Overeenkomst geriatrische revalidatiezorg <Naam contractant> Looptijd: 1 januari 2021 t/m31 december 2021
Overeenkomst geriatrische revalidatiezorg <Naam contractant> |
Looptijd: 1 januari 2021 t/m 31 december 2021 |
pagina 1 van 20
Inhoudsopgave
Definities 6
Deel 1: Individueel deel 8
Artikel 1 Overeenkomst en bijlagen 8
Artikel 2 Financiële afspraken 8
Deel 2: Algemeen deel 8
Hoofdstuk 1 – Zorgverlening 8
Artikel 3 Algemene bepaling kwaliteit van zorg 8
Artikel 4 Zorgverlening 9
Artikel 5 Continuïteit van de zorg 9
Artikel 6 Weigering of beëindiging van zorg 10
Artikel 7 Onderaanneming 10
Artikel 8 Wachttijden 11
Hoofdstuk 2 – Declareren en financiële afspraken 11
Artikel 9 Declareren 11
Artikel 10 Financiële afspraak 11
Artikel 11 Herijking van de financiële afspraak 11
Hoofdstuk 3 – Controle 12
Artikel 12 Formele en materiële controle 12
Artikel 13 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle 12
Artikel 14 Fraudeonderzoek 12
Artikel 15 Te nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek 12
Hoofdstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking 13
Artikel 16 Informatievoorziening aan de verzekerde 13
Artikel 17 Informatievoorziening aan Zilveren Kruis 13
Artikel 18 Gegevensbeheer en -uitwisseling 13
Artikel 19 Rapportage Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd 14
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen 14
Artikel 20 Toepasselijk recht 14
Artikel 21 Geschillen 14
Artikel 22 Niet nakoming 14
Artikel 23 Publiciteit 14
Artikel 24 Overdracht van rechten 14
Artikel 25 Aansprakelijkheid en vrijwaring 15
Artikel 26 Algemene voorwaarden contractant 15
Artikel 27 Derdenbeslag 15
Artikel 28 Overige bepalingen 15
Hoofdstuk 6 – Duur en einde overeenkomst 16
Artikel 29 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst 16
Bijlage 1 Financiering onderhanden werk (OHW) 19
Versie | Belangrijkste wijzigingen |
1.0 | - |
De ondergetekenden:
1. De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren:
▪ Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief Pro Life Zorgverzekeringen) (3311); mede voor haar volmachten
• ONE Underwriting B.V. (8971);
▪
▪ Interpolis Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht (3313);
▪ FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (3351);
▪ De Friesland Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden, voor haar labels:
De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met verzekerden gesloten aanvullende zorgverzekeringen:
▪ Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Zeist.
Hierna te noemen: Zilveren Kruis. Rechtsgeldig vertegenwoordigd door Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Zorginkoop. en
2.
DE CONTRACTANT:
Volledige naam contractant + volledig adres (conform KvK):
(eventueel) Correspondentieadres :
Postcode/plaats :
AGB-instellingscode :
Rechtsgeldig vertegenwoordigd door (naam bestuurder conform KvK) Hierna te noemen: de contractant,
Samen te noemen: partijen, nemen in overweging:
• Zilveren Kruis heeft voor haar verzekerden een zorgplicht. Zilveren Kruis zorgt dat haar verzekerden (vergoeding van de kosten van) de zorg krijgen waarvoor ze verzekerd zijn. Daarom maken partijen afspraken in deze overeenkomst.
• Partijen committeren zich aan een beperking van de groei van zorgkosten en onderschrijven het belang van een beheerste kostenontwikkeling.
• Bij de toepassing van deze overeenkomst wordt uitgegaan van redelijkheid en billijkheid.
• In deze overeenkomst regelen partijen de onderlinge rechtsverhouding. Deze bevat ook de met deze overeenkomst onlosmakelijk verbonden bijlagen, toepasselijke wet- en regelgeving en de relevante beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
• De bepalingen in deze overeenkomst hebben betrekking op de dbc-zorgproducten, ondersteunende producten en overige producten met betrekking tot geriatrische revalidatiezorg die in 2021 worden geopend.
Partijen komen het volgende overeen:
Definities
a) Aanspraak geriatrische revalidatiezorg: De zorg zoals beschreven in de relevante en meest actuele beleidsregels van de NZa die gelden voor het jaar 2021, en het Besluit zorgverzekering dat geldt voor het jaar 2021.
b) Controle: De verplichting tot controles door Zilveren Kruis voortvloeiend uit de Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de daarmee samenhangende regelgeving.
c) Financiële afspraak: De kosten die Zilveren Kruis in enig jaar aan de contractant vergoedt voor zorg op
basis van ingediende en goedgekeurde declaraties, voor zorg geleverd aan restitutie- en naturaverzekerden van Zilveren Kruis.
d) Formele controle: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of het tarief dat door de contractant voor een prestatie in rekening is gebracht: i) een prestatie betreft, die is geleverd aan een bij Zilveren Kruis verzekerde persoon; ii) een prestatie betreft, die behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde; iii) een prestatie betreft, tot levering waarvan de contractant bevoegd is; en iv) het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wmg is goedgekeurd of vastgesteld, of een tarief is dat Zilveren Kruis voor die prestatie met de contractant is overeengekomen.
e) Fraude: Het opzettelijk en doelbewust in strijd met de wet- en regelgeving handelen en daarmee valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering (proberen te) plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin.
f) Fraudeonderzoek: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of de verzekerde of de contractant fraude heeft gepleegd.
g) Materiële controle: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of de door de contractant in rekening
gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.
h) Naturaverzekerde: Persoon die tijdens de looptijd van deze overeenkomst is verzekerd bij een van de rechtspersonen van Zilveren Kruis die partij is bij deze overeenkomst op basis van ofwel: i) een naturapolis in de zin van artikel 11 lid 1 sub a Zvw; ofwel ii) een combinatiepolis in de zin van artikel 11 lid 2 met natura-aanspraken in de zin van artikel 11 lid 1 sub a Zvw voor zorg die hij bij de contractant betrekt.
i) Onderaanneming: De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van de zorg als bedoeld in artikel 1 Wmg door een zorgaanbieder in opdracht van een de contractant op het gebied van verpleging en verzorging. De zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de
‘uitvoerende zorgaanbieder’. Uitzendkrachten of personeel ondergebracht in een onderdeel van de holding waartoe ook de contractant behoort, vallen niet onder de definitie.
j) Professionele standaard: De contractant verleent zorg met inachtneming van de voor hem toepasselijke rechtsgeldige richtlijnen, standaarden en protocollen, behoudens voor zover in het belang van een goede patiëntenzorg afwijking daarvan is geboden hetwelk moet blijken uit het medisch dossier van de verzekerde.
k) Restitutieverzekerde: Persoon die tijdens de looptijd van deze overeenkomst is verzekerd bij een van de rechtspersonen van Zilveren Kruis die partij is bij deze overeenkomst op basis van ofwel: i) een restitutiepolis in de zin van artikel 11 lid 1 sub b Zvw; ofwel ii) een combinatiepolis in de zin van artikel 11 lid 2 met restitutie-aanspraken in de zin van artikel 11 lid 1 sub b Zvw voor zorg die hij bij de contractant betrekt.
l) VECOZO (Veilige Communicatie in de Zorg): Organisatie opgericht door zorgverzekeraars met als doel de administratieve handelingen in de zorg te versimpelen.
m) Tarieven: De tussen Zilveren Kruis en de contractant overeengekomen prijzen voor prestaties dan wel geheel van prestaties.
n) Verzekerde: De persoon die een overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zvw en/of een
aanvullende verzekeringsovereenkomst heeft gesloten met Zilveren Kruis, en die recht heeft op de zorg in natura dan wel op gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van de zorg.
o) Zorg: De door partijen gecontracteerde zorg waarop de verzekerde recht heeft op grond van de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis, Zvw en/of aanvullende zorgverzekering.
p) Zorgaanbieder: De rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent of doet verlenen en als zodanig krachtens toepasselijke wetgeving is toegelaten.
Deel 1: Individueel deel
Artikel 1 Overeenkomst en bijlagen
1. De onlosmakelijk met deze overeenkomst verbonden documenten zijn:
- Inkoopbeleid 2021 Geriatrische Revalidatiezorg van Zilveren Kruis, inclusief bijlagen, zoals dat is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis;
- De wijzigingen op het Inkoopbeleid 2021 Geriatrische Revalidatiezorg;
- Overeengekomen budget- en tariefafspraken;
- Declaratieprotocol, zoals dat is gepubliceerd op de website van Xxxxxxxx Xxxxx.
2. Bij eventuele strijdigheden tussen de documenten geldt de volgende rangorde:
- Overeengekomen budget- en tariefafspraken;
- Declaratieprotocol;
- De wijzigingen op het Inkoopbeleid 2021 Geriatrische Revalidatiezorg;
- Inkoopbeleid 2021 Geriatrische Revalidatiezorg van Zilveren Kruis, inclusief bijlagen, zoals dat is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis.
Artikel 2 Financiële afspraken
De contractant heeft geen volumebeperking voor levering van geriatrische revalidatiezorg (GRZ) in 2021. De financiële afspraak is gebaseerd op een prijsafspraak per dbc-zorgproduct en de doelmatigheidscategorie waarin de aanbieder is ingedeeld. Indien er een substantiële wijziging (qua realisatie in aantallen verzekerden) ten opzichte van 2020 plaatsvindt wordt Zilveren Kruis hierover z.s.m. geïnformeerd.
Doelmatigheidscategorie | |
Tarief | € |
De prijslijsten worden aangeleverd en geaccordeerd in de onderhandelmodule van Vecozo. De prijslijsten in Vecozo maken integraal onderdeel uit van deze overeenkomst.
Deel 2: Algemeen deel
Hoofdstuk 1 – Zorgverlening
Artikel 3 Algemene bepaling kwaliteit van zorg
1. De contractant levert zorg voor zover de verzekerde daar redelijkerwijs op is aangewezen. De inhoud en omvang van de zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Bij het ontbreken van een zodanige maatstaf wordt de inhoud en omvang bepaald door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
2. De contractant biedt goede zorg en neemt bij het verlenen van zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld, en handelt in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving waaronder de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en met inachtneming van de polis van de verzekerde en de gemaakte afspraken in deze overeenkomst.
3. De contractant garandeert dat de zorg wordt verleend door BIG-geregistreerde zorgverleners of door zorgverleners die werkzaam zijn onder verantwoordelijkheid van BIG-geregistreerde zorgverleners.
4. De contractant is verantwoordelijk voor het handelen en nalaten van alle personen c.q. beroepsbeoefenaren die, al dan niet in loondienst, ten behoeve van hem werkzaam zijn. De contractant draagt er zorg voor dat zij
blijven beschikken over de kennis en vaardigheden die voor een goede verlening van de zorg noodzakelijk zijn.
5. Als een contractant zorg in rekening brengt bij Zilveren Kruis waarvoor een bijzondere bekwaamheid nodig is, voldoet de contractant die de zorg feitelijk verleent of laat verlenen aan de door de beroepsgroep gestelde voorwaarden, waaronder de inschrijving in de specifieke registers.
6. De contractant draagt zorg voor een adequate patiënten- en praktijkregistratie.
7. De contractant houdt zich aan de maximale termijn van de zorgaanspraak (180 dagen) en aan de bepalingen voor het (mogen) openen en sluiten van een (nieuwe) diagnose-behandelcombinatie (dbc), conform de richtlijnen/adviezen van het Zorginstituut Nederland en de Beleidsregels NZa. Declaraties die hier niet aan voldoen kunnen door Zilveren Kruis worden afgewezen.
8. De contractant garandeert dat hij gedurende de gehele looptijd van de overeenkomst voldoet aan de genoemde eisen zoals opgenomen in het inkoopbeleid 2021 Geriatrische Revalidatiezorg van Zilveren Kruis en de bijbehorende bijlagen.
Artikel 4 Zorgverlening
1. De contractant verbindt zich om, met inachtneming van zijn toelating overeenkomstig de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) dan wel de Wet Toetreding Zorgaanbieders (WTZa), vanaf het moment dat deze in werking treedt, en hetgeen tussen partijen is overeengekomen aan afspraken, zorg te verlenen aan de verzekerde die zich daartoe tot hem wendt. Aard en omvang van de te verlenen zorg worden door de contractant op basis van de geldende professionele standaarden bepaald en vastgelegd in een zorgplan. Dit zorgplan wordt opgesteld vóór aanvang van de zorgverlening, tenzij de zorg binnen 24 uur na het ontstaan van de zorgvraag noodzakelijk is. Dan wordt het zorgplan binnen 5 werkdagen na aanvang zorg opgesteld.
2. Ten einde om aan de verplichtingen zoals beschreven in artikel 3.1 en 3.2 te voldoen, beschikt de contractant over voldoende gekwalificeerd personeel. Het personeel kan de verzekerden en Zilveren Kruis in de Nederlandse taal te woord staan.
3. De contractant volgt minimaal de behandelkaders van Verenso.
4. De contractant levert CVA-zorg volgens de richtlijn herseninfarct en hersenbloeding (zie xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx_xx_xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx_xxxxxxxxxxxxx_- bloeding.html).
5. Indien een verzekerde voldoet aan de zorginhoudelijke toegangscriteria van de Wet langdurige zorg (Wlz), getoetst en geïndiceerd door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en daarmee recht op zorg heeft vanuit de Wlz, vervalt de aanspraak op zorg. Dit onder voorbehoud van de bepaling daaromtrent in het Besluit zorgverzekering (Bz).
6. De contractant verleent aan de verzekerden de zorg waar de verzekerden krachtens de basisverzekering aanspraak op hebben, zover het gaat om de overeengekomen prestaties zoals genoemd in de prijslijst van de inkoopapplicatie De prijslijst maakt integraal onderdeel uit van deze overeenkomst.
7. De contractant stelt voor aanvang van de eerste zorgvraag de identiteit van de verzekerde en het BSN vast (aan de hand van een rechtsgeldig legitimatiebewijs) en controleert voor aanvang van iedere zorgvraag de verzekeringsgerechtigdheid (via de Centrale Opvraag Verzekerden (COV) module van Vecozo).
Artikel 5 Continuïteit van de zorg
1. De contractant garandeert de continuïteit van de zorg.
2. De contractant meldt aan Zilveren Kruis onmiddellijk feiten en omstandigheden die wijzen op risico’s voor continuïteit of kwaliteit van de door de contractant te verlenen zorg.
3. Partijen treden op eerste verzoek van Xxxxxxxx Kruis zo spoedig mogelijk in overleg als er gegronde redenen zijn om aan te nemen dat de contractant het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen, of als er reden is te twijfelen
over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening (in een concreet geval of in algemene zin) is gewaarborgd.
4. Als het overleg bedoeld lid 3 niet binnen 48 uur na het verzoek plaatsvindt of de uitkomst daarvan naar oordeel van Zilveren Kruis niet voldoende geruststellend is, verstrekt de contractant op eerste verzoek van Zilveren Kruis relevante informatie zoals:
• financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit,
solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen;
• gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten;
• een overzicht van verzekerden van Zilveren Kruis aan wie de contractant zorg levert op grond van deze
overeenkomst.
Artikel 6 Weigering of beëindiging van zorg
1. De contractant kan de zorg weigeren, of voortijdig beëindigen, indien er gewichtige redenen bestaan op grond waarvan de zorgverlening redelijkerwijs van de contractant niet meer verlangd kan worden.
2. Xxxxxxx van voortijdige beëindiging van zorg neemt de contractant een redelijke opzegtermijn in acht en zo mogelijk verwijst hij de verzekerde door, waarbij de contractant zich inzet voor een goede overdracht naar een andere zorgaanbieder. De contractant informeert eveneens Zilveren Kruis.
3. Xxxxxxx van voortijdige beëindiging van zorg informeert de contractant schriftelijk en met argumentatie de verzekerde, de verwijzer en/of de huisarts. De contractant informeert eveneens Zilveren Kruis.
4. Bij een voorgenomen weigering of beëindiging van zorg brengt de contractant de Verzekerde op de hoogte. De contractant blijft verantwoordelijk voor de verzekerde tot dat er een passende oplossing gevonden is. De contractant is verantwoordelijk voor een volledige en juiste overdracht van zorg.
5. Bij beëindiging van de zorg draagt de contractant, met toestemming van verzekerde, zorg voor een overdracht van het volledige medische dossier van verzekerde aan de overnemende contractant. Dit geldt ook als een verzekerde wordt doorbemiddeld naar zorg die valt onder de Wlz, Wmo of Jeugdwet.
6. Van een voorgenomen voortijdige eenzijdige beëindiging van zorg moet de contractant tijdig, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de Verzekerde én Zilveren Kruis. De contractant overlegt een duidelijk opgebouwd dossier, welke de situatie en de omstandigheden die aan het voorgenomen besluit ten grondslag liggen, uiteenzet aan Zilveren Kruis. De contractant blijft verantwoordelijk voor de Verzekerde totdat er, op basis van een besluit opgesteld door Zilveren Kruis, een passende oplossing is gevonden. De zorgverlening mag pas worden beëindigend na melding via het contactformulier op de website en toestemming van Zilveren Kruis. Beide partijen onthouden zich van het actief zoeken van publiciteit over het voorgaande.
7. Wanneer Zilveren Kruis signalen ontvangt over bovenstaande, treden partijen in overleg over passende maatregelen.
Artikel 7 Onderaanneming
1. Het is de contractant niet toegestaan gecontracteerde zorg uit te besteden aan een derde.
2. Indien de contractant in strijd handelt met lid 1 dan vervalt de overeenkomst van rechtswege, per datum van het uitbesteden van de werkzaamheden aan een derde.
Artikel 8 Wachttijden
1. De contractant start de zorgverlening binnen een zo kort mogelijke termijn, maar op grond van de Treeknorm, uiterlijk binnen zes weken na aanmelding door een verzekerde, mits de zorgvraag van verzekerde dit toe laat.
2. Indien de contractant de zorg niet direct bij aanmelden van verzekerde kan starten, dan informeert de contractant de verzekerde bij aanmelding binnen welke termijn de zorg naar verwachting gestart kan worden. Dit legt de contractant vast.
3. De contractant is verantwoordelijk voor het doorbemiddelen van de verzekerde wanneer de contractant niet (binnen de Treeknorm) de benodigde zorg kan leveren. De contractant neemt hiertoe contact op met andere door Zilveren Kruis gecontracteerde zorgaanbieders, te vinden in de Zorgzoeker.
4. De contractant informeert de zorgverzekeraar zodra te voorzien is dat ondanks de voorgenoemde doorbemiddeling, de Treeknormen worden overschreden. Partijen treden, zo nodig, in overleg over passende maatregelen. Op verzoek van de zorgverzekeraar geeft de contractant inzage in deze maatregelen.
5. De zorgverzekeraar kan op verzoek van verzekerde bemiddelen, zodat de verzekerde de zorg elders krijgt. De contractant wijst de verzekerde hier op.
6. Wanneer Xxxxxxxx Kruis signalen ontvangt van wachttijden die de Treeknorm overschrijden, moet de contractant inzicht kunnen geven in de wachttijden.
Hoofdstuk 2 – Declareren en financiële afspraken
Artikel 9 Declareren
1. Partijen hebben afspraken gemaakt over het declaratieproces, deze zijn vastgelegd in het declaratieprotocol zoals dat is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis.
2. Zorg waarvoor de wettelijke aanspraak ontbreekt komt niet in aanmerking voor vergoeding.
3. Indien de contractant in strijd met lid 2 declaraties voor niet verzekerde zorg dan wel niet gecontracteerde zorg heeft ingediend, dan worden deze niet vergoed.
4. Indien de contractant de declaratie(s) niet binnen de termijn zoals genoemd in het declaratieprotocol aanlevert, dan vervalt het recht op betaling van de betreffende declaratie(s).
Artikel 10 Financiële afspraak
1. De financiële afspraak is vastgelegd in artikel 2.
2. Partijen hebben afspraken gemaakt over de financiering van onderhanden werk (OHW). Deze afspraken zijn vastgelegd in bijlage 3 van de overeenkomst.
Artikel 11 Herijking van de financiële afspraak
1. De financiële afspraak wijzigt indien:
a. overheidsmaatregelen, in welke vorm dan ook (zoals aanpassingen van het Budgettair Kader Zorg en/of het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord (BHA) van invloed zijn op de hoogte van de financiële afspraak. De wijziging zal, indien mogelijk, plaatsvinden in overeenstemming met de opgave in het BHA.
b. relevante wet- en/of regelgeving wijzigt, zodanig dat de financiële afspraak niet meer onverkort kan worden nagekomen.
c. zich gedurende de looptijd van de overeenkomst substantiële volumewijzigingen voordoen, die het gevolg zijn van omstandigheden die niet in de risicosfeer liggen van de contractant (wettelijke overmacht) en tot gevolg hebben dat in redelijkheid de financiële afspraak in artikel 2 niet kan worden gehandhaafd. In dat geval zullen partijen met elkaar in overleg treden.
d. het zorgaanbod (portfolio) van de contractant wijzigt of indien sprake is van marktverschuivingen.
2. Eventuele kortingen op de omzet van de contractant vanwege het ingrijpen van overheidswege e.d., zoals de inzet van het macrobeheersingsinstrument of andere kortingen worden niet door Zilveren Kruis gecompenseerd.
Hoofdstuk 3 – Controle
Artikel 12 Formele en materiële controle
1. Zilveren Kruis voert formele en materiële controles uit met inachtneming van de eisen van de Zvw, de Wmg, de Regeling zorgverzekering (Rzv) en het vigerende protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland (ZN).
2. Een controle gaat niet verder terug dan 5 jaar voorafgaande aan de datum waarop de controle wordt bekendgemaakt. Hierbij wordt tevens aangegeven over welke periode de controle zich zal uitstrekken.
3. De contractant is verplicht zijn medewerking te verlenen aan een conform de Regeling zorgverzekering uitgevoerde controle.
Artikel 13 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle
Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Zilveren Kruis bij controle één of meer van de volgende acties ondernemen (deze opsomming is niet limitatief):
• het opleggen van een waarschuwing;
• het maken van een verbeterafspraak;
• het registreren van de contractant in de door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• terugvordering van (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten die de normale omvang van onderzoekskosten overschrijden - een en ander te bepalen door Zilveren Kruis - al dan niet via verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk (d.w.z. Zvw-gelden kunnen met Wlz-gelden verrekend worden en andersom). Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• opzegging van de overeenkomst en/of het uitsluiten van een nieuwe overeenkomst in de toekomst voor zowel de praktijk(adres), de contractant en de betrokken medewerker.
• Niet toekennen van overproductie voor het huidige en/of opvolgende jaren
• Aanpassen van het budget voor het huidige en/of opvolgende jaren
• Terugvorderen of niet uitkeren van onterecht toegekende beloningen (doelmatigheidsopslag)
Artikel 14 Fraudeonderzoek
1. Zilveren Kruis neemt bij de uitvoering van fraudeonderzoek in ieder geval het bepaalde bij of krachtens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Zvw en de Rzv in acht.
2. Zilveren Kruis informeert de contractant schriftelijk over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van het onderzoek en stelt de contractant in de gelegenheid daarop te reageren. Zilveren Kruis betrekt deze reactie van de contractant bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van het onderzoek en bericht deze schriftelijk aan de contractant.
Artikel 15 Te nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek
1. De contractant verliest bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting zorg te leveren.
2. In het geval van fraude vordert Zilveren Kruis in ieder geval de ten onrechte uitgekeerde betaling en de gemaakte onderzoekskosten terug of verrekent deze met al ingediende of nog in te dienen declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk (d.w.z. Zvw-gelden kunnen met Wlz-gelden verrekend worden en andersom).
3. Daarnaast kan Xxxxxxxx Kruis naar eigen keuze en in ieder geval één of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen:
• deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;
• registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• via ZN melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties (zoals FIOD, het Openbaar Ministerie);
• tot twee jaar na het jaar waarin de fraude is geconstateerd geen overeenkomst sluiten met de contractant en/of de betrokken zorgaanbieder.
Hoofdstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking
Artikel 16 Informatievoorziening aan de verzekerde
1. De contractant zorgt dat verzekerden conform de geldende NZa-regels worden geïnformeerd over de zorg die hij levert, ook ten aanzien van de daarbij behorende prestaties en tarieven - waaronder de eigen bijdragen - en wachttijden.
2. De contractant informeert voor het aangaan van de behandelrelatie de verzekerde mondeling en/of schriftelijk over de werkwijze, klachtenregeling en openingstijden.
3. Zilveren Kruis zorgt dat verzekerden conform de NZa-regels worden geïnformeerd over de zorgprestaties die voor vergoeding in aanmerking komen en de wijzigingen hierin.
4. De contractant geeft bij deze toestemming dat Xxxxxxxx Kruis informatie op haar website publiceert met betrekking tot de contractant ten behoeve van keuze informatie voor de verzekerde.
Artikel 17 Informatievoorziening aan Zilveren Kruis
1. Partijen verschaffen elkaar alle informatie die zij redelijkerwijs nodig hebben voor de uitvoering van deze overeenkomst.
2. De contractant informeert Zilveren Kruis zo spoedig mogelijk als er signalen zijn dat er sprake is van ontoereikende governance, zoals omschreven in de geldende Governancecode Zorg.
3. De door de contractant aangeleverde informatie gebruikt Zilveren Kruis slechts ten behoeve van een juiste uitvoering van de zorg- en ziektekostenverzekering, het voldoen van de verplichting opgenomen in artikel 40 Wmg en - indien de aangeleverde informatie geschikt is - voor het informeren van verzekerden over kwaliteit van zorg.
4. De contractant verstrekt desgewenst geanonimiseerde informatie aan Zilveren Kruis over de uitvoering van de verplichtingen voortvloeiende uit de Wkkgz, zoals de klachtenregeling en het klachtenreglement.
Artikel 18 Gegevensbeheer en -uitwisseling
1. Partijen leggen passende technische en organisatorische maatregelen aan om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enige vorm van onrechtmatige verwerking. Ook bij uitwisseling van persoonsgegevens worden de gegevens voldoende beveiligd.
2. Gedurende de looptijd van deze overeenkomst staat iedere partij ervoor in dat zij in overeenstemming handelt met alle toepasselijke wet- en regelgeving op het gebied van de bescherming van de persoonsgegevens en dat zij, op het eerste verzoek van een andere partij, de andere partij zal informeren over de wijze waarop zij die verplichtingen nakomt. Iedere partij vrijwaart de andere partij tegen de schade die wordt veroorzaakt door het niet nakomen van dergelijke wet- en regelgeving voor zover dit aan de eerste partij is toe te rekenen.
Artikel 19 Rapportage Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
De contractant is verplicht Zilveren Kruis direct in kennis te stellen en een afschrift te verstrekken van ieder (niet openbaar) rapport van de IGJ, dat de contractant betreft, en voor zover de zorgverlening in het gedrang komt. Openbare rapporten worden door de contractant goed vindbaar voor de verzekerde op de website van de contractant geplaatst.
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen
Artikel 20 Toepasselijk recht
Het Nederlands recht is op deze overeenkomst van toepassing.
Artikel 21 Geschillen
1. Bij een geschil tussen partijen proberen partijen dit eerst samen op te lossen.
2. Een geschil is aanwezig zodra een van de partijen dit schriftelijk aan de andere partij kenbaar maakt.
3. Geschillen die niet samen kunnen worden opgelost, kunnen worden voorgelegd aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering zoals ondergebracht bij het Nederlands Arbitrage Instituut of aan de bevoegde rechtbank te Den Haag.
Artikel 22 Niet nakoming
1. Als de contractant tekortschiet in de nakoming van een of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt Zilveren Kruis hem in gebreke. Als nakoming van de betreffende verplichting al blijvend onmogelijk is, is de contractant onmiddellijk in gebreke.
2. De ingebrekestelling is schriftelijk waarbij aan de contractant een redelijke termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn.
3. Bij niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeenkomst tussentijds op te zeggen.
4. Een onjuistheid dan wel een tekortkoming in de nakoming van hetgeen de contractant heeft ingevuld ten behoeve van de geschiktheidseisen en algemene voorwaarden voor de zorginkoop 2021, wordt gelijkgesteld met een tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst.
Artikel 23 Publiciteit
1. Over de inhoud van deze overeenkomst doen partijen niet zonder wederzijds vooroverleg, mededelingen aan derden.
2. Partijen verplichten zich jegens derden geen uitlatingen te doen die schadelijk kunnen zijn, of een negatieve invloed kunnen hebben op de reputatie en/of de goede naam van een van de partijen.
3. In afwijking van lid 1, houdt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeengekomen tarieven mee te delen aan haar verzekerden.
4. Partijen kunnen gegevens over elkaars dienstverlening opnemen op een of meer door partijen beheerde websites.
5. Discussie over het beleid van Xxxxxxxx Kruis of van de contractant wordt in eerste instantie altijd tussen de contractant en Zilveren Kruis gevoerd. De verzekerde wordt daarin niet betrokken.
Artikel 24 Overdracht van rechten
1. De contractant mag, met uitzondering van pandrechten en het uit handen geven van een vordering aan een incassobureau, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van Xxxxxxxx Kruis.
2. Als de contractant buiten toestemming van Zilveren Kruis rechten en/of plichten uit deze overeenkomst overdraagt aan een of meer derden, dan vervalt de overeenkomst van rechtswege per datum van de overdracht van de rechten en/of plichten.
3. Indien de contractant de vorderingen heeft overgedragen of voornemens is over te dragen aan derden dan wordt Zilveren Kruis daarover geïnformeerd (voor de daadwerkelijke uitvoering van de afspraak met derden). Partijen treden in overleg over de gevolgen van het overdragen van vorderingen voor de aanvullende afspraken over financiering van OHW. Indien noodzakelijk maken partijen nieuwe afspraken over OHW .
Artikel 25 Aansprakelijkheid en vrijwaring
1. De contractant heeft een schadeverzekering gesloten voor aansprakelijkheid jegens (nabestaanden van) patiënten of cliënten voor onder deze overeenkomst geleverde zorg, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de markt waarop de contractant werkt.
2. De contractant geeft op verzoek aan de zorgverzekeraar inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering.
3. De contractant vrijwaart Zilveren Kruis voor aanspraken van verzekerden en betrokken derden voor zorg die de contractant heeft geleverd of laten leveren aan verzekerden.
4. De contractant draagt in het kader van deze overeenkomst zorg voor een verantwoorde uitvoering van zijn taken. Zilveren Kruis is niet aansprakelijk voor enige schade (waaronder begrepen immateriële schade) die haar verzekerden ondervinden ten gevolge van de zorgverlening door de contractant.
Artikel 26 Algemene voorwaarden contractant
Aanvullende en afwijkende algemene voorwaarden van de contractant maken geen deel uit van de overeenkomst tussen Zilveren Kruis en de contractant en binden partijen niet, tenzij partijen deze schriftelijk en uitdrukkelijk hebben aanvaard en deze in een addendum zijn opgenomen.
Artikel 27 Derdenbeslag
Indien ten laste van de contractant beslag wordt gelegd onder Zilveren Kruis, dan worden de eventuele hieruit voortvloeiende kosten op de contractant door Zilveren Kruis verhaald. Hierbij dient de contractant rekening te houden dat het minimale bedrag aan administratiekosten 500 euro bedraagt.
Artikel 28 Overige bepalingen
1. Zilveren Kruis behoudt zich het recht voor om een overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de contractant van welke aard dan ook als ongeldig te beschouwen. Indien Zilveren Kruis van dit recht gebruik maakt, stelt zij de contractant daarvan schriftelijk in kennis. In dat geval zendt Zilveren Kruis de contractant eenmalig de ongewijzigde overeenkomst alsnog toe en wordt de contractant in de gelegenheid gesteld binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan Zilveren Kruis de ongewijzigde overeenkomst alsnog tot stand te brengen.
2. Indien één of meerdere bepalingen van deze overeenkomst nietig zijn of niet rechtsgeldig worden verklaard, blijven de overige bepalingen van de overeenkomst van kracht. Partijen plegen over de bepalingen die nietig zijn of niet rechtsgeldig zijn verklaard, overleg teneinde een vervangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze overeenkomst behouden blijft.
3. Bepalingen van deze overeenkomst die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging of na afloop van de overeenkomst voort te duren, behouden nadien hun werking.
Hoofdstuk 6 – Duur en einde overeenkomst
Artikel 29 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst
1. Deze overeenkomst is tussen partijen van kracht vanaf 1 januari 2021 en is aangegaan VOOR BEPAALDE TIJD, namelijk zoals op pagina 1 van deze overeenkomst staat vermeld. De overeenkomst kan eerder eindigen met inachtneming van onderstaande bepalingen over beëindiging van de overeenkomst.
2. Deze overeenkomst eindigt door het verstrijken van de overeengekomen tijdsduur of eindigt tussentijds:
a. met wederzijds goedvinden;
b. door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte;
c. door opzegging van de overeenkomst van een der partijen, als met het oog op de wettelijke zorgplicht van Zilveren Kruis of financiële situatie van de contractant voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd;
d. door opzegging van de overeenkomst wegens gewichtige redenen per onmiddellijke ingang door één der partijen;
e. als de contractant niet langer in staat is het beroep volgens de standaard van de beroepsgroep uit te oefenen, de contractant niet bevoegd is tot het uitoefenen van het beroep of de contractant (gedeeltelijk) is geschorst of ontzet is van/uit de beroepsuitoefening;
f. in geval van niet nakoming van de verplichtingen door één der partijen, waarbij de andere partij tweemaal een verzoek heeft gedaan tot nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst;
g. bij zodanige wijzigingen in wet- en regelgeving, dat instandhouding van onderhavige overeenkomst redelijkerwijs niet kan worden verlangd van één van de partijen;
h. door opzegging met onmiddellijke ingang als gevolg van de uitkomsten van de controle en/of fraude zoals bedoeld in deze overeenkomst, voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd;
i. door faillissement van één van de partijen, met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken;
j. als Zilveren Kruis en/of de contractant niet meer voldoen aan de definities in deze overeenkomst;
k. door opheffing van de rechtspersoon die de contractant exploiteert, met ingang van de dag van de opheffing;
l. bij intrekking van de toelating van de contractant op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), dan wel de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza).
3. Zilveren Kruis kan de overeenkomst eenzijdig tussentijds beëindigen in de volgende situaties:
a. als blijkt dat de contractant gedurende de looptijd van de overeenkomst niet meer voldoet aan een van de voorwaarden uit deze overeenkomst of het inkoopbeleid 2021 Geriatrische Revalidatiezorg van Zilveren Kruis, of indien de verbeterafspraak niet binnen de afgesproken tijd wordt gerealiseerd;
b. door opzegging met onmiddellijke ingang als uit controle blijkt dat niet wordt voldaan aan bepalingen met betrekking tot kwaliteit, doelmatigheid, deskundigheid en aansprakelijkheid voortvloeiend uit deze overeenkomst;
c. als de contractant niet aantoonbaar al het mogelijke heeft gedaan om voor continuïteit van zorg c.q. praktijkvoering zorg te dragen en/of de continuïteit niet kan aantonen;
d. door surseance van betaling, met ingang van de dag waarop de surseance wordt verleend.
4. Indien Zilveren Kruis, in de gevallen genoemd in leden 2 en 3, tot opzegging met onmiddellijke ingang overgaat, is de contractant jegens Zilveren Kruis verplicht tot vergoeding van de schade die door opzegging ontstaat. Zilveren Kruis is bij beëindiging, op welke wijze dan ook, van deze overeenkomst geen schadevergoeding uit welke hoofde dan ook aan de contractant verschuldigd.
5. In geval van beëindiging van de overeenkomst of beëindiging van de bedrijfsvoering van de contractant werkt de contractant mee aan de continuïteit van de zorgverlening aan de verzekerden. De contractant werkt mee
aan een zorgvuldige overdracht van verzekerden aan een andere, door Zilveren Kruis gecontracteerde, zorgaanbieder en doet dit in overleg en na akkoord van Zilveren Kruis.
6. De contractant stelt op verzoek van Xxxxxxxx Kruis onverwijld een lijst ter beschikking met daarop de gegevens van de verzekerden die bij hem in zorg zijn. Tevens treedt de contractant in overleg met Zilveren Kruis inzake de overdracht van de verzekerden.
Aldus overeengekomen tussen partijen:
Zilveren Kruis, De contractant,
Handtekening
Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Zorginkoop BRIEFNAAM Xxxxxxxx Xxxxx
Datum: DATUM Datum: DATUM
Bijlage 1 Financiering onderhanden werk (OHW)
Artikel 1 Definities en begripsbepaling
1. Onderhanden werk (OHW): door de contractant gestarte maar nog niet afgeronde zorgtrajecten ten behoeve van de verzekerden.
2. Zelfstandige verplichting tot betaling: de behandeling van een verzekerde door de contractant leidt tot het ontstaan van een rechtstreekse schuld van Zilveren Kruis aan de contractant.
3. Ontstaan van een vordering: de vordering van de contractant op Zilveren Kruis ontstaat op het moment dat de zorgverlening aan een verzekerde door de contractant een aanvang neemt. Deze vordering wordt opeisbaar op het moment dat de contractant de declaratie indient conform het declaratieprotocol. Zilveren Kruis komt de bevoegdheid toe om (een gedeelte van) een vordering te betalen, ook indien deze nog niet opeisbaar is.
Artikel 2 Omvang OHW
1. De waarde van het OHW volgt uit de retourinformatie van de OHW Grouper en de specifieke tussen de contractant en Zilveren Kruis overeengekomen tarieven.
2. Deze door de contractant telkenmale vastgestelde OHW waarde dient door de contractant maandelijks te worden doorgegeven aan Zilveren Kruis, conform artikel 3.
Artikel 3 Informatieplicht
1. De contractant is verplicht om maandelijks de waarde van het OHW, gespecificeerd per UZOVI-code en via de OWH grouper, aan Zilveren Kruis aan te leveren.
2. De informatie als bedoeld in lid 1 wordt binnen een maand na afloop van de rapportagemaand aangeleverd aan Zilveren Kruis.
3. De informatie als bedoeld in lid 1 wordt via de landelijke OHW Grouper aangeleverd.
4. Indien de contractant de informatie als bedoeld in lid 1 niet aanlevert of als de contractant de desbetreffende informatie onvoldoende aanlevert, dan stopt Zilveren Kruis per direct de financiering van het OHW. In dat geval wordt de reeds uitstaande financiering OHW direct opeisbaar en kan Zilveren Kruis het desbetreffende bedrag verrekenen met de door de contractant reeds ingediende of nog in te dienen declaraties.
Artikel 4 Betaling en verrekening
1. Van de waarde van het OHW, zoals door de contractant is vastgesteld conform artikel 2, wordt door Zilveren Kruis voor 90% gefinancierd, binnen een termijn van 2 weken nadat Zilveren Kruis hiervan kennis heeft genomen.
2. Zilveren Kruis berekent per kwartaal welk concreet bedrag hoort bij 90% van de door de contractant vastgestelde OHW waarde. Dit bedrag wordt per kwartaal medegedeeld aan de contractant.
3. Indien het te financieren bedrag in kwartaal Q minimaal 10% afwijkt van het gefinancierde bedrag in kwartaal Q-1, volgt een daadwerkelijke verrekening. Als de afwijking kleiner dan 10% is, wordt de financiering op hetzelfde niveau (Q-1) gehandhaafd.
4. De betaling van Zilveren Kruis aan de contractant van het vastgestelde bedrag (lid 2) vindt uiterlijk 2 weken na de mededeling (lid 4) aan de contractant plaats.
5. Het door de contractant terug te storten bedrag dient, binnen 30 dagen na de dagtekening van de vorderingsbrief te worden voldaan conform de gegevens in de vorderingsbrief.
Artikel 5 Gevolgen voor OHW bij beëindiging van de overeenkomst
Bij (gedeeltelijke) beëindiging van de overeenkomst wordt de uitstaande financiering OHW direct opeisbaar. Zilveren Kruis komt de bevoegdheid toe om de vordering tot terugbetaling van de financiering OHW te verrekenen
met de verplichting tot vergoeding van de door de contractant ingediende en door Zilveren Kruis goedgekeurde declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk (d.w.z. Zvw- gelden kunnen met Wlz-gelden verrekend worden en andersom).