Verklaring van deelname rechtspersoon

U dient alle vragen te beantwoorden in blokletters. In de bijlage vindt u een toelichting op de vragen met een *.

Relatienummer (indien bekend):

Naam rechtspersoon:

Soort rechtspersoon*: Publiekrechtelijk Privaatrechtelijk

Soort rechtsvorm: B.V. C.V. N.V. Stichting* V.O.F EZ Coöperatie Maatschap

Bijzonderheden:

Adres:

Postcode en statutaire vestigingsplaats: Telefoonnummer:

E-mailadres:

KvK inschrijfnummer:

ANBI

Family office*

- - (dd-mm-jjjj) of zo spoedig mogelijk

Aantal participaties: participaties (graag aantal en, op de volgende regel, het deelnamebedrag invullen) Deelnamebedrag: € (deelname in veelvouden van € 5.400) Dividendkeuze: in deelparticipaties in contanten (dividend wordt 1x per kwartaal uitgekeerd) Deelname per datum*:

Bankrekeningnummer (IBAN)*:

(dit is het rekeningnummer waar het dividend op gestort wordt)

Vertegenwoordigd door * Vertegenwoordigd door *

Geen vertegenwoordiger anders dan UBO(s), laat onderstaande dan leeg en vul verder de bijgevoegde UBO-verklaring in.

Achternaam en voorletters:

Roepnaam:

M V

Adres:

Postcode en woonplaats:

Land:

Geboortedatum en geboorteland: Telefoonnummer:

Mobiel:

E-mailadres:

Functie:

Burgerservicenummer (BSN):

Ingezetene NL

Bent u (directe familie van) een PEP (Politically Exposed Person)?* Zo ja, welke publieke functie en familierelatie?

Herkomst vermogen

1. Uit welke sector is uw vermogen afkomstig? Vink deze aan of vul de sector in*:

a. Sector: (niet zijnde b t/m n)

b. Kerkgenootschappen/religieuze instellingen

c. Cash-intensieve retail business (horeca, bloemenhandelaren, belwinkels etc.)

d. Gaming (online, casino, speelhallen, poker, etc.)

e. Doelvennootschappen die door trustkantoren worden bestuurd

f. Doelvennootschappen die door trustkantoren worden beheerd

g. Virtuele valuta

h. Vastgoedexploitatie en -ontwikkeling (niet zijnde privé verkoop eigen woning of recreatiewoning)?*

i. Trustkantoren

j. Juweliers en/of handelaren in edelstenen en edelmetalen

k. Kunsthandelaren/veilinghuizen

l. Digitale peer-to-peer marketplaces (zoals Uber, Ebay, Marktplaats, Airbnb, etc.)*

m. Goede doelen (instelling of stichting)

n. Wapenhandel

2. a. Wat is de bedrijfsactiviteit:

b. Standaard Bedrijfsindeling (SBI code):

3. Is de onderneming actief in bedrijfsvoering?*

4. Vink aan wat de herkomst is van het vermogen. U kunt meerdere opties aanvinken*:

a. Inkomsten uit arbeid (loon) f. Beleggingswinst, dividend en/of winstuitkeringen (excl. fondsen Credit Linked Beheer)*

b. Pensioen g. Verkoopopbrengst vastgoed (alleen indien privé verkoop eigen woning of recreatiewoning)*

c. Spaargeld h. Winst/bedrijfsresultaat/overige inkomsten uit actieve onderneming

d. Erfenis i. Winst/bedrijfsresultaat/verkoopopbrengst/overige inkomsten uit voormalige onderneming

e. Schenking j. Inkomsten uit verhuur vastgoed

k. Xxxxxx:

(niet zijnde a t/m j)

5. Schets hieronder de juridische structuur van de onderneming.*

Beleggersprofiel

Credit Linked Xxxxxx heeft een vergunning uit hoofde van de Wet op het financieel toezicht (Wft) en staat onder het toezicht van de Autoriteit Financiële Markten (AFM). Onderstaand beleggersprofiel vervult twee taken:

• Conform de Wft dient de consument naar behoren te worden geïnformeerd en dient te worden voorkomen dat consumenten producten afnemen waarvan zij de risico’s niet kennen.

• Conform de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft) dient een onderzoek gedaan te worden naar de herkomst van uw vermogen en een cliëntenonderzoek te worden uitgevoerd, om zo eventuele risico’s te herkennen en te beheersen. Het is mogelijk dat wij, ter voldoening aan onze wettelijke verificatieplicht, ondersteunende documenten bij u opvragen.

Vrij belegbaar vermogen en productkennis

6. Is de inhoud van het prospectus goed begrepen?

7. Is een (vergunning houdende) adviseur ingeschakeld?

8. Heeft de onderneming een vrij belegbaar vermogen van minimaal 10 x deze inschrijving of is het de verwachting dat dit binnen 3 jaar is opgebouwd?

9. Wat is het vrij belegbaar vermogen van de onderneming?*

10. Welk percentage van het vrij belegbaar vermogen wordt belegd in vastgoed?

11. Is de onderneming ervan op de hoogte dat verkoop van de participaties, vanwege het type belegging, gedurende lange perioden niet of niet eenvoudig mogelijk is?*

12. Wat is de invloed van het volledige verlies van deze investering op het reguliere (en toekomstige) uitgavenpatroon van de onderneming?

13. Is de kennis & ervaring in het beleggen in vastgoed voldoende aanwezig in de onderneming, zodat de voor- en nadelen van beleggen goed ingeschat kunnen worden?

14. Het rendement van dit product is afhankelijk van de (vastgoed) markt en de prestaties van het fonds. Er bestaat geen zekerheid over het te behalen rendement. Is de onderneming hiervan op de hoogte?

15. Het beoogde rendement ligt boven het rendement op een risicovrij product.

Aan dit mogelijke hogere rendement zijn ook risico’s verbonden. Is de onderneming hiervan op de hoogte?

Overig

16. Heeft de onderneming in het verleden persoonlijk kennis gemaakt met

Credit Linked Xxxxxx (bijvoorbeeld door een informatiebijeenkomst bij te wonen)?

17. Hoe bent u met Credit Linked Xxxxxx in contact gekomen?

Artikel in krant Eerdere ervaringen Social media (LinkedIn, Facebook)

Artikel in tijdschrift Online advertentie (banner) Plaatsingskantoor: Vrienden/familie/relaties Zoekmachine (zoals Google) Xxxxxx:

Ondergetekende(n) verklaart/verklaren

• Kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met het prospectus van het fonds.

• Kennis te hebben genomen dat deelname van de ondergetekende(n) aan het fonds zonder opgave van redenen kan worden ontzegd.

• De vragen met betrekking tot het beleggersprofiel zorgvuldig te hebben ingevuld.

• Kennis te hebben genomen van het feit dat de ondergetekende participant wordt vanaf het moment waarop: Deze verklaring van deelname geheel compleet en ondertekend is ontvangen door de beheerder van het fonds;

De beheerder de ondergetekende als belegger toelaat en (deel)participaties heeft toegekend aan de ondergetekende.

• Op de hoogte te zijn van het feit dat ondertekening van dit formulier een rechtsgeldige deelname betreft, dat na aanvaarding door de beheerder van het fonds en kennisname door de Stichting Bewaarder een in beginsel bindende en afdwingbare overeenkomst vormt.

Deze verklaring van deelname kan, niet eerder dan drie maanden na de datum van ondertekening, op schriftelijk verzoek van de ondergetekende worden ontbonden, mits nog geen stortingsverzoek is verstuurd.

De volgende documenten worden met deze getekende verklaring van deelname meegestuurd:

kopie paspoort (alle) UBO (‘s)*

uittreksel KvK*

statuten*

UBO verklaring

jaarcijfers*

U mag de kopieën voorzien van ‘ten behoeve van Credit Linked Beheer’, mits de gegevens en foto goed zichtbaar blijven. Datum en plaats Handtekening UBO Handtekening UBO

Handtekening UBO/ Vertegenwoordiger Handtekening UBO/ Vertegenwoordiger

Stuur deze getekende verklaring met bijlage en goed leesbare kopieën naar xxxx@xxxxxxxx.xx of per post naar Credit Linked Beheer B.V., Xxxxxxxxxxxxxx 000,0000 XX XXXXX.

Contactgegevens: xxxx@xxxxxxxx.xx, 085 - 007 25 00.

(UBO) Uiteindelijk Belanghebbende(n)

Verklaring inzake uiteindelijk belanghebbende(n) (UBO)

Credit Linked Xxxxxx is verplicht op grond van wet- en regelgeving de uiteindelijk belanghebbende(n) van haar potentiële participanten en relaties vast te stellen en te onderzoeken.

Wie is belanghebbende?

Als uiteindelijk belanghebbende wordt aangemerkt de persoon:

1. die 25% of meer aandelen van de rechtspersoon of via een andere rechtspersoon in bezit heeft;

2. die recht heeft op of bijzondere zeggenschap heeft over 25% of meer van het vermogen van de organisatie;

3. die recht heeft op een aandeel van 25% of meer in de winsten van de organisatie of 25% of meer van de stemrechten kan uitoefenen;

4. die feitelijk zeggenschap heeft, indien bovenstaande niet van toepassing is.

Verklaart/verklaren tegenover Credit Linked Beheer dat:

Vul hieronder uw privégegevens in, voor ieder UBO afzonderlijk.

Uiteindelijk belanghebbende 1*
Achternaam en voorletters:			M	V
Roepnaam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:		Mobiel:
Geboortedatum:		Geboorteland:
E-mailadres:

Burgerservicenummer (BSN):		Ingezetene NL
Belang (in %)*:	% Direct belang	% Indirect belang
Functie:		Bevoegdheid/zeggenschap Geen Geheel Gezamenlijk

Bent u (directe familie van) een PEP (Politically Exposed Person)?* Zo ja, welke publieke functie en familierelatie?

Uiteindelijk belanghebbende 2*
Achternaam en voorletters:		M V
Roepnaam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:		Mobiel:
Geboortedatum:		Geboorteland:
E-mailadres:
Burgerservicenummer (BSN):		Ingezetene NL
Belang (in %)*:	% Direct belang	% Indirect belang

Functie: Bevoegdheid/zeggenschap Geen Geheel Gezamenlijk Bent u (directe familie van) een PEP (Politically Exposed Person)?*

Zo ja, welke publieke functie en familierelatie?

Uiteindelijk belanghebbende 3*

Achternaam en voorletters: M V

Roepnaam:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer: Mobiel:

Geboortedatum: Geboorteland:

E-mailadres:

Burgerservicenummer (BSN): Ingezetene NL

Belang (in %)*: % Direct belang % Indirect belang

Functie: Bevoegdheid/zeggenschap Geen Geheel Gezamenlijk Bent u (directe familie van) een PEP (Politically Exposed Person)?*

Zo ja, welke publieke functie en familierelatie?

Uiteindelijk belanghebbende 4*

Achternaam en voorletters: M V

Roepnaam:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer: Mobiel:

Geboortedatum: Geboorteland:

E-mailadres:

Burgerservicenummer (BSN): Ingezetene NL

Belang (in %)*: % Direct belang % Indirect belang

Functie: Bevoegdheid/zeggenschap Geen Geheel Gezamenlijk Bent u (directe familie van) een PEP (Politically Exposed Person)?*

Zo ja, welke publieke functie en familierelatie?

Ondertekening:

Naam van de rechtspersoon/namen van personenvennootschap*:

Ondergetekende(n) verklaart/verklaren

In geval van een rechtspersoon dient deze verklaring te worden ondertekend door de bevoegde (wettelijke) vertegenwoordiger(s)/UBO(‘s) namens de rechtspersoon. In geval van een personenvennootschap dient deze verklaring te worden ondertekend door alle maten/(beherende) vennoten van de personenvennootschap en geldt dat deze verklaring door hen wordt afgegeven en ondertekend, handelend in hun hoedanigheid van maat/(beherende) vennoot van de tussen hen bestaande personenvennootschap.

UBO	Achternaam:	Datum:	Plaats:	Handtekening:
1
2
3
4

Stuur deze getekende UBO verklaring samen met de kopie(ën) van de benodigde paspoort(en) met leesbare BSN naar xxxx@xxxxxxxx.xx of per post naar Credit Linked Beheer B.V., Xxxxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX XXXXX.

Toelichting

Toelichting behorende bij de verklaring van deelname van de woningfondsen van Credit Xxxxxx Xxxxxx

Algemeen
	Soort rechtspersoon
	Publiekrechtelijke rechtspersonen zijn: de Staat, de provincies, de gemeenten, de waterschappen en de lichamen waaraan krachtens de Grondwet verordenende bevoegdheid is verleend. Privaatrechtelijke rechtspersonen zijn: verenigingen, coöperaties, onderlinge waarborgmaatschappijen, naamloze vennootschappen, besloten vennootschappen met beperkte aansprakelijkheid en stichtingen.
	Stichting
	Een Nederlandse stichting is ook een rechtspersoon, die door één of meerdere natuurlijke of rechtspersonen wordt opgericht bij notariële akte. De oprichting van een stichting kan ook geschieden bij testament na overlijden van de betreffende persoon in kwestie. In de regel heeft een stichting een bestuur bestaande uit één of meerdere bestuurders (bijvoorbeeld een voorzitter, secretaris en een penningmeester). Wij bedienen stichtingen vanaf een totale deelname van minimaal € 100.000 over alle fondsen bij Credit Linked Beheer, wanneer deze is ingeschreven in het handelsregister en de statuten (notarieel) overlegt. Al deze bestuurders vallen als contactpersoon onder ons cliëntenonderzoek. Wij zullen uw gegevens aanhouden en actualiseren in onze systemen.
	Deelname per datum
	Indien Credit Linked Xxxxxx de onderneming als participant accepteert, gaat de deelname in het fonds in op het moment dat wij het deelnamebedrag hebben ontvangen. De onderneming kan de datum wanneer zij het deelnamebedrag wenst te storten zelf aangeven, zolang deze datum niet later dan één jaar na de uitgiftedatum van het prospectus is, of aangeven middels ‘zo spoedig mogelijk’.
	Bankrekening nummer (IBAN)
	Het is slechts mogelijk om één bankrekeningnummer op te geven voor zowel het doen van de storting als voor het ontvangen van dividenden.
	Vertegenwoordiger
	Dit betreft de persoon/entiteit die van rechtswege bevoegd is te handelen ten aanzien van de betreffende rechtspersoon. Dit betreft tevens de bewindvoerder/curator die bij rechtswege is aangesteld en bevoegd is om te handelen voor de onder bewind/curatele staande participant. In deze laatste situatie dient u een kopie van de officiële documenten toe te voegen waaruit blijkt wie de vertegenwoordiger is. Als vertegenwoordiger valt u tevens onder ons cliëntenonderzoek. Wij zullen uw gegevens aanhouden en actualiseren in onze systemen.
	Bent u een PEP (Politically Exposed Person)?
	Onder een PEP wordt een persoon verstaan, die een prominente publieke functie bekleedt of heeft bekleed en directe familieleden van deze persoon. Dit kan bijvoorbeeld zijn wanneer u in het binnen- of buitenland actief bent binnen een politieke partij, diplomaat bent of een hoge bestuurlijke functie bekleedt bij een overheidsorganisatie of de krijgsmacht. Indien u een PEP bent of vermoed te zijn, licht dan zo goed mogelijk toe welke functie u (of een direct familielid) precies bekleedt of heeft bekleed.
	Legitimatiebewijs
	Wij accepteren een Nederlands paspoort/identiteitskaart en een paspoort/identiteitskaart uit de Europese Economische Ruimte (EER). Onder deze EER-landen vallen alle EU-landen plus Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. Een rijbewijs accepteren wij ook als legitimatiebewijs, enkel in combinatie met een afschrift uit de basisregistratie personen (BRP). Voor dit afschrift kunt u terecht bij uw eigen gemeente. Let op; kopie identiteitskaart en/of rijbewijs dient van beide zijden te zijn. Het legitimatiebewijs dient nog minimaal 3 maanden geldig te zijn.
	Belang
	Met belang mag u denken aan bijvoorbeeld: stemrechten in de aandeelhoudersvergadering, belang als begunstigde van het vermogen, recht op een aandeel in de gemeenschap, aandeel in de winst, stemrecht bij de besluitvorming over het wijzigen van de personenvennootschapsovereenkomst of feitelijke zeggenschap.

Algemeen
	Organisatie/onderneming
	Een rechtspersoon of personenvennootschap, dan wel een met deze rechtsvormen vergelijkbare entiteit naar buitenlands of Europees recht.
	UBO(‘s)
	Betreft iedere natuurlijke persoon die, direct of indirect, een belang heeft van 25% of meer in (het vermogen van) de organisatie.
	Uittreksel KvK
	Bij een deelname in de fondsen van Credit Linked Beheer als onderneming, dient tevens het meest recente uittreksel Kamer van Koophandel (niet ouder dan 3 maanden) aangeleverd te worden.
	Statuten
	Bij een deelname als onderneming in de fondsen van Credit Linked Beheer, dienen tevens de meest recente statuten van de onderneming aangeleverd te worden.
	Jaarcijfers
	Bij een totale deelname als onderneming in de fondsen van Credit Linked Beheer van € 200.000 of meer, dienen tevens de meest recente jaarcijfers (niet ouder dan 1,5 jaar) aangeleverd te worden waaruit blijkt wat het vrij belegbaar vermogen is. Deze documenten dienen zowel de balans als de winst- en verliesrekening te bevatten.

Herkomst Vermogen
1	Sector waaruit het vermogen afkomstig is
	Indien het vermogen afkomstig is van één van deze vastgestelde risicosectoren, dan wordt hiermee rekening gehouden om het risico in te schatten. Credit Linked Beheer dient te kunnen vaststellen of uw vermogen is opgebouwd met inkomsten vanuit een risicosector.
1h	Vastgoedexploitatie en -ontwikkeling
	Deze sector dient alleen aangevinkt te worden indien het vermogen is opgebouwd door het ontplooien van (semi) professionele of bedrijfsmatige activiteiten in deze sector. Hier wordt dus niet een privé verkoop bedoeld of andere incidentele vastgoedopbrengsten.
1l	Digitale peer-to-peer marketplace
	Alleen indien structureel omzet wordt ontvangen uit het verhandelen van producten op digitale peer-to-peer marketplaces dient dit hier aan te geven.
3	Actieve onderneming
	Met actieve onderneming wordt bedoeld dat de onderneming actief is in het dagelijkse economische verkeer en dus een actieve exploitatie heeft. U kunt ‘nee’ aangeven wanneer sprake is van een ‘slapende’ bedrijfsvoering. Bijvoorbeeld een beheer B.V. waarbij geen werkelijke exploitatie meer van toepassing is.
4	Herkomst van het vermogen
	Bij participatie door de onderneming dient de herkomst van het vermogen plausibel en toetsbaar te kunnen zijn met het oog op de risico’s zoals aangeven in de Wwft. Het is daarom van belang dat deze vragen zo volledig mogelijk en waarheidsgetrouw worden ingevuld. Indien Credit Linked Xxxxxx dit op basis van de antwoorden niet (direct) kan vaststellen, zullen wij eventueel contact opnemen voor additionele informatie.
4f	Beleggingswinst, dividend en/of winstuitkeringen
	Indien de onderneming al belegt in één of meerdere fondsen bij Credit Linked Beheer dan hoeft zij de hierover verkregen dividenden niet mee te nemen bij de beantwoording van deze vraag.
4g	Verkoopopbrengst vastgoed
	Deze categorie dient alleen aangekruist te worden als het vermogen afkomstig is uit de privé verkoop van de eigen woning, een recreatiewoning of vergelijkbare incidentele vastgoedopbrengst(en). Indien het vermogen afkomstig is uit (semi) professionele of bedrijfsmatige activiteiten in de vastgoedsector, vink dan 4h, 4i, 4j of anders 4k aan en vink bij vraag 1 sector 1h aan.
5	Schets juridische structuur
	Hier is de ruimte om de juridische structuur van de onderneming en de betreffende deelnemingen en zeggenschap te schetsen. Indien u onvoldoende ruimte heeft, dan verzoekt Credit Linked Xxxxxx u op een apart vel de schets te plaatsen en bij de stukken bij te voegen. U kan de schets voorzien van een voor de entiteiten, voor de betrokken personen en u mag de vakken koppelen met een lijn in combinatie met het vermelden van de belangen (%) en/of zeggenschap en rol. Bij het schetsen kan de adviseur van de onderneming mogelijk hulp bieden, te denken valt aan de accountant, fiscalist of bedrijfsadviseur.

Beleggersprofiel
De vragen met betrekking tot het beleggingsprofiel leiden tot een beeld of de onderneming past binnen de doelgroep van het fonds. Indien hier vragen over zijn, zal Credit Linked Xxxxxx contact opnemen om dit te bespreken.
9	Beperkte verhandelbaarheid participaties
	Ondanks de aanwezigheid van de terugkoopfaciliteit dient de onderneming voor zichzelf het risico in te schatten dat verbonden is aan de beperkingen in de mogelijkheden tot overdracht van de participaties (beperkte liquiditeit van de participaties). Dit kan tot gevolg hebben dat de onderneming langer aan deze belegging is gebonden dan verwacht of gewenst is. Voorts kan de beperkte liquiditeit van de participaties ook een drukkend effect hebben op de waarde ervan. Voor een meer gedetailleerde uitleg met betrekking tot de beperkte verhandelbaarheid van participaties en de mogelijke gevolgen daarvan, verwijst Credit Linked Xxxxxx graag naar het prospectus.
12	Gespreide beleggingsportefeuille
	Een gespreide beleggingsportefeuille is een combinatie van verschillende typen beleggingen (aandelen, obligaties, vastgoed en/of liquide middelen) om zo het risico van de portefeuille in zijn geheel te beperken. Door beleggingen te spreiden wordt specifiek risico van de onderliggende beleggingen geminimaliseerd. Door deze wijze van beleggen kan op lange termijn een meer stabiel rendement worden genoten.

Document Metadata

Table of Contents

Verklaring van deelname rechtspersoon

Document Metadata