Modelovereenkomst
Ik, ondergetekende, (Naam, voornaam, adres),
verklaar hierbij:
dat ik apotheker (naam, voornaam, RIZIV-nummer), werkzaam in apotheek (naam, adres, stamnummer), aanduid als mijn huisapotheker;
dat ik een duidelijke uitleg en de informatiebrochure gekregen heb over:
wat mijn huisapotheker doet om mij op te volgen en te begeleiden bij mijn medicatiegebruik
mijn rechten die daarmee gepaard gaan, met name:
deze overeenkomst is mijn persoonlijke en vrije keuze
ik kan op elk ogenblik van huisapotheker veranderen
ik kan deze overeenkomst en dienstverlening op elk moment stopzetten
dat ik mijn toestemming geef:
voor voortgezette farmaceutische zorg, zodat mijn huisapotheker mij bijvoorbeeld een begeleidingsgesprek kan voorstellen om mijn geneesmiddelen goed te gebruiken
om mijn gezondheidsgegevens elektronisch te delen met andere zorgverstrekkers die mij behandelen (eHealth Consent)
dat mij daarvoor niets zal worden aangerekend en dat het jaarlijkse honorarium van de apotheker voor deze dienst ten laste is van het RIZIV.
Voor (jaar) bedraagt dit honorarium (bedrag) €.
dat ik mijn medicatieschema, nl. een volledig overzicht van de geneesmiddelen die ik neem met hun posologie en innamemoment, heb ontvangen.
Gedaan te (plaats)
op (datum)
in twee exemplaren, één voor de patiënt en één voor de apotheker.
Handtekening:
2017-08-16 Page 1 of 1