VOLLEDIGE AFKOOP
VOLLEDIGE AFKOOP
LEVENSVERZEKERINGSOVEREENKOMST AFER EUROPE
AANGESLOTENE :
Ik, ondergetekende : De heer Mevrouw Juffrouw Xxxx (in hoofdletters) :
Aansluiting
3 KAR Naam klant
Aansluitingsnr. :
RACHT
Xxxxxxxxxxxx (voor getrouwde vrouwen) : Gezinssituatie : Xxxxxx Xxxxxxx op :
Nationaliteit :
Fiscale woonplaats :
Postcode : Stad :
E-mail* :
Voornaam :
Ongehuwd Gescheiden Weduwe/Weduwnaar Wettelijk samenwonend te (stad, land) :
Telefoonnummer :
Land :
(*) Door het bekendmaken van dit adres aanvaard ik om via deze weg informatie van Aviva Vie te ontvangen. Conform de wet ter bescherming van de privacy kan ik op ieder moment dit soort verzending stopzetten door een brief te versturen naar Aviva Vie - Lloyd Georgelaan 6 - X-0000 XXXXXXX, Xxxxxx. U beschikt ook over het recht op toegang tot de persoonlijke gegevens die op u betrekking hebben en het recht om die gegevens te corrigeren. Extra informatie hierover is verkrijgbaar bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Xxxxxxxxxx 000 te 0000 Xxxxxxx.
IDENTITEIT VAN DE ECHTGENO(O)T(E) OF WETTELIJK SAMENWONENDE : De heer Xxxxxxx
Naam (in hoofdletters) :
Xxxxxxxxxxxx (voor getrouwde vrouwen) : Voornaam :
POLITIEK PROMINENTE PERSOON : JA NEEN
Ik ben een politiek prominent persoon als :
“Ik vervul nu of ben minder dan 12 maanden geleden gestopt met het vervullen van een politieke, gerechtelijke of administratieve functie voor de rekening van een ander land dan mijn land van verblijf (1), of ben een rechtstreeks familielid
(2) van een persoon die een dergelijke functie vervult of heeft vervuld, of ben nauw verbonden (3) met een persoon die een dergelijke functie vervult of heeft vervuld” (conform de 3de Europese Richtlijn van 26 oktober 2005).
Indien ja, oorsprong van de hoedanigheid van een PPP: ......................................................................................................................................................
(1) Staatshoofd, regeringsleider, minister, afgevaardigd minister en staatssecretaris, parlementslid, lid van een hooggerechtshof, een grondwettelijk hof of een andere hoge rechtsmacht waarvan de beslissingen niet of slechts in uitzonderlijke omstandigheden herroepbaar zijn; lid van een rekenhof; hoofd of lid van de directieraad van een centrale bank; ambassadeur, zaakgelastigde, hogere officier van de strijdmachten; lid van een bestuursinstelling, directieraad of raad van toezicht van een overheidsbedrijf.
(2) De echtgeno(o)t(e) of wettelijk samenwonende die door de nationale wetgeving van de persoon bedoeld in (1) wordt erkend als evenwaardig aan een echtgeno(o)t(e), de kinderen en hun echtgenoten of wettelijk samenwonenden en de ouders.
(3) Iedere natuurlijke persoon die samen met een politiek prominente persoon werd geïdentificeerd als de effectieve begunstigde van een rechtspersoon; iedere natuurlijke persoon waarvan bekend is dat hij nauwe zakelijke banden onderhoudt met een politiek prominente persoon.
STRIJD TEGEN HET WITWASSEN VAN KAPITAAL EN TEGEN DE FINANCIERING VAN TERRORISME :
In het kader van de regelgeving betreffende de strijd tegen het witwassen van kapitaal en tegen de financiering van terrorisme moeten bij deze stortingsaanvraag aanvullende gegevens en documenten worden gevoegd (cf. Bepaling van het niveau van waakzaamheid en te bezorgen documenten op pagina 3).
RT 01/2017 - X0000XX
Xxxxxx van het lid of de gevolmachtigde
+ 1/3
GES02
PERSOONLIJKE LEVENSSFEER :
■ Ik heb er akte van genomen dat de informatie en gegevens die ik u bezorg digitaal verwerkt worden en bestemd zijn voor Aviva Vie, AFER Europe+, de instellingen die moeten tussenkomen voor de registratie en het beheer van mijn aanvraag, onze handelspartners en voor mijn verzekeringstussenpersoon die instaat voor de opvolging daarvan. Ik geniet een recht van toegang, verzet en rechtzetting en moet me daarvoor richten tot Aviva Vie.
■ Ik kan ook het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen raadplegen dat de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer bijhoudt. Ik heb er akte van genomen dat deze informatie op het Franse grondgebied zal worden verwerkt.
AANVRAAG TOT VOLLEDIGE AFKOOP :
Reden voor de verrichting (bestemming van de fondsen) (verplicht in te vullen naargelang het waakzaamheidsniveau bepaald in de verklarende nota op pagina 3):
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
De VERPLICHT te bezorgen bewijsstukken en elementen moeten bepaald worden aan de hand van de verklarende nota op pagina 3.
De betaling wordt uitgevoerd via een storting op een rekening die uitsluitend op mijn naam geopend werd.
Aviva bezit de volgende bankgegevens
Bank : Rekeningnr.:
Als Aviva de bankgegevens niet bezit, voeg ik een nieuw bankuittreksel BIC/IBAN bij
Fiscaliteit : Als de aansluiting minder dan 8 jaar oud is, wordt een roerende voorheffing van 30 % afgehouden op de interesten en meerwaarden van de afkoop.(*)
* Voor personen die hun fiscale woonplaats niet in België hebben (niet-inwoners): gelieve het Belgisch filiaal te contacteren voor de te bezorgen bewijsstukken
AVIVA VIE
Maatschappelijke zetel: 70, avenue de l’Europe te 00000 Xxxx-Xxxxxxxx
- 732 020 805 RCS Nanterre
Naamloze vennootschap voor levensverzekering en kapitalisatie
Naamloze vennootschap naar Frans recht, (Aviva Vie S.A.), hoofdverzekeraar Onderneming beheerst door het Frans verzekeringswetboek met een kapitaal van € 1 205 528 532,67
Belgisch filiaal: Lloyd Georgelaan 6 – 0000 Xxxxxxx - RPR Brussel - KBO 808.167.178.
Aviva Epargne Retraite
Maatschappelijke zetel: 70 avenue de l’Europe te 00000 Xxxx Xxxxxxxx
- 378 741 RCS Nanterre
Naamloze vennootschap met een maatschappelijk kapitaal van € 553 879 451 Naamloze vennootschap naar Frans recht (A.E.R.)
Belgisch filiaal: Lloyd Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx - RPR Brussel - KBO 808.197.268.
Ivzw AFER EUROPE+
Lloyd Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx – RPR Brussel – 0834.096.664
Ik stuur mijn aanvraag en de bewijsstukken op naar :
XXXXX XXX (Belgisch filiaal) Lloyd Georgelaan 6 - 1000 Brussel
RPR Brussel - KBO 808.167.178.
RT 01/2017 - A0014NL
Opgemaakt te : , op :
Handtekening van het lid of de gevolmachtigde
+ 2/3
Bestrijden van het witwassen van kapitaal en de financiering van terrorisme
Gedeeltelijke en volledige afkopen
Bepaling van het waakzaamheidsniveau en de te bezorgen documenten
Verklarende nota
Alle financiële instellingen, waaronder verzekeringsinstellingen, zijn verplicht om de reglementering inzake voorkoming van het witwassen van kapitaal en de financiering van terrorisme toe te passen. In het kader van de verstrenging van de wetgeving moeten verschillende waakzaamheidsmaatregelen worden toegepast bij aanvraag tot afkoop.
Alle klanten vallen onder deze reglementering die naargelang de situatie drie waakzaamheidsniveaus voorziet : verminderd, normaal of verhoogd.
Afhankelijk van het toe te passen waakzaamheidsniveau, moeten bijkomende gegevens en documenten worden voorgelegd.
Aan de hand van de hieronder beschreven methodologie kunt u het toe te passen waakzaamheidsniveau en de bijbehorende aanvullende gegevens en documenten bepalen die de klant moet voorleggen in geval van een aanvraag tot afkoop. Ze is van toepassing op de levensverzekeringsovereenkomsten afgesloten door natuurlijke personen.
Methodologie
Het bepalen van het waakzaamheidsniveau
Stap 1
Het waakzaamheidsniveau bepalen op basis van:
- het bedrag van de afkoop
- en de aanvangsdatum van de overeenkomst in kwestie
Bedrag van de afkoop (Totale Afkoop of Gedeeltelijke Afkoop)
lager dan € 150.000 hoger of gelijk aan € 150.000
Contract Aanvangsdatum
≤ 24 maanden > 24 maanden
normale waakzaamheid verminderde waakzaamheid normale waakzaamheid normale waakzaamheid
Ongeacht het waakzaamheidsniveau dat vastgesteld wordt na stap 1, moet de vragenlijst van stap 2 beantwoord worden.
Specifieke gevallen die een verhoogde waakzaamheid vereisen
Stap 2
Bepalen of de handeling plaatsvindt binnen een specifieke context die een verhoogde waakzaamheid vereist
Vragenlijst
- De aangeslotene is een politiek prominente persoon
- De aangeslotene woont buiten België of Frankrijk
- De betaling wordt gestort op een buitenlandse bankrekening
(buiten België of Frankrijk)
- De betaalcheque moet op een adres in het buitenland uitgeschreven worden
(buiten België of Frankrijk)
Verhoogde waakzaamheid vanaf de eerste € (1)
Minstens één 'JA' antwoord op de vragenlijst
JA NEE
(1) gedeeltelijke afkopen en volledige afkopen, ongeacht hoelang geleden het contract in werking is getreden
Te bezorgen gegevens en documenten
1
Verminderde waakzaamheid
Normale waakzaamheid
Verhoogde waakzaamheid
Gegevens en documenten die de aangeslotene moet bezorgen
kopie van een geldig identiteits- bewijs van de aangeslotene (*) (en het elektronisch attest van de identiteitskaart)
1
kopie van een geldig identiteits- bewijs van de aangeslotene (*) (en het elektronisch attest van de identiteitskaart)
En
Vermelding door de klant van de reden van afkoop
Of
2
Aanvraag tot bijkomende inlichtingen over een prestatie of een verpanding (DRCP)
kopie van een geldig identiteits- bewijs van de aangeslotene (*) (en het elektronisch attest van de identiteitskaart)
1
En
Vermelding door de klant van de reden van afkoop
Of
2
Aanvraag tot bijkomende inlichtingen over een prestatie of een verpanding (DRCP)
En
Kopie van een bewijs van woon-
RT 01/2017 - A0014NL
3 plaats dat minder dan drie maanden oud is
(*) behalve indien het dossier van de aangeslotene al een kopie van een geldig identiteitsbewijs bevat.
Tijdens de analyse van het dossier en buiten bovengenoemde gevallen kan de maatschappij op elk moment vragen om bijkomende documenten te bezorgen..
+ 3/3