant.
10. Declaraties gedeclareerd onder een andere AGB worden in ieder geval aan de contractant toegerekend indien sprake is van bijvoorbeeld maar niet limitatief een van de volgende omstandigheden: contractant en de derde die onder andere AGB declareert hebben zelfde vestigingsadres, zelfde administratie/bedrijfsvoering, concernrelaties in de zin van 2:24a en b Burgerlijk Wetboek (bijvoorbeeld moeder/dochter of zustermaatschappijen) of (deels) dezelfde bestuurders/toezichthouders/leidinggevenden/directeuren.
11. Wanneer een zorgaanbieder een plafond heeft voor zowel GRZ als ELV, staat Zilveren Kruis substitutie van GRZ n aar ELV toe. De zorgaanbieder gebruikt daarvoor de procedure zoals die wordt gecommuniceerd bij het contractaanbod in de inkoopapplicatie. Substitutie van ELV naar GRZ is niet mogelijk.
Artikel 13 Herijking van het omzetplafond
1. Een eventuele herijking van het omzetplafond volgens specifieke afspraken zoals in artikel 12 vindt uiterlijk plaats op 31 december 2021
2. Indien de contractant de declaratie(s) 2021 niet binnen de termijn zoals genoemd in de declaratieparagraaf aanlevert met een maximum van 6 maanden na het zorgleveringsmoment, dan vervalt het recht op betaling van de betreffende declaratie(s).
3. Het omzetplafond wijzigt indien:
a. overheidsmaatregelen, in welke vorm dan ook (zoals aanpassingen van het Budgettair Kader Zorg en/of het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord (BHA)) van invloed zijn op de hoogte van het omzetplafond. De wijziging zal, indien mogelijk, plaatsvinden in overeenstemming met de opgave in het BHA.
b. relevante wet- en/of regelgeving wijzigt, zodanig dat het omzetplafond niet meer onverkort kan worden nagekomen.
c. zich gedurende de looptijd van de overeenkomst substantiële volumewijzigingen voordoen, die het gevolg zijn van omstandigheden die niet in de risicosfeer liggen van de contractant (wettelijke overmacht) en tot gevolg hebben dat in redelijkheid het omzetplafond in artikel 2 niet kan worden gehandhaafd. In dat geval zullen partijen met elkaar in overleg treden.
d. het zorgaanbod (portfolio) van de contractant wijzigt of indien sprake is van marktverschuivingen.
4. Het omzetplafond wijzigt indien de aard en het aantal verzekerden van Zilveren Kruis wijzigt (portefeuille-effect én verzekerdenmutatie).
5. Eventuele kortingen op de omzet van de contractant vanwege het ingrijpen van overheidswege e.d., zoals de inzet van het macrobeheersingsinstrument (MBI) of andere kortingen worden niet door Zilveren Kruis gecompenseerd.
Artikel 14 Afrekening van het omzetplafond
1. Zilveren Kruis bepaalt wanneer de eindafrekening plaatsvindt, met dien verstande dat Zilveren Kruis ernaar streeft de eindafrekening van het omzetplafond uiterlijk op 31 maart 2023 te laten plaatsvinden.
2. Zilveren Kruis heeft de bevoegdheid, maar niet de verplichting, de datum van de eindafrekening zoals bedoeld in lid 1, en de vervaldatum van declaraties uit te stellen in verband met verlate declaraties.
3. Uitkomsten van controles van declaratiegegevens, uitgevoerd over het jaar 2021, zullen bij de afrekening in mindering gebracht worden op de gedane declaraties betreffende het jaar, dan wel worden teruggevorderd/verrekend door Zilveren Kruis.
4. Wanneer betaling van de declaraties van ELV prestaties voor verblijfsdagen in 2021 van de contractant door Zilveren Kruis ertoe zou leiden dat het omzetplafond wordt overschreden, is Zilveren Kruis niet gehouden tot betaling van de desbetreffende declaraties aan de contractant.
5. Voor zover Zilveren Kruis de declaraties als bedoeld in lid 4 wel heeft betaald, is Zilveren Kruis gerechtigd de desbetreffende declaraties te verrekenen met toekomstige declaraties. Voorafgaand aan de verrekening zal de mogelijkheid geboden worden om het teveel ontvangen bedrag binnen redelijke termijn terug te betalen. Hierbij wordt nooit meer betaald dan het overeengekomen omzetplafond.
6. Vorderingen uit een materiële controle kunnen gevolgen hebben voor het overeengekomen omzetplafond en
toegestane overproductie van het huidige jaar en/of daaropvolgende jaar.
Hoofdstuk 3 – Controle
Artikel 15 Formele en materiële controle
1. Zilveren Kruis voert formele en materiële controles uit met inachtneming van de eisen van de Zvw, de Wmg, de Rzv en het vigerende protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland (ZN).
2. Een controle gaat niet verder terug dan 5 jaar voorafgaande aan de datum waarop de controle wordt bekendgemaakt. Hierbij wordt tevens aangegeven over welke periode de controle zich zal uitstrekken.
3. De contractant is verplicht zijn medewerking te verlenen aan een conform de Regeling zorgverzekering uitgevoerde controle.
Artikel 16 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle
Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Zilveren Kruis bij controle één of meer van de volgende acties ondernemen (deze opsomming is niet limitatief):
• het opleggen van een waarschuwing;
• het maken van een verbeterafspraak;
• het registreren van de contractant in de door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• terugvordering van (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten die de normale omvang van onderzoekskosten overschrijden - een en ander te bepalen door Zilveren Kruis - al dan niet via verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk (d.w.z. Zvw-gelden kunnen met Wet langdurige zorg (Wlz)-gelden verrekend worden en andersom). Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• opzegging van de overeenkomst en/of het uitsluiten van een nieuwe overeenkomst in de toekomst voor zowel de praktijk(adres), de contractant en de betrokken medewerker.
• Niet toekennen van overproductie voor het huidige en/of opvolgende jaren
• Aanpassen van het budget voor het huidige en/of opvolgende jaren
• Terugvorderen of niet uitkeren van onterecht toegekende beloningen (doelmatigheidsopslag)
Artikel 17 Fraudeonderzoek
1. Zilveren Kruis neemt bij de uitvoering van fraudeonderzoek in ieder geval het bepaalde bij of krachtens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Zvw en de Rzv in acht.
2. Zilveren Kruis informeert de contractant schriftelijk over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van het onderzoek en stelt de contractant in de gelegenheid daarop te reageren. Zilveren Kruis betrekt deze reactie van de contractant bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van het onderzoek en bericht deze schriftelijk aan de contractant.
Artikel 18 Te nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek
1. De contractant verliest bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting zorg te leveren.
2. In het geval van fraude vordert Zilveren Kruis in ieder geval de ten onrechte uitgekeerde betaling en de gemaakte onderzoekskosten terug of verrekent deze met al ingediende of nog in te dienen declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk (d.w.z. Zvw-gelden kunnen met Wlz-gelden verrekend worden en andersom).
3. Daarnaast kan Xxxxxxxx Kruis naar eigen keuze en in ieder geval één of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen:
• deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;
• registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• via ZN melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties (zoals FIOD, het Openbaar Ministerie);
• tot twee jaar na het jaar waarin de fraude is geconstateerd geen overeenkomst sluiten met de contractant en/of de betrokken zorgaanbieder.
Hoofdstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking
Artikel 19 Informatievoorziening aan de verzekerde
1. De contractant zorgt dat verzekerden conform de geldende NZa-regels worden geïnformeerd over de zorg die hij levert.
2. De contractant informeert voor het aangaan van de behandelrelatie de verzekerde mondeling en/of schriftelijk over de werkwijze, klachtenregeling en openingstijden.
3. Zilveren Kruis zorgt dat verzekerden conform de NZa-regels worden geïnformeerd over de zorgprestaties die voor vergoeding in aanmerking komen en de wijzigingen hierin.
4. De contractant geeft bij deze toestemming dat Xxxxxxxx Kruis informatie op haar website publiceert met betrekking tot de contractant ten behoeve van keuze informatie voor de verzekerde.
Artikel 20 Informatievoorziening aan Zilveren Kruis
1. Partijen verschaffen elkaar alle informatie die zij redelijkerwijs nodig hebben voor de uitvoering van deze overeenkomst.
2. De contractant informeert Zilveren Kruis zo spoedig mogelijk als er signalen zijn dat er sprake is van ontoereikende governance, zoals omschreven in de geldende Governancecode Zorg.
3. De door de contractant aangeleverde informatie gebruikt Zilveren Kruis slechts ten behoeve van een juiste uitvoering van de zorg- en ziektekostenverzekering, het voldoen van de verplichting opgenomen in artikel 40 Wmg en - indien de aangeleverde informatie geschikt is - voor het informeren van verzekerden over kwaliteit van zorg.
Artikel 21 Gegevensbeheer en -uitwisseling
1. Partijen leggen passende technische en organisatorische maatregelen aan om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enige vorm van onrechtmatige verwerking. Ook bij uitwisseling van persoonsgegevens worden de gegevens voldoende beveiligd.
2. Gedurende de looptijd van deze overeenkomst staat iedere partij ervoor in dat zij in overeenstemming handelt met alle toepasselijke wet- en regelgeving op het gebied van de bescherming van de persoonsgegevens en dat zij, op het eerste verzoek van een andere partij, de andere partij zal informeren over de wijze waarop zij die verplichtingen nakomt. Iedere partij vrijwaart de andere partij tegen de schade die wordt veroorzaakt door het niet nakomen van dergelijke wet- en regelgeving voor zover dit aan de eerste partij is toe te rekenen.
Artikel 22 Rapportage Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
De contractant is verplicht Zilveren Kruis direct in kennis te stellen en een afschrift te verstrekken van ieder (niet openbaar) rapport van de IGJ, dat de contractant betreft, en voor zover de zorgverlening in het gedrang komt. Openbare rapporten worden door de contractant goed vindbaar voor de verzekerde op de website van de contractant geplaatst.
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen
Artikel 23 Toepasselijk recht
Het Nederlands recht is op deze overeenkomst van toepassing.
Artikel 24 Geschillen
1. Bij een geschil tussen partijen proberen partijen dit eerst samen op te lossen.
2. Een geschil is aanwezig zodra een van de partijen dit schriftelijk aan de andere partij kenbaar maakt.
3. Geschillen die niet samen kunnen worden opgelost, kunnen worden voorgelegd aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering zoals ondergebracht bij het Nederlands Arbitrage Instituut of aan de bevoegde rechtbank te Den Haag.
Artikel 25 Niet nakoming
1. Als de contractant tekortschiet in de nakoming van een of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt Zilveren Kruis hem in gebreke. Als nakoming van de betreffende verplichting al blijvend onmogelijk is, is de contractant onmiddellijk in gebreke.
2. De ingebrekestelling is schriftelijk waarbij aan de contractant een redelijke termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn.
3. Bij niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeenkomst tussentijds op te zeggen.
4. Een onjuistheid dan wel een tekortkoming in de nakoming van hetgeen de contractant heeft ingevuld ten behoeve van de geschiktheidseisen en algemene voorwaarden voor de zorginkoop 2021, wordt gelijkgesteld met een tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst.
Artikel 26 Publiciteit
1. Over de inhoud van deze overeenkomst zullen partijen niet zonder wederzijds vooroverleg, mededelingen doen aan derden.
2. Partijen verplichten zich jegens derden geen uitlatingen te doen die schadelijk kunnen zijn, of een negatieve invloed kunnen hebben op de reputatie en/of de goede naam van een van de partijen.
3. In afwijking van lid 1, houdt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeengekomen tarieven mee te delen aan haar verzekerden.
4. Partijen kunnen gegevens over elkaars dienstverlening opnemen op een of meer door partijen beheerde websites.
5. Discussie over het beleid van Xxxxxxxx Kruis of van de contractant wordt in eerste instantie altijd tussen de contractant en Zilveren Kruis gevoerd. De verzekerde wordt daarin niet betrokken.
Artikel 27 Overdracht van rechten
1. De contractant mag, met uitzondering van pandrechten en het uit handen geven van een vordering aan een incassobureau, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van Xxxxxxxx Kruis.
2. Als de contractant buiten toestemming van Zilveren Kruis rechten en/of plichten uit deze overeenkomst overdraagt aan een of meer derden, dan vervalt de overeenkomst van rechtswege per datum van de overdracht van de rechten en/of plichten.
Artikel 28 Aansprakelijkheid en vrijwaring
1. De contractant heeft een schadeverzekering gesloten voor aansprakelijkheid jegens (nabestaanden van) patiënten of cliënten voor onder deze overeenkomst geleverde zorg, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de markt waarop de contractant werkt.
2. De contractant geeft op verzoek aan de zorgverzekeraar inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering.
3. De contractant vrijwaart Zilveren Kruis voor aanspraken van verzekerden en betrokken derden voor zorg die de contractant heeft geleverd of laten leveren aan verzekerden.
4. De contractant draagt in het kader van deze overeenkomst zorg voor een verantwoorde uitvoering van zijn taken. Zilveren Kruis is niet aansprakelijk voor enige schade (waaronder begrepen immateriële schade) die haar verzekerden ondervinden ten gevolge van de zorgverlening door de contractant.
Artikel 29 Algemene voorwaarden contractant
Aanvullende en afwijkende algemene voorwaarden van de contractant maken geen deel uit van de overeenkomst tussen Zilveren Kruis en de contractant en binden partijen niet, tenzij partijen deze schriftelijk en uitdrukkelijk hebben aanvaard en deze in een addendum zijn opgenomen.
Artikel 30 Derdenbeslag
Indien ten laste van de contractant beslag wordt gelegd onder Zilveren Kruis, dan worden de eventuele hieruit voortvloeiende kosten op de contractant door Zilveren Kruis verhaald. Hierbij dient de contractant rekening te houden dat het minimale bedrag aan administratiekosten 500 euro bedraagt.
Artikel 31 Overige bepalingen
1. Zilveren Kruis behoudt zich het recht voor om een overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de contractant van welke aard dan ook als ongeldig te beschouwen. Indien Zilveren Kruis van dit recht gebruik maakt, stelt zij de contractant daarvan schriftelijk in kennis. In dat geval zendt Zilveren Kruis de contractant eenmalig de ongewijzigde overeenkomst alsnog toe en wordt de contractant in de gelegenheid gesteld binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan Zilveren Kruis de ongewijzigde overeenkomst alsnog tot stand te brengen.
2. Indien één of meerdere bepalingen van deze overeenkomst nietig zijn of niet rechtsgeldig worden verklaard, blijven de overige bepalingen van de overeenkomst van kracht. Partijen plegen over de bepalingen die nietig zijn of niet rechtsgeldig zijn verklaard, overleg teneinde een vervangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze overeenkomst behouden blijft.
3. Bepalingen van deze overeenkomst die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging of na afloop van de overeenkomst voort te duren, behouden nadien hun werking.
Hoofdstuk 6 – Duur en einde overeenkomst
Artikel 32 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst
1. Deze overeenkomst is tussen partijen van kracht vanaf 1 januari 2021 en is aangegaan VOOR BEPAALDE TIJD, namelijk zoals op pagina 1 van deze overeenkomst staat vermeld. De overeenkomst kan eerder eindigen met inachtneming van onderstaande bepalingen over beëindiging van de overeenkomst.
2. Deze overeenkomst eindigt door het verstrijken van de overeengekomen tijdsduur of eindigt tussentijds:
a. met wederzijds goedvinden;
b. door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte;
c. door opzegging van de overeenkomst van een der partijen, als met het oog op de wettelijke zorgplicht van Zilveren Kruis of financiële situatie van de contractant voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd;
d. door opzegging van de overeenkomst wegens gewichtige redenen per onmiddellijke ingang door één der partijen;
e. als de contractant niet langer in staat is het beroep volgens de standaard van de beroepsgroep uit te oefenen, de contractant niet bevoegd is tot het uitoefenen van het beroep of de contractant (gedeeltelijk) is geschorst of ontzet is van/uit de beroepsuitoefening;
f. in geval van niet nakoming van de verplichtingen door één der partijen, waarbij de andere partij tweemaal een verzoek heeft gedaan tot nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst;
g. bij zodanige wijzigingen in wet- en regelgeving, dat instandhouding van onderhavige overeenkomst redelijkerwijs niet kan worden verlangd van één van de partijen;
h. door opzegging met onmiddellijke ingang als gevolg van de uitkomsten van de controle en/of fraude zoals bedoeld in deze overeenkomst, voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd;
i. door faillissement van één van de partijen, met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken;
j. als Zilveren Kruis en/of de contractant niet meer voldoen aan de definities in deze overeenkomst;
k. door opheffing van de rechtspersoon die de contractant exploiteert, met ingang van de dag van de opheffing;
l. bij intrekking van de toelating van de contractant op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), dan wel de Wet Toetreding Zorgaanbieders (WTZa).
3. Zilveren Kruis kan de overeenkomst eenzijdig tussentijds beëindigen in de volgende situaties:
a. als blijkt dat de contractant gedurende de looptijd van de overeenkomst niet meer voldoet aan een van de voorwaarden uit deze overeenkomst of het inkoopbeleid 2021 Eerstelijnsverblijf van Zilveren Kruis, of indien de verbeterafspraak niet binnen de afgesproken tijd wordt gerealiseerd;
b. door opzegging met onmiddellijke ingang als uit controle blijkt dat niet wordt voldaan aan bepalingen met betrekking tot kwaliteit, doelmatigheid, deskundigheid en aansprakelijkheid voortvloeiend uit deze overeenkomst;
c. als de contractant niet aantoonbaar al het mogelijke heeft gedaan om voor continuïteit van zorg c.q. praktijkvoering zorg te dragen en/of de continuïteit niet kan aantonen;
d. door surseance van betaling, met ingang van de dag waarop de surseance wordt verleend.
4. Indien Zilveren Kruis, in de gevallen genoemd in leden 2 en 3, tot opzegging met onmiddellijke ingang overgaat, is de contractant jegens Zilveren Kruis verplicht tot vergoeding van de schade die door opzegging ontstaat. Zilveren Kruis is bij beëindiging, op welke wijze dan ook, van deze overeenkomst geen schadevergoeding uit welke hoofde dan ook aan de contractant verschuldigd.
5. In geval van beëindiging van de overeenkomst of beëindiging van de bedrijfsvoering van de contractant werkt de contractant mee aan de continuïteit van de zorgverlening aan de verzekerden. De contractant werkt mee aan een zorgvuldige overdracht van verzekerden aan een andere, door Zilveren Kruis gecontracteerde, zorgaanbieder en doet dit in overleg en na akkoord van Zilveren Kruis.
6. De contractant stelt op verzoek van Xxxxxxxx Kruis onverwijld een lijst ter beschikking met daarop de gegevens van de verzekerden die bij hem in zorg zijn. Tevens treedt de contractant in overleg met Zilveren Kruis inzake de overdracht van de verzekerden.
Aldus overeengekomen tussen partijen:
Zilveren Kruis, De contractant,
Handtekening
Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Zorginkoop BRIEFNAAM Xxxxxxxx Xxxxx
Datum: DATUM Datum: DATUM