Dossierreglement 1nP
Dossierreglement 1nP
1. Inleiding
1nP is een netwerkorganisatie voor ambulante ggz. De organisatie wordt gekenmerkt door een virtuele kantooromgeving waarbij op alle locaties alle relevante documenten beschikbaar zijn. Een speciale plaats binnen de documenten set is gereserveerd voor het dossier van de cliënt. Aan dat dossier worden wettelijke eisen gesteld. De instelling heeft zelf ook een aantal aanvullende richtlijnen vastgelegd, waar de hulpverlener van de cliënt zich aan dient te houden. Wederzijdse waarneming en/of samenwerking binnen een dossier is in een virtuele organisatie immers sterk afhankelijk van up-to-date, betrouwbare en complete informatie.
2. Begripsbepalingen
In dit reglement wordt onder de hierna aangegeven begrippen en termen het volgende verstaan:
Persoonsgegevens: alle informatie over een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon.
Persoonsregistratie: een samenhangende verzameling van op verschillende personen betrekking hebbende persoonsgegevens, die al dan niet langs geautomatiseerde weg wordt gevoerd of met het oog op een doeltreffende raadpleging van die gegevens systematisch is aangelegd, ongeacht of die registratie gecentraliseerd of verspreid is.
Cliënt: degene met wie of ten behoeve van wie door de verantwoordelijke een geneeskundige behandelingsovereenkomst is gesloten.
Verantwoordelijke: Stichting 1nP, ten deze vertegenwoordigd door haar Raad van Bestuur, die het doel van en de middelen voor de verwerking van de persoonsgegevens vaststelt en verwerkersverantwoordelijke is.
Professional: de contractueel aan 1nP verbonden, bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst betrokken, hulpverlener.
Hulpverlener: de bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst betrokken hulpverlener, al dan niet verbonden aan 1nP.
Personeel: personen die aan het rechtstreeks gezag van 1nP zijn onderworpen, daaronder niet begrepen een professional of een verwerker.
Verwerker: degene, die ten behoeve van de verantwoordelijke, daartoe gemachtigd door de verantwoordelijke, persoonsgegevens verwerkt, zonder aan zijn rechtstreeks gezag te zijn onderworpen, daaronder niet begrepen de professionals 1nP.
Derde: ieder niet zijnde cliënt, verantwoordelijke, hulpverlener, personeel of verwerker.
Verstrekken van
Persoonsgegevens: het bekend maken of ter beschikking stellen van persoonsgegevens uit het cliëntendossier aan derden.
Verwerken van
persoonsgegevens: elke handeling of elk geheel van handelingen m.b.t. persoonsgegevens, waaronder in ieder geval verzamelen, vastleggen, ordenen, bewaren, bijwerken, wijzigen, opvragen, raadplegen, gebruiken, verstrekken, verspreiden of op enigerlei wijze ter beschikking stellen, samenbrengen, met elkaar in verband brengen, alsmede het afschermen, uitwissen of vernietigen van gegevens.
Verwijzer: individuele, natuurlijke persoon die rechtmatig bevoegd is tot het doen van verwijzingen naar de ggz.
Cliëntendossier: 1nP kent een Elektronisch Cliëntendossier; het zogenaamde ECD. Het vastleggen van cliëntgegevens buiten dit ECD om is niet toegestaan.
Akwa GGZ: Alliantie Kwaliteit in de Geestelijke gezondheidszorg.
Versie 14.0
Horizontaal Toezicht: Een vorm van samenwerking tussen de zorgverzekeraars en een zorgaanbieder die steunt op vertrouwen, wederzijds begrip en transparantie in handelen. Hierbij gaat het enerzijds over correct registreren en declareren en anderzijds over het gepast gebruik van zorg.
3. Doelstelling
Het doel van dit reglement is het bieden van een uniforme regeling voor de professional voor de inrichting van en het omgaan met cliëntendossiers.
Doel van de vorming van het cliëntendossier is het vastleggen van persoonsgegevens (inclusief hulpverleningsgegevens) van cliënten van 1nP die nodig zijn voor:
• verlening van goede behandeling en/of begeleiding aan de cliënt;
• continuïteit van behandeling en/of begeleiding bij interne en externe overdracht aan collegae;
• het voldoen aan de registratie- en informatieverplichtingen voortvloeiend uit de Wet verplichte ggz (Wvggz), de dossierplicht uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en andere toepasselijke wettelijke regelingen;
• financiële administratie, waaronder het in handen van derden stellen van vorderingen, het laten uitvoeren van accountantscontrole;
• gegevensaanlevering aan DIS en zorgverzekeraars en in het kader van Horizontaal Toezicht;
• behandeling van klachten van cliënten;
• wetenschappelijk onderzoek, statistiek en medisch onderwijs;
• beleid en management;
• kwaliteitsbewaking van de behandeling en/of begeleiding;
• onderzoek van incidenten in de behandeling en/of begeleiding;
• multidisciplinair overleg en eindevaluatie (intercollegiale toetsing);
• 24-uurs bereikbaar- en beschikbaarheidsdienst van 1nP.
4. Toetsingskader
De professional registreert de (uitvoering van de) behandeling en gegevens van de cliënt. Daarbij handelt de professional in overeenstemming met:
I. Wet- en regelgeving;
II. Xxxxxxxxxxx beroepsorganisaties inzake het omgaan met medische gegevens;
III. Kwaliteitsdoelstellingen t.a.v. cliëntengegevens en dossiervoering vanuit interne/externe eisen;
IV. Onderhavig dossierreglement;
V. Overige 1nP-reglementen, waaronder het Privacyreglement en Multidisciplinair Overleg (indicatietoetsing 1nP), Eindevaluatie en het Kwaliteitsstatuut.
Ad I. Wet- en regelgeving
Partijen werken samen op basis van een Raamovereenkomst Stichting 1nP - geen werkgeversgezag. Op grond van artikel 7:454 BW berust in deze situatie op zowel de aangesloten professional als 1nP een dossierplicht.
• 1nP is verantwoordelijk voor het cliëntendossier in de zin van de Wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de regels van Autoriteit Persoonsgegevens (AP), de Wet cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens en de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg. De AVG en het AP legt aan 1nP als verantwoordelijke diverse plichten op. Deze plichten worden door de Raad van Bestuur van 1nP uitgevoerd. Iedere bij 1nP aangesloten professional kan erop vertrouwen dat de Raad van Bestuur bij de uitvoering van zijn plichten:
- goede hulpverlening aan de cliënt vooropstelt;
- zich houdt aan de relevante wet- en regelgeving.
• De aangesloten professional is op grond van de WGBO weliswaar medeverantwoordelijk voor het beheer van het cliëntendossier, maar heeft gezien de inhoud en strekking van de Raamovereenkomst met 1nP ervoor gekozen deze laatste met het beheer van het cliëntendossier te belasten.
• De aangesloten professional is primair verantwoordelijk voor de juiste inrichting van het cliëntendossier en levert de noodzakelijke inhoudelijke input. Hierop is de aangesloten professional rechtstreeks aanspreekbaar door een cliënt. In het dossier dient de professional een registratie bij te houden van de door de cliënt verleende toestemmingen.
De Wet cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens in het dossier schept de randvoorwaarden waaronder cliëntgegevens veilig en elektronisch mogen worden uitgewisseld of ingezien. De wet regelt daarnaast ook de rechten van cliënten bij elektronische gegevensuitwisseling:
• het geven van toestemming om alle of bepaalde gegevens voor inzage beschikbaar te stellen aan alle of bepaalde zorgverleners met wie hij een behandelrelatie heeft (of krijgt);
• het (kosteloos) krijgen van een elektronisch afschrift van zijn eigen dossier;
• het (kosteloos) elektronisch inzage krijgen in zijn eigen dossier;
• het krijgen van een elektronisch overzicht wie bepaalde informatie heeft ingezien, bewerkt of opgevraagd en op welke tijd en datum (loggegevens).
• het (laten) toevoegen, verwijderen, vernietigen of afschermen van medische gegevens.
De cliënt kan een schriftelijk verzoek tot vernietiging van het dossier bij de Raad van Bestuur van 1nP indienen. Er wordt geverifieerd of de cliënt degene is die hij/zij zegt te zijn. In het verzoek kan de reden van vernietiging opgenomen worden, maar dat is niet verplicht.
De cliënt kan eveneens een schriftelijk verzoek indienen voor het verkrijgen van elektronische inzage in/of een afschrift van het dossier of loggegevens. Partijen dienen elkaar bij die situatie te betrekken. Soms is het betrekken van de aangesloten professional (vooraf) niet mogelijk. Bijvoorbeeld omdat de aangesloten professional niet (meer) voor 1nP bereikbaar is. In dat geval voldoet de Raad van Bestuur van 1nP als verantwoordelijke in de zin van de AVG – met inachtneming van de relevante wet- en regelgeving – zelfstandig aan het verzoek van de cliënt. Daarbij staat een goede hulpverlening aan en/of afstemming m.b.t. het verzoek van de cliënt voorop.
Alle cliënten hebben inzage in delen van het cliëntendossier (indicatieverslag, sessieverslagen, behandelovereenkomst, etc.) middels een account via het cliëntenportaal. In overleg met de cliënt kan de professional ervoor kiezen in bepaalde gevallen de sessieverslagen niet te delen.
Ad II. Xxxxxxxxxxx beroepsverenigingen en Landelijke Kwaliteitsstandaarden
De professional gedraagt zich naar de richtlijnen van de beroepsvereniging die op hem van toepassing is zoals bijvoorbeeld de ‘Richtlijn omgaan met medische gegevens’ van de KNMG (hierna: de richtlijn). Daarnaast dient de professional ten aanzien van de behandeling zich te houden aan de Landelijke Kwaliteits-(zorg)standaarden van stichting Akwa GGZ.
Ad III. Kwaliteitsdoelstellingen t.a.v. cliëntengegevens en dossiervoering vanuit interne/ externe eisen
In het cliëntdossier zijn tenminste de volgende zaken opgenomen waarbij passende en technische maatregelen zijn getroffen voor de beveiliging van persoonsgegevens:
• personalia (waaronder Burgerservicenummer, identiteitsdocumentnummer) en andere voor de zorgverlening relevante gegevens (waarbij 1nP de NZa beleidsregels voor ZPM volgt);
• medicatie(beleid), inclusief medicatiehistorie;
• somatische zorg, inclusief laboratoriumuitslagen, consulten, somatiek;
• achtergrondinformatie;
• uitkomsten van de indicatiestelling:
a) behandelplan en bijstellingen daarin;
b) toepassingen van dwangbehandeling en middelen en maatregelen indien dit aan de orde is;
c) gegevens over het verloop van de zorgverlening, bijvoorbeeld crisissituaties en suïcidegevaar;
d) wie er waarneemt bij afwezigheid van de regiebehandelaar;
e) waardering cliënt;
f) de evaluatiemomenten en de uitkomsten van de evaluaties;
g) de wijzigingen in het behandelplan;
h) de resultaten van de eindevaluatie, eventuele vervolgmedicatie na afsluiting, gegevens over nazorg en verwijzing;
i) uitgaande en ontvangen correspondentie;
j) alle opgevraagde informatie van derden, inclusief de daarvoor benodigde toestemming van de cliënt.
Afwijking op bovenstaande kaders
Gezien het bijzondere karakter van de 1nP organisatie, is het soms nodig dat de professional afwijkt van de bovenstaande beschreven kaders. De professional heeft daar zonodig overleg over met 1nP. Afwijking door de professional van de bovenstaande beschreven kaders geschiedt te allen tijde binnen de eigen verantwoordelijkheid van de professional als goed hulpverlener in de zin van de wet (artikel 453 WGBO en de AVG).
Verdere bijzonderheden
In aanvulling op de bovenstaande kaders, is de professional verplicht van elke verrichting (face-to-face contacten, e-mail/ telefonische/ beeldbel contacten met de cliënt en/of met derden) een verslag te maken op basis waarvan een inhoudelijke verantwoording blijkt. Dat verslag wordt aan het cliëntendossier toegevoegd. Verslagen van diagnostisch onderzoek worden eveneens aan het dossier toegevoegd, evenals de rapporten van de ROM-metingen. De aangesloten professional zal het dossier in leesbaar ABN schrijven en respectvol taalgebruik hanteren. In de verslaglegging zullen geen tot personen herleidbare gegevens worden opgenomen. De professional is zich ervan bewust dat de cliënt te allen tijde inzagerecht heeft.
Alle relevante gegevens over een cliënt alsmede over de voortgang van de hulpverlening aan die cliënt, bevinden zich in het cliëntendossier. Ook de persoonlijke werkaantekeningen van de professional worden opgeslagen in het cliëntendossier. Het vastleggen van cliëntgegevens buiten het cliëntendossier is expliciet niet toegestaan. Alle aantekeningen in het cliëntendossier worden door het door 1nP gehanteerde automatiseringssysteem voorzien van de naam van de auteur en van de datum waarop de aantekening gemaakt wordt. Deze gegevens worden gegenereerd op basis van de inlogprocedure voor professionals. Het achteraf aanbrengen van wijzigingen, correcties en/of toevoegingen in vastgestelde documenten in het cliëntendossier is niet toegestaan en daarom in het elektronische cliëntdossier niet mogelijk.
Er dient zoveel als mogelijk objectief gerapporteerd te worden. Dat zijn gegevens die getoetst zijn bij de cliënt en/of direct bij de hulpverlening betrokken collega’s en/of verwijzers. In het dossier worden slechts die gegevens opgenomen die voor het doel van de dossiervorming noodzakelijk zijn.
5. Aanmaak cliëntendossiers
Zodra er voldoende cliëntgegevens bekend zijn, wordt door 1nP voor de betreffende persoon een cliëntendossier aangemaakt. De professional kan een eerste gesprek met de cliënt vastleggen, nadat hij/zij het dossier geaccepteerd heeft en 1nP het dossier van de wachtlijst heeft vrijgegeven.
Op het moment waarop de professional het indicatieverslag aanmaakt, dient een keuze gemaakt te worden ten aanzien van de wijze waarop het dossier verder wordt ingericht. Deze bijzondere inrichting/verschijningsvorm van het cliëntdossier wordt ‘behandeldossier’ genoemd. Er worden twee soorten behandeldossiers onderscheiden:
1. individuele behandeldossiers (waarbij er sprake is van één cliënt met een hulpvraag en een daaraan gekoppelde individuele behandeling);
2. groepsdossiers (waarbij sprake is van meerdere cliënten met een afzonderlijke hulpvraag terwijl het behandeltraject een gelijkvormig deel kent).
Binnen het ZPM kan ook de tijd (en de daarbij behorende verslaglegging) van systeemleden worden vastgelegd in het dossier van de cliënt.
6. Documenten
Er wordt gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde formulieren set. Deze set dient op de juiste wijze ingevuld in het dossier aanwezig te zijn, uiteraard afhankelijk van de fase waarin de behandeling zich bevindt. In het dossier behoort een geldige verwijsbrief aanwezig te zijn waarbij de datum in het automatiseringssysteem moet worden opgenomen. Deze verwijsbrief moet ten tijde van het aanmaken van het dossier al in het bezit zijn van en goedgekeurd zijn door 1nP.
Daarnaast zijn bijvoorbeeld een indicatieformulier, een behandelovereenkomst en een daarvan afgeleide brief aan de huisarts toegevoegd aan het dossier. Bij de beëindiging van de behandeling wordt gebruik gemaakt van een afsluitformulier waarmee ook de verwijzer geïnformeerd kan worden. Ook worden de voortgangsrapportages van de effectmetingen (ROM-rapportages) aan het dossier toegevoegd.
7. Afsluiten cliëntendossiers
Een dossier wordt afgesloten indien er een einde komt aan de behandeling omdat de gestelde doelen bereikt zijn.
Van het laatste gesprek in een behandeltraject wordt een eindrapportage opgemaakt. Op basis daarvan wordt een brief aan de huisarts van de cliënt samengesteld en deze brief dient zo mogelijk binnen een week na het laatste face-to-face contact met de cliënt te worden verzonden, tenzij anders met de cliënt is afgesproken. Ook wordt de cliënt verzocht een laatste effectmeting (eindmeting) in te vullen en een tevredenheidsmeting, de effectmeting dient door de professional aan het dossier te worden toegevoegd. In het laatste gesprek wordt aan de cliënt gemeld dat er sprake is van een wettelijke bewaartermijn en worden eventueel aanvullende afspraken gemaakt. De behandelaar draagt zelf zorg voor het versturen van de eindrapportage, waarna het dossier wordt gesloten.
8. Heropening dossiers
Indien een cliënt zich opnieuw aanmeldt bij 1nP binnen 1 jaar na sluiting van diens dossier en kiest voor een andere 1nP professional, dan wordt schriftelijke toestemming gevraagd aan de cliënt om het afgesloten dossier toegankelijk te maken voor de andere professional. De toestemmingsverklaring van de cliënt dient opgenomen te worden in het dossier.
9. Archivering en bewaartermijnen (behandel)dossiers
1nP kent een integraal en server based medisch archief. Daar blijft een afgesloten dossier in het systeem aanwezig totdat de wettelijke bewaartermijn van 20 jaar is verstreken.
Loggegevens van een cliëntendossier worden 5 jaar bewaard.
10. Meldplicht Datalekken
Wanneer er ondanks alle zorgvuldigheid onbedoeld privacygevoelige informatie bij onbevoegden terecht is gekomen of heeft kunnen komen, is er sprake van een datalek. Een datalek moet direct gemeld worden aan de Raad van Bestuur van 1nP. Team Kwaliteit en Controle zal in opdracht van de Raad van Bestuur ervoor zorgdragen dat het datalek gemeld wordt bij de Functionaris Gegevensbescherming van Parnassia Groep deze functionaris verzorgt indien nodig de melding bij de Autoriteit Persoonsgegevens. Betrokken perso(o)n(en) wiens gegevens zijn gelekt worden geïnformeerd.