Aanvraag en beoordeling akkoordverklaring medisch specialistische revalidatie (zonder opname)
Aanvraag en beoordeling akkoordverklaring medisch specialistische revalidatie (zonder opname)
Op grond van onze verzekeringsvoorwaarden moet een verzekerde voorafgaande aan een revalidatiebehandeling zonder opname bij coöperatie VGZ een akkoordverklaring hebben gekregen. Alleen dan vergoeden wij de kosten van de behandeling met inachtneming van de verzekeringsvoorwaarden. Met een akkoordverklaring heeft een verzekerde van te voren zekerheid over de hoogte van de vergoeding. Gaat een verzekerde naar een zorgverlener die een contract met ons heeft voor medisch specialistische revalidatiezorg, dan voert deze zorgverlener namens ons de beoordeling uit en is geen akkoordverklaring van ons noodzakelijk. De gecontracteerde zorgverlener beoordeelt dan op dezelfde manier als Coöperatie VGZ doet, of de behandeling voldoet aan onze verzekeringsvoorwaarden.
Hoe beoordelen wij uw aanvraag?
Bij de beoordeling van een aanvraag wordt getoetst of voldaan is aan de voorwaarden die gesteld worden in onze verzekeringsvoorwaarden en aan de voorwaarden die opgenomen zijn in wettelijke voorschriften. Wij vergoeden medisch specialistische revalidatie alleen wanneer een verzekerde op die behandeling gelet op de indicatie naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De zorg dient rechtmatig en doelmatig te worden verleend en er dienst sprake te zijn van gepast gebruik.
Revalidatiearts stelt de indicatie
Bij het stellen van de indicatie dient de behandelend revalidatiearts de binnen de beroepsgroep geldende normen voor indicatiestelling in acht te nemen. Voor de zorgverlening geldt dat deze moet voldoen aan professionele standaarden en richtlijnen die betrekking hebben op de verlening van zorg. Bovendien moet de zorg doelmatig zijn en binnen de beroepsgroep gebruikelijke behandeling en indicatie zijn.
De aanvraag voor een akkoordverklaring moet coöperatie VGZ in staat stellen te beoordelen of aan deze eisen is voldaan. De indicatie van de behandelend revalidatiearts is voor ons uitgangspunt maar wij hebben de mogelijkheid na te gaan of die in overeenstemming is met de hiervoor bedoelde normen.
Algemene informatie over onze beoordeling
Hieronder staat algemene informatie over het toetsingskader dat wij hanteren bij de beoordeling van de aanvraag voor een akkoordverklaring. Een indicatie voor medisch specialistische revalidatie moet vastgesteld zijn door de behandelend revalidatiearts hetgeen moet blijken uit de ondertekening van de indicatie door de arts.
Wij gaan ervan uit dat arts het rapport “Medisch specialistische revalidatie: zorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden” van Zorginstituut Nederland van 22 juni 2015 (hierna: het ZiNL rapport) en het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen hanteert. Wij doen dat ook. Wij betrekken bij de beoordeling verder de standpunten van de beroepsgroepen, waaronder ‘indicatiestelling medisch specialistische revalidatie’ en de betreffende richtlijnen c.q. zorgstandaarden voor de betreffende aandoening. Wij lichten onze handelswijze graag toe.
Doelgroep
Het ZiNL rapport definieert verschillende doelgroepen van patiënten die voor medisch specialistische revalidatie in aanmerking komen. Om te kunnen spreken van zorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden, dient de zorg verleend te worden aan patiënten die binnen één van deze doelgroepen vallen. Wanneer hiervan geen sprake is, komt de zorg niet voor vergoeding in aanmerking.
Voor de beoordeling kijken wij naar informatie over diagnose en/of een beschrijving van de (hoofd)klachten.
Overigens geldt hierbij ook dat de inzet van medisch specialistische revalidatie bij een bepaalde doelgroep, een behandeling moet zijn die voldoet aan ‘de stand van wetenschap en praktijk’. Dat wil zeggen dat er voldoende bewijs moet zijn dat de behandeling aangewezen is om te voorzien in uw behoefte aan zorg.
Stepped care
Het principe van ‘stepped care’ (getrapte zorg) is in het algemeen, maar zeker ook binnen de medisch specialistische revalidatiezorg een belangrijk uitgangspunt.
Dit uitgangspunt komt terug in het ZiNL rapport, in het Algemene Beroepskader Revalidatiegeneeskunde van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) , de door de VRA opgestelde Nota Indicatiestelling Medisch Specialistische Revalidatie en het VRA position paper 2014. Ook in richtlijnen en zorgstandaarden wordt expliciet aandacht gegeven aan dit beginsel.
Op basis van de VRA position paper 2014 – 2018 en het rapport van het Kwaliteitsinstituut verstaan wij onder ‘stepped care’ het volgende:
Stepped care is een zorgmethode volgens de principe van getrapte zorg. Stappenplan van steeds intensievere vormen van zorg, waarbij het niet de bedoeling is om alle stappen af te lopen, maar juist om met zo weinig mogelijk stappen resultaat te boeken.Het stepped care principe betekent zo licht als mogelijk en zo intensief als nodig. De revalidatie-arts adviseert derhalve de meest doelmatige behandeling die mogelijk is, gezien de aard en de ernst van de problematiek.
Volgens het uitgangspunt van ‘stepped care’ wordt altijd de meest doelmatige behandeling aangeboden. Het gaat dan om een effectieve behandeling, die het minst belastend, het goedkoopste en het kortst is, passend bij de aard en de ernst van de problematiek. Pas als een minder intensieve interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een meer intensieve interventie overgegaan.
Voor het recht op vergoeding is relevant of een verzekerde redelijkerwijs aangewezen is op de voorgestelde behandeling en deze ook niet verder gaat dan nodig. Dit betekent dat wij toetsen of bij de voorgestelde behandeling en de keuze van verschillende zorgverleners, gehandeld is volgens ‘stepped care’.
Pas als de behandeling in een lager echelon (bijvoorbeeld de eerste lijn) onvoldoende resultaat heeft gehad of niet tot voldoende resultaat zal leiden, kunt u aangewezen zijn op behandeling in een hoger echelon, in dit geval de medisch specialistische revalidatie.
Overigens moet nadrukkelijk worden aangegeven dat de patient niet alle stappen volgordelijk doorlopen moet hebben; het gaat om de meest passende zorg bij de zwaarte en ernst van de problematiek.
Wij toetsen of aan de voorwaarde ‘stepped care’ is voldaan door te beoordelen of en in welke mate behandelingen in een lager echelon plaatsgevonden hebben en wat het resultaat daarvan was, cq. waarom dit niet (meer) aangewezen is of zal zijn. Wij beoordelen in dat verband ook de volgorde waarin behandelingen worden voorgesteld en wij kunnen vergoeding weigeren als wij van mening zijn dat een ander zorgaanbod meer passend is of indien daarvan eerst gebruik dient te zijn gemaakt alvorens medisch specialistische revalidatie aangewezen kan zijn.
Complexiteit
Uit het ZiNL rapport blijkt dat medisch-specialistische revalidatie alleen is aangewezen voor patiënten met complexe problematiek. Er dient sprake te zijn van problematiek op meerdere domeinen, die onderling samenhangt, en waarbij de klachten en beperkingen dermate ernstig zijn dat belangrijke activiteiten en sociaal-maatschappelijke participatie bedreigd wordt. Bij de beoordeling toetsen wij de ervaren beperkingen/problemen en of (en in hoeverre) deze met elkaar samenhangen.
Bij de behandeling betrokken disciplines en behandeldoelen
Het ZiNL rapport beschrijft verschillende fasen in het revalidatiegeneeskundig handelen. Meer specifiek wordt over het opstellen van de behandeldoelen aangegeven dat op basis van het diagnostisch en prognostisch onderzoek door de revalidatiearts een voorlopige diagnose en een revalidatiebehandelplan, gericht op het bereiken van de behandeldoelen opgesteld moet worden.
Voor toetsing op dit criterium is het relevant dat er een relatie bestaat tussen de aangegeven problemen op de verschillende domeinen c.q. de beperkingen, de betreffende disciplines die daarom worden ingezet, en de behandeldoelen die geformuleerd zijn. Het behandelplan dient opgesteld te zijn door de betrokken revalidatiearts, die het behandelplan ondertekent. Wij toetsen of het behandelplan de behandeldoelen passend bij de diagnose bevat.
Verwijzing
Op grond van de verzekeringsvoorwaarden dient een verzekerde voorafgaande aan de zorgverlening te zijn doorverwezen door één van de in de voorwaarden genoemde verwijzers. Op grond van de verwijzing kunnen wij beoordelen of aan deze voorwaarde is voldaan.
Informatie
Wanneer een verzekerde, of een zorgverlener namens een verzekerde, bij ons een akkoordverklaring aanvraagt, moeten wij informatie ontvangen die noodzakelijk is om een goede toetsing te kunnen uitvoeren. Wij willen niet meer informatie ontvangen maar ook niet minder dan nodig is om de aanvraag te kunnen beoordelen. Zonder die informatie kunnen wij niet toetsen of de voorgenomen behandeling voldoet aan de voorwaarden en kunnen wij geen akkoordverklaring geven. Hieronder staat de informatie die noodzakelijk is voor een goede beoordeling. Wij merken op dat dit een algemene opsomming is. Het is aan een verzekerde of de zorgverlener die namens de verzekerde de aanvraag indient, om te beoordelen welke gegevens per geval noodzakelijk zijn voor de beoordeling van de aanvraag en die gegevens te verstrekken. Indien wij van mening zijn dat de gegevens niet voldoende zijn, zullen wij dat aangeven. In dit geval moet rekening gehouden worden met een langere termijn voor beoordeling door ons. Dit is de opsomming die een kader geeft voor de informatie die noodzakelijk is:
* Informatie over de verwijzer/reden verwijzing
* Informatie over de behandeling(en) die een verzekerde voorafgaand aan de verwijzing heeft ontvangen, inclusief het resultaat van deze voorgaande behandeling(en).
* Informatie uit het behandelplan op grond waarvan vastgesteld kan worden wat de diagnose, behandeldoelen, de bij de behandeling betrokken disciplines en hun inzet zijn.
* De te declareren Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Het te declareren DBC-ZP is de uitdrukking van het in rekening te brengen tarief. Deze informatie is niet noodzakelijk voor de toetsing, maar wordt gebruikt voor de administratieve afhandeling.
Let op: de aanvraag dient de informatie te bevatten die noodzakelijk is om vast te stellen dat de voorgenomen behandeling voldoet aan de voorwaarden
Onderstaand formulier kan gebruikt worden om de aanvraag en de benodigde informatie aan ons toe te lichten.
Formulier toestemming medisch specialistische revalidatiezorg
Verzekerde
Naam verzekerde
Polis/ klantnummer
Geboortedatum
Verwijzer:
Kopie van het verwijsformulier dient bij de aanvraag te worden meegestuurd.
Aanvrager:
Declaratiecode(s)
DBC zorgproductcode(s)
Diagnose code
AGB code instelling
Naam revalidatiearts
Bereikbaar op telefoon en emailadres
Revalidatiediagnose en indicatie
Relevante nevendiagnose
Stepped care en resultaat
WPN
Behandelplan en doelen
Specificatie programma
Voorbeeld
Duur programma 3 maanden
Betrokken disciplines (ongewogen) uren frequentie
Revalidatiearts 8 3 Individuele sessies
Psycholoog 15 11 Individuele en groepssessies
Fysiotherapeut 35 51 Individuele en groepssessies
Ergotherapeut 7 4 Individuele sessies
Handtekening:
…………. Revalidatiearts