Formulier 250.1 Overeenkomst personenalarmering

Formulier 250.1 Overeenkomst personenalarmering

Gegevens Thuiszorg IZT-Limburg
Adres:	Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0
Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx:	0000XX, Xxxxxx
Telefoonnummer:	046-4280827
Emailadres:	Xxxxxxx@xxx-xxxxxxx.xx
KVK-nummer:	14104795

Gegevens contractant
Aanhef:	☐ De heer ☐ Mevrouw
Voorletters:
Achternaam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Geboortedatum:
IBAN-nummer:
Naam rekeninghouder (indien anders):

Gegevens contactpersoon 1

Naam:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Gegevens contactpersoon 2

Naam:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Gegevens contactpersoon 3

Naam:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Met welke contactpersoon kunnen we contact opnemen in verband met ophalen en uitleg personenalarmering?

☐ Contractant

☐ Contactpersoon 1

☐ Contactpersoon 2

☐ Contactpersoon 3

Abonnementskosten (per maand): € 19,95 Installatiekosten (eenmalig): € 29,95

Administratiekosten (eenmalig): € 19,95 (gratis voor cliënten van Thuiszorg IZT-Limburg) Bent u klant bij IZT? ☐ Ja ☐ Nee

☐ Ik machtig Thuiszorg IZT-Limburg tot automatische afschrijving van het maandelijks te betalen abonnementskosten, de installatiekosten en, indien van toepassing, de administratiekosten.

☐ Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden Personenalarmering Thuiszorg IZT-Limburg welke beschikbaar zijn via de website.

U gaat een overeenkomst aan voor de duur van zes maanden, hierna is het abonnement maandelijks opzegbaar. Bij verhuizing naar een verpleeghuis/verzorgingstehuis of bij overlijden kan het abonnement op ieder moment kosteloos worden ontbonden.

De doos met daarin het alarmeringsapparaat, het oplaadstation, de adapter en het reserve oplaadsnoer, moeten teruggebracht worden voordat de automatische incasso zal worden stopgezet.

Ondertekening
Contractant	Rekeninghouder (indien afwijkend)
Datum:

Personenalarmering opgehaald

Datum:

ID-code: