Aangifte bij ziekte of ongeval
Aangifte bij ziekte of ongeval
Hospitalitieverzekering
Departement Gezondheid - Vereffeningen Xxxxxxxxxxxxx 00
0000 Xxxxxxx
Algemene inlichtingen
1. Naam, voornaam en stamnummer van de titularis, lid van het actief personeel, bruggepensioneerd, gepensioneerd (meisjesnaam voor gehuwde vrouwen)
Adres:
Telefoon: Financiële rekening voor terugbetaling van de kosten:
2. Is de verzorgde persoon verzekerd bij een andere maatschappij? ☐ Ja ☐ Neen Zo ja, bij dewelke (naam, adres, polis- en/of schadenummer):
3. Ongeval: (enkel invullen wanneer de behandeling volgt op een arbeidsongeval, privé- of sportongeval)
Werd de hospitalisatie veroorzaakt door een ongeval? ☐ Ja ☐ Neen
Datum en uur van het ongeval: Gaat het om een arbeidsongeval of een ongeval op de weg van of naar het werk? ☐ Ja ☐ Neen Gedetailleerde omstandigheden en oorzaken van het ongeval:
Juiste plaats van het ongeval:
Getuigen - naam en adres:
Denkt u dat er een derde aansprakelijk gesteld moet worden: ☐ Ja ☐ Neen
Zo ja, naam en adres:
Verzekeringsmaatschappij en polisnummer:
Werden de feiten vastgesteld door de politie? ☐ Ja ☐ Neen
Zo ja, nummer van proces-verbaal:
Behandelde persoon
1. Naam, voornaam: Geboortedatum: Geslacht: ☐ V ☐ M Verwantschap met het lid van het personeel:
2. Datum van hospitalitatie: van tot
Gelieve ook de keerzijde in te vullen
Medisch attest
In te vullen door uzelf, of op uw verzoek door uw behandelend geneesheer
1. Xxxx van het letsel of van de aandoening
2. Welke behandeling werd voorgeschreven?
3. Datum van eerste raadpleging
4. Bestaat er een verband met een vroeger ongeval of ziekte?
5. R.I.Z.I.V.-code
In geval van heelkunde, de R.I.Z.I.V.-code van het heelkundig ingrijpen opgeven a.u.b.
Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en rechten van de geregistreerde personen
De persoonsgegevens die aan Allianz Belgium n.v. worden medegedeeld, zijn uitsluitend bestemd voor de volgende doelstellingen: evaluatie van de verzekerde risico's, beheer van de commerciële relatie, van het verzekeringscontract en van de erdoor gedekte schadegevallen, controle van de portefeuille, voorkoming van misbruiken en fraudes. Enkel voor deze doeleinden kunnen zij, indien noodzakelijk, worden overgemaakt aan een herverzekeraar, expert of een raadsman. Deze gegevens zijn toegankelijk voor de diensten onderschrijving en schadebeheer alsook voor de Dienst Juridische Zaken en Compliance bij een eventueel geschil of bij een controle, en voor de Dienst Audit in het strikte kader van de haar toevertrouwde opdrachten.
Hierbij verleent de verzekerde zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de Medische Dienst en de hiervoor opge- somde bestemmelingen wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een polis of schadegeval.
De verzekerde aanvaardt dat de verzekeringnemer en de tussenpersoon kennis kunnen nemen van de inhoud van het contract en zijn eventuele uitsluitingsgronden. Het niet mededelen van de vereiste gegevens kan naargelang de hypothese het volgende resultaat hebben voor Allianz Belgium n.v.: de onmogelijkheid voor haar of de weigering om een commerciële relatie aan te gaan, een dergelijke relatie verder te zetten of een operatie uit te voeren die de betrokken persoon heeft gevraagd.
Elke persoon die zijn identiteit bewijst, heeft het recht kennis te krijgen van de hem betreffende gegevens die in het bestand zijn opgenomen door een gedagte- kend en ondertekend verzoek in te dienen bij de dienst: Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Allianz Belgium n.v., Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
Bij dit verzoek moet er een kopie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vermeld aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen.
Deze persoon is verder gerechtigd om alle onjuiste persoonsgegevens die op hem betrekking hebben, kosteloos te laten verbeteren of te doen verwijderen alsook om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast zijn handtekening op het voorliggende docu- ment.
Waarschuwing
Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch samenwerkingverband Datassur, de Meeûssquare, 35 - 0000 Xxxxxxx, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico's ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.
Klachtenbehandeling
Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Elke klacht aangaande de uitvoering van het contract kan worden gericht aan:
• de Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, xxxx@xxxxxxxxx.xx of
• de Ombudsdienst van de maatschappij Allianz Belgium n.v., Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, Xxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx onverminderd de mogelijkheid voor de verzekeringnemer om een rechtsvordering in te stellen.
V 750 NL - 11/2007
Datum en handtekening van de verzorgde persoon of van zijn wettelijke vertegenwoordiger. Datum en handtekening van de geneesheer.
Allianz Belgium n.v. | Verzekeringsmaatschappij toegelaten | BTW: BE 0403.258.197 - RPR Xxxxxxx |
Xxxxxxxxxxxxx 00 | onder codenummer 0097 om alle takken | Financiële rekening nr 000-0000000-00 |
0000 Xxxxxxx | «Leven» en «niet-Leven» te beoefenen | Andere bedrijfszetel: |
Tel.: x00 0 000.00.00 | K.B. 04/07/79 - B.S. 14/07/79 | Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxxxx |
Fax: x00 0 000.00.00 | K.B. 19/05/95 - B.S. 16/06/95 | Tel: +32 3 222.55.11- Fax: x00 0 000.00.00 |
Tak 26 (CBFA 22/08/06 - BS 28/08/06) |