Zorgbeschrijving bij zorgovereenkomst

Zorgbeschrijving bij zorgovereenkomst

Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen en in blokletters.

1 Wie krijgt de zorg? (deze persoon noemen we de budgethouder)

						Tussenvoegsel
		-			-

Voorletter(s)

Achternaam

Geboortedatum Burgerservicenummer

2 Wie geeft de zorg? (deze persoon/dit bedrijf noemen we de zorgverlener)

of KVK-nummer

(Bedrijfs)Naam Burgerservicenummer

3 Welke zorg krijgt u van de zorgverlener?

Kruis hier aan welke zorg u krijgt. Uw zorgverlener kan meer soorten zorg tegelijk geven. De zorg moet overeenkomen met de zorg die u afspreekt in de zorgovereenkomst. Zie de toelichting op de achterkant.

Persoonlijke verzorging Begeleiding groep (dagbesteding) Verpleging

Vervoer van/naar dagbesteding Logeeropvang Huishoudelijke hulp Individuele (1 op1) begeleiding en/of toezicht (vult u blok 4 en 5 in).

4 Wat is het doel van de individuele (1 op 1) begeleiding en/of toezicht?

Beschrijf hier waarom de zorg nodig is? Benoem de doelen waaraan gewerkt wordt.

Bijvoorbeeld: ik krijg wekelijks individuele begeleiding om mijn sociale vaardigheden te onderhouden en mijn zelfredzaamheid te stimuleren. Ook houdt er altijd iemand toezicht op mij i.v.m. mijn epilepsie. Wanneer ik deelneem aan het verkeer waarborgt hij/zij mijn veiligheid.

5 Wat doet de zorgverlener tijdens de individuele (1 op 1) begeleiding en/of toezicht en hoe doet hij/zij dat?

Beschrijf hier zo compleet mogelijk wat de zorgverlener doet. Wat is de werkwijze? Wordt er een methode gebruikt?

Bijvoorbeeld: mijn zorgverlener helpt mij elke ochtend met het maken van een dagplanning. We bedenken samen wat ik die dag moet doen. Mijn zorgverlener schrijft dit voor mij op.

62305-1808

Ga verder op de volgende pagina ➔

6 Ondertekening zorgbeschrijving

Ik heb een: Xxx tekent:

Gewaarbordige hulp Uzelf (budgethouder) of gewaarborgde hulp Gewaarborgde hulp en wettelijk vertegenwoordiger Wettelijke vertegenwoordiger

Wettelijke vertegenwoordiger Wettelijke vertegenwoordiger

Geen van beide Uzelf (budgethouder)

Datum - -

Naam budgethouder, gewaarborgde hulp of wettelijk vertegenwoordiger Handtekening

Naam zorgverlener Handtekening

7 Opsturen formulieren

Het formulier is volledig ingevuld Het formulier is ondertekend

Ik heb een kopie voor mijzelf en mijn zorgverlener gemaakt. Het origineel stuur ik op

Stuur deze zorgbeschrijving met de zorgovereenkomst naar Zilveren Kruis Zorgkantoor, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxx.

Toelichting

Individuele (1-op-1) begeleiding en/of toezicht

Het helpen bij het uitvoeren van dagelijkse verrichtingen. Helpen bij het houden van een vast ritme en controle over persoonlijk leven. Denk hierbij aan het oefenen van vaardigheden.

Begeleiding groep (dagbesteding)

Begeleiding in groepsverband omdat het door de beperkingen niet mogelijk is tot een vast dagritme te komen. Bij begeleiding in groepsverband hoort ook alle persoonlijke verzorging, verpleging en individuele begeleiding. Deze soorten zorg kruist u dan niet aan in blok 3 op het formulier.

Verpleging

Het uitvoeren van verpleegkundige handelingen. Denk hierbij aan wondverzorging en inbrengen van katheters.

Persoonlijke verzorging

Het helpen bij of overnemen van zorg. Denk hierbij aan hulp en begeleiding bij persoonlijke hygiëne, eten en drinken, beweging en houding, huidverzorging, medicijngebruik.

Logeeropvang

Het kortdurend verblijf om één of meer mantelzorgers te ontlasten van de zorg. Let op, zorg ervoor dat er altijd achtervang beschikbaar is. Het is een pakket, dat alle persoonlijke verzorging, verpleging en individuele begeleiding bevat. Deze soorten zorg kruist u dan niet aan in blok 3 op het formulier.

Huishoudelijke hulp

Het doen van huishoudelijke taken. Denk hierbij aan opruimen, schoonmaken, bedden opmaken en maaltijden klaarmaken.