VERZEKERINGSFRAUDE: EEN ZAAK VAN

DOOR XXX XXXXXXXXX 1

VERZEKERINGSFRAUDE: EEN ZAAK VAN

VERZEKERAARS, POLITIE EN JUSTITIE SAMEN

Verzekeringsfraude kan door verzekeraars alleen effectief worden bestreden door adequate samenwer- king met politie en justitie. Xxx Xxxxxxxxx schetst de huidige praktijk en de beperkingen vanuit de visie van het Verbond van Verzekeraars en bepleit verruiming van de wettelijke kaders.

Verzekeringsfraude betreft het verkrijgen van een uit- kering waarop volgens de polisvoorwaarden geen recht bestaat. Moret becijferde in 1996 dat 5% van de uitge- keerde schadevergoedingen ten onrechte wordt uitbe- taald en dat het probleem structureel is. Op een schade- last van ƒ 18 miljard betekende dat toen een fraude- schade van zo’n ƒ 900 miljoen. Nu gaat het om dezelfde schattingen, maar dan in euro’s. Het Verbond van Verze- keraars (VvV) is doende hier meer zekerheid over te krij- gen. Fraude bij levensverzekeringen wordt als inciden- teel beschouwd, maar neemt in omvang en aantal toe. Fraude bij gezondheidsverzekeringen is vanwege de complexiteit van de financiering moeilijk te schatten.

Niet-gesignaleerde fraude wordt als vanzelf in de pre- mie verrekend. Daardoor ontstaat onbalans in de solida- riteit. Al in 1984 spraken verzekeraars uit het mede als hun verantwoordelijkheid te beschouwen om verzeke- ringsfraude niet meer automatisch af te wentelen op de klanten. Niet alleen in het bedrijfseconomische, maar zeker ook in het algemeen belang, waarmee de trend gezet was van publiek-private samenwerking bij de aan- pak van deze criminaliteit.

VERZEKERINGSFRAUDE

Verzekeringsfraude komt in vele vormen voor, onder- scheiden naar tijdstip, aard en personen.

– Tijdstip in de afwikkeling van de overeenkomst: bij afsluiten van de polis, het onzekere voorval of bij de schadeclaim.

– Aard van de fraude: ensceneren/fingeren, majoreren, verzwijgen.

– Groepen fraudeurs: gelegenheidsfraudeurs, professio- nele fraudeurs, georganiseerde criminaliteit.

Verzekeringsmaatschappijen doen standaard (civiel) onderzoek naar de dekking en zo nodig naar de toe- dracht van de schade, alvorens te besluiten al dan niet tot uitkering over te gaan. Samenwerking met politie en justitie kan van belang zijn om tot een snellere uitkering te komen, dan wel om vast te stellen dat er tegenstrij- digheden in de verklaringen van verzekerde zitten.

1 Mr. A.H. Xxxxxxxxx is werkzaam bij het Verbond van Verzekeraars in de functie van adviseur/secretaris Veiligheid & Criminaliteitsbeheersing.

10

DE ACTUARIS

STRAFBAAR

In het Wetboek van strafrecht zijn van de genoemde fraudevormen slechts verzwijgen (327 Sr) en een deel van ensceneren concreet als strafbaar gedefinieerd. Artikel 327 Sr. is in de jaren ’20 van de vorige eeuw voor het laatst toegepast. Artikel 328 Sr. noemt in het kader van ensceneren een straf van vier jaar wanneer sprake is van brandstichting, een ontploffing teweegbrengen dan wel een vaartuig of vliegtuig ‘wegbrengen’. Andere vormen van fraude kunnen soms als valsheid in geschrifte beschouwd worden en vallen dan onder de strafbaarstelling van het algemene artikel 225 Sr.

Waar het om georganiseerde criminaliteit gaat, zijn ver- zekeringsmaatschappijen veel minder dan politie en justitie in staat om die te herkennen. Criminaliteitsbe- strijding is dan ook niet de opdracht van verzekeraars. Zij richten zich primair op de preventie van de fraude. Maar dat neemt niet weg dat verzekeraars wel belang hechten aan een goede bestrijding. Een vorm van samenwerking met politiële en justitiële autoriteiten is veelal een randvoorwaarde om georganiseerde frau- deurs in beeld te krijgen.

PREVENTIE

Verzekeringsmaatschappijen zijn zich ervan bewust zelf verantwoordelijk te zijn voor het tegengaan van fraude. Het VvV is van mening dat verzekeraars zich primair anders moeten opstellen: duidelijker. Duidelijkheid in alles bevordert het imago, waardoor de relatie verze- kerde/verzekeraar positief wordt beïnvloed. De werk- groep Veiligheid van de Universiteit Leiden deed in opdracht van het VvV in 1993 onderzoek naar mogelijk- heden om verzekeringsfraude te beperken. Verzeke- raars moeten maatregelen treffen. “Maar het treffen van strenge maatregelen zal niet voldoende zijn”, aldus pro- xxxxxx Xxxxxxxx, leider van het onderzoek, “omdat die wel bonafide verzekerden schrik aanjagen, maar frau- deurs niet afschrikken".

“DUIDELIJKHEID IN ALLES BEV ORDERT HET IMA GO”

Fraudepreventie kan op drie zaken gericht zijn. Ten eer- ste op het verhogen van het normbesef dat ‘frauderen niet kan’. Dit is de meest fundamentele, maar tevens ook de moeilijkste. Voorlichting en het ontwikkelen van een wijgevoel tussen verzekerden en verzekeraar kun- nen ongewenst gedrag bijsturen.

Ten tweede zijn er maatregelen om de fraudegevoelig- heid van verzekeringsproducten te verminderen en de transparantie ervan te vergroten. Men kan stellen dat verzekeringsproducten per definitie fraudegevoelig zijn, omdat bij uitstek verzekeringsovereenkomsten geba- seerd zijn op het vertrouwensbeginsel. Dit betekent extra alertheid bij het ontwikkelen en onderhouden van verzekeringsproducten. Het product mag geen uitnodi- ging tot fraude uitstralen.

DE ACTUARIS

11

Ten derde zijn er maatregelen om in een zo vroeg moge- lijk stadium signalen van verzekeringsfraude te detec-

teren. Dit gebeurt op maatschappijniveau en op bedrijfstakniveau. Individuele verzekeraars verhogen de alertheid van de medewerkers, zowel bij acceptatie als bij schadebehandeling, door trainingen te geven en de informatievoorziening zodanig te organiseren dat poten- tiële fraude beter onderkend kan worden. Het gaat dan om informatie waarmee de door verzekerde geleverde gegevens gecontroleerd kunnen worden. In grotere of complexere onderzoeken naar dekking en toedracht worden eigen of ingehuurde specialisten ingezet: schade-experts om de omvang van schade vast te stel- len en toedrachtonderzoekers om de toedracht van het ‘onzeker voorval’ vast te stellen.

Op bedrijfstakniveau heeft het Verbond sinds 1998 een Fraudeprotocol, met adviserende richtlijnen en aanbe- velingen. Negentig procent van de markt, gemeten naar premie-inkomen, heeft het protocol ondertekend en alle deelnemers hebben een fraudecoördinator aangesteld. De hieraan gegeven inhoud kan per maatschappij sterk verschillen. Maatschappijen hebben ook een incident- register aangelegd ten behoeve van tijdige detectie van morele risico’s. De coördinator en het register vormen de kern van het beleid zoals in het Fraudeprotocol gead- viseerd.

Het aanvraagformulier voor verzekeringen en het scha- deaangifteformulier spelen ook een belangrijke rol in de preventie en aanpak van fraude. Ook dit komt voort uit een maatregel van de bedrijfstak. Al in 1987 heeft het VvV in samenspraak met het openbaar ministerie (OM) zijn leden geadviseerd het schadeaangifteformulier zodanig aan te passen dat dit een formulier met bewijs- bestemming is. Sinds begin jaren tachtig wordt ter beoordeling van het morele risico bij het aangaan van een verzekering gevraagd naar het strafrechtelijk verle- den van de aanvrager. In 1997 heeft het Verbond geadvi- seerd bij het accepteren van rechtspersonen als verzeke- ringsnemer de vraag naar het strafrechtelijk verleden uit te breiden tot alle betrokken bestuursleden, venno- ten, directieleden, enzovoort. Mocht later blijken dat een onjuiste opgave is gedaan, dan is sprake van verzwijging en vervalt voor de verzekeraar in beginsel de verplich- ting uit de verzekeringsovereenkomst (art. 251 K).

PUBLIEK-PRIV A TE SAMENWERKING

Op bedrijfstakniveau is primair het Fraudeloket Verze- keringsbedrijf zichtbaar. Dit is een onderdeel van bureau Justitiële Zaken van het VvV, dat intermediair is tussen verzekeraars onderling en tussen verzekeraars en poli- tie/justitie (Fraudeloket OM). Daarnaast beheert de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) een aantal databanken met schadegegevens, overlijdens-meldin- gen en verhoogde risico's. Er wordt gedacht aan koppe- lingen met databanken van banken en externe openbare databanken. Expliciete verzekeraardatabanken zijn sinds 1985 het Fraud Information System Holland (FISH), dat schademeldingen registreert en sinds 2002 ten behoeve van de bedrijfstak een incident waarschu- wingssysteem met verhoogde (morele) risico's beheert.

De systemen worden gevoed en geraadpleegd door ver- zekeringsmaatschappijen, in overeenstemming met de Wet Bescherming Persoongegevens.

Deze informatieverzameling is gericht op zowel accep- tatie van verzekeringen als op schaderegeling en uitke- ringstoetsen. Voor fraudecoördinatoren is een elektroni- sche communicatiemogelijkheid opgezet (HOLMES).

Het VvV werkt op breed terrein aan samenwerking met politie en justitie. De verbondscommissie Preventie & Criminaliteitsbeheersing adviseert het bestuur en coör- dineert beleidsactiviteiten binnen de bedrijfstak en in Publiek-Private Samenwerkingsverbanden (PPS). Op meer operationeel niveau functioneert het overleg Ver- zekeringscriminaliteit, waarin de grotere verzekeraars ervaringen met elkaar delen en knelpunten in de fraude-aanpak signaleren. Soms in overgeg met het openbaar ministerie, de bovenregionale recherche met taakaccent verzekeringsfraude, en de FIOD-ECD (de

opsporingsdienst van de Belastingdienst). Het overleg is vooral klankbord en adviesorgaan voor de commissie Preventie & Criminaliteitsbeheersing.

Ook was het Verbond in 2003 medeoprichter, deelnemer en (mede)financier van de publiek-private stichting Xxxx Xxxxxxx Anoniem ‘Bel M’. Via deze meldlijn komt dage- lijks informatie over potentiële fraude binnen, die wordt doorgeleid naar de verzekeraar die het aangaat.

Een laatste voorbeeld van PPS is bij levensverzekerin- gen. Verzekeraars hebben een sterk vermoeden dat bij overlijdensuitkeringen de doodsoorzaak nog wel eens niet conform de werkelijkheid wordt gemeld. Omdat zij niet bij medici hiernaar kunnen informeren, zal een dezer dagen een onafhankelijke toetsingscommissie worden geïnstalleerd als intermediair. Deze commissie, onder voorzitterschap van xx. X. xx Xxxxxx, vergaart alle informatie en beoordeelt de relevantie ervan voor de verzekeraar.

“HET ONTWIKKELEN V AN EEN WIJGEV OEL TUS SEN VERZEKERDEN EN VERZEKERAAR

KAN ONGEWENST GEDRA G BIJSTUREN”

INTERMEDIAIRFRAUDE (CORPORA TE CRIME)

Het merendeel van de verzekeraars verkoopt zijn verze- keringsproducten via de intermediaire markt: gevol- machtigden en assurantietussenpersonen. Sinds de FIOD-ECD zich mede op fraude door het intermediair is gaan richten, kwam nadrukkelijker datgene naar buiten wat verzekeraars individueel en incidenteel al eerder ervaren hadden: misbruik en oneigenlijk gebruik van wetenschap en mogelijkheden door het intermediair. Er bestaat nog nauwelijks inzicht in deze problematiek. Het bedrag dat met deze fraude gemoeid is, laat zich -niet wetenschappelijk- schatten op jaarlijks € 50-75 miljoen.

12

DE ACTUARIS

Intermediairfraude is een vorm van criminaliteit op eco- nomisch gebied, gepleegd door invloedrijke en/of geres- pecteerde personen en ondernemingen, ook wel aange- duid als corporate crime. Deze vorm van fraude werd tot

nog niet zo lang geleden door verzekeraars als individu- eel en incidenteel ervaren. Toch, zo rapporteert Xxxxx in 1996, geeft tweederde van de verzekeraars aan in het afgelopen jaar te zijn geconfronteerd met frauduleuze handelingen door of via een assurantietussenpersoon. Ook de FIOD-ECD benadrukt dat het hier niet meer gaat om een individueel probleem, maar een branchepro- bleem. De fraudeur vestigt zich in de tussenpersonen- markt en doet aan marktonderzoek alvorens hij zijn fraude gaat beramen en uiteindelijk gaat plegen. “De fraudeur is goed opgeleid, zeer inventief, creatief en zeer snel, althans meestal veel sneller dan politie en justitie. Daarnaast gaat de fraudeur steeds internatio- naler werken", aldus de FIOD-ECD. De dienst wil ver- zekeraars duidelijk maken dat zij zich ernstig zorgen moeten maken over tussenpersonenfraude en dat er actie ondernomen moet worden. Verzekeraars zullen zich meer bewust moeten worden van het belang van een degelijke selectie van tussenpersonen. Preventie tegen malafide tussenpersonen dus. De bedrijfstak van tussenpersonen en de standsorganisaties zullen ook zelf de integriteit van hun imago moeten bewaken. Het voorkomen van tussenpersonenfraude is een gezamen- lijke verantwoordelijkheid van verzekeraars en tussen- personen. Belangrijke ontwikkelingen in dit kader zijn de Wet Financiële Dienstverlening en het in ontwikkeling zijnde toezicht hierop door de Autoriteit Financiële Markten.

OPSPORING

Het ideaalbeeld bij de opsporing van verzekerings- fraude is een verzekeringsbedrijfstak die hier primair zelf verantwoordelijk voor wil zijn (zelfredzaamheid). Maar zij kan het niet alleen. Door de veelal medebetrok- kenheid van de politie bij het ‘onheil’, het strafbare feit, het ongeval, enzovoort, kan de politie voor verzekeraars een cruciale informatiebron betekenen voor snelle schaderegeling en het in het verlengde daarvan het tij- dig onderkennen van fraude. Deze informatiebron staat idealiter open voor verzekeraars, onder voorwaarden en in het algemeen belang, zónder dat dit tot een aangifte zou móeten leiden. Het betekent voor politie en justitie het ontwikkelen van een flankerend (preventie)beleid: een bijdrage aan fraudepreventie met een minimale belasting van politie en strafrechtsysteem. Verzekeraars kunnen op hun beurt extra bijdragen aan de strafrechte- lijke afdoening van die fraudezaken waarvan, conform gemaakte afspraken, wél aangifte is gedaan. Of zij dra- gen bij aan het oplossen van andere criminaliteit, waar zij zelf niet bij betrokken zijn, maar soms wel over rele- vante informatie beschikken.

Mogelijkheden tot samenwerking zijn op twee niveaus te onderscheiden: voorwaardenscheppend en operatio- neel. De vele pogingen om knelpunten in het samenwer- kingstraject op te lossen liepen en lopen (maar steeds minder) steeds vast op de beperkte mogelijkheid voor de politie om informatie te verstrekken. Dit zal verbeterd moeten worden, alvorens de eerder genoemde positieve beleidsintenties en adviezen inhoud kunnen krijgen. Het is maatschappelijk wenselijk dat verzekeraars, politie en justitie elkaar in de aanpak van de fraudeproblema-

tiek vinden, zo menen ook al diverse opeenvolgende ministers, wetenschappers, politici en verzekeraars.

INF ORMA TIE UITWISSELEN

Tussen verzekeraars en politie vindt al op diverse tijdstippen informatie-uitwisseling of eenzijdige infor- matieverstrekking plaats:

– tijdens het standaard onderzoek van verzekeraars naar dekking en toedracht;

– nadat fraude wordt vermoed;

– na formele aangifte van verzekeringsfraude, waarbij immers ook de civiele afhandeling om voortgang vraagt.

“HET ONTBREKEN V AN

POLITIE-INF ORMA TIE SCHAAD T

PRIMAIR DE BELANGEN V AN SLA CHT OFFERS”

Hieronder worden de drie tijdstippen nader besproken. Het standaard onderzoek na schademeldingen is bij ver- zekeraars ingericht op een professionele afhandeling van massaverwerking. In een -onbekend- aantal geval- len bestaat er onduidelijkheid over de toedracht van het voorval. Om dit vast te stellen kan een eigen aanvullend feitenonderzoek voldoende zijn. Maar omdat ook de politie veelal aanwezig is geweest op de locatie van het ‘onzekere voorval’, is bij de politie kennis beschikbaar die kan bijdragen in het vaststellen van de ware toe- dracht door een verzekeraar. Als de politie-informatie niet beschikbaar is in deze fase, kan dat ertoe leiden dat er vertraging optreedt in de schaderegeling, dat er ten onrechte niét uitgekeerd wordt, of dat er ten onrechte wél een uitkering wordt gedaan. Dit schaadt primair de belangen van slachtoffers. Secundair de mogelijkheden tot tijdig onderkennen van fraudesignalen wanneer het ‘slachtoffer’ een uitkering claimt waar hij geen recht op heeft.

Het vermoeden dat gefraudeerd wordt ontstaat tijdens het standaard-onderzoek van de verzekeraar, tijdens het onderzoek van de politie of in beide onderzoeken. Frau- designalen leiden bij verzekeraars tot intensivering van het eigen onderzoek en daarbij kunnen de bevindingen aan politiezijde belangrijk zijn. Een verzekeraar is hier als ontvanger van politie-informatie uitgesloten omdat hij niet direct getroffen is in een belang dat door een overtreden strafbepaling wordt beschermd. De voorzit- ter van de Registratiekamer (nu CBP) heeft in 1995 al laten weten gevoelig te zijn voor het versterken van de positie van de verzekeraar als direct benadeelde.

Voor zwaardere fraudezaken (groot financieel belang, complex) bestaat bij het openbaar ministerie sinds 1997 een centraal loket. Dat is een centraal punt waarmee verzekeraars (de fraudecoördinatoren) over dergelijke fraudezaken overleg kunnen plegen en zich in inciden- tele gevallen kunnen laten adviseren hoe effectiever met een voorliggende fraudecasus om te gaan.

Het vermoeden van verzekeringsfraude kan ook ont- staan bij de politie, bij een opsporingsonderzoek of een nader politieonderzoek. Als daarbij het vermoeden rijst dat het slachtoffer het onheil heeft geënsceneerd, gefin- geerd of de schade groter doet voorkomen dan deze werkelijk is, dan verwacht de betrokken verzekeraar dat hij hierover wordt geïnformeerd. En uiteraard zo snel mogelijk, omdat de (onterechte) uitkering dan wellicht nog niet is gedaan. In de praktijk wordt er verschillend gedacht over de juridische juistheid van deze informa- tieverstrekking.

De informatie-uitwisseling na een aangifte van verzeke- ringsfraude is weer anders. Nu bekleedt de verzekeraar de strafrechtelijke positie van benadeelde. Hij zal dan in beginsel alle relevante informatie ter beschikking van de politie stellen en heeft zelf een eigen (informatie)positie in de opsporings- en vervolgingsfase. Een verzekeraar gaat er altijd van uit dat een aangifte wordt gevolgd door opsporingsonderzoek en door vervolging. Als dat niet gebeurt heeft hij immers niet alleen een verstoorde civiele relatie met zijn verzekerde, maar loopt de verze- keraar -als hij niet zelf de fraude volledig kan bewijzen- tevens de kans alsnog te moeten uitkeren.

Het doen van aangifte doet de verplichting tot schade- vergoeding voor een verzekeraar in principe niet verval- len. Ook het informatie verzamelen door de verzekeraar ten behoeve van de schaderegeling gaat door. De regie zal niet in alle gevallen volledig worden overgedragen aan de politie. Ondanks de aangifte kan de verzekerde/ fraudeur immers de weigerachtige verzekeraar voor de civiele rechter dagen en een uitkering eisen. Hier kan een grote verantwoordelijk komen te liggen voor politie en justitie. De verzekeraar zal immers de uitkering ophouden en is daarom -om civiele procedures te voor- komen- gebaat bij een snelle afronding van het politie- onderzoek en een eventuele vervolging.

NOODZAKELIJKE VERBETERINGEN

Er zijn raakvlakken en kansen te over om schouder aan schouder publiek-privaat fraude en criminaliteit te bestrijden. Beide komen nadrukkelijker in beeld en moeten dat ook blijven. Binnen wettelijke kaders is het verstrekken van informatie gebonden aan de regels van de Wet Politieregisters, die nu vervangen gaat worden door de Wet Politiegegevens, met meer mogelijkheden tot informatie-uitwisseling.

Waar het concreet over aanpak verzekeringsfraude gaat, is als volgt te eindigen: beheersing van verzekerings- fraude is een natuurlijk gevolg van zowel het op orde hebben van de eigen bedrijfstak als de juiste publiek- private samenwerking ten behoeve van een snelle scha- devergoeding en het voorkomen dat een onterechte uit- kering plaatsheeft. In overheidstermen gaat het hier om slachtofferhulp en misdaadpreventie. Beide hebben politieke prioriteit en effectieve PPS-afstemming moet haalbaar zijn. De actuele ministeriële heroverweging van bestaande beperkingen in het verstrekken van justi- tie- en politiegegevens aan derden in de bonafide boven- wereld, kan alleen maar toegejuicht worden.

13

DE ACTUARIS