Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte
Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte
Wijziging bestaande verzekering met polisnummer:
U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.
Vergeet u niet om uw inschrijfnummer van de KvK in te vullen? Deze gegevens zijn nodig om uw aanvraag in behandeling te nemen.
2. Gegevens verzekeringnemer
Inschrijfnummer KvK: Rechtsvorm:
Naam: Voorletters: Geboortedatum: M V
Bedrijfsnaam: Handelsnaam:
Telefoonnummer: E-mailadres:
Postadres: Postcode/plaats:
Namen en voorletter(s) bestuurders/directie | Geslacht | Postcode | Huisnummer | Geboortedatum |
(Bedrijfs)namen eventuele extra verzekerden | KvK-nummer | Postcode | Huisnummer |
Is deze verzekering momenteel elders ondergebracht? Nee Ja, vul dan onderstaande gegevens in: Maatschappij Polisnummer Afloopdatum
3. Bedrijfsgegevens Beroep/bedrijf/activiteiten Nevenactiviteiten
Zijn er extra verzekerden Nee Ja
Hoofdvestiging | Postcode | Plaats |
Bent u huurder of eigenaar
Vestigingsadressen van bedrijfsgebouwen/kantoren | Postcode | Plaats |
1. Algemene gegevens
Assurantiekantoor:
Agentnummer:
Offertenummer (indien van toepasing):
Gewenste ingangsdatum:
*Bij opzicht is het minumum eigen
€ 500 per aanspraak.
** Bij werknemerschade geldt een franchise van € 1.000.
Let op: geef nauwkeurig aan om welke producten
en/of diensten het gaat. Schade die wordt veroorzaakt door producten en/of diensten activiteiten die niet op de polis zijn vermeld, is niet verzekerd.
<< Zie volgende pagina voor het vervolg van het aanvraagformulier >>
4. Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven
Verzekerde som € 2.500.000
Eigen risico: € 250 € 500
In welke landen werkt u? Nederland Europa
1.000
Wereld excl. VS/Canada
Indien Wereld excl. VS/Canada:
Wilt u deze werkzaamheden meeverzekeren? Ja, dit betreft
% van de omzet
Nee
Importeert u goederen vanuit landen buiten de Europese Economische Ruimte? Exporteert u goederen naar landen buiten Europa?
Voorrisico meeverzekeren? Opzicht meeverzekeren?*
Werknemerschade meeverzekeren?**
Zo ja, woon-werkverkeer meeverzekeren?
Ja Ja Ja Ja Ja
Ja
Nee Nee Nee Nee Nee
Nee
Worden er producten geleverd aan en/of diensten verricht voor: (meerdere antwoorden mogelijk)
Auto-industie (Petro-)chemische industrie
Burgerlijke en utiliteitsbouw Scheepsbouw/-reparatie
(Glas)tuinbouw Spoorwegen/treinenbouw
Grondwerken Vliegtuigbouw/ruimtevaart
Intensieve dierhouderij Vliegvelden
Kernenergie Waterbouw
Medische instellingen Wegenbouw
Offshore Nee, geen van deze sectoren
Vervaardigt u producten?
Verricht u montage-, installatie-, onderhoud- of reparatiewerkzaamheden bij derden? Xxxxxxxx u werkzaamheden aan derden uit?
Zo ja, welke werkzaamheden?
Ja
Ja Ja
Nee
Nee Nee
Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedgekeurde RI&E die geldig is voor het gehele
bedrijf en die niet ouder is dan vier jaar?
Ja
Zo ja, zijn alle adviezen in de RI&E opgevolgd? Ja Nee
Hanteert u algemene voorwaarden of leveringsvoorwaarden?
Zo ja, welke hanteert u?
Staat gepland
Ja
Nee N.v.t.
Nee
Overige opmerkingen:
3. Bedrijfsgegevens (vervolg)
Aantal medewerkers incl. eigenaren
Jaaromzet excl. btw
€
Btw meeverzekeren?
Nee
Ja
Met welke activiteit wordt ook omzet behaald?
Groothandel
% Webwinkel
%
5. Aansprakelijkheidsverzekering voor bouw- en installatiebedrijven
Verzekerde som € 2.500.000
Eigen risico: € 250 € 500 1.000
In welke landen werkt u? Nederland Europa Wereld excl. VS/Canada Indien Wereld excl. VS/Canada:
Wilt u deze werkzaamheden meeverzekeren? Ja, dit betreft % van de omzet Nee
Importeert u goederen vanuit landen buiten de Europese Economische Ruimte? | Ja | Nee |
Exporteert u goederen naar landen buiten Europa? | Ja | Nee |
Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden uitgevoerd? | Ja | Nee |
Zo ja, vul dan onderstaande gegevens in. | ||
Wilt u brandgevaarlijke werkzaamheden meeverzekeren? | Ja | Nee |
Wilt u brandgevaarlijke dakdekkerswerkzaamheden meeverzekeren? | Ja | Nee |
Besteedt u deze dakdekkerswerkzaamheden volledig uit? | Ja | Nee |
*Bij opzicht is het minimum eigen risico € 500 per aanspraak.
**Bij werknemerschade geldt een franchise van € 1.000.
Let op: geef nauwkeurig aan om welke aciviteiten
en/of diensten het gaat. Schade die wordt veroorzaakt door actviviteiten en/of diensten die niet op de polis zijn vermeld, is niet verzekerd.
Voorrisico meeverzekeren? Ja Nee
Opzicht meeverzekeren?* Ja Nee
Werknemerschade meeverzekeren?** Xx Xxx Xx ja, woon-werkververkeer meeverzekeren? Ja Nee
Welke van de volgende activiteiten maken deel uit van uw werkzaamheden of die van uw onderaannemers:
meerdere antwoorden mogelijk
Betonrenovatie/vloerstoren Bron-/deepwellbemaling/baggerwerkzaamheden Bruggen-/tunnel-/viaductenbouw Gebruik van bodemraketten Heiwerken/funderingstechniek Kabelwerkzaamheden
Sloopwerkzaamheden sec Geen van deze activiteiten
Werkzaamheden die verband houden met meet- en regelapparatuur, productieprocessen en klimaatbeheersingsapparatuur.
Welke beroepsopleiding(en) heeft u afgerond?
Worden er producten geleverd aan en/of diensten verricht voor: (meerdere antwoorden mogelijk)
Auto-industie (Petro-)chemische industrie
Burgerlijke en utiliteitsbouw Scheepsbouw/-reparatie
(Glas)tuinbouw Spoorwegen/treinenbouw
Grondwerken Vliegtuigbouw/ruimtevaart
Intensieve dierhouderij Vliegvelden
Kernenergie Waterbouw
Medische instellingen Wegenbouw
Offshore Nee, geen van deze sectoren
Xxxxxxxx u werkzaamheden aan derden uit? Ja Nee Zo ja, welke werkzaamheden?
Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedgekeurde RI&E die geldig is voor het gehele
bedrijf en die niet ouder is dan vier jaar? Ja Nee Zo ja, zijn alle adviezen in de RI&E opgevolgd? Ja Nee Staat gepland N.v.t.
Hanteert u algemene voorwaarden of leveringsvoorwaarden? Ja Nee Zo ja, welke hanteert u?
Overige opmerkingen:
6. Aansprakelijkheidsverzekering voor horeca
Verzekerde som € 2.500.000
Eigen risico: € 250 € 500 1.000
In welke landen werkt u? Nederland Europa Wereld excl. VS/Canada Indien Wereld excl. VS/Canada:
Wilt u deze werkzaamheden meeverzekeren? Ja, dit betreft % van de omzet Nee
Importeert u goederen vanuit landen buiten de Europese Economische Ruimte? | Ja | Nee |
Maakt u gebruik van portiers-/beveiligings-/ordediensten? | Ja | Nee |
Oganiseert u evenementen met meer dan 250 bezoekers? | Ja | Nee |
Voorrisico meeverzekeren? | Ja | Nee |
*Bij werknemerschade geldt een Werknemerschade meeverzekeren?* | Ja | Nee |
franchise van € 1.000.
*Bij werknemerschade geldt een franchise van € 1.000.
Zo ja, woon-werkververkeer meeverzekeren? Ja Nee
Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedgekeurde RI&E die geldig is voor het gehele
bedrijf en die niet ouder is dan vier jaar? Ja Nee Zo ja, zijn alle adviezen in de RI&E opgevolgd? Ja Nee Staat gepland N.v.t.
Overige opmerkingen:
7. Aansprakelijkheidsverzekering voor huiseigenaren en VvE's
Verzekerde som | € 2.500.000 | ||
Eigen risico: | € 250 | € 500 | 1.000 |
In welke landen werkt u? | Nederland | ||
Werknemerschade meeverzekeren?* Ja Nee
Zo ja, woon-werkververkeer meeverzekeren? Ja Nee Specificeer de panden (adressen, type gebouw, bouwjaar, gevel-/dakcontstructie en herbouwwaarde per pand)
Adres | Type gebouw | Bouwjaar | Gevel- en dak- constructie | Herbouw- waarde per pand |
€ | ||||
€ | ||||
€ | ||||
€ | ||||
€ | ||||
€ |
Gebruik van de risicoadres(sen)
Staat van onderhoud risicoadres(sen)?
Xxxxx onderhoud in eigen beheer plaats? Ja Nee Overige opmerkingen:
8. Aansprakelijkheidsverzekering voor (para)medici
Verzekerde som | € 2.500.000 | ||
Eigen risico: | € 250 | € 500 | 1.000 |
In welke landen werkt u? | Nederland | ||
*Bij werknemerschade geldt een franchise van € 1.000.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, stem ik in met en geef ik opdracht tot automatische incasso en
verklaar ik dat het woord
“akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
Importeert u goederen vanuit landen buiten de Europse Economische Ruimte? Ja Nee Bestaande of nieuwe praktijk? Bestaand Nieuw
Werknemerschade meeverzekeren?* Ja Nee
Zo ja, woon-werkververkeer meeverzekeren? Ja Nee Aantal paramedici/artsen
Aantal medisch assistenten Xxxxxx niet-medisch assistenten
Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedgekeurde RI&E die geldig is voor het gehele
bedrijf en die niet ouder is dan vier jaar? Ja Nee Zo ja, zijn alle adviezen in de RI&E opgevolgd? Ja Nee Staat gepland N.v.t.
Welke beoepsopleiding(en) heeft u afgerond? Van welke beroepsvereniging bent u lid?
Wat is van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk)
Eigen apotheek Eigen praktijk
Instelling voor intramurale gezondheidszorg Privékliniek Overige opmerkingen:
10. Schadeverleden
Deze vragen gaan over het verleden van de verzekeringnemer en zijn bedrijf. En over anderen die belang hebben bij de aangevraagde verzekering. Let op: als de verzekeringnemer een rechtspersoon is (zoals een BV of een vereniging), gelden de vragen óók voor de statutair directeur(en), de bestuurder(s) van de rechtspersoon en de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer.
Zijn er in de afgelopen 5 jaar schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering(en) dekking bied(t)(en)?:
Nee Ja
Zo ja, wat was:
- het betreffende product
- het schadebedrag per gebeurtenis:
- de schadeoorzaak:
9. Premiebetaling
Betaling:
Met automatische incasso
Zonder automatische incasso
Betaling per:
Maand (alleen mogelijk met automatische incasso) Halfjaar
Doorlopende machtiging
Kwartaal
Jaar
U dient de doorlopende machtiging te tekenen indien u automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *
10. Schadeverleden (vervolg)
Is er in de afgelopen 5 jaar door een verzekeringsmaatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?
Nee Ja, welke verzekeringsmaatschappij was dat?
Is er in de afgelopen 5 jaar sprake (geweest) van of dreigt er betrokkenheid bij een geschil?
Nee Ja
Is er in de afgelopen 8 jaar sprake geweest van:
• een veroordeling (welke straf is opgelegd, is daarbij niet belangrijk);
• een strafbeschikking of een transactie (beide voor een taakstraf van meer dan 20 uur);
• aanraking met justitie ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in verband daarmee;
• een uitgebrachte dagvaarding in een lopende procedure; alles ter zake van een misdrijf?
Nee Ja
Is er in de afgelopen 5 jaar sprake (geweest) van (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid aan u of de regelmatige bestuurder?
Nee Ja
U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar:
Turien & Co. Assuradeuren
t.a.v. Directie
Xxxxx Xxxxxxxxxx 00
1817 DC Alkmaar
11. Ultimate Benificial Owner (UBO)
Heeft het bedrijf of de organisatie één of meer uiteindelijke belanghebbende(n) met een belang van 25% of meer en/of zijn er UBO’s die de feitelijke zeggenschap hebben over de onderneming?
Nee Ja, vul dan dit formulier in.
12. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht 7:928 BW
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar/assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen
sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
13. Beknopt privacystatement
Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website. Wij verzamelen en verwerken persoonsgegevens als gevolmachtigde van verzekeraar Nationale Nederlanden. Wij delen deze gegevens met de verzekeraar. Het volledige privacystatement van beide bedrijven vindt u op de website:
• xxx.xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:
• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;
• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;
• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;
• om u te informeren over onze diensten en producten;
• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;
• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw
persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
13. Beknopt privacystatement (vervolg)
Bijzondere persoonsgegevens
In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
14. Bedenktermijn
Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder boete.
Hierbij geldt het volgende:
• De bedenktijd geldt 14 kalenderdagen. Wij dienen de annulering van de verzekering binnen deze 14 kalenderdagen van u ontvangen hebben.
• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen.
• Maakt u gebruik van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht ongedaan te maken? Dan heeft de verzekering nooit bestaan. Heeft u al premie betaald? Xxx krijgt u die terug.
• Hebben wij met u een voorlopige dekking afgesproken, dan heeft u vanaf die datum 14 dagen bedenktijd. Gaat op uw uitdrukkelijk verzoek de definitieve dekking in vóórdat de bedenktermijn is afgelopen? Dan is de bedenktermijn vanaf dat moment niet meer van toepassing.
Wilt u de verzekering ongedaan maken? Dan kunt u ons dit schriftelijk of via e-mail laten weten. Wij adviseren u altijd met uw assurantieadviseur te overleggen voordat u de verzekering ongedaan laat maken.
15. Klachten
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners.
Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening,
Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijk- heden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
16. Fraude
Schade hoe ook ontstaan, als verzekerde met betrekking tot de melding en/of behandeling van deze schade opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of onware opgave doet, wordt niet vergoed.
Wij hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en beheersen. Constateren wij fraude (geheel of gedeeltelijk)? Dan vergoeden wij de schade niet. U moet (ook) een eventueel uitbetaalde schade-uitkering terugbetalen. Ook al door ons gemaakte kosten moet u terugbetalen.
Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie;
• de verzekering(en) waarop de fraude is gepleegd en alle andere verzekeringen die u bij ons heeft, direct beëindigen. Dit geldt ook voor uw zakelijke verzekeringen. U kunt bij ons geen andere verzekeringen meer afsluiten.
• de kosten voor het fraudeonderzoek op u verhalen;
• u registreren in het waarschuwingssysteem dat verzekeraars gebruiken;
• u een eventuele al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) terug laten betalen;
• een standaard schadevergoeding voor onze interne onderzoekskosten in rekening brengen of laten brengen.
Ons volledige fraudebeleid vindt u op de website: xxxxx://xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxx
17. Toepasselijk recht
Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
18. Verklaring assurantieadviseur
Het beantwoorden van vragen en het invullen van de verklaringen is de verantwoordelijkheid van de (kandidaat)-verzekeringnemer. Als u namens de (kandidaat)-verzekeringnemer de vragen invult ontstaat de mogelijkheid dat uw relatie niet van de juistheid en volledigheid van de gegeven antwoorden op de hoogte is. Het is dan ook belangrijk dat u de (kandidaat)-verzekeringnemer van de (reikwijdte van de)
mededelingsplicht op de hoogte heeft gesteld, en u de bevestiging heeft dat op alle vragen het volledige en juiste antwoord is gegeven.
Heeft u als assurantieadviseur namens de (kandidaat)-verzekeringnemer de vragen beantwoordt? Dan gaan wij er van uit dat de (kandidaat)-verzekeringnemer u hiervoor opdracht heeft gegeven en dat u (de juistheid en volledigheid van) deze antwoorden zoveel mogelijk heeft getoetst. Wij zijn verplicht om de (kandidaat)- verzekeringnemer op voorhand in te lichten over de doeleinden en grondslagen voor de verwerking
van diens persoonsgegevens. Dit doen wij middels het privacystatement. Daarom vragen wij u om het privacystatement bij uw relatie onder de aandacht te brengen.
19. Slotverklaring
1. Verzekeringnemer gaat akkoord met:
• de juistheid en volledigheid van de omschrijving van het beroep/bedrijf/activiteiten
• (eventuele) inspectie van het risico door de verzekeraar
• de toepasselijke polisvoorwaarden
• elektronische verstrekking van de polis, polisvoorwaarden en verzekeringskaart(en)
• elektronische verzending van de factuur als hiervoor gekozen is, mededelingen en informatie over deze verzekering(en)
• verzending van polisdocumenten via de verzekeringsadviseur als hiervoor gekozen is.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het
woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar
ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
2. Heeft u voor het afsluiten van deze verzekering onze verzekeringskaart(en) ontvangen?
De verzekeringskaarten worden verstrekt door uw assurantieadviseur en kunt u altijd terug vinden op xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nee Ja
3. Ondergetekende verklaart:
• dit aanvraagformulier en eventuele bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering.
De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx.xx of kunnen op uw verzoek worden toegezonden
4a. Heeft u, als assurantieadviseur, het aanvraagformulier ingevuld en ondertekend?
Xx Xxx, ondergetekende is kandidaat-verzekeringnemer
4b. Zo ja, verklaart u dat kandidaat-verzekeringnemer toestemming heeft gegeven voor het namens hem/haar invullen en ondertekenen van het aanvraagformulier en dat u de juistheid en volledigheid van de antwoorden heeft getoetst?
Ja Nee
Naam: Functie:
Plaats: Datum: Handtekening: *
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN