BESLISSING OP BEZWAAR 362111-580650

BESLISSING OP BEZWAAR 362111-580650

1. Bij brief van 11 februari 2020, die is ingekomen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) op 11 februari 2020, is door:

- Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (hierna: bezwaarde 1);

- FBTO Zorgverzekeringen N.V. (hierna: bezwaarde 2) en

- Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. (hierna: bezwaarde 3), bezwaar gemaakt tegen de aanwijzing van 31 januari 2020 met kenmerk 316263/571047. Deze aanwijzing is verzonden aan bezwaarde 1. Bij brieven en e-mails van 25 en 26 februari 2020 heeft de NZa met bezwaarde 1 afgestemd dat de aanwijzing van 31 januari 2020, onder voorwaarden, gedurende de bezwaarprocedure wordt opgeschort.

2. Op 6 maart 2020 heeft de NZa een aanwijzing met kenmerk 316263/579364 aan bezwaarde 2 verzonden. Bij brief van 9 maart 2020 heeft de NZa bezwaarde 2 op de hoogte gesteld dat het door hem ingediende bezwaar voortijdig was ingediend en dat de NZa het bezwaar van bezwaarde 2 als (prematuur) bezwaar gericht tegen het besluit van 6 maart 2020 in behandeling neemt. Bij brief van 12 maart 2020 heeft de NZa de aanwijzing van 6 maart 2020, onder voorwaarden, gedurende de bezwaarprocedure opgeschort.

3. Bij brief van 13 maart 2020 heeft Stichting Zorghuis op het bezwaar gereageerd.

4. Belanghebbenden zijn op 24 maart 2020 gehoord.

5. In haar vergadering van 7 april 2020 heeft de Raad van Bestuur van de NZa de besluiten van respectievelijk 31 januari 2020 en 6 maart 2020 in heroverweging genomen. De NZa heeft besloten dat het bezwaar van bezwaarde 3 en het bezwaar van bezwaarde 2, voor zover gericht tegen het besluit van 31 januari 2020, niet-ontvankelijk worden verklaard. De NZa heeft verder besloten dat niet tegemoet kan worden gekomen aan het bezwaar van bezwaarde 1 en het bezwaar van bezwaarde 2 voor zover gericht tegen de besluiten van respectievelijk 31 januari 2020 en

6 maart 2020. Deze bezwaren worden dan ook ongegrond verklaard.

6. Hieronder volgt de motivering van dit besluit.

DE AANGEVOERDE BEZWAREN

Procedureel

Aanwijzing 6 maart 2020

7. Bezwaarden geven aan dat het besluit van 6 maart 2020 een besluit als bedoeld in artikel 6:19 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) is, waarmee de aanwijzing is gewijzigd en waartegen het door bezwaarden op 11 februari 2020 gemaakte bezwaar zich van rechtswege uitstrekt.

8. Bezwaarden lichten ter onderbouwing van dit standpunt toe dat de NZa op 31 januari 2020 één besluit heeft genomen, gericht aan “Zilveren Kruis”. In dit besluit is ‘Zilveren Kruis’ gedefinieerd als Zilveren Kruis/Achmea (kennelijk is bedoeld: Zilveren Kruis Zorgverzekeringen

N.V.), FBTO (kennelijk is bedoeld: FBTO Zorgverzekeringen N.V.), Avero- Achmea (kennelijk is bedoeld: Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V.) en ProLife (kennelijk is bedoeld het label ProLife, dat geen afzonderlijke rechtspersoon is).

9. Dat besluit is, aldus bezwaarden, op 31 januari 2020 bekendgemaakt aan Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. en op 6 maart 2020 bekendgemaakt aan FBTO Zorgverzekeringen N.V. (waarbij de begunstigingstermijn voor FBTO verlengd is tot 1 april 2020).

Goede procesorde

10. Bezwaarden voeren aan dat de bijlage die door Stichting Zorghuis bij de pleitnota is gevoegd tien dagen voor de hoorzitting had moeten worden ingediend. Bezwaarden hebben niet de tijd gehad om deze te bestuderen. De indiening van het stuk is, aldus bezwaarde, in strijd met de goede procesorde. De NZa mag deze bijlage daarom niet meenemen in de besluitvorming.

Inhoudelijk

Rechtmatigheid van de aanwijzing

11. Bezwaarden voeren, samengevat, aan dat in de bestreden besluiten ten onrechte geconcludeerd wordt dat bezwaarden niet handelen conform de wet- en regelgeving. Bezwaarden voeren aan dat de wijze waarop zij het marktconforme tarief als bedoeld in artikel 2.2, lid 2 onder b van het Besluit Zorgverzekeringen (hierna: Bzv) berekenen, volledig in lijn is met de letter van de wet, de bedoeling van de wetgever en de jurisprudentie op dit punt. Het verbod dat in de beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (TH/BR-025) van de NZa staat opgenomen ten aanzien van het hanteren van een lijst met maximumtarieven kent, aldus bezwaarde, geen basis in de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) of het Bzv. Bezwaarden wijzen erop dat de NZa, ten aanzien van het niet mogen hanteren van maximumtarieven, door elkaar haalt wat de wetgever zegt met het oog op de reguliere situatie waarin de declaratie onder het marktconforme tarief blijft (lid 1) en de veiligheidsbepaling die voorschrijft dat de zorgverzekeraars het marktconforme tarief als maximum moeten stellen (lid 2).

12. De wet schrijft, aldus bezwaarden, in het algemeen een beoordeling van een individuele declaratie voor en niet een individuele beoordeling waarbij per nota gekeken wordt naar welk tarief in de specifieke omstandigheden moet worden toegepast. Die beoordeling mag, aldus bezwaarden, volgens wet en jurisprudentie worden uitgevoerd aan de hand van (algemeen) beleid. Bezwaarden geven aan dat zij, ter beantwoording van de vraag hoe hoog het marktconforme tarief is, dus een lijst met maximumtarieven mogen hanteren; mits bezwaarden dit zorgvuldig en onderbouwd doen. Bezwaarden wijzen in dit kader ook naar de adviezen van Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen

(hierna: SKGZ)1 en de uitspraak van de Rechtbank Noord-Nederland van 11 december 2019.2

13. Bezwaarden wijzen de NZa er op dat het Bzv hen verbiedt om, wanneer zij een declaratie ontvangen voor zorg verleend door een niet- gecontracteerde zorgaanbieder, aan een verzekerde met een restitutiepolis, meer te vergoeden dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten. Uit deze wet- en regelgeving volgt, aldus bezwaarden, dat zij het deel van de declaratie dat uitstijgt boven het door hen berekende marktconforme tarief nooit mogen vergoeden. De aanwijzingen zijn daarom, aldus bezwaarden, in strijd met de Zvw en het Bzv.

Uitvoerbaarheid van de aanwijzing

14. Bezwaarden voeren, samengevat, aan dat de aanwijzingen onduidelijk zijn over hoe de voorgeschreven individuele beoordeling door bezwaarden moet worden uitgevoerd.

15. Uit de aanwijzingen volgt volgens bezwaarden niet hoe bezwaarden een individuele beoordeling van de declaratie moeten uitvoeren

a) zonder voor deze verzekerde een hoger bedrag toe te kennen dan aan andere restitutieverzekerden die exact dezelfde zorg hebben ontvangen;

b) zonder een hogere vergoeding toe te kennen dan het bedrag dat bezwaarden het marktconforme tarief voor de behandeling achten.

16. Bezwaarden wijzen erop dat het niet van de (omstandigheden van een) individuele verzekerde (zoals de draagkracht of gezondheid) kan afhangen of een declaratie marktconform is en evenmin van de omstandigheden van de zorgaanbieder (zoals de regio waarin hij zich bevindt of de financiële gezondheid). Het zou namelijk, aldus bezwaarden, strijdig zijn met de Zvw (meer in het bijzonder met het verbod op premiedifferentiatie) wanneer het marktconforme tarief voor de ene verzekerde (of zorgaanbieder) hoger zou zijn dan voor de andere.

17. Bezwaarden waarschuwen de NZa er voor dat wanneer bezwaarden telkens een declaratie die “maar net boven” het door haar becijferde tarief uitstijgt ook nog marktconform moeten (kunnen) achten, een onaanvaardbare glijdende schaal ontstaat. De volgende declaratie zal dan namelijk weer net boven dat bedrag worden ingediend. Zorgverzekeraars moeten dan toezien hoe de zorgkosten oplopen. De wetgever heeft dit willen voorkomen en daarom het marktconforme tarief als maximum voor de vergoeding in het Bzv opgenomen.

Conclusie

18. Bezwaarden concluderen dat de aanwijzingen in strijd zijn met de Zvw en het Bzv, de artikel 3:2, 3:4 en 3:46 Awb en de artikelen 16 en 77 van de Wet marktordening gezondheidszorg, alsmede met het

1 Tussenadvies van 20 februari 2019, SKGZ201800739, bindend advies van 14 augustus 2019, SKGZ201800739 en tussenadvies van 4 december 2019, SKGZ201901150.

2 ECLI:NL:RBNNE:2019:5148.

zorgvuldigheidsbeginsel, het evenredigheidbeginsel en het fair play beginsel.

Proceskostenvergoeding

19. Bezwaarden verzoeken de NZa, op grond van artikel 7:15 lid 2 Awb de proceskosten te vergoeden.

STANDPUNT STICHTING ZORGHUIS

20. Omdat de aanwijzingen door de NZa zijn opgelegd naar aanleiding van een verzoek tot handhavend optreden van Stichting Zorghuis, is Stichting Zorghuis als derde belanghebbende in de gelegenheid gesteld een reactie op het bezwaar te geven.

21. Stichting Zorghuis brengt – kort weergegeven – naar voren dat op grond van artikel 2.2 van het Bzv de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten, door de zorgverzekeraars niet hoeven te worden vergoed. Het is aan een zorgverzekeraar om aan te tonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is. Dit betekent dat het niet is toegestaan dat een zorgverzekeraar zelf, op welke wijze dan ook, een marktconform tarief berekent en vervolgens declaraties automatisch afwijst wanneer de zorgkosten hoger zijn dat het door de zorgverzekeraar berekende tarief. De Zvw staat een berekening, op welke wijze dan ook, niet toe. Simpelweg omdat de wetgever, terecht, opmerkt dat dat niet aansluit bij de prijzen die in de markt worden gehanteerd. Daarbij volgt uit de wetsgeschiedenis dat de wetgever niet heeft beoogd om de bewijslast hiervoor bij de verzekerde neer te leggen.

22. Bezwaarden menen, aldus Stichting Zorghuis, dat het door hen becijferde marktconforme tarief zonder meer het maximum is waarboven een declaratie op grond van deze wet- en regelgeving 'automatisch' excessief is. Stichting Zorghuis wijst in reactie hierop naar het in het handhavingsverzoek opgenomen voorbeeld waaruit blijkt dat door de werkwijze van bezwaarden zorgprestaties, in drie opvolgende jaren, het ene jaar wel en het andere jaar weer niet excessief worden genoemd. De opslag die bezwaarden bij de berekening van het marktconforme tarief zeggen te hanteren lijkt jaarlijks sterk te fluctueren. Stichting Zorghuis wijst op de bij de pleitnota van de hoorzitting gevoegde bijlage waarin zij het door bezwaarden becijferde marktconforme tarief afzet tegen de vergoedingen die zorgverzekeraar VGZ verstrekt. Uit dit overzicht volgt, aldus Stichting Zorghuis, dat de door bezwaarden becijferde marktconforme tarieven lager liggen dan het gecontracteerde tarief van VGZ. Dat bezwaarden hun marktconform tarief zorgvuldig hebben berekend is, aldus Stichting Zorghuis, dan ook niet geloofwaardig te noemen.

23. Ook uit de uitspraken van de SKGZ3 en Rechtbank Noord-Nederland4 volgt, aldus Stichting Zorghuis, dat de handelwijze van bezwaarden niet strookt met de heersende wet- en regelgeving. De door Rechtbank

3 Tussenuitspraak van 20 februari 2019, 201800739 en Bindend advies 14 augustus 2019, SKGZ201800739.

4 ECLI:NL:RBNNE:2019:5148.

Noord-Nederland genoemde P95 berekeningsmethode is een methode die slechts een indicatie geeft dat er een bovengemiddelde afwijking is. Daarmee is, aldus Stichting Zorghuis, nog niet gezegd dat daar ook sprake van is. Daar zal dan nader onderzoek voor nodig zijn.

24. Stichting Zorghuis wijst erop dat bezwaarden menen te lezen dat de NZa in haar aanwijzingen stelt dat iedere zorgnota individueel beoordeeld moet worden. Dat leest Stichting Zorghuis niet. In de aanwijzing staat dat iedere afwijzing van vergoeding op individuele wijze door bezwaarden moet worden gemotiveerd. Dat is ook een vereiste vanuit de Zvw.

25. Stichting Zorghuis verzoekt de NZa het bezwaar ongegrond te verklaren.

OORDEEL NZa

26. De NZa gaat hieronder achtereenvolgend in op:

- de ontvankelijkheid van de bezwaren;

- de goede procesorde;

- de rechtmatigheid van de aanwijzingen;

- de uitvoerbaarheid van de aanwijzingen;

- de conclusie;

- het opschorten van de aanwijzingen en

- de verzochte proceskostenvergoeding.

Ontvankelijkheid

Ontvankelijkheid FBTO Zorgverzekeringen N.V. (bezwaarde 2)

27. Op grond van het handhavingsverzoek van Stichting Zorghuis heeft de NZa onderzoek gedaan naar de restitutiepolissen van bezwaarde 1, bezwaarde 2 en bezwaarde 3. In de bestreden besluiten is een weergave van dit onderzoek opgenomen, waarbij de polissen van bezwaarde 1, bezwaarde 2 en bezwaarde 3 worden genoemd. Zoals bezwaarden terecht opmerken worden de verzekeraars Zilveren Kruis, Achmea, FBTO en Pro Life benoemd, maar worden de rechtspersonen niet expliciet benoemd. De aanwijzing is geadresseerd aan Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.

28. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven stelt in haar uitspraak van 26 februari 2019 dat:

“Gelet op het belang dat in het rechtsverkeer aan een aanwijzing wordt gehecht, mag er bij het opleggen van een aanwijzing geen misverstand bestaan over de (rechts)personen aan wie deze is

opgelegd.”5

29. Uit de aanwijzing van 31 januari 2020 blijkt niet ondubbelzinnig dat deze aanwijzing tevens aan bezwaarde 2 is opgelegd. De aanwijzing moet daarom geacht worden uitsluitend Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. te betreffen. Het bezwaar van bezwaarde 2 is, voor zover het is gericht tegen de aanwijzing van 31 januari 2020, daarom niet-ontvankelijk omdat deze aanwijzing niet aan bezwaarde 2 is gericht.

5 ECLI:NL:CBB:2019:84, R.O. 6.

Op 6 maart 2020 heeft de NZa een aanwijzing opgelegd aan bezwaarde

2. De NZa beschouwt het bezwaar van bezwaarde 2 (van

11 februari 2020) als een voortijdig ingediend bezwaar. De NZa heeft op grond van artikel 6:10 lid 1 onder b Awb de niet- ontvankelijkheidverklaring achterwege gelaten. Bezwaarde 2 heeft daarnaast bij brief van 10 maart 2020 expliciet aangegeven dat zij tegen het besluit van 6 maart 2020 bezwaar aan willen tekenen. Het bezwaar van bezwaarde 2 tegen het besluit van 6 maart 2020 is daarom ontvankelijk.

Ontvankelijkheid Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. (bezwaarde 3)

30. Op pagina 9 van de aanwijzingen is vermeld dat bezwaarde 3 vanaf het jaar 2020 geen restitutiepolissen (meer) aanbiedt. Aan bezwaarde 3 is door de NZa daarom geen aanwijzing opgelegd. De NZa is evenmin voornemens om een aanwijzing aan bezwaarde 3 op te leggen, zodat van een voortijdig ingediend bezwaar geen sprake kan zijn. Het bezwaar van bezwaarde 3 is daarom niet-ontvankelijk.

Conclusie ontvankelijkheid

31. Het bezwaar van bezwaarde 1 tegen het besluit van 31 januari 2020 is ontvankelijk.6

32. Het bezwaar van bezwaarde 2 is, voor zover gericht tegen het besluit van 31 januari 2020, niet-ontvankelijk en voor zover gericht tegen het besluit van 6 maart 2020, wel ontvankelijk.

33. Het bezwaar van bezwaarde 3 is niet-ontvankelijk.

34. Als hieronder over ‘bezwaarden’ wordt gesproken wordt hiermee bezwaarde 1 en bezwaarde 2 bedoeld.

Goede procesorde

35. Bezwaarden voeren aan dat Stichting Zorghuis in strijd met de goede procesorde een stuk niet tien dagen voor de hoorzitting heeft ingediend, maar als bijlage bij de pleitnota heeft gevoegd. Stichting Zorghuis brengt hier tegenin de gegevens uit de bijlage ook bij het handhavingsverzoek te hebben verstrekt, zij het in andere vorm. Het gaat, aldus Stichting Zorghuis, niet om nieuwe informatie.

36. Op grond van artikel 7:4 lid 1 Awb kunnen belanghebbenden tot tien dagen voor de hoorzitting nadere stukken indienen. De NZa kan met later ingediende stukken onder omstandigheden nog rekening houden, mits daardoor bezwaarden niet in hun procesbelang worden geschaad. Bezwaarden hebben aangegeven in hun procesbelang te zijn geschaad omdat ze het stuk niet hebben kunnen bestuderen. Op een later moment schriftelijk op het stuk reageren achten bezwaarden niet wenselijk voor de doorlooptijd van de behandeling van het bezwaar.

6 Omdat het besluit van 6 maart 2020 geen wijzigingsbesluit in de zin van artikel 6:19 Awb is, heeft bezwaarde 1 geen bezwaar aangetekend tegen het besluit van 6 maart 2020. Voor zover bezwaarde 1 meent bezwaar aan te hebben getekend tegen het besluit van 6 maart 2020 is dit bezwaar niet-ontvankelijk omdat dit besluit niet aan bezwaarde 1 is gericht.

37. De NZa hecht er gewicht aan dat Stichting Zorghuis dit stuk in een eerder stadium van de procedure (in deze vorm) had kunnen indienen. De NZa zal het stuk daarom in haar besluitvorming buiten beschouwing laten. De NZa betrekt in haar besluitvorming wel gegevens die in dit stuk zijn opgenomen en:

- al in een eerder stadium in deze procedure (in een andere vorm) door Stichting Zorghuis zijn ingediend of,

- door Stichting Zorghuis op de hoorzitting zijn benoemd.

Rechtmatigheid van de aanwijzingen

38. In artikel 11 Zvw is de zorgplicht van de zorgverzekeraar neergelegd. In artikel 11 lid 1 Zvw is bepaald dat een verzekerde recht heeft op de verzekerde zorg waaraan de verzekerde behoefte heeft (zorg in natura) dan wel op de vergoeding van de kosten voor de verzekerde zorg of dienst die hij nodig heeft gehad (restitutie). Een polis kan ook uit een combinatie van beide bestaan (combinatiepolis).

Zie artikel 11 Zvw:

1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

x. xx xxxx of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

2. In de zorgverzekering kunnen combinaties van verzekerde prestaties als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, worden opgenomen.

39. Bij een naturapolis heeft de verzekerde recht op zorg. Uitgangspunt bij de naturapolis is dat de verzekerde zich wendt tot een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar voor het leveren van de desbetreffende vorm van zorg een contract heeft afgesloten. Als een verzekerde bij een naturapolis kiest voor een zorgaanbieder die niet door de zorgverzekeraar is gecontracteerd, gelden er vaak vergoedingsbeperkingen op grond van artikel 13 lid 1 Zvw.

40. Een restitutiepolis daarentegen geeft in beginsel recht op volledige vergoeding van de kosten voor de verzekerde zorg.7 Het uitgangspunt bij een restitutiepolis is dat een zorgverzekeraar de nota van de zorgaanbieder vergoedt, ongeacht of de aanbieder is gecontracteerd of niet. Is een vorm van zorg op basis van restitutie verzekerd dan betekent dit dat de verzekerde doorgaans zelf een vrije keuze heeft tussen alle aanbieders die de betreffende vorm van zorg kunnen leveren.8 De verzekerde betaalt in de praktijk ook voor deze keuzevrijheid. Het verschil in vergoeding tussen een natura- en

7 Dit volgt uit artikel 11 lid 1 Zvw en Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 105.

8 Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 105.

restitutiepolis komt terug in het premiebedrag. De premie voor een restitutiepolis is in de regel hoger dan de premie voor een naturapolis.

41. Op de regel dat bij een restitutiepolis de kosten voor de verzekerde zorg volledig worden vergoed bestaat een uitzondering. In artikel 2.2 lid 2 onder b Bzv is bepaald dat bij het bepalen van de vergoeding bij restitutie de kosten in mindering worden gebracht die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

Zie artikel 2.2 Besluit Zorgverzekering:

1 De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.

2 Bij het bepalen van de vergoeding worden in mindering gebracht:

[…]

b. de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

42. Het doel van deze uitzondering is om te voorkomen dat de zorgverzekeraar bij restitutie gehouden zou zijn om een onredelijke, excessief hoge prijs aan een zorgaanbieder te betalen. Het gaat dan om een situatie:

(i) waarbij vrije tarieven gelden;

Zolang sprake is van een door de NZa vastgesteld (maximum)tarief zijn de zorgaanbieders aan dat tarief gebonden en zal van een excessief tarief geen sprake (kunnen) zijn.

(ii) de zorg wordt afgenomen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder; en

Als een zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt met een zorgaanbieder over de in rekening gebrachte tarieven zal geen sprake zijn van excessieve tarieven.

(iii) de zorgaanbieder daadwerkelijk excessieve tarieven in rekening brengt.

Uitsluitend in de situatie dat er geen nadere afspraken zijn gemaakt, kunnen zorgaanbieders zelf hun prijs bepalen. Dit zou mogelijk tot onredelijke hoge rekeningen leiden. Er zal dan wel moeten worden vastgesteld dat daadwerkelijk van een excessief – onredelijk hoog – tarief sprake is.

43. De wetgever heeft in de hiervoor omschreven situatie willen voorkomen dat “een zorgverzekeraar te maken kan krijgen met zorgrekeningen die in geen enkel opzicht conform de geldende marktsituatie zijn”.9

44. In het Bzv is daarom bepaald dat een verzekeraar geen hogere kosten hoeft te restitueren dan een tarief dat in redelijkheid passend is in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden. Daarmee wordt – gelet ook op de hieronder aangehaalde toelichting van de Zvw en Bzv – bedoeld dat de zorgverzekeraar niet gehouden is onredelijk hoge

9 Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 33.

rekeningen te vergoeden. Het moet dan gaan om een bedrag dat in verhouding tot het door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedrag “onredelijk hoog” is.

45. Het is aan de zorgverzekeraar om aan te tonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is. De toelichting noemt de mogelijkheid die artikel 2.2 Bzv biedt om van de hoofdregel van volledige vergoeding af te wijken in dat opzicht een ‘veiligheidsbepaling’.

Zie Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 33: “Zolang er sprake is van een zorgmarkt waarbij aan de

zorgtarieven een wettelijk maximum is gesteld op grond van de Wtg, is het risico van de zorgverzekeraars in dit opzicht overzichtelijk. Zij kunnen nooit worden geconfronteerd met buitensporig hoge tarieven. De regering streeft er echter naar de thans wettelijk vastgestelde tarieven geleidelijk te laten verdwijnen naar de mate waarin zich voor de desbetreffende zorgvormen een functionerende markt heeft ontwikkeld die aan het ontstaan van prijsexcessen in de weg zal staan. Ook in die nieuwe situatie moet worden voorkomen dat een zorgverzekeraar te maken kan krijgen met zorgrekeningen die in geen enkel opzicht conform de geldende marktsituatie zijn. Daarom zal bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat de zorgverzekeraar geen hogere kosten hoeft te restitueren dan een tarief dat in redelijkheid passend is in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden. De vraag wat in het kader van de geldende marktomstandigheden als gebruikelijk mag worden gekwalificeerd, zal in de praktijk uitkristalliseren, onder meer naar aanleiding van uitspraken van de toezichthoudende instantie en eventueel te vormen jurisprudentie. Het is dan aan een zorgverzekeraar om aan te tonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is.

In het geval overigens dat zou blijken dat zorgverzekeraars herhaaldelijk een beroep moeten doen op deze

«veiligheidsbepaling», komt de vraag aan de orde of er wel daadwerkelijk sprake is van een functionerende zorgmarkt en of aanvullende maatregelen nodig zijn.”

Zie Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3 (Memorie van

Toelichting), p. 104 – 105:

“Het recht op restitutie zal (behalve in het in artikel 13 bedoelde geval) derhalve in principe zijn een recht op volledige vergoeding van de voor het halen van de verzekerde zorg gemaakte kosten. Voor zover voor de desbetreffende vorm van zorg geen Wtg- (maximum)tarief meer zal gelden, en de zorgverleners derhalve zelf hun prijs kunnen bepalen, zou dat echter kunnen leiden tot een vergoedingsplicht van onredelijk hoge rekeningen. Daarom zal in de hier bedoelde amvb worden bepaald, dat recht op vergoeding van kosten van zorg slechts bestaat voor zover het door de verlener van de zorg in rekening gebrachte bedrag in verhouding tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige

activiteiten berekende bedrag niet onredelijk hoog is. Er wordt derhalve een marktconform bedrag vergoed. Het is aan een zorgverzekeraar om aan te tonen dat een voor vergoeding

ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is.”

Zie Nota van Toelichting bij Artikel 2.2 Bzv (Stb. 2005, nr. 389), p. 37

“Voor de hoogte van de vergoeding bij restitutie is thans in zijn algemeenheid nog het tarief op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) bepalend. Echter, niet voor elke zorgvorm geldt een Wtg-tarief. Zonder nadere afspraken kunnen zorgaanbieders in die situaties zelf hun prijs bepalen, hetgeen tot onredelijke hoge rekeningen kan leiden. Daarom is in de memorie van toelichting op de Zvw aangegeven dat bij de AMvB op grond van artikel 11, derde lid, van die wet ook geregeld zal worden dat slechts recht op vergoeding van de kosten van zorg bestaat voor zover het door de verlener van zorg in rekening gebrachte bedrag in verhouding tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedrag niet onredelijk hoog is. Er wordt derhalve een marktconform bedrag vergoed. In verband daarmee is in het tweede lid, onderdeel b, geregeld dat bij restitutie niet meer wordt vergoed dan die kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.” (cursivering en onderstreping toegevoegd)

46. ‘In redelijkheid passend in de in Nederland gebruikelijke

marktomstandigheden’ betekent in dit verband volgens de wetgever dus dat een prijs niet in een individueel geval ‘onredelijk hoog’ is. Daarmee wordt beoogd ‘prijsexcessen’ te voorkomen, en te voorkomen dat de zorgverzekeraar rekeningen zou moeten vergoeden die ‘in geen enkel opzicht conform de geldende marktsituatie zijn’.

47. In de memorie van toelichting wordt ook het begrip ‘marktconform’ gebruikt. Het begrip ‘marktconform’ wekt mogelijk ten onrechte de suggestie dat het zou moeten gaan om een bepaald in de markt geldende ‘gemiddelde’ prijs. Uit de toelichting blijkt dat het begrip

‘marktconform’ die betekenis in de context van de restitutie niet heeft. ‘Marktconform tarief’ is in dit verband niet meer dan een synoniem voor het tarief dat in redelijkheid passend is in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden oftewel niet onredelijk hoog. De NZa heeft in artikel 28 van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten, TH/NR-017 (hierna: Regeling informatieverstrekking) verduidelijkt dat zorgverzekeraars het begrip marktconform tarief uitsluitend (mogen) gebruiken wanneer hiermee bedoeld wordt de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten, als bedoeld in artikel 2.2 lid 2 onder b Bzv. Omdat zorgverzekeraars in de praktijk een verschillende betekenis gaven aan de term ‘marktconform tarief’ heeft de NZa deze uniforme definitie verplicht gesteld. Dit betekent dat zorgverzekeraars de term marktconform tarief niet als synoniem kunnen gebruiken voor het ‘gemiddeld gecontracteerd tarief' of andere varianten hiervan die vaak door verzekeraars gebruikt worden als uitgangspunt om bij natura- en combinatiepolissen de vergoedingsbeperking te berekenen

voor niet gecontracteerde zorg.10

48. De NZa houdt toezicht op de (rechtmatige) uitvoering van de zorgplicht door zorgverzekeraars. In de Nota van Toelichting bij artikel 2.2 Bzv wordt het aan de NZa gelaten om nader invulling te geven aan wat in redelijkheid passend is in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden.

49. De NZa heeft daar in Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw, TH/BR-025 (hierna: Beleidsregel zorgplicht) nader invulling aan gegeven.11 De zorgverzekeraar die zorgprestaties in restitutievorm heeft verzekerd moet de kosten van zorg en diensten vergoeden.12 Onder die vergoeding vallen niet de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid niet passend zijn te achten.13 Het gaat dan om de hiervoor beschreven situatie dat een zorgaanbieder excessieve prijzen in rekening brengt (hierna ook: excessieve prijs of tarief). Omdat volledige vergoeding als uitgangspunt te gelden heeft bij de restitutieverzekering, is het aan de zorgverzekeraar om te stellen en te onderbouwen dat daarvan sprake is. Als een zorgverzekeraar dat niet stelt of er niet in slaagt dat te onderbouwen, dan is de betreffende zorgverzekeraar gehouden de nota volledig te vergoeden. Dit volgt ook uit de hiervoor aangehaalde wetsgeschiedenis.

50. De NZa laat het in de eerste plaats aan zorgverzekeraars om te bepalen hoe zij in een individueel geval motiveren dat sprake is van een excessief tarief dat een uitzondering op de op de verzekeraar rustende vergoedingsplicht rechtvaardigt.

51. Wat in ieder geval echter niet in overeenstemming is met de wet en het Bzv is dat een zorgverzekeraar zelf bij voorbaat maximale tarieven bepaalt en alle tarieven daarboven als ‘excessieve’ kosten afwijst. Een lijst met door de verzekeraar bepaalde absolute maximale vergoedingen is dan ook niet toegestaan.

Zie Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 33:

"In het geval een zorgverzekeraar ervoor kiest bepaalde zorgvormen niet te contracteren, mag hij niet zelf een maximum stellen aan de hoogte van het door hem aan zijn verzekerden te restitueren bedrag. In dat geval zou hij

daarmee de wettelijk vastgelegde rechten van de verzekerden kunnen beperken. Dezen zouden dan immers zelf het verschil moeten betalen tussen het aan hen door de zorgaanbieder in rekening gebrachte tarief en het aan hen gerestitueerde tarief. Met een dergelijk systeem zou de prikkel voor zorgverzekeraars om zich in te zetten voor een efficiëntere en minder kostbare zorgverlening verloren gaan. Zij kunnen dan achteroverleunend toezien hoe de zorgkosten oplopen ten laste van hun verzekerden

10 Regeling informatieverstrekking (TH/NR-017), p. 48.

11 Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw, TH/BR-025 (bijlage 20).

12 Artikel 7.1 van de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw, TH/BR-025.

13 Artikel 7.2 van de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw, TH/BR-025.

zonder dat zij daarvan zelf financieel nadeel ondervinden. Aldus zou de rol van de zorgverzekeraar worden

teruggebracht tot die van schadeverzekeraar. De doelstelling van de regering om het verzekeringssysteem te laten fungeren als

«motor» voor de totstandkoming van een efficiënter en meer klantvriendelijk zorgstelsel, zou aldus verloren gaan. Om de betrokkenheid van de zorgverzekeraars te handhaven, is bepaald dat zij in beginsel de volledige kosten die de verzekerden hebben gemaakt, moeten restitueren." (cursivering en onderstreping toegevoegd)

52. Het gebruik van een lijst met indicatieve vergoedingen is wel toegestaan. Deze vergoedingen gelden dan niet als vast maximum, maar kunnen worden gebruikt om de grens aan te geven waarboven de zorgverzekeraar de nota’s individueel gaat beoordelen. Een dergelijke lijst kan niet ter vervanging van de individuele beoordeling worden gebruikt, omdat op de zorgverzekeraar de plicht rust aan te tonen waarom een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is. Een indicatieve lijst kan slechts een hulpmiddel voor de zorgverzekeraar zijn om te bepalen welke nota’s in ieder geval niet onredelijk hoog zijn.

Zie de toelichting bij artikel 7 Beleidsregel zorgplicht, p. 13 – 14:

“Als er sprake is van een ‘excessieve prijs’ en de zorgverzekeraar kan dit aantonen, dan mag de zorgverzekeraar het excessieve deel van die prijs niet vergoeden ten laste van de Zvw. Deze bepaling moet worden gezien als een uitzondering op zijn zorgplicht de kosten van de zorg volledig te vergoeden. Omdat het gaat om een uitzondering is het niet toegestaan dat de zorgverzekeraar een door hem zelf bepaald vast bedrag hanteert en alle kosten die dat bedrag te boven gaan niet vergoedt. De zorgverzekeraar mag (afgezien van de eigen bijdrage en het eigen risico) alleen die kosten op de vergoeding van de nota in mindering brengen, die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.”

Met betrekking tot de vraag wat zou moeten worden verstaan onder ‘in Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid

passend te achten’ vermeldt de Nota van Toelichting op het Besluit zorgverzekering, dat het door een zorgaanbieder in rekening gebrachte bedrag niet in verhouding staat tot het door de overige zorgaanbieder voor gelijksoortige activiteiten in rekening gebrachte bedrag. [voetnoot 13: Stb. 2005, 389] Artikel 2.2, tweede lid, onder b, Besluit zorgverzekering, beoogt de vergoeding van marktconforme bedragen, niet ‘excessieve’ prijzen.

Verzekeraars dienen over deze bepaling en de wijze waarop zij hier nader invulling aan geven transparant te zijn naar hun (potentiële) restitutieverzekerden. Op grond van artikel 28, van de nadere regel Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten, gebruikt de zorgverzekeraar het begrip marktconform tarief enkel wanneer hiermee bedoeld wordt de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten, als

bedoeld in artikel 2.2, tweede lid, onder b, van het Besluit zorgverzekering.

Daarnaast volgt uit de Memorie van Toelichting op de Zvw dat de zorgverzekeraar moet aantonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is. [voetnoot 14: MvT Zvw, p. 33] “Dit brengt met zich mee dat een zorgverzekeraar niet een zelfstandig bepaald prijsniveau mag

hanteren, waarboven hij alle ‘excessieve’ kosten afwijst. [voetnoot 15: Dit sluit een lijst met maximale vergoedingen uit. Wel kan de zorgverzekeraar een lijst met indicatieve vergoedingen publiceren. Deze vergoedingen mogen niet als vast maximum gebruikt worden maar kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden om de grens aan te geven waarboven de zorgverzekeraar de nota’s individueel gaat beoordelen.] Dat sluit immers niet aan bij de vorenstaande uitleg, die impliceert dat zorgverzekeraars kijken naar de prijzen die de zorgaanbieders in de markt hanteren. Hieruit volgt ook dat het dus bijvoorbeeld niet de bedoeling is dat de zorgverzekeraar een redelijk of gemiddeld bedrag als vast vergoedingsbedrag in de modelovereenkomst vastlegt. Daarmee wordt immers onvoldoende aangesloten bij de prijzen die in de markt worden gehanteerd, doordat onder meer met prijsstijgingen en prijsdalingen geen rekening wordt gehouden. Ook wordt dan niet beoordeeld of de voor vergoeding ingediende rekening in het individuele geval onredelijk hoog is. Indien de verzekerde het niet eens is met de bevindingen van de zorgverzekeraar, dan kan hij zich wenden tot de zorgverzekeraar met het verzoek de beslissing te heroverwegen. Als dat niet het gewenste resultaat oplevert kan de verzekerde zich wenden tot de SKGZ.” (cursivering en onderstreping toegevoegd)

53. De werkwijze van bezwaarden is naar het oordeel van de NZa in strijd met artikel 11 Zvw en artikel 2.2 Bzv. Bezwaarden voeren met deze werkwijze geen individuele toets uit, maar wijzen automatisch/ standaard alle vergoedingen die boven het door hen berekende maximale bedrag uitstijgen af. Zoals in artikel 7 van de beleidsregel zorgplicht staat opgenomen is het niet toegestaan een lijst te hanteren waarboven alle bedragen standaard worden afgewezen. Het feit dat een vergoeding boven het door bezwaarden berekende maximale bedrag uitstijgt betekent namelijk nog niet dat de betreffende vergoeding ook excessief is in de zin van artikel 2.2 Bzv. Sterker nog, omdat bezwaarden het maximale bedrag hebben gebaseerd op een toets waarbij 95% van de restitutienota's worden vergoed, richt het gebruik van de lijst met maximale tarieven als absolute grens zich erop dat de duurste 5% van alle ingediende restitutienota’s worden afgewezen omdat zij 'excessief' zouden zijn, zonder dat bezwaarden controleren of dit ook daadwerkelijk het geval is. Door een lijst met maximale tarieven te gebruiken als harde grens wordt de bewijslast bovendien ten onrechte omgekeerd en bij de verzekerde gelegd.14 Alles boven de grens wordt dan ten onrechte per definitie als excessief aangemerkt. De NZa geeft dus geen oordeel over de manier waarop de indicatieve lijst van bezwaarden tot stand is

14 De verzekerde wordt geconfronteerd met een onterechte afwijzing (van een deel van) de nota door de zorgverzekeraar en moet vervolgens een klacht indienen en onderbouwen waarom het tarief niet excessief zou zijn.

gekomen (gehanteerde methode en zorgvuldigheid), maar stelt dat deze lijst niet het eindpunt kan zijn in een beoordeling of een bedrag excessief is.

54. Het gevolg van de door bezwaarden gehanteerde methode is dat niet uitsluitend de vergoeding van de excessieve tarieven - 'de uitbijters in de populatie' – wordt geweigerd, maar ook dat de vergoeding van tarieven wordt geweigerd die bij een restitutieverzekering voor volledige vergoeding in aanmerking horen te komen. De door bezwaarden opgestelde maximumtarievenlijst bevat met andere woorden geen marktconforme tarieven zoals bedoeld in de zin van artikel 2.2 lid 2 onder b Bzv, in die zin dat alle tarieven die daarboven zijn per definitie niet marktconform zijn. Zoals hierboven gesteld is het enkele geval dat een tarief hoger is dan het door bezwaarden berekende maximumtarief nog geen bewijs dat het tarief daarmee excessief is. Er is dan ook geen verplichting voor bezwaarden om (het meerdere) van de tarieven die boven de door hun berekende maximumtarieven op grond van artikel 2.2 lid 2 onder b Bzw niet te vergoeden. Er is slechts sprake van een verplichting om vergoeding van kosten te weigeren indien deze excessief zijn. De door bezwaarden opgestelde lijst kan echter niet als bewijs dienen dat een tarief excessief is. De NZa geeft ter illustratie enkele (mogelijke) voorbeelden:

55. Voorbeeld 1 – 5% is arbitrair

De door bezwaarden gehanteerde grens is erop gericht dat 5% van de (hoogste) nota's niet voor een volledige vergoeding in aanmerking komen. Daarmee hebben bezwaarden niet vastgesteld of de tarieven van die 5% ook zodanig hoog zijn ten opzichte van de overige tarieven (de populatie) dat sprake is van onredelijke hoge tarieven (uitbijters). Door in hun beleid na te laten een individuele beoordeling uit te voeren, tonen bezwaarden niet aan dat in dat geval sprake is van een excessief tarief.

56. Voorbeeld 2 – spreiding tarieven met uitbijters

De werkwijze van bezwaarden heeft mogelijk tot gevolg dat tarieven ten onrechte als excessief worden bestempeld, terwijl het in werkelijkheid geen 'uitbijters' zijn. Doordat bezwaarden in hun beleid geen individuele beoordeling maken, maar een harde grens stellen, die zij automatisch toepassen, bestaat het risico dat zij tarieven niet volledig vergoeden, ongeacht of het tarief daadwerkelijk excessief is ten opzichte van de populatie.

Ter illustratie van deze situatie wijst de NZa op onderstaande grafiek waarin verschillende zorgaanbieders met verschillende tarieven voor een prestatie zijn afgebeeld. De door bezwaarden gehanteerde (harde) grens leidt er bij deze spreiding toe dat zorgaanbieders die tarieven hanteren die dicht tegen de tarieven van de andere zorgaanbieders aanliggen, maar wel boven de door bezwaarden gehanteerde grens uitkomen, ten onrechte als excessief worden aangemerkt.15

15 Overigens is het ook voor wat betreft de (mogelijk) excessieve tarieven in de grafiek (de blauwe vierkantjes) niet een gegeven dat deze excessief zijn. Ook in dit geval dient een individuele beoordeling van de nota plaats te vinden. Zijn deze nota's bijvoorbeeld afkomstig van academische ziekenhuizen en de lagere nota's van algemene ziekenhuizen dan kan ook de hogere nota een nota zijn die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

57. Voorbeeld 3 – spreiding tarieven zonder uitbijters

De werkwijze van bezwaarden houdt geen rekening met de spreiding van tarieven. Ook als er geen buitensporig hoge tarieven door zorgaanbieders in rekening worden gebracht, worden bij de werkwijze van bezwaarden toch declaraties afgewezen.

Zie ter illustratie onderstaande grafiek waarin de spreiding van de tarieven redelijk gelijk is en er geen uitschieters zichtbaar zijn. Op het oog lijkt dus geen sprake te zijn van zorgaanbieders die excessieve tarieven in rekening brengen ten opzichte van de andere zorgaanbieders. Als een zorgverzekeraar desondanks van oordeel is dat een declaratie excessief hoog is, zal hij dat door middel van een individuele beoordeling moeten onderbouwen.

De werkwijze van bezwaarden leidt ertoe dat bedragen die de door hen gestelde grens met een in verhouding tot het totale bedrag beperkt bedrag overschrijden tóch niet worden vergoed. Zo heeft de werkwijze van bezwaarden tot gevolg dat wanneer zij de grens voor een bepaald tarief op € 1000,- hebben gesteld, een behandeling die € 1005,- kost als excessief wordt bestempeld. Niet wordt aangetoond dat het daadwerkelijk om een excessief tarief gaat.

58. Voorbeeld 4 – tussentijdse prijsstijgingen

Bezwaarden nemen tussentijdse prijsstijgingen niet mee in hun berekening. Als gedurende het verzekeringsjaar de prijzen (van alle zorgaanbieders) stijgen, zullen bezwaarden ten onrechte bepaalde declaraties weigeren. De door een zorgaanbieder in rekening gebrachte hogere prijs is niet excessief, aangezien de prijzen in de hele sector zijn gestegen.16

59. Voorgaande voorbeelden illustreren de onrechtmatige gevolgen van het huidige beleid van bezwaarden. Bezwaarden kunnen bovengenoemde situaties voorkomen door géén lijst van absolute maximumtarieven te hanteren, maar een individuele beoordeling te verrichten door daadwerkelijk voor de betreffende declaratie aan te tonen dat het in rekening gebrachte tarief excessief is. Het gebruik van een lijst met indicatieve vergoedingen is wel toegestaan, maar een dergelijke lijst gebruiken als een maximumtarief waarboven automatisch geen vergoeding wordt betaald, is in strijd met wet- en regelgeving.

60. De door bezwaarden aangehaalde uitspraken leiden niet tot een ander oordeel. Hoewel de jurisprudentie nog geen uitgekristalliseerd beeld geeft van de vraag wanneer een zorgverzekeraar naar genoegen heeft aangetoond dat in een individueel geval sprake is van onredelijk hoge kosten van een rekening die niet voor vergoeding op basis van een restitutiepolis in aanmerking komen, volgt uit de adviezen van de SKGZ, anders dan bezwaarden stellen, bepaald niet dat bezwaarden in overeenstemming met de wet handelen. Het tegendeel is het geval.

61. Bezwaarden stellen allereerst dat uit de adviezen van de SKGZ niet zou volgen dat een zorgverzekeraar bij de beoordeling of een rekening in een individueel geval onredelijk hoog is, geen gebruik zou mogen maken van lijsten met tarieven of een algemeen beleid. Dat is ook niet wat de NZa stelt. Een zorgverzekeraar mag wel gebruik maken van lijsten met indicatieve tarieven en die bijvoorbeeld hanteren bij de vraag of er aanleiding is om een individuele beoordeling te maken en scherper naar een bepaald tarief te kijken. Bezwaarden hanteren de lijst met door hen bepaalde tarieven echter niet als indicatie, maar als absoluut maximum. Dat is waar de aanwijzingen zich tegen keren.

62. Bezwaarden stellen in de tweede plaats dat uit de adviezen van de SKGZ juist zou volgen dat, als een zorgverzekeraar kan aantonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is, hij die vergoeding voor dat deel moet afwijzen. Dat sluit precies aan bij de interpretatie van de wet door de NZa: de zorgverzekeraar heeft in een individueel geval te beoordelen of een rekening onredelijk hoog is en heeft dat aan te tonen. Als hij dat niet kan, is voor gedeeltelijke afwijzing van de vergoeding geen grond. Het volledige bedrag moet in dat geval vergoed worden. Dat is precies waar de aanwijzingen zich op richten.

63. Het beleid van bezwaarden zou, zo stellen bezwaarden, bovendien passen binnen de ’piketpaaltjes’ die de rechtbank Noord-Nederland in een uitspraak van 11 december 201917 heeft geslagen. De NZa merkt

16 Zie ook de toelichting bij artikel 7 Beleidsregel zorgplicht, p. 14.

17 ECLI:NL:RBNNE:2019:5148.

opnieuw op dat het niet zo is dat de lijst met tarieven die bezwaarden hanteren, niet als indicatieve lijst zou mogen worden gebruikt. Het gaat de NZa er juist om dat dat niet het eindstation is en dat bezwaarden die tarieven niet als absoluut maximum hanteren zonder te kijken naar de vraag of bijvoorbeeld net iets hogere tarieven wel als onredelijk hoog kunnen worden aangemerkt. De adviezen van de SGKZ onderstrepen eveneens dat die beoordeling niet kan worden gemist. Dát is waar het de NZa hier om gaat. Dat is ook precies wat de wet en het Bzv bepalen.

64. Gezien het voorgaande hebben bezwaarden met hun werkwijze artikel 11 Zvw en artikel 2.2 Bzv overtreden. De NZa heeft daarom terecht aan bezwaarden de aanwijzingen opgelegd dat de geconstateerde overtreding dient te worden beëindigd. Bezwaarden moeten ten aanzien van hun restitutieverzekerden stoppen met het automatisch en/of gestandaardiseerd afwijzen van het gedeelte van de declaratie dat boven het door hen berekende maximale bedrag uitkomt. Bezwaarden dienen in voorkomende gevallen door middel van een individuele beoordeling aan te tonen dat er sprake is van een bedrag dat niet in verhouding staat tot het door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening gebrachte bedrag. Van onrechtmatige aanwijzingen is geen sprake.

Uitvoerbaarheid van de aanwijzingen

65. Bezwaarden voeren – kort weergegeven – aan dat de aanwijzingen niet uitvoerbaar zijn.

66. De NZa kan bezwaarden hierin niet volgen.

67. Bezwaarden voeren naar het oordeel van de NZa geen overtuigende reden aan waarom de aanwijzing voor hen niet uitvoerbaar zou zijn.

68. Voor de restitutieverzekering is de vergoeding van alle kosten van de zorg het uitgangspunt. Uitsluitend als er een excessieve prijs door de zorgaanbieder in rekening wordt gebracht, kan de zorgverzekeraar afwijken van dat uitgangspunt. Omdat wordt afgeweken van het uitgangspunt van restitutie mag op dit punt van de zorgverzekeraar worden verwacht dat deze motiveert waarom een verzekerde, die immers een (duurdere) restitutieverzekering heeft afgesloten, toch niet de volledige vergoeding krijgt voor de kosten van de door hem ontvangen zorg. Daarvoor zal de zorgverzekeraar, zoals in de memorie van Toelichting18 is beschreven, per geweigerde vergoeding moeten (kunnen) beargumenteren dat de in rekening gebrachte prijs niet in redelijkheid passend is in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden. Het gaat dus om een redelijkheidstoets. Een dergelijke toets is per definitie afhankelijk van de omstandigheden van het geval. De motivering schiet tekort op het moment dat er een absolute grens gesteld wordt, zoals bezwaarden op dit moment in hun beleid doen.

69. Het is zorgverzekeraars toegestaan om een indicatieve lijst te hanteren om te bepalen welke vergoedingen een zorgverzekeraar aan een nader onderzoek zal onderwerpen om vast te stellen of eventueel sprake is van

18 Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 33 en p. 104-105.

een excessief tarief. De NZa verlangt verder niet van bezwaarden dat zij in twee gelijke gevallen verschillend besluit. De NZa (en de Zvw) verlangt wel dat bezwaarden de declaraties individueel beoordelen. De NZa kan bezwaarden niet in detail voorschrijven hoe zij deze beoordeling precies moeten doen. Wel kan de NZa bezwaarden enkele voorbeelden geven van omstandigheden die relevant kunnen zijn bij de beantwoording van de vraag of een tarief excessief is.

70. Bezwaarden kunnen bijvoorbeeld kijken naar de spreiding van de tarieven. Zie hiervoor het onderstaande plaatje. In deze situatie zullen de volgende vragen relevant kunnen zijn:

- Zijn de (mogelijk) excessieve tarieven allemaal van dezelfde zorgaanbieder afkomstig of zijn deze tarieven afkomstig van verschillende zorgaanbieders?

- Is er een logische verklaring voor de excessieve tarieven? Zijn deze bijvoorbeeld afkomstig van academische ziekenhuizen en de lagere nota's van algemene ziekenhuizen?

- Zijn de (mogelijk excessieve) tarieven van een latere datum en zijn er in de tussentijd prijsstijgingen geweest voor bijvoorbeeld materiaalkosten?

71. De NZa merkt ten slotte op dat andere zorgverzekeraars wel degelijk een individuele beoordeling hanteren en er dus wel in slagen uitvoering te geven aan hun wettelijke verplichtingen.19 Waarom bezwaarden, anders dan andere zorgverzekeraars, die beoordeling niet zouden kunnen verrichten, is niet duidelijk.

Conclusie

72. Voor zover de bestreden besluiten niet voldoende zijn gemotiveerd, is dit gebrek met die hierboven gegeven overwegingen hersteld. Van strijdigheid met het zorgvuldigheidsbeginsel, het evenredigheidbeginsel en het fair play beginsel is de NZa niet gebleken.

73. Gezien het voorgaande verklaart de NZa:

- Het bezwaar van bezwaarde 3 niet-ontvankelijk.

19 Zie bijvoorbeeld de uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen 14 augustus 2019, nr. 201800739.

- Het bezwaar van bezwaarde 2, voor zover gericht tegen het besluit van 31 januari 2020, niet-ontvankelijk.

- Het bezwaar van bezwaarde 1 (gericht tegen het besluit van 31 januari 2020) ongegrond.

- Het bezwaar van bezwaarde 2, voor zover gericht tegen het besluit van 6 maart 2020, ongegrond.

Opschorten van de aanwijzingen

74. De NZa is met bezwaarden 1 en 2 overeengekomen dat de aanwijzingen worden opgeschort tot twee weken na deze beslissing op bezwaar, tenzij bezwaarden in beroep gaan. Als bezwaarden beroep aantekenen blijven de aanwijzingen tot de uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven opgeschort.

75. Als bezwaarde 1 binnen twee weken na heden niet in beroep is gegaan zal de NZa bezwaarde 1 een nadere termijn stellen waarbinnen de declaraties tussen 1 maart 2020 en 21 april 2020 opnieuw beoordeeld moeten zijn.

76. Als bezwaarde 2 binnen twee weken na heden niet in beroep is gegaan zal de NZa bezwaarde 2 een nadere termijn stellen waarbinnen de declaraties tussen 1 april 2020 en 21 april 2020 opnieuw beoordeeld moeten zijn.

Proceskostenvergoeding

77. Bezwaarden hebben een beroep gedaan op artikel 7:15 lid 2 Awb.

78. Voorwaarde om in aanmerking te komen voor een proceskostenvergoeding is dat het bestreden besluit wordt herroepen wegens een aan de NZa te wijten onrechtmatigheid. In deze situatie is hiervan geen sprake. Een en ander betekent dat in dit geval de proceskosten niet vergoed kunnen worden nu niet aan de toepassingsvoorwaarden van artikel 7:15 lid 2 Awb is voldaan.

Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit

dr. M.J. Kaljouw

voorzitter Raad van Bestuur

Indien u het niet eens bent met dit besluit, dan kunt u binnen zes weken na verzending/bekendmaking van dit besluit beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven.

Adres: College van Beroep voor het bedrijfsleven Xxxxxxx 00000

0000 XX 'X-XXXXXXXXXX

Het beroep moet volgens artikel 6:5, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht schriftelijk en ondertekend worden ingediend en dient ten minste de volgende gegevens te bevatten:

- naam en adres van de indiener;

- de dagtekening;

- een omschrijving van het besluit waartegen het beroep zich richt;

- de gronden (onderbouwing) van het beroep.

Indien mogelijk dient een afschrift van dit besluit te worden meegezonden.