AANVRAAG BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING TECHNISCHE BEROEPEN

AANVRAAG BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING TECHNISCHE BEROEPEN

1 ONDERNEMINGSGEGEVENS

1a Gegevens van de onderneming / (kandidaat-)verzekeringnemer:

Naam

Rechtsvorm

Adres hoofdvestiging

Postcode en woonplaats

Postadres

Contactpersoon

Telefoon

E-mailadres / Website

Bankrekening (IBAN)

1b Indien er naast de verzekeringnemer dekking gewenst is voor een of meer andere mede-verzekerde(n) gelieve hieronder de naam en rechtsvorm te vermelden:

1c Hebben verzekeringnemer en/of de eventuele medeverzekerde(n) (hierna samen te noemen ‘de onderneming’) een:

-buitenlandse vestiging(en) ?	⃝	Nee	⃝	Ja
-eigendomsverhouding met (een) andere onderneming(en) (geen holding)?	⃝	Nee	⃝	Ja
-org/beleidsmatige verbondenheid met (een) andere onderneming(en)?	⃝	Nee	⃝	Ja
-opdrachtgevers die structureel (> 1 jaar) > 50% aan de omzet bijdragen?	⃝	Nee	⃝	Ja

1d Organisatie(s) waarbij de onderneming en/of de onder 2a genoemde personen zijn aangesloten:

Branche/beroepsorganisaties

Registers/certificering

Franchiseverbanden

Samenwerkingsverband

2 KANTOORBEZETTING EN OMZETGEGEVENS

2a Namen, functies, aantal uren dienstverband en opleiding van directeuren, vennoten en/of bestuurders:

Naam en voorletters Functie Full/Parttime Alg. Opl. Niv.

2b Totaal aantal werkzame personen incluis de onder vraag 2a bedoelde personen (parttimers naar rato):

Aantal personen : Aantal FTE :

incluis medewerkende eigenaren / directeuren / vennoten / familieleden / gedetacheerden / stagiaires / uitzendkrachten etc.

2c Opgave van de (verwachte) omzet (ex BTW) van de onderneming, per werkgebied:

Werkgebied	Vorig boekjaar	Xxxxxx boekjaar	Volgend boekjaar
Nederland	EUR	EUR	EUR
Europese Unie (EU)	EUR	EUR	EUR
Landen buiten de EU*	EUR	EUR	EUR
USA*	EUR	EUR	EUR

Onder omzet wordt verstaan de aan derden in rekening gebrachte bedragen voor geleverde diensten of producten.

2d Opgave van de honorariumgegevens indien de omzet > EUR 200.000:

Honorarium	2 boekjaren geleden	Vorig boekjaar	Xxxxxx boekjaar
Gemiddeld honorarium	EUR	EUR	EUR
2 grootste honoraria (vzv afw. van gemiddelde)	EUR EUR	EUR EUR	EUR EUR

3 BEROEPS/BEDRIJFSACTIVITEITEN

3a Uw eigen omschrijving van de werkzaamheden van de onderneming:

3b De percentuele verdeling van de werkzaamheden per deelgebied/geleverde dienst:

Soort activiteiten	Percentage	Soort activiteiten	Percentage
Architectuur	%	Renovatiewerken	%
Stedenbouw planologie en R.O.	%	Technische installaties / telematica	%
Burger- en utiliteitsbouw	%	Verkeer en vervoer	%
Grond weg- en waterbouw	%	Milieu	%
Bouwkosten	%	Akoestiek en bouwfysica	%
		Overig, te weten*:	%
		Totaal	100 %

3c De percentuele verdeling van de werkzaamheden per categorie van opdrachtgevers/cliënten:

Opdrachtgevers/cliënten	Percentage	Opdrachtgevers/cliënten	Percentage
Beursgenoteerde ondernemingen	%	Non-profit	%
Grote ondernemingen (>250 wn)	%	Overheid	%
MKB (< 250 werknemers)	%	Particulieren	%
		Totaal	100 %

3d De percentuele verdeling van de werkzaamheden per sector:

Xxxxxx	Xxxxxxxxxx	Xxxxxx	Xxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxx	%	(Petro-)Chemie	%
Scheepvaart	%	Offshore / Havenprojecten	%
Lucht / Ruimtevaart / Defensie	%	Civiele bouw	%
Olie / Gas / Kernenergie	%	Overig, te weten*:	%
		Totaal	100 %

3e Indien de onderneming actief is op het gebied van milieu dan s.v.p. de percentuele onderverdeling:

Activiteiten o.g.v Milieu	Percentage	Activiteiten o.g.v Milieu	Percentage
Water (drink-, afval eo riolering)	%	Geluid	%
Bodem (sanering-, bescherming)	%	Gevaarlijke stoffen (incl asbest)	%
Lucht	%	Afval	%
		Milieu Totaal	100 %

3f Contracteert de onderneming (mede) op basis van turn-key en/of design & construct/build ?

⃝ Nee

⃝ Ja :

3g Besteedt de onderneming werkzaamheden uit aan derden ?

⃝ Nee

⃝ Ja :

3h Op basis van welke leverings/diensten/inkoopvoorwaarden contracteert de onderneming ?

Eigen leverings/dienstenvoorwaarden*		%
RVOI-2001/DNR-2005/CR-2006		%
DNR-2011 met laag aansprakelijkheidsregime (1xhonorarium;max EUR 1.000.000,00) :		%
DNR-2011 met hoog aansprakelijkheidsregime (3xhonorarium;max EUR 2.500.000,00) :		%
Inkoopvoorwaarden (semi)overheid, namelijk:		%
Inkoopvoorwaarden opdrachtgever, namelijk:		%
Inkoopvoorwaarden opdrachtgever, namelijk:		%
Inkoopvoorwaarden opdrachtgever, namelijk:		%
Helemaal geen leverings/diensten/inkoopvoorwaarden*		%
Totaal		100 %

S.v.p. een exemplaar meezenden indien wordt gecontracteerd op eigen leverings/dienstenvoorwaarden.

3i Komt u wel eens afwijkingen van de bij 3h door u ingevulde voorwaarden overeen ?

⃝ Nee

⃝ Ja :

S.v.p. toelichting hoe vaak afwijkend wordt gecontracteerd en op welke punten.

4 BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID

De beroepsaansprakelijkheidsverzekering biedt dekking voor aan derden in de beroepsuitoefening toegebrachte zuivere vermogensschade/zaakschade/personenschade.

Gevraagd verzekerde bedrag per aanspraak voor beroepsaansprakelijkheid:
⃝	EUR 250.000,00	⃝	EUR 1.000.000,00	⃝	EUR 5.000.000,00
⃝	EUR 500.000,00	⃝	EUR 2.500.000,00	⃝	EUR

5 BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEID (OPTIONEEL)

De bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering biedt dekking voor aan derden toegebrachte zaakschade/personenschade, inclusief het werkgeversaansprakelijkheidsrisico en het Wegamrisico.

Gevraagd verzekerde bedrag per aanspraak voor bedrijfsaansprakelijkheid:
⃝	EUR 1.250.000,00	⃝	EUR 2.500.000,00	⃝	EUR 5.000.000,00

6 BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID (OPTIONEEL)

De bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering biedt dekking voor de persoonlijke aansprakelijkheid van bestuurders en/of

commissarissen/toezichthouders van N.V.’s, B.V.’s, Verenigingen en Stichtingen.

Gevraagd verzekerde bedrag per aanspraak voor bestuurdersaansprakelijkheid:
⃝	EUR 1.000.000,00	⃝	EUR 2.500.000,00	⃝	EUR 5.000.000,00
Heeft de onderneming:
- een negatief netto jaarresultaat in de afgelopen twee jaren ?				⃝	Nee	⃝	Ja
- een eigen vermogen kleiner dan 5% van het balanstotaal ?				⃝	Nee	⃝	Ja
- een goodwill groter dan het eigen vermogen ?				⃝	Nee	⃝	Ja

(Indien 1 of meer vragen met ja zijn beantwoord, dan svp het jaarverslag of openingsbalans/meerjarenbegroting meezenden)

7 VERZEKERINGSVERLEDEN AANSPRAKELIJKHEID

Is er voor de onderneming (elders) een aansprakelijkheidsverzekering van kracht (geweest) ?
Soort risico	Beroepsaansprakelijkheid	Bedrijfsaansprakelijkheid	Bestuurdersaansprakelijkheid
Polisnummer
Verzekeraar
Verz.bedragen
Datum ingang
Datum einde

8 INGANGSDATUM

Gewenste ingangsdatum van de verzekering :

9 SLOTVRAGEN

9 a	Is de onderneming, of de vroegere onderneming van één van de directeuren, vennoten, bestuurders, commissarissen en/of eigenaren in het verleden een aansprakelijkheidsverzekering opgezegd of geweigerd ?
	⃝	Nee	⃝	Ja*
9 b	Is de onderneming, of één van de directeuren, vennoten, bestuurders, commissarissen en/of eigenaren in het verleden aansprakelijk gesteld ?
	⃝	Nee	⃝	Ja*
9 c	Is de onderneming, of de vroegere onderneming van één van de directeuren, vennoten, bestuurders, commissarissen en/of eigenaren betrokken geweest bij een faillissement of surséance van betaling
	⃝	Nee	⃝	Ja*
9 d	Zijn er lopende aanspraken bekend of zijn er omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding ?
	⃝	Nee	⃝	Ja*
9 e	Is de onderneming, of een of meer van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaren van de onderneming of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie ?
	⃝	Nee	⃝	Ja*

Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden ook voor de leden van de maatschap, de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (Vof), de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon en/of de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en –zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) –hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer].

Het vragenformulier vormt de basis voor een (voorstel tot) verzekering. Door invulling en ondertekening van dit vragenformulier verplicht de aanvrager zich niet tot het aangaan van een verzekeringsovereenkomst. De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nog nader over te leggen gegevens worden opgenomen in de door verzekeraar/gevolmachtigd agent gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing.

Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd om namens de te verzekeren (rechts) personen en voor de onderneming te tekenen en deze te binden, verklaart de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld.

Naam :	Functie	:	Handtekening	:
Datum :	Plaats	:

S.v.p. het aanvraagformulier, de gevraagde toelichting(en) en de volgende informatie verzenden aan:
JNPG Groep xxxxxxx@xxxx.xx	uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel;
	curriculum vitae van de perso(o)n(en) als genoemd bij vraag 2;
	een exemplaar van de eigen diensten/leveringsvoorwaarden;
	(vzv van toepassing) een organogram van de groep.

(*) S.v.p. uitvoerige toelichting, zo nodig door middel van bijlage(n)