Graag de overeenkomst in tweevoud opmaken, beide exemplaren met blauwe pen ondertekenen en per post sturen naar:

1. Basisgegevens
1a	Naam van de schenker	De heer / Mevrouw
1b	Naam van de begunstigde	Stichting de Speeldoos (Theater de Speeldoos Baarn)
1c	Vast bedrag per jaar in euro	(minimaal € 250 per jaar)
	Vast bedrag per jaar in letters	euro

2. Looptijd periodieke schenking
2a	Looptijd schenking (min. 5 jaar)	□ 5 jaar	□ ... jaar	□ Onbepaalde tijd
2b	Ingangsjaar van de schenking
2c	De verplichting tot uitkering vervalt: □ Bij het overlijden van de schenker □ Wanneer de langstlevende van schenker en partner overlijdt Verder eindigt de verplichting op verzoek van schenker bij: - Arbeidsongeschiktheid of onvrijwillig werkloos raken van de schenker; - Faillissement van de stichting of wanneer de stichting de ANBI-status verliest

3. Persoonlijke gegevens schenker
	Achternaam schenker
	Voornamen voluit
	Burgerservicenummer (BSN)
	Geboortedatum, - plaats (land)
	Straat en huisnummer
	Postcode en woonplaats
	Land (indien niet Nederland)
	Telefoonnummer(s)		06-
	E-mailadres
	Partner	Ja / Nee

4. Gegevens begunstigde
4a	Naam van de begunstigde	Stichting de Speeldoos (Theater de Speeldoos Baarn)
	Straat en huisnummer	Xxxxxxxxxxxxx 00
	Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx	0000 XX XXXXX
	Xxxx	Xxxxxxxxx
0x	Xxxxxxxxxxxxxxxx
0x	XXXX of Fiscaal nummer	8041.94.518

5. Persoonlijke gegevens van de echtgenoot/geregistreerd partner van de schenker

Achternaam

Voornamen voluit

Burgerservicenummer (BSN)

Geboortedatum, - plaats (land)

Adres indien afwijkend

6. Gegevens over de wijze van betaling
□	Ik betaal per factuur
□	Doorlopende SEPA-machtiging:		Ik betaal per automatisch incasso en machtig hierbij:
	Naam begunstigde (als 1b en 4a)		Stichting de Speeldoos
	Om een vast bedrag per jaar in		€
	… in letters		euro
	Met ingang van
	Af te schrijven van mijn rekening		(IBAN)
	Incassant ID		NL72ZZZ411903680000
	Kenmerk van de machtiging		Zie hiervoor het debiteurennummer op de factuur van Stichting de Speeldoos.
	Door ondertekening van deze machtiging geeft u de begunstigde toestemming om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht in deze overeenkomst vermeld. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u die laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
	Plaats		Datum
	Handtekening schenker		Handtekening partner (indien van toepassing)

7. Handtekening (namens) begunstigde
	Naam	Xxx xxx xxx Xxxx
	Functie	Directeur
	Plaats	Baarn
	Datum
	Handtekening namens begunstigde

8. Handtekening(en) schenker
	Plaats
	Datum
	Handtekening schenker		Handtekening partner (indien van toepassing)

Graag de overeenkomst in tweevoud opmaken, beide exemplaren met blauwe pen ondertekenen en per post sturen naar:

Stichting de Speeldoos

T.a.v. xxxxxxx X. xxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxx 00

0000 XX Xxxxx

Samen met een kopie van een geldig legitimatiebewijs en, indien van toepassing, ook dat van uw partner.

Een toelichting op het formulier en de schenkingsprocedure en -voorwaarden vindt u in de bijlage.

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking

Vanaf 2014 krijgt u ook belastingaftrek voor periodieke giften die u niet bij de notaris, maar via een schriftelijke overeenkomst hebt laten vastleggen. Deze overeenkomst tot periodieke schenking voldoet aan de voorwaarden van de belastingdienst.

Het is van belang dat u twee origineel getekende exemplaren aan Stichting de Speeldoos toestuurt. Vervolgens krijg u een, ook door Stichting de Speeldoos ondertekend formulier retour. Bewaart u deze goed. Indien u gebruik wenst te maken van het belastingvoordeel, dient u de overeenkomst aan de belastingdienst te kunnen overleggen.

1 Basisgegevens

a. Maak de keuze De heer of Mevrouw. Vul vervolgens uw voorletters en (eigen) achternaam in.

b. Hier staat de volledige statutaire naam, zoals bekend bij de Kamer van Koophandel, van Theater de Speeldoos Baarn. Stichting de Speeldoos is als Culturele Algemeen Nut beogende Instelling (ANBI) bekend bij de belastingdienst.

c. Het totaalbedrag wat u per jaar wilt schenken.

2 Looptijd periodieke schenking

a. Een andere voorwaarde voor fiscale aftrekbaarheid is dat de schenking minimaal 5 jaar aaneengesloten loopt. Wanneer u kiest voor onbepaalde tijd, heeft u na 5 jaar de mogelijkheid de periodieke schenking te beëindigen, zonder dat dit een negatief gevolg heeft voor de aftrekbaarheid van de verstreken 5 jaar.

b. In het jaar dat u als ingangsjaar kiest, dient de eerste betaling te geschieden.

c. De overeenkomst zal bij uw overlijden eindigen. U kunt er ook voor kiezen dat deze overeenkomst wordt beëindigd bij het overlijden van uw partner.

Bij arbeidsongeschiktheid, ongewilde werkloosheid, faillissement van de stichting of het verliezen van de ANBI- status door de stichting kunt u de overeenkomst ook beëindigen.

3 Persoonlijke gegevens schenker

Vul uw eigen achternaam en al uw voornamen (voluit) in. Uw persoonlijke gegevens worden strikt vertrouwelijk verwerkt. De schenker dient minimaal 18 jaar te zijn.

4 Gegevens begunstigde

a. Deze gegevens worden ingevuld door een gemachtigde van Stichting de Speeldoos.

b. Het transactienummer is uniek en refereert aan de administratie die Stichting de Speeldoos aanhoudt

t.b.v. van deze overeenkomst. Het transactienummer wordt ingevuld na ontvangst van de door u ondertekende overeenkomst.

5 Persoonlijke gegevens van de echtgenoot/geregistreerd partner van xx xxxxxxxx

Op grond van artikel 88 Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek is de toestemming vereist van de echtgenooot of geregistreerd partner van de schenker. Vul de eigen achternaam en alle voornamen (voluit) van uw partner in.

6 Gegevens van de wijze van betaling

Hier geeft u - als schenker- aan of u een volmacht verleent aan Stichting de Speeldoos tot het automatisch afschrijven van de jaarlijkse bedragen. Als u een volmacht verleent, moet u deze apart tekenen. In dat geval dient u dus twee keer uw handtekening zetten, een keer bij de machtiging en een keer onderaan de overeenkomst. Het kenmerk van de machtiging is het debiteurennummer dat u op de factuur van Stichting de Speeldoos ontvangt nadat de door u ondertekende overeenkomst verwerkt is.

U kunt ook aangeven dat u graag de betaling na ontvangst van een factuur wilt voldoen. Het overeengekomen jaarlijkse bedrag van uw periodieke schenking dient telkens voor het einde van elk kalenderjaar voldaan te zijn. Betalingen die voor de datum van ingang van de overeenkomst tot periodieke schenking zijn gedaan, worden niet meegerekend.

7 Handtekening (namens) begunstigde

Degene die hier tekent, is bevoegd/gemachtigd namens Stichting de Speeldoos te tekenen.

8 Handtekening(en) schenker

Graag met blauwe pen uw handtekening zetten. Indien u gehuwd bent of een geregistreerd partnerschap heeft, dient u w partner deze overeenkomst op grond van artikel 88 Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek, ook te ondertekenen.