Contract

** Handtekening: Mogelijk- heid elektronisch ondertekenen: door in het ‘handtekening-veld het woord “akkoord” te typen verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.

18. Algemene vragen

Heeft uw onderneming op dit moment al een overeenkomst met een arbodienst? Zo ja, wat is de naam van de arbodienst:

Wat is uw aansluit-/contractnummer:

Nee

Ja

Wordt deze overeenkomst beëindigd en zo ja per welke datum: Nee Ja, per:

Let op: aanvrager is zelf verantwoordelijk voor een eventuele opzegging bij de huidige arbodienst. Indien deze arbodienst overeenkomt met één van de partijen waarmee Turien & Co. Assuradeuren samenwerkt, vul dan ook dit formulier in en geef het bestaande contractnummer door. Het bestaande contract wordt dan omgezet.

Na het invullen van dit aanvraagformulier kan de gekozen arbodienstverlener nog om aanvullende informatie en documenten vragen. We maken u erop attent dat de facturatie altijd via de arbodienstverlener verloopt.

B. Aanvraag arbodienstverlening en casemanagement

Ook als u al een overeenkomst heeft met een – door ons goedgekeurde – arbodienstverlener, dient u dit formulier (B) altijd in te vullen en ondertekend bij ons aan te leveren.

17. Gegevens aanvrager

Naam bedrijf: Contactpersoon: Adres: Telefoonnummer: E-mailadres:

Aantal werknemers:

Functie:

Postcode/plaats:

M V

Gewenste ingangsdatum: *

* Alleen invullen als u een nieuwe aanvraag doet voor arbodienstverlening/casemanagement.

19. Gegevens uitwisseling/machtiging en keuze arbodienst/casemanagement

1. Aanvrager verzoekt door middel van ondertekening van dit formulier aan Turien & Co. Assuradeuren de aanmelding voor de gekozen arbodienstverlener te verzorgen;

2. Met de ondertekening van dit formulier machtigt de aanvrager Turien & Co. Assuradeuren om ten behoeve van een snelle en efficiënte afhandeling van schadebetalingen, rechtstreeks arborapportages op te vragen bij de arbodienst waar aanvrager is/wordt aangemeld;

3. Aanvrager verleent toestemming aan de betrokken arbodienstverlener om gegevens onderling uit te wisselen met Turien & Co. Assuradeuren, met inachtneming van de het van kracht zijnde protocol van het Verbond van Verzekeraars en de Brancheorganisatie arbodiensten. De volledige tekst van dit protocol kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). Aanvrager, Turien & Co. Assuradeuren en de betrokken arbodienst respecteren het medisch beroepsgeheim en de wettelijke regels met betrekking tot privacybescherming.

4. De aanvrager verklaart dat de Ondernemingsraad of Personeelsvereniging, voor zover aanwezig, over het bovenstaande is geïnformeerd en

hiertegen geen bewaar heeft.

Naam:

Functie:

Plaats:

Datum:

Handtekening: **

20. Arbodienstverlening

Maak in dit schema uw keuze voor de arbodienstverlening op basis van uw gekozen verzekeraar ziekteverzuim.

Let op: selecteer slechts één arbodienstverlener!

	De Amersfoortse	Avéro Achmea	Bovemij	De Goudse	Nationale- Nederlanden
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Verzuimmanagement + Abonnement (verzuimdiagnose uiterlijk dag 4-7)
Verzuimmanagement + Nacalculatie (verzuimdiagnose uiterlijk dag 4-7)			-
Assist Verzuim
Assist Compleet
Assist Basis			-
De Arbodienst
REA Desk Totaal
Arbo Anders
Verrichtingen			-
Verzuimtotaal
ArboNed
Re-integratieDesk Activiteiten Abonnement			-
Re-integratieDesk Comfort Abonnement
Perspectief
Comfort
Basis			-
Zorg van de Zaak
Turien MKB Gezond pakket all-in		-	-	-
Turien MKB Gezond pakket verrichtingen		-	-	-

FORMULIER AFDRUKKEN

FORMULIER WISSEN