Het kantoor bezit geen rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal in een verzekeraar of in een financiële instelling.
Het kantoor bezit geen rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal in een verzekeraar of in een financiële instelling.
Geen enkele verzekeraar of financiële instelling bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Uw gegevens (Identificatie van de klant)
☐ Natuurlijke persoon:
☐ Mevrouw ☐ Xxxxxxxx
Naam :…………………………………………………………………………………………………….……….
Voornaam: ……………………………………………………………………………………………….……….
Geboortedatum: ……/……/………… Nationaliteit: .…………………………………………….………..
Burgerlijke staat: ………………………………………………………………………………………….……..
Adres: …………………………………………………………………………………………………….……….
.............……………………………………………………………………………………………………….…… Tel.: (vast) …………………………………………………………………
Tel.: (mobiel): …………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………
Bij te voegen: Kopie van de identiteitskaart
☐ Rechtspersoon:
Benaming/Firmanaam: ……………………………………………………………………………………….……….
Oprichtingsdatum: ……/……/…………
Maatschappelijk doel:…………………………………………………………………………………………………
HVRL Nr.: …………………………………………………………………
Maatschappelijke zetel:……………………………………………………………………………….……….
Vertegenwoordiger:
Naam en voornaam:……………………………………………………………………………………………
Functie: ……………………………………………………………………………………………………………
Tel.: (vast) …………………………………………………………………
Tel.: (mobiel) …………………………………………………………………
E-mail: ……………………………………………………………………………………………………
Bij te voegen: Eensluidend afschrift van de statuten, uittreksel uit het handelsregister, identiteit van de personen die gemachtigd zijn om de rechtspersoon te vertegenwoordigen (+ kopie van hun identiteitskaart), identificatie van de economische begunstigden.
Wie zijn wij? (Identificatie van de makelaar )
Wij, Nepenthe Insurance Advisory Services SàRL, zijn een verzekeringsmakelaar die zijn bedrijf uitoefent op grond van het recht van vestiging en in het kader van het vrij verrichten van diensten op het Europees grondgebied en met maatschappelijke zetel in het Groothertogdom Luxemburg, rue de Neuort 33 te 0000 Xxxxxxxxx.
Wij zijn ingeschreven in het Luxemburgs Handels- en Vennootschapsregister onder het nummer B158315 en erkend bij het Commissariaat voor Verzekeringen onder het nummer 2011CM005. Onze inschrijving kan op ieder ogenblik geverifieerd worden op de website van het Commissariaat voor Verzekeringen: xxx.xxx.xx.
Het kantoor bezit geen rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal in een verzekeraar of in een financiële instelling.
Geen enkele verzekeraar of financiële instelling bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Wij oefenen onze activiteiten uit onder het toezicht van het Commissariaat voor Verzekeringen, de Luxemburgse toezichthoudende autoriteit voor de verzekeringssector, gevestigd in het Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxx XX, 0, xx X-0000 Xxxxxxxxx.
Wij zijn eveneens behoorlijk gemachtigd om onze diensten in België te verrichten in het kader van het vrij verrichten van diensten en wij zijn met dat doel ingeschreven bij de FSMA, de Belgische autoriteit voor financiële diensten en markten, gevestigd in België, Xxxxxxxxxxxxx 00-00 te 0000 Xxxxxxx (xxx.xxxx.xx).
Hoe kunt u contact met ons opnemen en hoe verloopt onze communicatie met u?
U kunt de volgende communicatiemiddelen gebruiken:
E-mail: xxxx@xxxxxxxx.xx Telefoon: x000 00 00 00 00
Fax: x000 00 00 00 00
Post: Nepenthe, xxx xx Xxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx
En u kunt zich in de volgende talen tot ons richten: Nederlands, Frans, Engels
Van zodra u ons als onderdeel van de hiervoor gespecificeerde gegevens uw e-mailadres heeft meegedeeld, zullen wij hoofdzakelijk via dat communicatiemiddel met u communiceren, waarbij wij u de documenten en informatie op een duurzame drager zullen overmaken. Wij vestigen uw aandacht op het feit dat u ons nochtans altijd kosteloos kunt vragen papieren documenten te ontvangen.
☐ U wenst dat wij u alle precontractuele of contractuele documentatie op papier overmaken in plaats van in elektronisch formaat.
Welke diensten bieden wij aan en onder welke voorwaarden?
Wij bieden verzekeringsdistributiediensten aan die bestaan uit het verstrekken van advies over verzekeringscontracten, het voorstellen van verzekeringscontracten of het uitvoeren van ander werk ter voorbereiding van het afsluiten ervan, het afsluiten van dergelijke contracten of het bijdragen tot hun beheer en uitvoering, met name bij schadegevallen. Wij bieden onze diensten aan voor risico's gelegen in het Groothertogdom Luxemburg alsook, via het vrij verrichten van diensten, in België, Nederland, Frankrijk en Duitsland.
Onze distributie- en adviesdiensten zijn volledig onafhankelijk. Wegens ons makelaarsstatuut, werken wij onafhankelijk van elke verzekeringsonderneming en komen wij op voor de bescherming van uw belangen, door het aanbevelen van oplossingen die in overeenstemming zijn met uw behoeften en door u bij de verzekeringsondernemingen te vertegenwoordigen.
Overeenkomstig de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen verstrekken wij u advies gebaseerd op een onpartijdige en gepersonaliseerde analyse, d.w.z. gebaseerd op de analyse van een aantal op de markt aangeboden verzekeringscontracten die voldoende is om u op gepersonaliseerde wijze het verzekeringscontract dat aan uw behoeften is aangepast te kunnen aanbevelen.
Onze diensten worden verstrekt overeenkomstig de algemene voorwaarden van de makelaarsovereenkomst die bij onderhavig document worden gevoegd en die u door de ondertekening van dit document zult aanvaarden.
U vindt alle informatie op onze website xxx.xxxxxxxx.xx
Het kantoor bezit geen rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal in een verzekeraar of in een financiële instelling.
Geen enkele verzekeraar of financiële instelling bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Eventuele betwistingen
Onverminderd uw recht om in rechte op te treden, kunt u in het geval van een eventueel probleem, vraag, klacht of betwisting rechtstreeks en bij voorkeur contact met ons opnemen via een van de hiervoor vermelde communicatiemiddelen. Opdat de klachten zo spoedig mogelijk behandeld zouden kunnen worden, dient u ervoor te zorgen minstens de volgende informatie te vermelden:
naam en voornaam;
volledig postadres;
telefoongegevens en/of elektronische contactgegevens;
nummer van het verzekeringscontract in kwestie (of ten minste het verzekeringstype en/of de verzekeringsmaatschappij).
Als er ondanks onze inspanningen om het probleem op te lossen geen oplossing gevonden zou worden of indien u, in het algemeen, een klacht over de verstrekte dienstverlening wenst neer te leggen, kunt u zich richten tot:
Commissariaat voor Verzekeringen, het orgaan dat gemachtigd is om klachten van consumenten te onderzoeken, overeenkomstig artikel 2, (1), letter g, van de Luxemburgse wet van 7 december 2015 betreffende de verzekeringssector.
de Ombudsman van de Verzekeringen: Per mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx
Telefonisch: x00 (0)0 000 00 00 of per fax : x00 (0)0 000 00 00 Via de post: de Meeûssquare, 35 te 0000 Xxxxxxx
Onze onafhankelijkheidswaarborg
Wij bevestigen hier:
dat wij geen rechtstreekse of onrechtstreekse deelneming hebben die 10% of meer van de
stemrechten of van het kapitaal van een verzekeringsmaatschappij vertegenwoordigt;
dat geen enkele verzekeringsonderneming of moederbedrijf van een verzekeringsonderneming een rechtstreekse of onrechtstreekse deelneming heeft die 10% of meer van onze stemrechten of van ons kapitaal vertegenwoordigt.
dat wij geen dienstverleningsovereenkomst hebben gesloten met een verzekeringsonderneming die verder gaat dan de activiteit inzake verzekeringsdistributie
Hoe worden wij vergoed voor de diensten die wij aanbieden?
Voor de dienstverlening inzake verzekeringsdistributie die in het kader van een verzekeringscontract worden verricht, worden wij vergoed in de vorm van door de verzekeringsmaatschappijen betaalde commissielonen die in de verzekeringspremie zijn inbegrepen en/of op basis van erelonen, d.w.z. een rechtstreeks door u betaalde vergoeding. Wij passen erelonen toe wanneer de commissielonen ontoereikend zijn en voor bepaalde diensten die niet vallen onder de vergoeding door commissielonen.
Eventuele aanvullende informatie over ons vergoedingssysteem kan op eenvoudig verzoek bekomen worden.
Het kantoor bezit geen rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal in een verzekeraar of in een financiële instelling.
Geen enkele verzekeraar of financiële instelling bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
De instapcommissie dient om ons te vergoeden voor onze commerciële activiteit om met u in contact te treden, om voorstellen bij de verzekeraars op te vragen, om een advies uit te werken en de voorstellen voor te leggen en u te begeleiden in het kader van de afsluiting van het contract.
De jaarlijkse beheerscommissie dient om ons met name te vergoeden voor de opvolging van het contract bij uzelf en bij de verzekeringsmaatschappij, de opvolging van de vragen van de maatschappijen aan u, de opvolging van uw vragen, de betaling van de taksen en bijdragen ingevolge de makelaarsactiviteit, de betaling van de burgerlijke beroepsaansprakelijkheidsverzekering, de opvolging en de toepassing van de reglementaire en conformiteitsbepalingen, de permanente vorming, meer bepaald deze in verband met de evolutie van de fiscale en conformiteitsregelgeving, alsook, in het algemeen, van de structurele en organisatorische kosten van de makelaar.
Deze commissies zullen door de maatschappij worden afgetrokken en door haar aan ons gestort worden.
De bescherming van uw persoonsgegevens ligt ons nauw aan het hart
Voor meer informatie, met name over de soort persoonsgegevens die wij verwerken, het doel van deze verwerkingen en uw rechten in verband daarmee, verwijzen wij u naar ons bijgaande Beleid inzake Bescherming Van Persoonsgegevens, dat integraal deel uitmaakt van deze overeenkomst.
Overeenkomstig ons Beleid inzake Bescherming Van Persoonsgegevens stemt u in met de verwerking van:
☐ om u marketingberichten toe te sturen;
☐ om informatie betreffende uw gezondheid te verwerken. In het geval u weigert ons de gevraagde gegevens te bezorgen, zou het kunnen dat het voor ons onmogelijk is onze contractuele verbintenissen na te komen en gevolg te gegeven aan uw verzoeken;
☐ andere: ………………………………………………………………………………………………………
Beroepsaansprakelijkheid
De Makelaar heeft een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten bij AIG Europe SA, Xxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx. Polisnummer: LF33000133
Verklaringen en instemming
Door de ondertekening van onderhavig document:
erkent u een kopie van onderhavig document en zijn bijlagen ontvangen te hebben;
aanvaardt u de algemene voorwaarden van de makelaarsovereenkomst (met inbegrip van het aansprakelijkheidsstelsel voorzien in het artikel 7);
ontslaat u ons eventueel uitdrukkelijk van onze verplichtingen inzake het beroepsgeheim, onder de voorwaarden bepaald in het artikel 5.3 van de algemene voorwaarden van de makelaarsovereenkomst.
Het kantoor bezit geen rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal in een verzekeraar of in een financiële instelling.
Geen enkele verzekeraar of financiële instelling bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Bijlagen aan deze makelaarsovereenkomst:
ja | nee | |
Algemene Voorwaarden | ||
Wensen en Behoeften | ||
Beleid inzake Bescherming Van Persoonsgegevens | ||
Verandering van Bemiddelaar | ||
eNepenthe | ||
Correspondentie-overeenkomst |
Opgemaakt te ………………………………, op in twee exemplaren (één voor u en één voor ons).
Handtekening van de klant Handtekening van de makelaar Voorafgegaan door de handgeschreven vermelding "Gelezen en goedgekeurd"
_ _
Naam: Naam:
Datum van de laatste update: 02-2019