Verzekeraar in de bouw
Verzekeraar in de bouw
Xxxxxx-Xxxxxxxxxx 00
X-0000 Xxxxxxx
telefoon x00 (0)0 000 0000
fax x00 (0)0 000 0000
e-mail xxxx@xx-xx.xx
xxx.xx-xx.xx
KLANTENBEHOEFTENFICHE
voor
de
« WONINGBOUW POLIS »
Deze informatiefiche wordt opgesteld overeenkomstig de voornaamste verplichtingen voor de verzekeringsondernemingen voorgeschreven door de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, alsook haar uitvoeringsbesluiten en de wet over de verkoop op afstand.
Contact per directe verkoop
Datum contactname :
Contactpersoon bij AR-CO :
Email klant :
☐ JA – ☐ NEEN : De klant bevestigt ervoor te kiezen om de wettelijke, precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen op het vermelde emailadres of de website te consulteren.
Specifieke informatie gegeven via telefonisch contact :
De Maatschappijfiche, de Productfiche (inhoud, minimumpremie en berekeningsmethode van de definitieve premie) en de Algemene Voorwaarden zijn beschikbaar op de website van AR-CO, en worden in de bijlage van de bevestigingsmail aan de prospect-klant toegezonden.
De contractuele documenten worden overgemaakt in het Nederlands.
Alle precontractuele en contractuele informatie is opgesteld naar Belgisch recht.
De verschillende technische stappen tot het afsluiten van het contract zullen verlopen via elektronische post.
Het bestaan van het herroepingsrecht: 14 dagen vanaf de aanvaarding door de klant.
AR-CO zal het gesloten contract archiveren en de klant kan op eenvoudig verzoek hiervan een elektronische kopie bekomen.
Klantengegevens
II.1. VERZEKERINGSNEMER :
Naam, (voornaam) :
Rechtsvorm Vennootschap : Vertegenwoordigd door :
Straat, nr : Postcode, gemeente :
KBO nr : Telefoon :
GSM : Email :
II.2. VERZEKERDE / BOUWHEER
Indien het dezelfde persoon betreft als de Verzekeringnemer : ….. IDEM
Eigenaar : ☐ JA ☐ NEEN
Naam, (voornaam) :
Rechtsvorm Vennootschap :…….. Vertegenwoordigd door :
Straat, nr : Postcode, gemeente :
KBO nr : Telefoon :
GSM : Email :
Uw wensen en noden m.b.t. een verzekering BA
U vraagt volgend risico te verzekeren:
2.1. Waarborg voorschieten van fondsen bij faillissement aannemer: ja - neen
2.2. burgerlijke aansprakelijkheid als Bouwheer: ja - neen
Aanvang van dekking vanaf : ………./………/…………..
NB : Deze datum dient vooraf te gaan aan de datum van ondertekening van het aannemingscontract. In tegengesteld geval is het uitdrukkelijk akkoord van de verzekeraar vereist.
Om u een verzekeringsproduct te kunnen aanbieden dat beantwoordt aan uw vraag, maakt AR-CO een analyse van, enerzijds, het te verzekeren risico en, anderzijds, van uw noden en wensen inzake de te onderschrijven verzekeringsovereenkomst. Wij wijzen u op het risico op onderverzekering, oververzekering, dubbel verzekerd zijn of een verkeerde dekking.
U bevestigt dat de ons meegedeelde gegevens juist en volledig zijn en alle informatie bevat die van invloed kan zijn op de risicoanalyse.
III.1. ARCHITECT van het PROJECT :
Naam, (voornaam) :
Rechtsvorm Vennootschap : Vertegenwoordigd door :
Straat, nr : Postcode, gemeente :
KBO nr : Telefoon :
GSM : Email :
III.2. BESCHRIJVING VAN HET RISICO :
Gebouw gelegen te :
Straat, nr : Postcode, gemeente :
Bestemming : Lot of appartement n° :
Aard der werken :
☐ nieuwbouw Volume cfr. Statistisch Formulier : m³
☐ uitbreiding en/of verbouwing Volume cfr. Statistisch Formulier : m³
Waarde der Werken : EUR
☐ Ik voeg een afdruk toe van het statistisch formulier
Aanpalende Gebouwen (Met « gebouw » wordt bedoeld, een individuele entiteit, inbegrepen de bijgebouwen, gelegen binnen een straal van 5,00 m horizontaal en ook het appartement dat net onder het te (ver)bouwen appartement ligt) :
Gebouw/appartement links : ja – neen – huisnummer:
Gebouw/appartement rechts : ja – neen – huisnummer:
Appartement onder te (ver)bouwen entiteit : ja – neen – nummer:
☐ Ik voeg het kadastraal plan, met aanduiding van de te verzekeren constructies toe
III.3. TE VERZEKEREN AANNEMERS : Grondwerken, Afbraak, Ruwbouw, Daktimmer en Dakwerken
Lot 1 : Toegewezen werken :
Naam Ondernemingsnr
Lot 2 : Toegewezen werken :
Naam Ondernemingsnr
Lot 3 : Toegewezen werken :
Naam Ondernemingsnr
Lot 4 : Toegewezen werken :
Naam Ondernemingsnr
Lot 5 : Toegewezen werken :
Naam Ondernemingsnr
Lot 6 : Toegewezen werken :
Naam Ondernemingsnr
III.4. ANDERE VERZEKERINGSPOLISSEN afgesloten voor hetzelfde risico :
☐ Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx’x en/of Brand voor de woning: Verzekeraar + contract:
☐ BA Architect : Verzekeraar :
☐ BA uitbating Aannemer ruwbouwwerken : Verzekeraar :
☐ BA familiale van de Bouwheer : Verzekeraar + contract
III.5. ADVIES of ANDERE OPMERKINGEN :
Informatie door AR-CO bezorgd
U bevestigt dat u de volgende informatie heeft ontvangen:
☐ Informatiefiche van de Verzekeringsmaatschappij AR-CO
☒ Productinformatiefiche
☐ Algemene Voorwaarden van de verzekeringspolis
☐ Andere :
Via volgend kanaal :
☐ Tijdens een telefonisch onderhoud
☐ Tijdens een afspraak op de zetel van de maatschappij
☐ Andere :
Bescherming van de persoonlijke gegevens:
De Verzekeraar verwerkt omwille van de contractuele relatie enkel de naam, de geboortedatum, het adres en woonplaats, het telefoonnummer, emailadres en technische data van de informaticatoestellen van de verzekeringnemer en van de verzekerden.
De Verzekeraar sluit geen contracten voor de levering van data aan derden.
De Verzekeringnemer geeft de Verzekeraar en de verzekeringstussenpersoon de toestemming om zijn persoonsgegevens te verwerken met het oog op het verstrekken van elektronische communicatie, marketing, promotionele en andere informatie over producten en diensten. Hij kan zich hiertegen verzetten door een mail te verzenden aan xxxxxxx@xx-xx.xx, of door contact op te nemen met zijn verzekeringstussenpersoon.
Hij heeft het recht op toegang en verbetering van zijn persoonsgegevens. Hij kan hiervoor een schriftelijk verzoek indienen, met toevoeging van een kopie van zijn identiteitskaart.
De Verzekeraar verwijst voor de meest actuele versie van haar Privacy en Data Protectionbeleid naar haar website, xxx.xx-xx.xx.
Naam, voornaam en handtekening van de klant: Plaats/datum: