Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

Versie 1.0 september 2017 Stichting BrabantZorg

Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

Contractspartijen

1. Gegevens zorgaanbieder

Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Xxx. X.X.X.X. xx Xxxx-Xxxxxxxx

Functie: Lid Raad van Bestuur Stichting BrabantZorg hierna te noemen: zorgaanbieder

2. Gegevens cliënt Mevrouw / de heer: naam cliënt Geboortedatum:

BSN nummer:

hierna te noemen: de cliënt

Hierna aangeduid als "u".

3. Vertegenwoordiger

0 U heeft geen vertegenwoordiger

0 U heeft een vertegenwoordiger die u vertegenwoordigt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst:

0 curator 0 mentor 0 bewindvoerder

Wij ontvangen van u een kopie van de beschikking van de rechtbank.

0 schriftelijk gemachtigde

Wij ontvangen van u een kopie van de schriftelijke machtiging

Onbenoemd vertegenwoordiger: 0 partner 0 kind 0 broer/zus

Gegevens vertegenwoordiger

Voorletters en achternaam: ………………………………………...

Burgerservicenummer (BSN): …..……………………………………..

Geboortedatum: [invullen dag-maand-jaar] 0 man 0 vrouw Straat:………………………………………….

Huisnummer: …………

Postcode en woonplaats: ………………………………………….

Telefoonnummer: ……………………………………….

Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''

4. Zorgarrangement

Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven indictie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg en diensten verlenen, wordt samen met u vastgelegd in het leefzorgplan (of werkplan). De indicatie en het nog op te stellen leefzorgplan (of werkplan) zijn onderdeel van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst.

5. Aanvullende afspraken

Naast afspraken die vanuit de indicatie worden gefinancierd kunnen aanvullende afspraken worden gemaakt, zoals bv extra uren zorg of huishoudelijke hulp, het afnemen van maaltijden, gebruik maken van de was service, afnemen van abonnementen en vergoedingsafspraken voor bv vervoer. Betaling hiervan vindt plaats door facturering achteraf of betaling ter plekke.

6. Juridische voorwaarden

Op deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zijn de hieronder vermelde algemene module en (een) bijzondere module(s) behorende bij de indicatie, van toepassing. U bevestigt hierbij dat u een exemplaar van deze algemene en bijzondere voorwaarden langs elektronische weg ter beschikking is gesteld en dat u instemt met deze wijze van verkrijging.

- Algemene module

- Bijzondere module Zorg met verblijf (Wlz)

- Bijzondere module MPT en VPT

- Bijzondere module Geriatrische Revalidatie

- Bijzondere module BOPZ

- Bijzondere module Eerstelijns verblijf (kortdurend) (Zvw)

- Bijzondere module Wijkverpleging

- Bijzonder module Wet Maatschappelijke ondersteuning (WMO)

7. Looptijd zorg- en dienstverleningsovereenkomst

Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op: [invullen dag-maand-jaar] en wordt aangegaan voor de duur van de indicatie.

8. Ondertekening

Heeft u een wettelijk vertegenwoordiger? Dan tekent uw vertegenwoordiger namens u de zorg- en dienstverleningsovereenkomst.

Datum [invullen dag-maand-jaar]

Uw handtekening of van uw vertegenwoordiger ………………………………

Handtekening zorgaanbieder ………………………………………………………………..