Intakepakket

Dagopvang en Dagbesteding

Inhoudsopgave:

- Algemeen inschrijfformulier

- Deelnemersovereenkomst

- Toestemmingsformulier medicatie

- AVG Toestemmingsformulier

- Risico-inventarisatie en

- Huisregels

Algemeen Inschrijfformulier

Voor en achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboorte plaats:
Geslacht:
Burgerlijke staat:
BSN nummer:
Verzekeringsmaatschappij:
Polis/klant nummer:
Gezinssamenstelling:
Ziektebeeld:
Wil gebruik maken van taxivervoer door de Kruidenhoeve:	Ja / Nee
Communicatie:	o Communiceert door praten o Communiceert met gebaren o Communiceert met pictogrammen
Vorm van financiering:	ZIN (WMO/WLZ) (via gemeente) / PGB
Huisarts: Adres Huisarts:
Telefoonnummer Huisarts:
Contactpersoon:

Telefoonnummer contactpersoon:
Relatie tot bovenstaand persoon:
Emailadres contactpersoon:
Andere hulpverlenende instanties:
Medicatie: (Medicatie, hoeveelheden, tijdstip van inname vermelden ) Recente lijst van de apotheek is verplicht.
Gaat u er mee akkoord dat begeleiding de medicatie aanreikt aan de cliënt	Ja / Nee
Wilsuitingen:	Donorcodicil: Ja / Nee Reanimatie Ja / Nee Is er een verklaring aanwezig: Ja / Nee
ADL:	Kan cliënt zwemmen Ja / Xxx Xxxxx zwemdiploma: Is de cliënt zindelijk Ja / Nee Gebruikt cliënt incontinentiematerialen Ja / Nee Maakt cliënt gebruik van een *rollator / rolstoel Ja / Nee
Is er een dieet/ allergie:
Eten en drinken: Wat lust deze persoon niet:
Wat zijn de sterke kanten van de cliënt:
Wat zijn de hobby’s van de client:
Waar verdient de client extra aandacht bij?

Bijzonderheden/ rituelen:

Dagopvang/ besteding:

0 Maandag

0 Dinsdag

0 Woensdag

0 Donderdag

0 Vrijdag

Thuis begeleiding (ambulant)

0 n.v.t.

0 Maandag (ochtend/ middag) 0 Dinsdag (ochtend/ middag)

0 Woensdag (ochtend/ middag) 0 Donderdag (ochtend/ middag) 0 Vrijdag (ochtend/ middag)

0 Zaterdag (ochtend/ middag)

Handtekening voor akkoord.

Naam:

Graag kopie ID, kopie zorgverzekeringspas en bij medicatiegebruik meest recente apothekerslijst meesturen.

Deelnemersovereenkomst

1. Persoonlijke gegevens

Deelnemer Naam	……………………………….
Adres	……………………………….
Postcode	……………………………….
Woonplaats:	……………………………….
Geboortedatum	……………………………….
Telefoon	……………………………….
BSN	……………………………….
Rekeningnummer	……………………………….
Vertegenwoordiger Naam	……………………………….
Adres	……………………………….
Postcode	……………………………….
Woonplaats	……………………………….
Geboortedatum	……………………………….
Telefoon	……………………………….

2. Doel van de dagopvang/ dagbesteding:

Het doel is het aanbieden van een passende dag invulling in het kader van ondersteunende/ activerende begeleiding. Onder dagactiviteiten wordt verstaan het verrichten en/of deelnemen door de deelnemer van activiteiten/ werkzaamheden van uiteenlopende aard gericht op groei of het behouden van huidige functies binnen de gestelde doelen. Via deze werkzaamheden en begeleiding die de deelnemer daarbij ontvangt, biedt de Zorgboerderij een zinvolle dag invulling. Hierbij staat niet de productiviteit maar het plezier van de deelnemer voorop. Er is geen sprake van loonvormende arbeid in de zin van artikel 7:610 van het Burgerlijke Wetboek en/of arbeidsovereenkomst.

De zorggever stelt een persoonlijk plan op voor de deelnemer waarbij de volgende afspraken zijn gemaakt:

A. …………………………………………………………………………………………………

B. …………………………………………………………………………………………………

C. …………………………………………………………………………………………………

D. …………………………………………………………………………………………………

E. …………………………………………………………………………………………………

3. Duur van de overeenkomst

3.1 De overeenkomst wordt aangegaan voor een periode van …….. tot en met …..

met een proefperiode van een maand.

3.2 Na verloop van de onder 3.1 genoemde periode kan de overeenkomst worden verlengd, tenzij een van de beide partijen de overeenkomst vooraf schriftelijk opzegt.

3.3 In de proefperiode mag de overeenkomst zondermeer worden opgezegd. Daarna zal dit met redenen omkleed, tenminste 1 maand voor de beëindiging schriftelijk aangegeven moeten worden.

4. Dagbesteding afspraken

4.1 O De deelnemer maakt een variabel aantal uren gebruik van de boerderij.

4.2 O De deelnemer maakt een vast aantal uren gebruik van de boerderij, namelijk …..

uren per week/maand.

Maandag …………uur tot uur

Dinsdag …………uur tot uur

Woensdag …………uur tot uur

Donderdag …………uur tot uur

Vrijdag …………uur tot uur

Meest voorkomende werkzaamheden/activiteiten die deelnemer doet op de Zorgboerderij A…………………………………………………………………………………………………

B…………………………………………………………………………………………………

C…………………………………………………………………………………………………

D…………………………………………………………………………………………………

E…………………………………………………………………………………………………

4.3 De Zorgboerderij verstrekt soep bij de lunch.

4.4 De deelnemer wordt geacht zich te houden aan de geldende huisregels van Zorgboerderij.

4.5 De Zorgboerderij is verantwoordelijke voor het creëren van een veilige, verantwoordelijke werksituatie voor de deelnemer.

4.6 De volgende medische handelingen worden uitgevoerd door de Zorgboerderij:

- BHV-handelingen

- Medicatie aanreiken

4.7 Wanneer ouders/partner/wettelijke vertegenwoordiger op de hoogte gehouden willen worden van de dagelijkse activiteiten kan er een schriftje bijgehouden worden, die mee naar de thuissituatie wordt gegeven:

O Wij willen dat er een contactschriftje wordt bij gehouden O Er hoeft geen contactschriftje bijgehouden te worden

4.8 De Zorgboerderij werkt middels een zorgleefplan waarin de opgestelde doelen staan beschreven die in samenspraak met ouders, wettelijke vertegenwoordiger en de deelnemer zelf wordt opgesteld.

4.9 Eens per jaar/half jaar (afhankelijk van de zorgvraag) wordt het Zorgleefplan geëvalueerd met bovengenoemde betrokkenen.

4.10 Elke dag wordt er gerapporteerd op gestelde doelen, waarbij opmerkelijke afwijkingen van het normale patroon wordt geconstateerd.

5. Afmelding

5.1 Wanneer door ziekte of andere onvoorziene omstandigheden afspraken niet nagekomen kunnen worden, hanteert de Kruidenhoeve een 24-uurs afmelding. Wanneer er niet binnen 24 uur een afmelding is ontvangen, zullen de kosten voor de geplande zorg doorgevoerd worden.

Namens de deelnemer/ wettelijke vertegenwoordiger Plaats: Datum:

Naam: Handtekening:

Namens de Zorgboerderij De Kruidenhoeve Plaats: Datum:

Naam: Handtekening:

Toestemmingsformulier medicatie

0 naam maakt wel/ geen (doorhalen wat niet van toepassing is)

gebruik van medicatie tussen 09.00-16.00uur.

Alleen wanneer u wel heeft ingevuld dient u onderstaande vragen te beatwoorden.

Hierbij verleent de ouder/ partner/ wettelijk vertegenwoordiger toestemming aan de Kruidenhoeve om deelnemer medicatie te mogen

aanreiken.

Naam cliënt:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
BSN nummer:

Naam ouder(s)/partner/wettelijk vertegenwoordiger:
Telefoon thuis:
Telefoon werk:
Naam huisarts en telefoonnummer:
Naam specialist en telefoonnummer:
Medicatie:

Tekenen voor akkoord:

Naam: Datum:

Handtekening:

AVG Toestemmingsformulier

Wanneer u een handtekening plaatst gaat u akkoord met het regelement van De Kruidenhoeve omtrent het gebruik van persoonlijke gegevens. Te allen tijde kan deze toestemming schriftelijk opgeheven worden.

Persoonsgegevens	Handtekening voor akkoord
Persoonlijke gegevens zijn inzichtelijk voor werknemers. Deze worden veilig opgeslagen in Qurentis. Een afgeschermd, digitaal zorgsysteem.
Persoonlijke gegevens doorgeven aan CIZ.
Persoonlijke gegevens worden via mailverkeer doorgeven middels een anonimiseringscode wanneer dit nodig is voor verslaglegging, aanpakplannen of zorgplannen.
Foto’s mogen gebruikt worden voor Pr- materiaal. (Bijv. site, folder, krant)
Foto’s die gebruikt worden voor Sociaal Media. (Bijv. facebook/LinkedIn)
Video’s die gebruikt worden voor Pr- Materiaal (bijv. site, presentaties)
Video’s die gebruikt worden voor Sociaal Media. (Bijv. facebook/LinkedIn)
Informatieverstrekking voor opdrachten/werkstukken van stagiaires. Deelnemers zullen altijd als deelnemer X omschreven worden.
Video’s voor opdrachten/werkstukken van stagiaires. Waarin de deelnemer te zien is.
Foto’s voor opdrachten/werkstukken van stagiaires. Waarin de deelnemer te zien is.
Noodkaart met medische gegevens t.b.v. hulpverleners.

Risico-inventarisatie

1. Lichamelijke gezondheid		Is er op dit punt sprake van een risico?		Indien ja: maatregel of verhoogde aandacht nodig?
		Nee	Ja	Nee	Ja
1.1	Diabetes
1.2	Epilepsie
1.3	Beperkt gehoorvermogen (ondanks hulpmiddelen)
1.4	Beperkt gezichtsvermogen (ondanks hulpmiddelen)
1.5	Hartklachten
1.6	Medicatiegebruik
1.7	Overig, nl:

2. Psychische gezondheid		Is er op dit punt sprake van een risico?		Indien ja: maatregel of verhoogde aandacht nodig?
		Nee	Ja	Nee	Ja
2.1	Alcoholverslaving
2.2	Drugsverslaving
2.3	Suïcidaal
2.4	Depressief

2.5	Psychoses
2.6	Zelfverwonding
2.7	Overig, nl:

3. Gedrag en omgang		Is er op dit punt sprake van een risico?		Indien ja: maatregel of verhoogde aandacht nodig?
		Nee	Ja	Nee	Ja
3.1	Fysiek geweld
3.2	Verbale agressie
3.3	Gebrekkig ziekte-inzicht
3.4	Seksueel probleemgedrag
3.5	Prikkelgevoelig
3.6	Moeite met gezag / leidinggevenden
3.7	Moeite met (gedrag van) andere cliënten
3.8	Relatie met andere cliënt
3.9	Strafbare feiten
3.0	Overig, nl:

4. Cliëntveiligheid		Is er op dit punt sprake van een risico?		Indien ja: maatregel of verhoogde aandacht nodig?
		Nee	Ja	Nee	Ja
4.1	Zelfverwaarlozing
4.2	Vervuiling
4.3	Eenzaamheid
4.4	Overig, nl:

Nr.	Te nemen maatregelen (bv. begeleidingsafspraken) en/of aandachtspunten n.a.v. de risico–inventarisatie

Tekenen voor akkoord:

Naam: Datum:

Handtekening:

Huisregels van De Kruidenhoeve

Om iedereen op De Kruidenhoeve een fijne dag te bezorgen hebben wij voor jullie een aantal huisregels opgesteld.

Algemeen:

• Wij zijn op tijd aanwezig (degene die met eigen vervoer komen).

• Wanneer je gebruikt maakt van ons vervoer, dien je op tijd klaar te staan en je naar behoren te gedragen in de bus.

• Bij binnenkomst wordt de dag met de betreffende deelnemers mondeling of visueel (schrift, picto’s) duidelijk gemaakt. De senioren starten de dag met een kopje koffie. Voor de andere groepen begint na de uitleg direct hun eerste werkblok. Van 10.00 uur tot 10.30 uur drinken we gezamenlijk koffie of thee. Hierna volgt het tweede werkblok. Van 12.30 uur tot 13.30 uur eten we gezamenlijk (per groep). Dan begint het derde werkblok. Van 15.00 uur tot 15.15 uur drinken we gezamenlijk koffie of thee en hierna volgt de afsluitende activiteit plaats.

• Indien iemand tussen 10.00 uur en 16.00 uur de zorgboerderij wil verlaten, dient dit doorgegeven te worden aan de begeleiding.

• Wanneer we iets niet weten, kunnen we dit altijd vragen. Domme vragen zijn er niet.

• We hangen onze jassen bij binnenkomst aan de kapstok.

• We trekken vieze schoenen buiten of binnen op de mat uit.

• We pakken niets ongevraagd uit de kastjes.

• We roepen de leiding wanneer we niet verder kunnen met het werk.

• Alle verblijfsruimtes en werkplaats zijn rookvrij. Alleen buiten kan, in de pauzes en buiten het zicht van de kinderen nog gerookt worden.

• De activiteiten bevinden zich op veelal op het terrein van De Kruidenhoeve.

• De Kruidenhoeve is niet aansprakelijk voor schade aan uw eigendommen.

• Wanneer de client schade veroorzaakt aan elektrische apparaten van de Kruidenhoeve zal dit verhaald worden op uw eigen verzekering.

Gevaarlijke situaties:

• Machines, werktuigen en elektrisch gereedschap worden niet zonder toestemming en toezicht gebruikt.

• De cliënten mogen NIET in de werkplaats.

• De kantoorruimte van de zorgboerderij mag niet zonder toestemming worden betreden.

• Het bezit, het gebruik of het onder invloed zijn van drugs of alcoholische dranken is niet toegestaan.

• Er mag geen handel worden gedreven.

• Mobieltjes mogen alleen op gezette tijden gebruikt worden.

• We komen niet aan de brandblussers of melders. De leiding weet hoe dit werkt.

• Bij brand of een ongeluk roepen we de leiding.

Hygiëne:

• Na elk toiletbezoek wassen we onze handen.

• We laten het toilet schoon achter en geven door als het toiletpapier (bijna) op is.

• We komen niet in onze vieze kleren in de keuken of andere hygiënische ruimtes.

• Het eten en drinken wordt opgeruimd op de daarvoor bestemde plaats.

Eten en drinken:

• De senioren hebben de mogelijkheid om voor een klein bedrag op De Kruidenhoeve een warme maaltijd tussen de middag te nuttigen. De rest eet een eigen meegenomen lunchpakket.

• Drinken wordt door De Kruidenhoeve verzorgd.

• Er wordt niet ongevraagd iets te drinken of te eten gepakt.

• We eten daar waar mogelijk gezamenlijk.

• Tijdens het eten blijven we netjes aan tafel zitten.

• De Kruidenhoeve behoudt zich het recht om extra aangeboden voedselproducten te wijzigen of te veranderen.

Omgangsregels:

• Op de zorgboerderij hebben wij respect voor elkaar, respect voor spullen van een ander en respect voor dier en plant.

• Alle medewerkers van de zorgboerderij houden toezicht op de spullen van de cliënten en proberen beschadiging en verlies te voorkomen.

• De eindverantwoordelijkheid van eventuele beschadiging of verlies van persoonlijke spullen ligt niet bij de zorgboerderij.

• De zorgboerderij verwacht dat de spullen van de cliënten zoals kleding, rollator, wandelstok enz. zijn voorzien van de naam van de bezoekers.

• Agressie in woorden en daden is niet toegestaan.

• Discriminerende woorden of kwetsende opmerkingen worden niet getolereerd.

• Wij houden rekening met ieders normen en waarden.

• We laten elkaar uitspreken.

• Persoonlijke situaties of problemen die in de groep worden besproken zijn vertrouwelijk en worden niet besproken met buitenstaanders.

• We leggen onze voeten niet op de tafel of op de stoelen.

• Xxxxxxx bespreken we in eerste instantie met je betreffende begeleider of mentor.

• Voor eventuele klachten verwijzen we je naar onze klachtenprocedure.

• Problemen bespreken we in eerste instantie met je betreffende begeleider of mentor.

Document Metadata

Table of Contents

Intakepakket

Document Metadata