BEDRIJFSGEGEVENS KLANT
BEDRIJFSGEGEVENS KLANT
KvK-nummer : | let op ! u dient een recent uittreksel uit het Handelsregister bij te voegen |
statutaire bedrijfsnaam : contactpersoon : functie :
telefoon overdag : e-mailadres:
kernactiviteiten : leveringsvoorwaarden : IBAN-rekeningnummer :
OMZETGEGEVENS / AFNEMERSGEGEVENS
gelieerde bedrijven meeverzekeren : ja nee
naam bedrijf : uitstaand saldo : naam bedrijf : uitstaand saldo :
KvK-nummer: omzet: € KvK-nummer: omzet: €
behaalde omzet * | 2019 | 2018 | 2017 |
Nederland | € | € | € |
buitenland | € | € | € |
totaal | € | € | € |
verwachte omzet dit jaar | € | ||
verwachte omzet volgend jaar | € |
omzetverdeling | omzet * | betalingscondities | gemiddelde betalingstermijn |
Nederland | € |
|
|
België | € |
|
|
Duitsland | € |
|
|
Luxemburg | € |
|
|
overig, namelijk | € |
|
|
* de verzekerbare omzet bestaat uit de totale omzet exclusief BTW, vooruit-/cashbetalingen, overheid, inter-company, particulieren en geconfirmeerd IL/C
verdeling omzet over categorieën afnemers:
fabrikanten % | groothandel % | detailhandel % |
overheid % | groothandel % | inter-company % |
seizoensinvloeden:
laagste debiteurensaldo | € |
hoogste debiteurensaldo | € |
gemiddelde debiteurensaldo | € |
vier grootste debiteuren ten behoeve van een proeflimiet:
bedrijfsnaam | plaats | KvK-nummer | gewenste kredietlimiet |
|
| € | |
|
| € | |
|
| € | |
|
| € |
debiteurenverliezen:
kalenderjaar | totaal verlies | gedekt verlies | aantal | grootste verlies |
2020 | € | € |
| € |
2019 | € | € |
| € |
2018 | € | € |
| € |
2017 | € | € |
| € |
grootste verliezen:
bedrijfsnaam | plaats | KvK-nummer | verlies |
|
| € | |
|
| € | |
|
| € | |
|
| € |
ouderdomsanalyse uitstaande vorderingen | saldo |
nog niet vervallen | € |
vervallen en tot 30 dagen achterstallig | € |
vervallen en 31-60 dagen achterstallig | € |
totaal | € |
gemiddelde termijn dat een saldo uitstaat (DSO = Days Sales Outstanding) | dagen |
langste overeengekomen betalingstermijn | dagen |
VERZEKERINGSWENS
gewenst dekkingspercentage : % fabricage/contractrisico meeverzekeren : ja nee
langste periode tussen acceptatie van een order en (op)levering van de werkzaamheden: maanden gemiddelde periode tussen acceptatie van een order en (op)levering van de werkzaamheden: maanden
zijn er grote veranderingen te verwachten : nee ja [ s.v.p. toelichten]
huidige verzekeraar :
contractsvervaldatum huidige verzekering :
Persoonsregistratie:
De door u verstrekte (persoons)gegevens gebruiken wij en kredietverzekeraars voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten of het verlenen van financiële diensten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor statistische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en ter voorkoming en bestrijding van fraude.
Op de verwerking van persoonsgegevens zijn de privacyverklaring van WUTHRICH bv en die van alle verzekeraars in kredietverzekeringen van toepassing. Maar ook de laatste versie van de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL DEN HAAG, telefoon 070-333 85 00).
In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen verzekeraars uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS, Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor
verzekeraars xxxxxx’x te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement.
Ondertekening:
Ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en verklaart zich akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden en neemt er nota van dat deze voorwaarden ter inzage liggen bij de verzekeraar en dat deze hem, indien de verzekering tot stand komt tegelijk met de polis worden toegezonden. In geval van opdracht om een polis op te maken gelden bovenstaande gegevens mede als grondslag voor de verzekering.
Met het ondertekenen van dit formulier bevestigt u tevens dat WUTHRICH bv als enige tussenpersoon voor u de onderhandeling met alle verzekeraars in kredietverzekeringen mag voeren.
PLAATS | |
DATUM | |
HANDTEKENING + FIRMASTEMPEL |