Verzekeringsvoorwaarden 2024
Verzekeringsvoorwaarden 2024
IZZ Basisverzekering, Variant Combinatie
Regel het eenvoudig zelf met Mijn IZZ Zorgverzekering
Welkom bij VGZ
Dit zijn de verzekeringsvoorwaarden voor uw IZZ Zorgverzekering(en) bij VGZ. Op xxxxxxxxxx.xx vindt u meer informatie over bijvoorbeeld declareren en onze zorgverzekeringspakketten.
Mijn IZZ Zorgverzekering
Via Mijn IZZ Zorgverzekering kunt u onder andere uw polis wijzigen, uw declaraties inzien en uw premie betalen. Met uw DigiD kunt u direct veilig inloggen op Mijn IZZ Zorgverzekering.
IZZ Zorgverzekering app
Kent u de IZZ Zorgverzekering app al? Met de app declareert u supersnel, bekijkt u uw vergoedingen en betaalt u rekeningen makkelijk met iDEAL.
Uw zorgpas en telefoonnummer van de alarmcen- trale heeft u altijd bij de hand. U logt veilig in met uw DigiD.
Contact
Wilt u contact opnemen met ons? Kijk op xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx-xx-xxxxxxx voor de contactmogelijkheden.
Gecontracteerde zorgaanbieders
U vindt de zorgaanbieders met een contract op xxxxxxxxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxx#/xxxxxx.
Aanvragen toestemming
Wilt u weten voor welke zorg u vooraf onze toestemming (een machtiging) nodig heeft? Dit vindt u in deze verzekerings- voorwaarden. Ga naar xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx voor alle informatie.
Eenvoudig online declareren
Uw declaraties dient u eenvoudig online in via Mijn IZZ Zorgverzekering. Of nog sneller met de IZZ Zorgverzekering app. U logt veilig in met uw DigiD. U ontvangt uw vergoeding binnen 10 werkdagen op uw rekening.
Declareert u liever per post? Stuur dan de originele nota naar:
VGZ
Xxxxxxx 00000
0000 XX Xxxxxxxxx
Soms vragen wij u een declaratieformulier in te vullen en mee te sturen. Kijk hiervoor op onze website.
Inhoud
1.4. Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder | |||||
U woont of verblijft in een ander EU-/EER- land of verdragsland dan Nederland | |||||
Artikel 11. Huisartsenzorg (restitutie) 19
Artikel 12. Geneeskundige zorg voor specifieke
patiëntgroepen (restitutie) 21
Artikel 13. Zorg vanwege overgewicht en obesitas (restitutie) 22
Artikel 14. Verpleging en verzorging (wijkverpleging) (natura) 23
Artikel 30. Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar (restitutie) 44
Artikel 31. Bijzondere tandheelkunde (restitutie) 45
Artikel 32. Kaakchirurgie voor verzekerden van
18 jaar en ouder (restitutie) 48
Artikel 33. Prothetische voorzieningen voor verzekerden van 18 jaar en ouder (restitutie) 48
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG (GGZ)
Artikel 25. Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor verzekerden van 18 jaar en ouder (natura) 36
Artikel 26. Fysiotherapie en Oefentherapie (restitutie) 38 Artikel 27. Logopedie (restitutie) 41
Artikel 28. Ergotherapie (restitutie) 42
Artikel 29. Diëtetiek (restitutie) 43
Artikel 39. Zorgadvies en bemiddeling 59
I. Algemeen gedeelte
Artikel 1. Verzekerde zorg
1.1. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg
De IZZ Basisverzekering, Variant Combinatie is een combinatieverzekering van de zorgverzekeraar, verder te noemen ‘de zorgverzekering’. Op grond van deze zorgverzekering heeft u recht op vergoeding van de kosten van zorg (restitu- tie) of recht op zorg (natura) zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden. Voor restitutie heeft u op verzoek recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. Voor natura heeft u recht op zorgadvies en zorgbemiddeling.
Zorgadvies en bemiddeling
Onze afdeling Zorgadvies en Bemiddeling adviseert u bij welke zorgaanbieder u voor uw zorgvraag terecht kunt. Ook als u te maken heeft met niet-aanvaardbare lange wachttijden voor bijvoorbeeld een bezoek aan de polikliniek of opname in een zie- kenhuis kunt u contact opnemen met de afdeling Zorgadvies en Bemiddeling. Deze afdeling kunt u bereiken via onze website.
Medische noodzaak
U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, dan wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
1.2. Wie mag de zorg verlenen
Uw zorgaanbieder moet voldoen aan bepaalde voorwaarden. In het betreffende zorgartikel vindt u welke zorgaan- bieders de zorg mogen verlenen en aan welke aanvullende voorwaarden de zorgaanbieder moet voldoen. Als de zorgaanbieder niet voldoet aan de gestelde voorwaarden, dan heeft u geen recht op vergoeding.
1.3. Zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder
Zorg verzekerd op basis van natura
Voor Verpleging en verzorging (artikel 14) en Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) (artikel 25 en 37) maakt u gebruik van zorg in natura. Deze zorg wordt verleend door een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg een contract hebben gesloten: een gecontracteerde zorgaanbieder. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorg- aanbieders en welke zorg zij wel of niet mogen leveren op basis van de overeenkomst, vindt u op onze website.
De zorgaanbieder ontvangt de vergoeding van de kosten van zorg rechtstreeks van ons. Dit gebeurt op basis van het met de betrokken zorgaanbieder overeengekomen tarief.
Wij maken met zorgaanbieders afspraken over kwaliteit, prijs en service van de te leveren zorg. Uw belang staat daarbij voorop. En als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder scheelt dat u en ons in de kosten. Wilt u toch naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Houd er dan rekening mee dat u een deel van de nota zelf moet betalen.
Soms maken wij met zorgaanbieders afspraken over de hoeveelheid zorg die een zorgaanbieder mag leveren: een volumeafspraak of een omzetplafond (voor bepaalde vormen van zorg). Meer informatie leest u op onze website. In de Zorgzoeker vindt u met welke zorgaanbieders voor welke zorg wij een afspraak hebben gemaakt over de hoeveelheid zorg. Kunt u door een volumeafspraak of een omzetplafond niet terecht bij een zorgaanbieder? Neem dan contact op met onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Wij zorgen ervoor dat u terecht kunt bij een andere zorgaanbieder.
- Als u met spoed behandeld moet worden
- Als u al met een behandeling bent begonnen.
Zorg verzekerd op basis van restitutie
Als u voor zorg naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaat, dan zijn met de betreffende zorgaanbieders tarieven afgesproken. De zorgaanbieder ontvangt de vergoeding van de kosten van zorg rechtstreeks van ons. Dit gebeurt op basis van het met de betrokken zorgaanbieder overeengekomen tarief.
1.4. Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Zorg verzekerd op basis van natura
Maakt u voor Verpleging en verzorging (artikel 14) en GGZ (artikel 25 en 37) gebruik van een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. De kosten van (verzekerde) zorg vergoeden wij tot maximaal 90% van de gemiddelde tarieven, zoals wij deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecon- tracteerd tarief’). Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden Wmg-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 90% van de Wmg-tarieven.
U vindt de maximale vergoedingen in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Deze lijst vindt u op onze website. Bij de vaststelling van de maximale vergoedingen is geen rekening gehouden met uw eigen risico of een eigen bijdrage. Deze bedragen worden nog in mindering gebracht op de maximale vergoeding.
Als er sprake is van acute zorg die verleend wordt door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan heeft u recht op vergoeding van de kosten tot maximaal de geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, dan vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. U moet ons zo spoedig mogelijk over deze zorg informeren.
Zorg verzekerd op basis van restitutie
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan heeft u recht op vergoeding van de kosten van zorg tot maximaal de in Nederland geldende wettelijke Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, dan worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
Cessieverbod
U kunt uw vordering op ons voor Verpleging en verzorging (artikel 14), GGZ (artikel 25 en 37), Farmaceutische zorg (artikel 34 Geneesmiddelen) en Hulpmiddelenzorg (artikel 36) niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie wij geen contract hebben gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW.
1.5. Insturen van nota’s
De meeste zorgaanbieders sturen ons de nota’s rechtstreeks. Als u zelf een nota heeft ontvangen, kunt u uw decla- raties online indienen via de Mijn-omgeving of via de app. U moet de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie bewaren. Wij kunnen de nota’s opvragen voor controle. Als u de nota’s niet kunt laten zien, dan kunnen wij de uitgekeerde bedragen van u terugvorderen of verrekenen met bedragen die u nog van ons krijgt. Declareren per post kan ook. U kunt de originele nota naar ons opsturen. Kijk voor meer informatie op pagina 2. Stuur ons alstublieft geen kopie of aanmaning. Wij nemen alleen originele nota’s in behandeling. U kunt nota’s tot maximaal 3 jaar na het begin van de behandeling indienen.
Op de nota moet minimaal de volgende informatie zijn vermeld:
- De datum waarop de nota door de zorgaanbieder is gemaakt en het notanummer (opvolgend en elk notanummer mag maar 1 keer voorkomen)
- Uw naam, adres en geboortedatum
- Soort behandeling, het bedrag per behandeling en de datum van de behandeling
- Naam en adres van de zorgaanbieder.
De nota’s samen met eventueel bijbehorende documenten moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd, dat er
direct en eenduidig uit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding wij verplicht zijn. Op de vergoeding brengen wij een eventueel eigen risico en wettelijke eigen bijdrage in mindering. Voor de omrekening van buitenlandse nota’s in euro’s gebruiken wij de historical rates van xxx.XX.xxx. Hierbij gaan wij uit van de koers op de dag dat de behan- deling heeft plaatsgevonden. Nota’s en bijbehorende documenten moeten zijn geschreven in het Nederlands, Duits, Xxxxxx, Xxxxx of Spaans. Als wij het noodzakelijk vinden, dan kunnen wij u vragen om een nota te laten vertalen door een beëdigd vertaler. De vertaalkosten vergoeden wij niet.
1.6. Tijdige zorgverlening
Als een gecontracteerde zorgaanbieder de zorg naar verwachting niet of niet-tijdig kan leveren, heeft u bij zorg in natura recht op zorgbemiddeling. Wij kunnen u toestemming geven om voor deze zorg naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Wij vergoeden dan de kosten tot maximaal de wettelijke Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-ta- rieven zijn vastgesteld, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Om te bepalen of er sprake is van tijdige zorgverlening, gaan wij uit van:
- Medisch inhoudelijke factoren;
- Algemene, maatschappelijk aanvaardbare wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren.
Voor zorg op basis van restitutie heeft u op verzoek recht op zorgbemiddeling.
1.7. Rechtstreekse betaling
Wij hebben het recht om de kosten van zorg rechtstreeks te betalen aan de zorgaanbieder. Met deze betaling vervalt uw recht op vergoeding.
1.8. Verrekening van kosten
Als wij rechtstreeks aan de zorgaanbieder betalen en meer vergoeden dan waartoe wij gehouden zijn op grond van uw zorgverzekering of de kosten komen anderszins voor uw rekening, dan bent u als verzekeringnemer de kosten verschuldigd aan ons. Deze bedragen brengen wij later bij u in rekening. U bent verplicht deze bedragen te betalen. Wij kunnen deze bedragen verrekenen met aan u verschuldigde bedragen.
1.9. Verwijzing, voorschrift of toestemming
Voor sommige vormen van zorg heeft u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel.
Een verwijzing, voorschrift en/of toestemming vooraf is niet nodig voor acute zorg, dat wil zeggen zorg die redelijker- wijs niet kan worden uitgesteld.
Verwijzing of voorschrift
Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig heeft? Dan kunt u die vragen aan de zorgaanbieder die we in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.
Toestemming (machtiging)
U heeft in een aantal gevallen onze toestemming nodig voordat de zorg wordt geleverd. Deze toestemming noemen we ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming heeft gekregen, dan heeft u geen recht op (vergoeding van de kosten van) de zorg.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg een contract hebben gesloten? Dan hoeft u niet zelf toestemming bij ons aan te vragen. Uw zorgaanbieder beoordeelt in dit geval of u voldoet aan de voorwaarden en/of vraagt voor u toestemming bij ons aan. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website. U kunt uw aanvraag ook rechtstreeks bij ons indienen. Ons adres vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen. Voor het verlenen van toestemming gaan wij na of uw zorgaanbieder van onberispelijk gedrag is. Als uw zorgaanbieder niet van onberispelijk gedrag is, kan dat gevolgen hebben voor uw machtigingsaanvraag.
Als u toestemming heeft voor verzekerde zorg geldt deze ook als u overstapt naar een andere zorgverzekeraar of als u van uw vorige verzekeraar toestemming heeft ontvangen.
1.10. Wanneer heeft u recht op (vergoeding van de kosten van) verzekerde zorg?
U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg als de zorg is geleverd tijdens de looptijd van uw zorgverzeke- ring. Als in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over (kalender)jaar, dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde kosten moeten worden toegerekend de door de zorgaanbieder opgegeven datum waarop de zorg is geleverd bepalend. Als een behandeling in 2 kalenderjaren valt en de zorgaanbieder de kosten hiervan in één bedrag in rekening mag brengen (bijvoorbeeld een diagnose-behandelcombinatie), dan vergoeden wij de kosten als de behandeling is gestart binnen de looptijd van de zorgverzekering en worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin de behandeling is gestart.
1.11. Uitsluitingen
U heeft geen recht op:
- Vormen van zorg of diensten die worden bekostigd op grond van een wettelijk voorschrift, zoals de Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015
- Vergoeding van eigen bijdragen die, of eigen risico dat u verschuldigd bent op grond van de zorgverzekering, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald
- Vergoeding van kosten omdat u niet op een afspraak met een zorgaanbieder bent verschenen (de zogenoemde ‘no show fee’)
- Vergoeding van kosten van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder onze voorafgaande schrif- telijke akkoordverklaring door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten of kosten wegens het niet-tijdig voldoen van nota’s van zorgaanbieders
- Vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van ons handelen of nalaten
- (Vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij die zich in Nederland voordoen, zoals bepaald in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht.
1.12. Recht op vergoeding van de kosten van zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen
Heeft u zorg nodig die het gevolg is van één of meer terroristische handelingen? Dan geldt de volgende regel. Als de totale schade die in een (kalender)jaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars (waar- onder zorgverzekeraars) volgens de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar herverzekert, dan heeft u maar recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg. De NHT bepaalt dit percentage. Dit geldt voor schade-, levens- en uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) waarop de Wet op het financieel toezicht van toepas- sing is. De exacte definities en bepalingen van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorismedekking van de NHT.
Als wij na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 2.3 van het Besluit zorgverzekering een aanvullende bijdrage krijgen, dan heeft u naast dit percentage recht op een extra regeling zoals bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 2.3 van het Besluit zorgverzekering.
Waarborg uitkering bij terrorismeschade
Om te kunnen waarborgen dat u een uitkering krijgt bij terrorismeschade, hebben (bijna alle) verzekeraars in Nederland de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden (NHT) opgericht. Ook wij zijn hierbij aangesloten.
De NHT heeft een regeling opgesteld waardoor u in ieder geval (een deel van) uw schade vergoed kunt krijgen.
De NHT heeft een maximum gesteld aan het totaal uit te keren bedrag bij een terroristische daad. Het maximum, van
1 miljard euro per jaar, geldt voor alle verzekerden samen. Is de totale schade hoger, dan krijgt elke verzekerde met schade een gelijk percentage van het maximumbedrag uitgekeerd. De NHT heeft de regels voor het zorgvuldig afwikkelen van schadeclaims opgenomen in het Protocol afwikkeling claims.
In de praktijk kan dit dus betekenen dat u minder krijgt uitgekeerd dan de werkelijke waarde van de schade. Maar het betekent ook dat u ervan bent verzekerd dat u in ieder geval (een deel van de) schade krijgt vergoed.
Artikel 2. Algemene bepalingen
2.1. Grondslag en inhoud van de zorgverzekering
De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier heeft aange- geven of die u ons schriftelijk heeft doorgegeven. Na het sluiten van de zorgverzekering, ontvangt u van ons zo snel mogelijk een polis. Vervolgens ontvangt u voorafgaand aan ieder kalenderjaar een nieuwe polis.
Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de polis. Op het polisblad zijn de verzekerden en de voor hen gesloten zorgverzekering(en) vermeld.
2.2. Werkgebied
De zorgverzekering staat open voor alle verzekeringsplichtigen die in Nederland of in het buitenland wonen.
De zorgverzekeraar is een landelijk werkende verzekeraar. Zolang u verzekeringsplichtig bent, kunt u deze zorgverzekering behouden. Ook een verzekeringsplichtige die in het buitenland woont, heeft recht op deze verzekering.
2.3. Bijbehorende documenten
In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen naar documenten. Deze maken deel uit van de voorwaarden. Het gaat om de volgende documenten:
- Besluit Zorgverzekering
- Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering
- Clausuleblad terrorismedekking
- Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg (LIP)
- Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders
- Lijst Therapieën GGZ
- Limitatieve Lijst Machtigingen Medisch Specialistische Zorg
- Limitatieve Lijst Machtigingen Kaakchirurgie
- Overzicht gecontracteerde zorgaanbieders
- Premiebijlage
- Regeling zorgverzekering
- Reglement farmaceutische zorg
- Reglement hulpmiddelen
- Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
- Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard
- Zorgstandaard Obesitas.
U vindt deze documenten op onze website. U kunt de documenten ook via onze klantenservice opvragen.
2.4. Fraude
Als wij vermoeden dat er sprake is van fraude, zullen wij een onderzoek (laten) instellen. U bent verplicht om aan dit onderzoek mee te werken en ons relevante en juiste informatie te geven. Tijdens dit onderzoek betalen wij uw nota(s) niet uit. Blijkt uit het onderzoek dat u of iemand anders namens u (geheel of gedeeltelijke) fraude heeft
gepleegd? Dan vervalt uw recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. Daarnaast vorderen wij uitgekeerde vergoe- dingen bij u terug. Ook bent u verplicht de kosten die voortvloeien uit het fraudeonderzoek te betalen.
Aangifte en registratie
Wij kunnen bij fraude aangifte doen bij de politie. Ook kunnen wij uw gegevens en die van medeplegers en mede- plichtigen (laten) registreren:
- In ons Incidentenregister
- In het Extern Verwijzings Register (EVR) van de stichting CIS.
Beëindiging verzekering(en)
Als u fraude pleegt, beëindigen wij uw zorgverzekering. U kunt dan 5 jaar geen zorgverzekering bij ons sluiten. Wij beëindigen ook uw aanvullende zorgverzekering(en). U kunt dan 8 jaar geen aanvullende verzekering sluiten bij de verzekeraars van Coöperatie VGZ.
Fraude door zorgaanbieders
Zorgaanbieders die fraude plegen, laten wij registreren in het Extern Verwijzings Register (EVR). Wij vergoeden geen zorg van zorgaanbieders die in dit register staan en informeren deze zorgaanbieders hierover. De zorgaanbieder is verplicht om u voorafgaand aan de zorgverlening te informeren dat wij hun zorg niet vergoeden.
2.5. Bescherming van uw persoonsgegevens
Bij het uitvoeren van uw verzekeringen verwerken wij uw persoonsgegevens. Wij doen dit in overeenstemming met de wet- en regelgeving, zoals de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). In de privacyverklaring op onze website leest u hier meer over. Ook leest u in de privacyverklaring welke rechten u heeft. Als u vragen heeft over de omgang met uw persoonsgegevens, dan kunt u deze richten aan de functionaris voor de gegevensbescherming.
Kijk voor meer informatie op de pagina over privacy op onze website.
2.6. Mededelingen
Mededelingen gericht aan het laatst bij ons bekende adres, worden geacht u te hebben bereikt. Als u alle mede- delingen van ons langs elektronische weg wilt ontvangen, dan kunt u dit aangeven in de Mijn-omgeving of in de app.
2.7. Lidmaatschap van de Coöperatie VGZ
Bij de totstandkoming van deze zorgverzekering wordt u als verzekeringnemer ook lid van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij u schriftelijk aangeeft daar geen prijs op te stellen. De Coöperatie behartigt het belang van haar leden op het terrein van de (zorg)verzekering. U kunt het lidmaatschap op elk gewenst moment opzeggen, met inachtneming van een opzegtermijn van één maand. Het lidmaatschap eindigt in ieder geval op het moment dat de verzekerings- overeenkomst eindigt.
2.8. Bedenkperiode
Bij het aangaan van de zorgverzekering heeft u als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U kunt de verze- kering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst. Hierdoor wordt de verzekerings- overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten.
2.9. Voorrangsbepaling
Voor zover het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zorgverzekeringswet bepaalde van invloed is of moet zijn op de zorgverzekering, geldt dit als in deze verzekeringsvoorwaarden opgenomen. Is het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zorgverzekeringswet bepaalde strijdig met de bepalingen van deze over- eenkomst? Dan gaat hetgeen is bepaald in de Zorgverzekeringswet voor en daarna hetgeen is bepaald bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek en daarna het bepaalde in deze zorgverzekering.
2.10. Nederlands recht
Op de zorgverzekering is het Nederlands recht van toepassing.
Artikel 3. Premie
3.1. Premiegrondslag en premiekortingen
De premiegrondslag is de premie zonder premiekorting voor een vrijwillig eigen risico. De premiegrondslag vindt u op uw polisblad en op de premiebijlage op onze website.
Premiekorting bij vrijwillig eigen risico
Als u kiest voor een vrijwillig eigen risico, ontvangt u een korting op de premie. U vindt deze korting op uw polisblad en op de premiebijlage op onze website.
De verzekeringnemer is verplicht premie te betalen. Voor een verzekerde jonger dan 18 jaar hoeft tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de 18e verjaardag geen premie te worden betaald. Bij overlijden van een verze- kerde is premie verschuldigd tot en met de dag van overlijden. Bij wijziging van de zorgverzekering berekenen wij de premie opnieuw met ingang van de datum van wijziging.
Voorbeeld
Iemand die op 1 juli 18 jaar wordt, betaalt premie vanaf 1 augustus.
3.3. Betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico en kosten
3.3.1. U bent verplicht de premie en (buitenlandse) wettelijke bijdrage maandelijks voor alle verzekerden vooruit te betalen, tenzij anders is overeengekomen.
3.3.2. Als u geen gebruikmaakt van digitale post, dan betaalt u kosten voor papieren post. De kosten zijn € 1,25 per maand. U betaalt geen kosten voor de polis en de Europese gezondheidskaart (EHIC). Meer informatie over de kosten voor papieren post vindt u op onze website.
3.3.3. U betaalt de premie, eigen risico, eigen bijdragen, kosten voor papieren post en onterecht aan u uitbetaalde vergoe- dingen op de betalingswijze zoals met ons is overeengekomen.
Betaalmogelijkheden
a. U machtigt ons voor automatische incasso van verschuldigde bedragen (zie ook artikel 3.3.4).
b. U maakt gebruik van de mogelijkheid om via uw Mijn-omgeving gratis een digitale factuur te ontvangen. In dat geval moet u zelf zorgen voor tijdige betaling. Dit kan desgewenst direct via iDeal.
c. Uw werkgever houdt de premie en mogelijke kosten voor papieren post in op uw salaris en draagt deze aan ons af.
d. U maakt gebruik van de mogelijkheid om een papieren factuur te ontvangen. In dat geval moet u zelf zorgen voor tijdige betaling. U ontvangt ook een papieren factuur als een automatische incasso niet kan worden uitgevoerd.
3.3.4. Uw toestemming voor automatische incasso is van toepassing op de betaling van premie, eigen risico, eigen bijdragen, kosten voor papieren post en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen. Deze toestemming geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van, de verzekeringsovereenkomst. Op uw polisblad informeren wij u over de datum van automatische incasso van de premie voor het gehele kalenderjaar. Voor de overige kosten informeren wij u ten minste 3 dagen voor de datum waarop de afschrijving plaatsvindt over het af te schrijven bedrag en de datum. Xxxx u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
3.4. Verrekening
U mag de verschuldigde bedragen niet verrekenen met een bedrag dat u nog van ons verwacht.
3.5. Niet-tijdig betalen
3.5.1. Als u de premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, eigen bijdragen, kosten voor papieren post en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen niet op tijd betaalt, dan sturen wij u een aanmaning. Als u niet betaalt binnen de in de aanmaning genoemde termijn van ten minste 14 dagen, dan kunnen wij de dekking van deze zorgverzekering schorsen. In dat geval bestaat er vanaf de laatste premievervaldag voor de aanmaning geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. U blijft bij schorsing wel verplicht de premie te betalen. Er is weer recht op (vergoeding van de kosten van) zorg vanaf de dag volgend op de dag waarop wij het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten hebben ontvangen.
Wij hebben het recht de zorgverzekering te beëindigen als u niet op tijd betaalt. De verzekering wordt in dat geval niet met terugwerkende kracht beëindigd.
3.5.2. Als u al bent aangemaand voor het niet op tijd betalen van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, eigen bijdragen, kosten voor papieren post of onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen, dan hoeven wij u bij het niet op tijd voldoen van een hierop volgende factuur niet afzonderlijk schriftelijk aan te manen.
3.5.3. Wij hebben het recht om opeisbare premie, kosten en wettelijke rente te verrekenen met door u gedeclareerde kosten van zorg of andere bedragen die u van ons moet ontvangen.
3.5.4. Als wij de verzekering beëindigen omdat u de premie niet op tijd heeft betaald, dan hebben wij het recht om gedurende een periode van 5 jaar geen verzekeringsovereenkomst met u te sluiten.
3.5.5. Gevolgen van het niet betalen van 2 maandpremies of meer:
a. Heeft u als verzekeringnemer een premieachterstand ter hoogte van 2 maandpremies? Dan bieden wij u een beta- lingsregeling aan. U heeft 4 weken de tijd om deze betalingsregeling te accepteren. Ook informeren wij u over de gevolgen als u ons aanbod niet accepteert en de achterstand oploopt tot 6 of meer maandpremies.
b. Heeft u als verzekeringnemer een premieachterstand ter hoogte van 4 maandpremies? Xxx ontvangt u een waarschuwing dat wij u bij het CAK aanmelden voor de regeling wanbetalers bij een betalingsachterstand van 6 maandpremies, tenzij wij alsnog met u een betalingsregeling aangaan.
c. Heeft u als verzekeringnemer een premieachterstand ter hoogte van 6 maandpremies of meer? Dan melden wij
u aan bij het CAK voor de regeling wanbetalers en bent u verplicht een bestuursrechtelijke premie aan het CAK te betalen. Voor de periode dat u een bestuursrechtelijke premie aan het CAK verschuldigd bent, bent u geen premie aan ons verschuldigd. De bestuursrechtelijke premie aan het CAK is hoger dan de premie die u normaal gesproken aan ons zou moeten betalen.
Heeft u anderen op uw polis verzekerd en is er voor hen een betalingsachterstand ontstaan? Zij ontvangen dan kopieën van onze berichten aan u over de premieachterstand.
U vindt de gevolgen van het niet betalen van de premie en de bestuursrechtelijke premie in de artikelen 18a tot en met artikel 18g Zorgverzekeringswet.
3.5.6. U bent geen premie aan ons verschuldigd over de periode bedoeld in artikel 18e Zorgverzekeringswet.
Artikel 4. Overige verplichtingen
U bent verplicht:
- Ons te informeren over feiten, die ervoor (kunnen) zorgen dat kosten verhaald kunnen worden op (mogelijk) aansprakelijke derden en ons in dat verband de benodigde inlichtingen te verstrekken. U mag geen enkele regeling treffen met een derde, zonder onze voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring. U moet zich onthouden van handelingen waardoor onze belangen kunnen worden geschaad;
- Medewerking te verlenen aan onze medisch adviseur of medewerkers tot het verkrijgen van alle benodigde infor- matie die zij nodig hebben voor (de controle op) de uitvoering van de zorgverzekering;
- De zorgaanbieder te vragen de reden van opname bekend te maken aan onze medisch adviseur;
- Ons zo spoedig mogelijk feiten en omstandigheden te melden die voor een juiste uitvoering van de verzekering van belang zijn. Dat zijn onder meer einde verzekeringsplicht, begin en einde detentie, (echt)scheiding, geboorte, adoptie of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hiervoor bepaalde, dragen wij geen enkel risico.
Als u uw verplichtingen niet nakomt en onze belangen worden hierdoor geschaad, dan kunnen wij uw recht op (vergoeding van de kosten van) de verzekerde zorg schorsen.
Artikel 5. Wijziging premie(grondslag) en voorwaarden
5.1. Wijziging voorwaarden
Wij hebben het recht de voorwaarden en premie(grondslag) van de zorgverzekering op elk moment te wijzigen. Wij zullen u als verzekeringnemer hierover schriftelijk informeren. Een wijziging van de premiegrondslag treedt niet eer- der in werking dan 7 weken na de dag waarop deze aan u is meegedeeld. Een wijziging in de voorwaarden treedt niet eerder in werking dan 1 maand na de dag waarop deze aan u is meegedeeld.
5.2. Opzeggingsrecht
Als wij de voorwaarden en/of premiegrondslag van de zorgverzekering in uw nadeel wijzigen, dan kunt u als verze- keringnemer de verzekeringsovereenkomst opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat. U kunt de overeenkomst opzeggen, in ieder geval gedurende 1 maand nadat de wijziging aan u is meegedeeld. Dit opzeg-
gingsrecht heeft u niet, als een wijziging in de verzekerde zorg rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van de bij of krachtens de artikelen 11 tot en met 14a Zorgverzekeringswet gestelde regels.
Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de zorgverzekering
6.1. Begin en duur
6.1.1. De verzekeringsovereenkomst gaat in op de dag waarop wij uw aanvraag(formulier) ontvangen. U ontvangt een ontvangstbevestiging met de datum waarop uw aanvraag is ontvangen. Bent u verzekeringsplichtig, maar heeft u nog geen burgerservicenummer (BSN)? Dan kunt u toch als verzekerde worden ingeschreven.
6.1.2. Soms kunnen wij niet uit uw aanvraag afleiden of wij verplicht zijn een zorgverzekering voor de te verzekeren persoon af te sluiten. In dit geval vragen wij u om informatie waaruit blijkt dat wij verplicht zijn een zorgverzekering te sluiten. De zorgverzekering gaat pas in op de dag dat wij de genoemde informatie ontvangen. U ontvangt een ontvangstbe- vestiging met de datum waarop de aanvullende informatie is ontvangen.
6.1.3. Als u al een andere zorgverzekering heeft op de dag zoals bedoeld in artikel 6.1.1 of 6.1.2, dan gaat de zorgverzeke- ring in op de door u aangegeven latere datum.
6.1.4. Als de vorige verzekering met ingang van 1 januari van een kalenderjaar of door wijziging van de voorwaarden is beëindigd, dan gaat de verzekering bij de nieuwe verzekeraar in per de beëindigingsdatum van de oude verzekering. U moet zich dan binnen 1 maand nadat de vorige verzekering is beëindigd aanmelden bij de nieuwe zorgverzekeraar.
6.1.5. Als de verzekeringsovereenkomst ingaat binnen 4 maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, dan gaat de zorgverzekering in op de dag dat de verzekeringsplicht is ontstaan.
Voorbeeld
U bent verplicht uw kind binnen 4 maanden na de geboorte te verzekeren, zodat uw kind vanaf de datum van geboorte is verzekerd.
6.1.6. De Zorgverzekeringswet kent een verzekeringsplicht. Wij zijn niet verplicht een zorgverzekering te sluiten met of voor een verzekeringsplichtige die al verzekerd is op grond van de Zorgverzekeringswet.
6.2. Einde van rechtswege
De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop:
- De zorgverzekeraar door wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekerings- bedrijf, geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren. Wij informeren u hierover uiterlijk 2 maanden van tevoren;
- De verzekerde overlijdt;
- De verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt.
U als verzekeringnemer bent verplicht ons zo snel als mogelijk te informeren over het overlijden van een verzekerde of het einde van de verzekeringsplicht van een verzekerde. Als u het einde van de verzekeringsplicht niet op tijd mee- deelt en wij kosten van zorg betalen aan een zorgaanbieder, dan zullen wij deze kosten bij u (terug)vorderen. Als wij vaststellen dat de zorgverzekering is geëindigd, sturen wij u zo spoedig mogelijk een bewijs van einde.
6.3. Wanneer kunt u uw verzekering wijzigen of opzeggen?
6.3.1. Wijzigen
Wilt u uw basisverzekering wijzigen in onze andere basisverzekering? Xxx moet u dit uiterlijk 31 januari aan ons doorgeven. Uw nieuwe verzekering gaat dan (met terugwerkende kracht) vanaf 1 januari in.
6.3.2. Jaarlijks opzeggen
U als verzekeringnemer kunt de zorgverzekering schriftelijk opzeggen per 1 januari van ieder jaar op voorwaarde dat wij uw opzegging uiterlijk 31 december van het voorafgaande jaar hebben ontvangen. U heeft dan tot 1 februari de tijd om een andere verzekeraar te zoeken, die u met terugwerkende kracht vanaf 1 januari verzekert.
6.3.3. Tussentijds opzeggen
U als verzekeringnemer kunt de zorgverzekering tussentijds schriftelijk opzeggen:
- Van een andere verzekerde als deze verzekerde een andere zorgverzekering heeft gesloten. Als u de zorgverzeke- ring opzegt vóór de ingangsdatum van de andere zorgverzekering, dan gaat de opzegging in op de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering. Als de opzegging later is ontvangen, dan gaat de opzegging in op de eerste dag van de tweede kalendermaand nadat wij de opzegging hebben ontvangen;
- Binnen 6 weken nadat u een mededeling als bedoeld in artikel 78c, tweede lid, of artikel 92, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg over ons heeft ontvangen. De opzegging gaat in op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgend op de dag waarop u heeft opgezegd;
- Bij premie- en/of voorwaardenwijziging zoals vermeld in artikel 5.2;
- Als u bij ons deelnemer bent aan een collectieve overeenkomst van uw oude werkgever en kunt deelnemen aan een collectieve overeenkomst van uw nieuwe werkgever. U kunt de zorgverzekering dan opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. In dat geval gaan zowel de opzegging als de inschrijving in op de dag van indiensttreding bij de nieuwe werkgever als dat de eerste dag van de kalendermaand is, en zo niet, op de eerste dag van de kalendermaand volgend op de datum van indiensttreding.
Opzegging bij 18e verjaardag
Als uw kind 18 jaar wordt, dan kunt u de verzekering van uw kind tussentijds opzeggen. Uw kind kan dan zelf een zorgverzeke- ring sluiten.
6.3.4. Opzegservice
U kunt voor de opzegging van de verzekering zoals bedoeld in artikel 6.3.2 en 6.3.3 ook gebruikmaken van de opzegservice van de Nederlandse zorgverzekeraars. Dit houdt in dat u de verzekeraar van de nieuwe zorgverzekering toestemming geeft om de oude zorgverzekering op te zeggen.
6.3.5. Wanneer kunt u niet opzeggen?
Als wij u een aanmaning hebben gestuurd voor een betalingsachterstand in de premie, dan kunt u uw zorgverzeke- ring niet opzeggen gedurende de tijd dat de verschuldigde premie, rente en incassokosten niet zijn voldaan. U kunt de zorgverzekering wel opzeggen als wij de dekking hebben geschorst of binnen 2 weken uw opzegging bevestigen.
6.4. Wanneer kunnen wij uw verzekering opzeggen, ontbinden of schorsen?
Wij kunnen de zorgverzekering schriftelijk opzeggen, ontbinden of schorsen:
- Als er sprake is van het niet op tijd betalen van de verschuldigde bedragen, zoals vermeld in artikel 3.5;
- Als er sprake is van fraude (zie artikel 2.4);
- Als u ons opzettelijk geen, niet-volledige of onjuiste inlichtingen of stukken heeft verstrekt die tot ons nadeel (kunnen) leiden;
- Als u heeft gehandeld met het opzet ons te misleiden of als wij geen zorgverzekering zouden hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken. In die gevallen kunnen wij binnen 2 maanden na ontdekking en met onmid- dellijke ingang de zorgverzekering opzeggen. Wij zijn in die gevallen geen uitkering verschuldigd of kunnen de uitkering verminderen. Wij kunnen de ontstane vorderingen compenseren met andere uitkeringen;
- Als u ongewenst gedrag vertoont tegen ons, onze medewerkers of zorgaanbieders of onze eigendommen bescha- digt. Ongewenst gedrag is bijvoorbeeld agressie, het uiten van bedreigingen, het gebruik van geweld of intimidatie of mogelijke andere gedragingen. Wij bepalen wanneer er sprake is van ongewenst gedrag. Wij kunnen hiervan aangifte doen bij de politie en u (laten) registeren in ons Incidentenregister en het Extern Verwijzings Register (EVR). Wij nemen bij opzegging een opzegtermijn van 2 maanden in acht. Als wij uw zorgverzekering hebben beëindigd, kunt u 8 jaar geen aanvullende verzekering sluiten bij de verzekeraars van Coöperatie VGZ.
6.5. Bewijs van einde
Als de zorgverzekering eindigt, dan ontvangt u een bewijs van einde met de volgende informatie:
- Naam, adres, woonplaats en het burgerservicenummer (BSN) van de verzekerde
- Naam, adres en woonplaats van de verzekeringnemer
- De dag waarop de zorgverzekering eindigt
- Of voor u op die dag een eigen risico gold en zo ja, voor welk bedrag.
Als de verzekeringsplicht is geëindigd, dan wordt dit ook op het bewijs van einde vermeld.
6.6. Verzekering van onverzekerden
Als het CAK op grond van artikel 9d eerste lid van de Zorgverzekeringswet deze zorgverzekering namens u heeft gesloten, dan geldt het volgende:
a. U kunt deze zorgverzekering vernietigen als u ons en het CAK binnen 2 weken aantoont dat u al een zorg- verzekering heeft gesloten. De termijn van 2 weken gaat in op de datum waarop het CAK u heeft geïnformeerd dat zij deze zorgverzekering namens u heeft gesloten;
b. Wij kunnen deze zorgverzekering wegens dwaling vernietigen als blijkt dat u niet verzekeringsplichtig bent;
c. U kunt deze zorgverzekering gedurende de eerste 12 maanden niet opzeggen. Na deze 12 maanden gelden de
gebruikelijke opzeggingsmogelijkheden zoals vermeld in artikel 6.3.
Artikel 7. Verplicht eigen risico
7.1. Hoogte verplicht eigen risico
Als u 18 jaar of ouder bent, dan heeft u een verplicht eigen risico van € 385 per kalenderjaar. De kosten van zorg blij- ven tot dit bedrag voor uw rekening. Als u in de loop van een kalenderjaar 18 jaar wordt, dan geldt het verplicht eigen risico vanaf de eerste dag van de kalendermaand na de 18e verjaardag. De hoogte van het verplicht eigen risico- bedrag wordt in dat geval berekend volgens de berekeningswijze als vermeld in artikel 7.4.
7.2. Voor welke zorgvormen geldt het verplicht eigen risico?
Het verplicht eigen risico geldt voor alle zorgvormen zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, behalve voor:
- Huisartsenzorg. Het eigen risico geldt wel voor geneesmiddelen. Het eigen risico geldt ook voor onderzoek en diagnostiek die op verzoek van de huisarts door een andere zorgaanbieder worden uitgevoerd en in rekening wor- den gebracht. Zie artikel 11, Huisartsenzorg;
- Zorg vanwege overgewicht en obesitas zoals omschreven in artikel 13;
- Verpleging en verzorging zoals omschreven in artikel 14;
- Verloskundige zorg door een verloskundige, huisarts of gynaecoloog. Het eigen risico geldt wel voor de met verloskundige zorg samenhangende kosten zoals geneesmiddelen, bloedonderzoek en ziekenvervoer.
Zie artikel 15.1, Verloskundige zorg en artikel 16, Medisch specialistische zorg;
- Plaatsen en verwijderen van een spiraaltje door een huisarts of verloskundige. Het eigen risico geldt wel voor het spiraaltje. Zie artikel 34 Geneesmiddelen en het Reglement hulpmiddelen voor de vergoeding van het spiraaltje;
- Kraamzorg. Zie artikel 15.2, Kraamzorg;
- Het stoppen-met-rokenprogramma zoals omschreven in artikel 24;
- De door ons aangewezen voorkeursgeneesmiddelen zoals genoemd in het Reglement farmaceutische zorg. Houdt u er rekening mee dat de dienstverlening van de apotheek, bijvoorbeeld de terhandstellingskosten, het begeleidingsgesprek bij een nieuw geneesmiddel of een inhalatie instructie niet zijn vrijgesteld van dit eigen risico. Zie artikel 34, Geneesmiddelen;
- De door ons geselecteerde zorgaanbieders voor de proeftuin Blauwe Zorg in de regio Maastricht en Heuvelland, voor zover zij de door ons geselecteerde voorkeurslongmedicatie leveren. U vindt de geselecteerde zorgaanbie- ders en voorkeurslongmedicatie in het Reglement farmaceutische zorg bijlage D en E. Houdt u er rekening mee dat de dienstverlening van de apotheek, bijvoorbeeld de terhandstellingskosten, het begeleidingsgesprek bij een nieuw geneesmiddel of een inhalatie instructie niet zijn vrijgesteld van dit eigen risico. Zie artikel 34, Genees- middelen;
- De als voorkeursproduct geselecteerde drinkvoedingen zoals genoemd in het Reglement farmaceutische zorg.
Zie artikel 35, Dieetpreparaten;
- Hulpmiddelen in bruikleen. Zie artikel 36, Hulpmiddelen en verbandmiddelen;
- Zorg die verband houdt met een donatie bij leven, nadat de periode zoals genoemd in artikel 22 punt d, Transplan- tatie van weefsels en organen is verstreken;
- Vervoer van een donor zoals genoemd in artikel 22 punt e en f, Transplantatie van weefsels en organen als de donor een zorgverzekering heeft afgesloten;
- Eventuele eigen bijdragen en/of eigen betalingen.
7.3. Voor welke zorgaanbieders en zorgarrangementen geldt het verplicht eigen risico niet?
Wij hebben de mogelijkheid om zorgaanbieders of zorgarrangementen aan te wijzen waarbij u geen of maar een gedeeltelijk bedrag aan verplicht eigen risico verschuldigd bent. Dit geldt ook voor nader aan te wijzen gezondheids- bevorderende of op preventie gerichte zorgarrangementen. Deze informatie vindt u op onze website.
7.4. Berekening hoogte verplicht eigen risico
Als de zorgverzekering niet start of eindigt op 1 januari, dan berekenen wij het eigen risico als volgt:
Eigen risico x
aantal dagen dat de zorgverzekering loopt aantal dagen in het betreffende kalenderjaar
Het berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s.
Voorbeeld
De zorgverzekering loopt van 1 januari tot en met 30 januari. In totaal zijn dit 30 dagen. Het kalenderjaar telt 365 dagen. Het eigen risico is: € 385 x 30 gedeeld door 365 is € 31,64 en wordt afgerond op € 32.
7.5. Berekening verplicht eigen risico
Voor de berekening van het eigen risico, worden de kosten van zorg of een andere dienst toegerekend aan het kalen- derjaar waarin de zorg is genoten. Als een behandeling in 2 kalenderjaren valt en de zorgaanbieder de kosten hiervan in 1 bedrag in rekening mag brengen (bijvoorbeeld een diagnose-behandelcombinatie), dan worden deze kosten in mindering gebracht op het eigen risico van het kalenderjaar waarin de behandeling is gestart.
Artikel 8. Vrijwillig eigen risico
8.1. Varianten vrijwillig eigen risico
Als u 18 jaar of ouder bent, dan kunt u kiezen uit een zorgverzekering met een vrijwillig eigen risico van: € 0, € 100,
€ 200, € 300, € 400 of € 500 per kalenderjaar. De kosten van zorg blijven tot dit bedrag voor uw rekening. Afhanke- lijk van de hoogte van het gekozen vrijwillig eigen risico ontvangt u een korting op de grondslag van de premie. Het gekozen vrijwillig eigen risico en de eventuele korting staan op het polisblad.
8.2. Voor welke zorgvormen geldt het vrijwillig eigen risico?
Het vrijwillig eigen risico geldt voor dezelfde zorgvormen als vermeld in artikel 7.2.
8.3. Berekening hoogte vrijwillig eigen risico
8.3.1. Als de zorgverzekering niet start of eindigt op 1 januari, dan berekenen wij het vrijwillig eigen risico als volgt:
Eigen risico x
aantal dagen dat de zorgverzekering loopt aantal dagen in het betreffende kalenderjaar
Het berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s.
Voorbeeld
U heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico van € 100. De zorgverzekering loopt van 1 januari tot en met 30 januari.
In totaal zijn dit 30 dagen. Het kalenderjaar telt 365 dagen. Het vrijwillig eigen risico is: € 100 x 30 gedeeld door 365
is € 8,22 en wordt afgerond op € 8. Het verplicht eigen risico is € 385 x 30 gedeeld door 365 is € 31,64 en wordt afgerond op
€ 32. Het totale eigen risico bedraagt € 40 (€ 32 verplicht eigen risico en € 8 vrijwillig eigen risico).
8.3.2. Als de zorgverzekering niet op 1 januari ingaat en u direct voorafgaande hieraan al een zorgverzekering bij ons had gesloten met een ander vrijwillig eigen risico, dan wordt het totale vrijwillige eigen risico als volgt berekend:
a. Ieder bedrag aan vrijwillig eigen risico x aantal dagen dat het vrijwillig eigen risico van toepassing is
b. De som van de onder a genoemde bedragen gedeeld door het aantal dagen in het betreffende kalenderjaar
c. De uitkomst wordt afgerond op hele euro’s.
8.4. Wijziging vrijwillig eigen risico
U kunt het vrijwillig eigen risico jaarlijks per 1 januari wijzigen. U moet de wijziging uiterlijk op 31 januari aan ons doorgeven. De wijziging gaat dan met (terugwerkende kracht) in per 1 januari.
8.5. Berekening verplicht en vrijwillig eigen risico
Als er sprake is van een vrijwillig eigen risico dan worden de kosten van zorg eerst in mindering gebracht op het verplicht eigen risico en daarna op het vrijwillig eigen risico. Voor de berekening van het vrijwillig eigen risicobedrag bij behandeling in 2 kalenderjaren, geldt dezelfde bepaling als genoemd in artikel 7.5.
Artikel 9. Buitenland
9.1. U woont of verblijft in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland
Als u woont of tijdelijk verblijft in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland, dan heeft u voor zorg recht op:
- Zorg volgens het wettelijke verzekeringspakket in een EU-/EER-land of verdragsland, als dit voor u van toepassing is. Dit recht op zorg is geregeld in de EU-socialezekerheidsverordening of een sociaalzekerheidsverdrag;
- (vergoeding van de kosten van) zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling;
- Vergoeding van de kosten van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Wij vergoeden de kosten tot maximaal het bedrag dat u zou krijgen als u in Nederland zou kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Zie artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Europese gezondheidskaart (EHIC)
Op de achterzijde van uw zorgpas staat de EHIC. Als u op vakantie naar een EU-/EER-land of Zwitserland gaat, dan heeft u hiermee recht op noodzakelijke medische zorg in het vakantieland. U kunt de EHIC gebruiken in Australië voor spoedeisende medische zorg. U mag deze EHIC alleen gebruiken als u bij ons verzekerd bent. Als u deze EHIC in het buitenland gebruikt, terwijl u weet of kunt weten dat deze niet meer geldig is, dan zijn de kosten van zorg voor uw rekening. Heeft u geen zorgpas met EHIC? Dan kunt u deze gratis aanvragen.
9.2. U woont of verblijft in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is
Als u woont of tijdelijk verblijft in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is, dan kunt u voor zorg in uw woonland of in het land van tijdelijk verblijf kiezen uit:
- (vergoeding van de kosten van) zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling;
- Vergoeding van de kosten van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Wij vergoeden de kosten tot maximaal het bedrag dat u zou krijgen als u in Nederland zou kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Zie artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Let op
De kosten van een behandeling in het buitenland kunnen hoger zijn dan de kosten in Nederland. Wij vergoeden de kosten tot maximaal het bedrag dat u zou krijgen als de behandeling in Nederland zou plaatsvinden. Houdt u er daarom rekening mee dat u voor behandelingen in het buitenland mogelijk een (groot) gedeelte van de kosten zelf moet betalen.
9.3. Toestemming en/of verwijzing
Wilt u zich in het buitenland laten behandelen? Als u voor deze behandeling 1 of meer nachten in een ziekenhuis of andere instelling wordt opgenomen, dan heeft u vooraf onze toestemming nodig. U heeft ook toestemming nodig voor zorg in het buitenland waarvoor dit in de zorgartikelen (artikel 11 tot en met 39) is vermeld. U vindt in deze arti- kelen ook of u een verwijzing of voorschrift nodig heeft.
Heeft u onze toestemming niet nodig, maar wilt u wel graag vooraf weten of uw behandeling in het buitenland voor vergoeding in aanmerking komt? Dan kunt u ons vragen om dit voor u te beoordelen. Kijk voor meer informatie op onze website.
U heeft geen toestemming nodig als u onverwacht wordt opgenomen en de behandeling redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot u in uw woonland bent teruggekeerd. Als u 1 of meer nachten wordt opgenomen, dan moet u (laten) bellen met onze alarmcentrale. Het telefoonnummer vindt u in de App, op uw zorgpas en op onze website.
Artikel 10. Klachten en geschillen
10.1. Heeft u een klacht? Leg uw klacht voor aan de afdeling Klachtenmanagement
U kunt er van uit gaan dat wij alles rond uw zorgverzekering goed regelen. Toch kan het voorkomen dat niet alles naar wens is. Wij staan open voor uw klachten en suggesties. Kijk voor meer informatie over het indienen van een klacht op onze website.
Tips bij het indienen van een klacht
• Geeft u zo precies mogelijk aan wat er is gebeurd, waarover u ontevreden bent, wat volgens u de beste oplossing is en wanneer u het beste bereikbaar bent.
• Stuur alle relevante stukken mee. Stuur geen originele stukken met uw klacht mee. U kunt de originele stukken namelijk zelf nog nodig hebben.
• Als u uw klacht niet zelf wilt of kunt indienen, dan is het ook mogelijk dit door iemand anders te laten doen. Om uw privacy te beschermen, hebben wij wel uw schriftelijke toestemming nodig. Pas daarna nemen wij uw klacht in behandeling.
U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op uw klacht. Als u niet tevreden bent met de beslissing of als u bin- nen 30 dagen geen reactie heeft ontvangen, dan kunt u uw klacht of geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx, xxx.xxxx.xx. U kunt het geschil ook voorleggen aan de bevoegde rechter in Nederland.
10.2. Klachten over onze formulieren
Xxxxx u een formulier overbodig of ingewikkeld? U kunt hiervoor een klacht indienen. Kijk voor meer informatie op onze website.
U kunt uw klacht ook voorleggen aan de Nederlandse Zorgautoriteit ter attentie van de Informatielijn/het Meldpunt, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx, e-mail: xxxx@xxx.xx. Op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, xxx.xxx.xx, is aangegeven hoe u een klacht over formulieren kunt indienen.
II. Zorgartikelen
Uw verzekering is een combinatieverzekering. Op grond van deze verzekering heeft u recht op zorg in natura voor Verpleging en verzorging (artikel 14) en Geestelijke gezondheidszorg (artikel 25 en 37). Voor de overige zorg heeft u recht op vergoeding van de kosten van zorg. In de artikelen 11 tot en met 39 leest u op welke (vergoeding van de kosten van) zorg u recht heeft.
GENEESKUNDIGE ZORG
Artikel 11. Huisartsenzorg (restitutie)
1. Huisartsenzorg is geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden en het hierbij behorend onderzoek en de diagnostiek. Onder huisartsenzorg wordt ook verstaan gezondheidsadvisering, begeleiding bij het stoppen met roken en preconceptiezorg (kinderwensconsult). Ook voetzorg zoals omschreven in de NZa-beleidsregel overige geneeskundige zorg valt onder huisartsenzorg.
Begeleiding bij het stoppen met roken
Onder begeleiding bij het stoppen met roken verstaan wij:
- Korte behandelingen, zoals eenmalige korte stopadviezen
- Intensieve vormen van behandeling die gericht zijn op gedragsverandering (in een groep of individueel).
Informatie over het stoppen-met-rokenprogramma vindt u in artikel 24.
Preconceptiezorg
Onder preconceptiezorg (kinderwensconsult) verstaan wij:
- Adviezen over gezonde voeding
- Advies over inname van foliumzuur
- Advies over inname van vitamine D
- Adviezen over het stoppen met roken, alcohol- en druggebruik, eventueel met actieve begeleiding om dit te kunnen realiseren
- Adviezen over geneesmiddelengebruik
- Adviezen over behandeling van bestaande ziekten en voorgaande zwangerschapscomplicaties
- Adviezen over infectieziekten en vaccinaties
- Het opsporen van risico’s aan de hand van uw ziektegeschiedenis en het aanbieden van genetische counse- ling als u (nog) niet zwanger bent.
2. Medisch specialistische zorg die grenst aan het huisartsgeneeskundig domein. Voorbeelden van deze zorg zijn:
- (Kleine) chirurgische verrichtingen
- ECG-diagnostiek (hartfilmpje)
- Longfunctiemeting (spirometrie)
- Diagnostiek met behulp van Doppler (onderzoek van de bloedstroom in de vaten, slagaders en aders)
- MRSA-screening (screening op Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus)
- Audiometrie (onderzoek van het gehoor)
- IUD (spiraaltje) aanbrengen of verwijderen, implanteren of verwijderen etonogestrel implantatiestaafje. Xxxx u 21 jaar of ouder? Dan heeft u geen recht op vergoeding van het anticonceptiemiddel, behalve bij de behandeling van endometriose of menorragie (als er sprake is van bloedarmoede). Zie artikel 34
- Medisch noodzakelijke circumcisie (besnijdenis)
- Therapeutische injectie (Cyriax).
3.1. Multidisciplinaire zorg (ketenzorg) in verband met:
- Diabetes mellitus type 2 (DM type 2)
- Chronisch obstructieve longziekte (COPD; dit is een verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem)
- Hart- en vaatziekten (HVZ; zorg als u patiënt bent met hart- of vaatziekten).
3.2. Gecontracteerde multidisciplinaire zorg (ketenzorg) in verband met:
- Verhoogd vasculair risicomanagement (VVR; zorg als u een verhoogd risico heeft op hart- of vaatziekten)
- Astma als u 16 jaar of ouder bent
- Programmatische zorg aan kwetsbare ouderen.
Deze zorg mag uw zorggroep alleen in rekening brengen als deze hiervoor een contract met ons heeft.
Multidisciplinaire zorg (ketenzorg)
Multidisciplinaire zorg is speciaal ontwikkeld om de zorg voor mensen met een chronische aandoening kwalitatief beter en doelmatiger te organiseren in een regio. De zorgaanbieders werken nauw met elkaar samen, vaak in een zorggroep, zodat de zorg die u nodig heeft beter op elkaar is afgestemd. De zorg is gebaseerd op een zorgstandaard. Dit is een door de zorg- aanbieders afgesproken omschrijving van welke zorg een verzekerde moet ontvangen bij een bepaalde aandoening. Deze standaard vormt het uitgangspunt voor welke zorg de verzekerde ontvangt en wie deze zorg geeft. Als er geen zorgstandaard beschreven is, vindt zorgverlening plaats op basis van de professionele normen van de betrokken beroepsgroepen.
Zorggroep
De zorggroep is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders met verschillende disciplines onder regie van een huisarts die samen de ketenzorg leveren. Naast de huisarts wordt ook zorg geleverd door bijvoorbeeld een verpleegkundige, praktijk- ondersteuner, diëtist, podotherapeut of pedicure.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico. Het eigen risico geldt wel voor geneesmiddelen. Het eigen risico geldt ook voor onderzoek en diagnostiek die op verzoek van de huisarts door een andere zorgaanbieder worden uitgevoerd en in rekening worden gebracht. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
1. Voor huisartsenzorg (punt 1 en 2) en multidisciplinaire zorg (punt 3.1):
Bij een huisarts, zorggroep of derden die medisch bevoegd zijn. Onder de medische verantwoordelijkheid van een huisarts mag deze zorg ook worden verleend door een doktersassistente, verpleegkundige, nurse practitioner (NP), physician assistant (PA) of praktijkondersteuner huisarts (POH) (GGZ).
Voor het plaatsen of verwijderen van een spiraaltje mag u ook naar een daartoe gecertificeerde verloskundige.
Uw verloskundige kan u hierover informeren.
2. Voor voetzorg zoals vermeld onder 1 bij:
- Een podotherapeut die is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici
- Een medisch pedicure die is geregistreerd in het Kwaliteitsregister voor Pedicures (KRP) van ProCert
- Een pedicure met aantekening ‘Diabetes voet’
- Een pedicure die is geregistreerd in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo
- Een pedicure die is geregistreerd in het Kwaliteitsregister Medisch Voetzorgverleners (KMV) van de Nederland- se Maatschappij Medisch Voetzorgverleners (NMMV).
De podotherapeut stelt het behandelplan op en bepaalt welk deel van de behandeling een (medisch) pedicure mag verlenen. De samenwerkingsverbanden tussen podotherapeuten en pedicures vindt u op onze website.
3. Voor gecontracteerde multidisciplinaire zorg (punt 3.2): Bij een door ons gecontracteerde zorggroep.
U kunt bij de huisartsenpraktijk informeren naar de mogelijkheden voor multidisciplinaire zorg. Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Gaat u voor gecontracteerde multidisciplinaire zorg zoals omschreven in punt 3.2 naar een zorggroep die niet door ons is gecontracteerd, dan bestaat geen recht op vergoeding.
Maakt u geen gebruik van multidisciplinaire zorg of kunt u in uw regio geen gebruikmaken van deze zorg? Dan heeft u recht op zorg verleend door individuele zorgaanbieders op grond van de betreffende zorgartikelen, zoals huisartsenzorg (punt 1 en 2) en diëtetiek (artikel 29).
Artikel 12. Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (restitutie)
1. Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen is geneeskundige zorg zoals huisartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden. Dit is generalistische geneeskundige zorg gericht op kwetsbare ouderen, mensen met chronische progressieve degeneratieve aandoeningen, niet aangeboren hersenletsel of een verstandelijke beperking.
2. Deze zorg omvat ook:
a. Dagbehandeling in een groep aan kwetsbare patiënten gericht op het leren omgaan met en het compenseren van beperkingen teneinde de patiënt zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen. U kunt hierbij denken aan ouderen met multiproblematiek, mensen met Xxxxxxxxx, Korsakov, Multiple Sclerose (MS) of met een verstan- delijke beperking
b. Dagbehandeling in een groep aan mensen met een lichamelijk handicap of niet-aangeboren hersenletsel
c. Dagbehandeling in een groep aan mensen met de ziekte xxx Xxxxxxxxxx
x. Zorg aan mensen met sterk gestoord gedrag en een lichte verstandelijke beperking
De regiebehandelaar stelt uw behandelplan op en stuurt het multidisciplinaire team aan. In het behandelplan wordt de zorg en het aantal dagdelen zorg in een groep vastgelegd.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico.
Hier kunt u terecht
1. Voor zorg zoals vermeld onder 1: bij een specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, gezondheidszorgpsycholoog (GZ-psycholoog), orthopedagoog-generalist of klinisch (neuro)psycholoog.
2. Voor zorg zoals vermeld onder 2: bij een multidisciplinair team onder leiding van een regiebehandelaar.
De regiebehandelaar is een specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Regiebehande- laar voor een landelijk erkend multidisciplinair zorgprogramma mogen ook zijn een GZ-psycholoog, orthopeda- goog-generalist of klinisch (neuro)psycholoog.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist. Verwijzing voor zorg zoals vermeld onder 2 mag ook plaatsvinden door een specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist.
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig voor:
- Dagbehandeling in een groep aan kwetsbare patiënten zoals vermeld onder 2a
- Dagbehandeling in een groep aan mensen met een lichamelijk handicap of niet-aangeboren hersenletsel zoals vermeld onder 2b
Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Artikel 13. Zorg vanwege overgewicht en obesitas (restitutie)
13.1. Ketenaanpak zorg en ondersteuning voor verzekerden tot 18 jaar met overgewicht en obesitas De ketenaanpak zorg en ondersteuning vanwege overgewicht en obesitas is er voor verzekerden tot 18 jaar met een matig verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). Het GGR wordt bepaald aan de hand van de Zorg- standaard Obesitas. De ketenaanpak omvat in ieder geval begeleiding en coördinatie door een centrale zorgverlener. Een centrale zorgverlener:
- stelt een brede anamnese op
- stelt een plan van aanpak op met kind en gezin en zorgt voor de samenhang in de aanpak, maar behandelt zelf niet
- coördineert de juiste ondersteuning en zorg op het juiste moment door de juiste professional voor het kind en het gezin
- zet in op het versterken van het zelfmanagement van het kind en het gezin, zodat zij steeds meer zelfstandig in staat zijn om een duurzame gedragsverandering te realiseren.
Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) voor verzekerden tot 18 jaar maakt onderdeel uit van de ketenaanpak. Een GLI is een erkend zorgprogramma over gezonde voeding, eetgewoontes en meer bewegen om een gezonde leefstijl te verwerven en te behouden. Eventueel kunnen psychologische interventies op maat ter ondersteuning van de gedragsverandering onderdeel zijn van het zorgprogramma.
De ketenaanpak kan in zijn geheel maximaal 3,5 jaar duren. De 3,5 jaar is inclusief een mogelijke tussenperiode van 6 maanden waarin activiteiten in het sociale of publieke domein plaatsvinden. De tussenperiode kan in overleg met ons worden verlengd als dit een wezenlijke bijdrage kan leveren aan het bereiken van het doel van het zorgplan.
Een GLI duurt 24 aaneengesloten maanden. U heeft geen recht op vergoeding van de kosten voor (begeleiding bij) het bewegen.
Dit is niet verzekerd
Maakt een GLI geen onderdeel uit van het plan van aanpak? Dan komen de kosten voor de coördinatie door een cen- trale zorgverlener niet ten laste van de zorgverzekering.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico.
Hier kunt u terecht
1. Voor de begeleiding en coördinatie door een centrale zorgverlener: bij een hbo-jeugdverpleegkundige werkzaam bij de Jeugdgezondheidszorg
2. Voor een erkende gecombineerde leefstijlinterventie: bij een erkende kinderleefstijlcoach. Op onze website vindt u de erkende gecombineerde leefstijlinterventies en kinderleefstijlcoaches.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Xxxxxxxx, kinderarts, jeugdarts of hbo-jeugdverpleegkundige.
13.2. Ketenaanpak zorg en ondersteuning voor verzekerden vanaf 16 jaar/volwassenen
Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is een erkend programma over gezonde voeding, eetgewoontes en meer bewegen om een gezonde leefstijl te verwerven en te behouden. Eventueel kunnen psychologische interventies op maat ter ondersteuning van de gedragsverandering onderdeel zijn van het zorgprogramma. Xxxx u 18 jaar of ouder? Dan kunt u voor een erkend programma in aanmerking komen vanaf een matig verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). Het GGR wordt bepaald aan de hand van de Zorgstandaard Obesitas. Xxxx u 16 jaar of
17 jaar? Dan komt u in aanmerking voor een GLI als u een matig verhoogd GGR heeft en uw huisarts inschat dat u baat kunt hebben bij een GLI voor volwassenen. Op onze website vindt u de erkende programma’s. Een programma duurt 24 aaneengesloten maanden. U heeft geen recht op vergoeding van de kosten voor (begeleiding bij) het bewegen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico.
Hier kunt u terecht
1. Bij een leefstijlcoach die is in ingeschreven in het KABIZ-register (Kwaliteitsregistratie en Accreditatie Beroepsbe- oefenaren in de Zorg) en is aangesloten bij de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN)
2. Bij een fysiotherapeut, oefentherapeut, diëtist of ergotherapeut die zijn geregistreerd als leefstijlcoach.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts.
Artikel 14. Verpleging en verzorging (wijkverpleging) (natura)
Verpleging en verzorging is zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering of een hoog risico daarop. Deze zorg omvat naast verpleegkundige handelingen en verzorging ook coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid en het cliëntsysteem en casemanagement. Onder deze zorg valt ook zorg zoals een verpleegkundi- ge pleegt te bieden als u gebruik heeft gemaakt van een noodoproep via een personenalarmering (bijvoorbeeld als u thuis bent gevallen).
Onder deze zorg valt ook verpleegkundige dagopvang intensieve kindzorg in een verpleegkundig kinderdagverblijf of kinderzorghuis. Intensieve kindzorg (IKZ), ook wel medische kindzorg genoemd, is zorg aan kinderen tot 18 jaar
waarbij sprake is van behoefte aan zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden in verband met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Ook is bij deze kinderen sprake van een behoefte aan permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid.
U heeft voor verpleging en/of verzorging een indicatie nodig en er moet een zorgplan zijn opgesteld. De indicatie wordt gesteld door een hbo-verpleegkundige of verpleegkundig specialist. Deze stelt in overleg met u een zorgplan op dat voldoet aan de richtlijnen van de beroepsgroep Verpleging & Verzorging Nederland. Het zorgplan beschrijft de zorg die u nodig heeft in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen.
De indicatie voor verpleging en verzorging voor verzekerden jonger dan 18 jaar wordt gesteld door een hbo-kinder- verpleegkundige of verpleegkundig specialist. Deze stelt samen met de ouders en kinderarts een zorgplan op. Dit zorgplan beschrijft de zorg die nodig is in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen.
Let op
Steeds meer medisch-specialistische behandelingen vinden plaats in de thuissituatie. De bijbehorende verpleging en verzorging vergoeden wij niet als wij deze betalen als onderdeel van medisch specialistische zorg.
Persoonsgebonden budget (pgb)
U kunt voor verpleging en verzorging in aanmerking komen voor een vergoeding in de vorm van een persoonsgebon- den budget (pgb). U heeft hiervoor vooraf onze toestemming nodig. U vindt in het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging onder welke voorwaarden u in aanmerking komt voor een pgb. Het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging vindt u op onze website.
Voor deze zorg geldt geen eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
1. Bij een (thuiszorg)instelling voor verpleging en verzorging met een hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist in vaste (loon)dienst. De hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist stelt de indicatie en blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De zorg wordt verleend door een hbo/mbo- verpleegkundige, verpleegkundig specialist, verzorgende niveau 3 of verzorgende in de individuele gezondheids- zorg (VIG-er).
2. Bij een zelfstandig werkend hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist voor de indicatiestelling en de zorgverlening. De zorg kan ook worden verleend door een mbo-verpleegkundige, verzorgende niveau 3 of ver- zorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er). Dit mag uitsluitend als deze zorgaanbieder samenwerkt met de hbo-(kinder)verpleegkundige of de verpleegkundig specialist die de indicatie heeft gesteld. De zorgaanbieder die de indicatie heeft gesteld, blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De samenwerking is schriftelijk vastgelegd en wij ontvangen hiervan een kopie.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
U kunt uw vordering op ons voor Verpleging en verzorging niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie wij geen contract hebben gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. Een vergoe- ding voor de kosten van zorg verleend door een zorgaanbieder met wie wij geen contract hebben, maken wij over op het rekeningnummer van de verzekeringnemer.
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig voor de zorg. Voor de indicatie heeft u geen voorafgaande toestemming nodig. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Artikel 15. Verloskundige zorg en kraamzorg (restitutie)
15.1. Verloskundige zorg
Verloskundige zorg, inclusief voor- en nazorg, is zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden. Onder de verloskun- dige zorg is ook begrepen het gebruik van de verloskamer als de bevalling in een ziekenhuis of een geboortecentrum medisch noodzakelijk is.
Deze zorg omvat ook:
- Preconceptiezorg (kinderwensconsult)
Als u een kinderwens heeft, kunt u gebruikmaken van preconceptiezorg. In artikel 11 punt 1 is aangegeven wat er onder deze zorg wordt verstaan.
- Counseling
Als u zwanger bent en u denkt erover om een prenatale screening naar aangeboren afwijkingen te laten doen, dan heeft u in de meeste gevallen eerst een uitgebreid gesprek met uw huisarts, verloskundige of medisch specia- list. Dit gesprek wordt ook wel de counseling genoemd. In dit gesprek ontvangt u informatie over de inhoud en reikwijdte van prenatale screening. U kunt dan weloverwogen een besluit nemen of u deze screening wilt.
- De niet-invasieve prenatale test (NIPT) en de invasieve diagnostiek als u een medische indicatie heeft.
- Invasieve diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) als uit een NIPT blijkt dat u een aanmerkelijke kans heeft op een kind met een chromosoomafwijking (zoals het syndroom van Down).
Eigen risico
Voor verloskundige zorg geldt geen eigen risico. Het eigen risico geldt wel voor de met verloskundige zorg samen- hangende kosten zoals geneesmiddelen, bloedonderzoek en ziekenvervoer. Voor het plaatsen en verwijderen van een
spiraaltje door de verloskundige geldt geen eigen risico. Het eigen risico geldt wel voor het spiraaltje. Zie artikel 34 Geneesmiddelen en het Reglement hulpmiddelen voor de vergoeding van het spiraaltje.
Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een verloskundige of huisarts die bijgeschoold is en zich specifiek heeft toegelegd op fysiologische verloskunde. Voor de NIPT kunt u terecht bij een bloedafnamelocatie voor NIPT. Het bloedonderzoek wordt uitgevoerd door een universitair centrum. Voor invasieve diagnostiek kunt u terecht in een centrum voor prenatale diagnostiek. Integrale geboortezorg mag alleen worden geleverd door een door ons gecontracteerde Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO).
Integrale geboortezorg
Verloskundigen, kraamverzorgenden en gynaecologen die samenwerken in een Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO) mogen een integraal tarief voor geboortezorg met ons afspreken. Integrale geboortezorg heeft als doel om de samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders makkelijker te maken en de kwaliteit van de zorg voor moeder en kind te verbeteren. Integrale geboortezorg mag de IGO alleen in rekening brengen als deze hiervoor een contract met ons heeft. Een overzicht van de door ons gecontracteerde IGO’s vindt u op onze website.
U mag tijdens de zwangerschap, geboorte en nazorg veranderen van xxxxxxxxxxxxx.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
15.2. Kraamzorg
Kraamzorg omvat zorg zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden aan moeder en kind in verband met een beval- ling, gedurende maximaal 6 weken te rekenen vanaf de dag van de bevalling. Het aantal kraamzorguren wordt geïndi- ceerd aan de hand van het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg (LIP) en in overleg met de kraamzorgorganisatie.
U vindt het protocol op onze website. Na de bevalling en gedurende uw kraamperiode wordt door de kraamzorg- organisatie vastgesteld of het aantal geïndiceerde uren moet worden bijgesteld. Voor iedere dag ziekenhuisopname waarin kraamzorg al gedeeltelijk in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, brengen wij het gemiddelde aantal uren kraamzorg per dag in mindering op het aantal geïndiceerde kraamzorguren. Als meerdere zorginstellingen (bijvoor- beeld ziekenhuis en kraamzorgorganisatie) voor dezelfde dag kraamzorg in rekening brengen, dan heeft u ook op deze dubbele dag recht op kraamzorg.
Let op
Vraag kraamzorg ten minste 5 maanden vóór de vermoedelijke bevallingsdatum aan via onze website. Xxx weet u zeker dat
uw aanvraag op tijd wordt verwerkt.
Eigen bijdrage
U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van:
- € 5,10 per uur voor kraamzorg thuis of in een geboortecentrum;
- € 20 per dag voor zowel moeder als kind bij een bevalling in een geboortecentrum of in een ziekenhuis, zonder dat dit medisch noodzakelijk is. Naast de eigen bijdrage, moet u het verschil aan kosten bijbetalen tussen het tarief dat het geboortecentrum of het ziekenhuis in rekening brengt en de maximale vergoeding van € 143 per dag voor zowel moeder als kind.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico.
Hier kunt u terecht
Bij een gediplomeerde kraamverzorgende die is geregistreerd bij het Kenniscentrum Kraamzorg of verpleegkundige. Kraamzorg als onderdeel van integrale geboortezorg mag worden geleverd door een door ons gecontracteerde Inte-
grale Geboortezorg Organisatie (IGO). Meer informatie over integrale geboortezorg vindt u in artikel 15.1, Verloskun- dige zorg.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Extra informatie
Maakt u gebruik van een niet-gecontracteerde kraamverzorgende of verpleegkundige? Stuurt u dan bij de nota voor kraamzorg een kopie mee van de indicatiestelling volgens het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg (LIP).
Eigen bijdrage en maximale vergoeding
Bevalling met medische noodzaak en kraamzorg in een ziekenhuis of geboortecentrum
Bevalling zonder medische noodzaak en kraamzorg in een ziekenhuis of geboortecentrum
Medische noodzaak
Uw verloskundige of de huisarts die de verloskundige zorg verleent, bepaalt of de bevalling in een ziekenhuis of geboorte- centrum medisch noodzakelijk is.
U kunt een kopie opvragen bij uw kraamzorgorganisatie en/of bij de zelfstandig werkende kraamverzorgende of verpleegkundige.
Bevalling en kraamzorg thuis | |
Bevalling thuis | Er geldt geen eigen bijdrage. |
Kraamzorg thuis | Er geldt een eigen bijdrage voor kraamzorg van € 5,10 per uur. |
Bevalling met medische noodzaak in een ziekenhuis of geboortecentrum | Er geldt geen eigen bijdrage. |
Kraamzorg in een geboortecentrum | Er geldt een eigen bijdrage voor kraamzorg van € 5,10 per uur. |
Kraamzorg in een ziekenhuis na een bevalling met medische noodzaak | Er geldt geen eigen bijdrage. |
Bevalling zonder medische noodzaak in de bevalkamer van een geboortecentrum | De maximale vergoeding voor moeder en kind samen is € 246 per dag. Deze vergoeding is als volgt berekend: Maximale vergoeding is 2 x € 143: € 286 per dag Af: eigen bijdrage is 2 x € 20: € 40 per dag _________________ € 246 per dag |
Bevalling en kraamzorg zonder medische noodzaak voor verblijf in een ziekenhuis | |
Het verschil tussen de kosten die het ziekenhuis of het geboortecentrum in rekening brengt en de maximale vergoeding van € 246 per dag moet u zelf bijbetalen. | |
Bevalling zonder medische noodzaak in een ziekenhuis of geboortecentrum als onderdeel van integrale geboortezorg door een door ons gecontracteerde Integrale Geboortezorg Organisatie | De eigen bijdrage is € 531,07 voor moeder en kind samen. |
Kraamzorg in een geboortecentrum | Er geldt een eigen bijdrage voor kraamzorg van € 5,10 per uur. |
Artikel 16. Medisch specialistische zorg (restitutie)
Medisch specialistische zorg is geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende (laboratorium)onderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen. Onder medisch specialistische zorg valt onder andere ook:
- Zorg door een trombosedienst
- Second opinion door een medisch specialist
U heeft hiervoor een verwijzing nodig van uw behandelaar. Dit kan bijvoorbeeld uw behandelend huisarts, verlos- kundige of medisch specialist zijn. De second opinion moet betrekking hebben op de geneeskundige zorg die u al heeft besproken met uw eerste behandelaar. U moet met de second opinion terugkeren naar uw oorspronkelijke behandelaar; deze houdt de regie over de behandeling.
- Dialyse in een dialysecentrum, ziekenhuis of bij u thuis. Meer informatie over dialyse in de thuissituatie en de tegemoetkoming in de vergoeding van extra (stroom)kosten vindt u op onze website.
- Chronische intermitterende beademing en de hiervoor benodigde apparatuur. Meer informatie over een tegemoet- koming in de stroomkosten voor mechanische beademing in de thuissituatie vindt u op onze website.
- Medisch noodzakelijke circumcisie (besnijdenis).
Voor zover u deelneemt aan onderzoek als bedoeld in artikel 2.2 Regeling zorgverzekering omvat medisch specialis- tische zorg ook:
a. Van 1 juli 2021 tot 1 augustus 2025, blaasinstillatie met blaasspoelvloeistoffen met chondroïtinesulfaat en/of hyaluronzuur voor de behandeling van patiënten met blaaspijnsyndroom met niet transurethraal behandelbare Hunnerse laesies;
b. Van 1 januari 2017 tot 1 januari 2025 geïntensifieerde, alkylerende chemotherapie met stamceltransplantatie voor
de behandeling van patiënten van 18 tot en met 65 jaar met BRCA1-like, stadium III borstkanker;
c. Van 1 oktober 2017 tot 1 oktober 2024 combinatiebehandeling van cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie bij patiënten met zowel maagcarcinoom als synchrone buikvliesmetastasen of tumorpositief buikvocht;
d. Van 1 april 2019 tot 1 maart 2024 CardioMEMS arteria pulmonalis monitoring bij patiënten met chronisch hartfalen New York Heart Association klasse III met recidiverende ziekenhuisopnamen;
e. Van 1 januari 2020 tot 1 januari 2027, hypertherme intraperitoneale chemotherapie toegevoegd aan primaire debulking bij patiënten met stadium III ovariumcarcinoom;
f. Van 1 januari 2020 tot 1 januari 2027 nusinersen voor de behandeling van patiënten met 5q spinale spieratrofie
die 9,5 jaar en ouder zijn.
Als het onderzoek is voltooid, heeft u aanspraak op deze zorg zoals omschreven in artikel 2.2 lid 6 Regeling zorgver- zekering. Dit geldt niet als het onderzoek voortijdig is stopgezet.
De minister van VWS heeft de mogelijkheid om viermaal per jaar zorg aan te merken als voorwaardelijk toegelaten zorg. Het is mogelijk dat bovengenoemd overzicht niet actueel is. Het geeft de stand van zaken weer voor zover bekend op moment van vaststellen en drukken van deze verzekeringsvoorwaarden. Kijkt u voor het meest actuele overzicht in artikel 2.2 van de Regeling zorgverzekering op onze website.
Dit is niet verzekerd
a. Behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek
b. Behandelingen gericht op de sterilisatie (zowel man als vrouw)
c. Behandelingen gericht op het ongedaan maken van de sterilisatie (zowel man als vrouw)
d. Behandeling plagiocefalie en brachycefalie zonder craniosynostose met een redressiehelm
e. Vruchtbaarheidsgerelateerde zorg als u een vrouw bent van 43 jaar of ouder, tenzij het een in-vitrofertilisatie- poging betreft die al is gestart voordat u de leeftijd van 43 jaar heeft bereikt.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico.
Voor verloskundige zorg door een gynaecoloog geldt het eigen risico niet. Er geldt ook geen eigen risico voor prena-
tale screening. Voor de met verloskundige zorg samenhangende kosten geldt het eigen risico wel. Dit betekent dat geneesmiddelen, bloedonderzoek en ziekenvervoer waarvan de kosten apart in rekening worden gebracht meetellen voor het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een medisch specialist. Als dit tot het deskundigheidsgebied behoort van de betreffende zorgaanbieder, dan mag de zorg ook worden verleend door een klinisch fysicus audioloog, klinisch technoloog, specialist ouderengenees- kunde, SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts), verpleegkundig specialist of physician assistant (PA).
Let op
Wij hebben op basis van kwaliteitscriteria voor goede zorg de zorgaanbieders gecontracteerd. Dit betekent dat wij bepaalde medisch specialistische zorg alleen inkopen bij zorgaanbieders die voldoen aan deze criteria.
Wilt u weten met welke zorgaanbieders wij een contract hebben gesloten voor welke zorg? U vindt deze informatie op onze website.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Integrale geboortezorg
Verloskundigen, kraamverzorgenden en gynaecologen die samenwerken in een Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO) mogen een integraal tarief voor geboortezorg met ons afspreken. Dit tarief mag de IGO alleen in rekening bren- gen als deze hiervoor een contract met ons heeft.
Verwijsbrief nodig van
Xxxxxxxx, verpleegkundig specialist, physician assistant (PA), SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts), audicien, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, tandarts, verloskundige, optometrist, orthoptist, medisch specialist, kaakchirurg, GGD-arts, klinisch fysicus audioloog, klinisch technoloog of arts-assistent.
Toestemming
U heeft voor een aantal behandelingen vooraf toestemming nodig. U vindt deze behandelingen in de Limitatieve Lijst Machtigingen Medisch Specialistische Zorg op onze website. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Voor welke zorg heeft u vooraf toestemming nodig?
U heeft toestemming nodig voor alle behandelingen genoemd op de Limitatieve Lijst Machtigingen Medisch specialistische zorg. Het gaat o.a. om:
Oogheelkunde: Refractiechirurgie (ooglaserbehandelingen of lensimplantaties) en ooglidcorrecties
KNO: Oorschelpcorrecties en behandeling van vormafwijkingen van de neus
Chirurgie: Gynaecomastie (borstvorming bij de man), mamma hypertrofie (abnormale grootte van de
borsten) en buikwandcorrecties
Dermatologie Benigne (goedaardige) tumoren, pigmentstoornissen en vasculaire dermatosen (wijnvlekken)
Gynaecologie: Vulvaire en vaginale afwijkingen
Plastische chirurgie: Zie artikel 21 Plastische en/of reconstructieve chirurgie
Wij raden u aan om bij twijfel ons vooraf toestemming te vragen voor de behandeling.
Uw medisch specialist is verplicht u te melden dat u kosten van zorg zelf moet betalen als u vooraf geen toestemming heeft gevraagd.
Extra informatie
Bij Regeling zorgverzekering kunnen vormen van zorg en geneesmiddelen voor de behandeling van een of meer nieuwe indicaties worden uitgezonderd. U vindt de Regeling zorgverzekering op onze website.
Artikel 17. Revalidatie (restitutie)
17.1. Revalidatie
Revalidatie is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 11 (Huisartsenzorg) en artikel 16 (Medisch specialisti- sche zorg). Revalidatie omvat onderzoek, advisering en behandeling van gecombineerde medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard, uitsluitend als en voor zover:
- Deze zorg voor u als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag, en;
- U met die zorg in staat bent een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven uw beperkin- gen, redelijkerwijs mogelijk is.
De revalidatie zoals hiervoor omschreven omvat ook:
- De quickscan, als onderdeel van de vroege interventie (vroeg ingrijpen) bij langdurige a-specifieke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat. Met a-specifieke klachten worden die klachten bedoeld, waarvoor geen duidelijke oorzaak kan worden gevonden;
- Oncologische revalidatie. Dit is zorg gericht op functionele, fysieke, psychische en sociale problemen die te maken hebben met kanker, inclusief nazorg en revalidatie die onderdeel uitmaakt van de oncologische zorg. Het gaat hierbij om het geven van advies en waar nodig begeleiding bij het omgaan met de ziekte, herstel, conditie- verbetering en het in stand houden van de conditie. Oncologische revalidatie moet zich richten op alle fasen waarin u zich kunt bevinden (diagnose - behandeling - nazorg).
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een multidisciplinair team van deskundigen verbonden aan een revalidatie-instelling of ziekenhuis, onder leiding van een medisch specialist. De quickscan moet onder leiding van een revalidatiearts worden uitgevoerd.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
17.2. Geriatrische revalidatie
Geriatrische revalidatiezorg (GRZ) omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderen- geneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit (het tegelijk voorkomen van 2 of meer ziekten) en afgenomen leer- en trainbaarheid. GRZ is gericht op het dusdanig verminderen van uw functionele beperkingen dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. GRZ duurt maximaal 6 maanden. In bijzonde- re gevallen kunnen wij een langere periode toestaan.
GRZ is alleen verzekerd als:
1. De zorg binnen een week aansluit op ziekenhuisverblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering (zie artikel 37, Verblijf), waarbij dat verblijf niet vooraf is gegaan aan verblijf als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wet langdurige zorg;
2. U een acute aandoening heeft waardoor sprake is van acute mobiliteitstoornissen of afname van zelfredzaamheid en u voorafgaand medisch specialistische zorg voor deze aandoening heeft ontvangen. De beoordeling hiervan (geriatrisch assessment) vindt plaats door een (klinisch) geriater, internist ouderengeneeskunde of specialist ouderengeneeskunde. De geriatrische revalidatie moet binnen een week aansluiten op het geriatrisch assess- ment, ook als geen ziekenhuisopname heeft plaatsgevonden;
3. De zorg bij aanvang gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering.
Geriatrische revalidatie
Geriatrische revalidatie richt zich op kwetsbare ouderen die een medisch specialistische behandeling ondergaan. Bijvoor- beeld als gevolg van een beroerte, botbreuk of voor een nieuwe knie of heup. Deze oudere cliënten hebben behoefte aan een multidisciplinaire revalidatiebehandeling die aan hun individuele herstelmogelijkheden en trainingstempo is aangepast en rekening houdt met eventuele andere aandoeningen (complexe multimorbiditeit). Xxxx is om hen te helpen terugkeren naar de thuissituatie en maatschappelijk te blijven deelnemen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een multidisciplinair team van deskundigen op het gebied van geriatrische revalidatie onder leiding van een speci- alist ouderengeneeskunde.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Artikel 18. Erfelijkheidsonderzoek (restitutie)
Erfelijkheidsonderzoek is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 16 (Medisch specialistische zorg) en omvat onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, bio- chemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding. Als dit noodzakelijk is voor het advies aan u, dan zal het onderzoek ook onderzoeken bij andere personen dan de verzekerde omvatten. Aan hen kan dan ook advisering plaatsvinden.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een centrum voor erfelijkheidsadvies. Dit is een als zodanig toegelaten en vergunninghoudende instelling voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Artikel 19. In-vitrofertilisatie (IVF) en overige vruchtbaarheidsgerelateerde zorg (restitutie)
19.1. In-vitrofertilisatie (IVF)
In-vitrofertilisatie (IVF) is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 16 (Medisch specialistische zorg) en omvat maximaal de eerste, tweede en derde poging IVF per te realiseren zwangerschap als u 42 jaar of jonger bent. Als u bent gestart met een eerste, tweede of derde poging IVF, dan mag u deze poging na uw 43e verjaardag afronden
voor rekening van uw zorgverzekering. Xxxx u jonger dan 38 jaar? Dan wordt de eerste en tweede IVF-poging alleen vergoed als er 1 embryo per keer wordt teruggeplaatst.
Onder een gerealiseerde zwangerschap verstaan wij een doorgaande zwangerschap van ten minste 10 weken gerekend vanaf het moment van follikelpunctie. De bevruchting van de eicel vindt direct aansluitend aan de punctie plaats. Bij gecryopreserveerde embryo’s (cryo’s) geldt voor een doorgaande zwangerschap een termijn van ten min- ste 9 weken en 3 dagen na de implantatie.
Een IVF-poging, zijnde zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, houdt in:
a. Het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw
b. De follikelpunctie
c. De bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium
d. Het een of meerdere keren implanteren van 1 of 2 embryo’s in de baarmoederholte om zwangerschap te doen ontstaan.
Een IVF-poging gaat pas tellen als er in fase b een geslaagde follikelpunctie heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken, tellen mee voor het aantal pogingen. Het terugplaatsen van embryo’s die zijn verkregen in een eerdere fase van de behandeling (al dan niet tussentijds gecryopreserveerd), maakt deel uit van de IVF-poging waarmee de embryo’s zijn verkregen. Als er nog embryo’s over zijn nadat een doorgaande zwangerschap tot stand is gebracht, dan heeft u recht op terugplaatsing van de embryo’s op grond van artikel 19.2, Overige vruchtbaarheidsge- relateerde zorg.
Wanneer heeft u opnieuw recht op 3 IVF-pogingen?
Na een doorgaande (gerealiseerde) zwangerschap of een (levend) geboren kind, al dan niet ontstaan met IVF, ontstaat opnieuw recht op 3 pogingen bij een nieuwe zwangerschapswens, als er sprake is van ongewenste onvruchtbaarheid. Ook na een wisseling van partner bestaat opnieuw recht op een IVF-behandeltraject van 3 pogingen, als er sprake is van gezamenlijke onvruchtbaarheid.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een gynaecoloog in een hiervoor vergunninghoudende instelling.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Gynaecoloog of uroloog.
Extra informatie
Als er bij een IVF-behandeling, waaronder ook begrepen een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma injectie), gebruik wordt gemaakt van eiceldonatie, zijn bovenstaande voorwaarden voor IVF ook van toepassing. U heeft geen recht op (vergoeding van de kosten van) de eiceldonatie.
Of u in aanmerking komt voor IVF, hangt af van uw persoonlijke situatie, bijvoorbeeld van uw leeftijd en hoe lang u al
probeert zwanger te worden. Wilt u naar het buitenland voor een IVF-behandeling? Neem vooraf contact met ons op. Kijk voor meer informatie op onze website.
19.2. Overige vruchtbaarheidsgerelateerde zorg
Overige vruchtbaarheidsgerelateerde zorg is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 16 (Medisch specialistische zorg) en omvat gynaecologische of urologische behandelingen en operaties die de vruchtbaarheid bevorderen.
Onder deze zorg valt ook kunstmatige inseminatie en intra uteriene inseminatie. Vruchtbaarheidsgerelateerde zorg wordt niet vergoed voor vrouwen van 43 jaar of ouder.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een gynaecoloog of uroloog.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Artikel 20. Audiologische zorg (restitutie)
Audiologische zorg is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 16 (Medisch specialistische zorg) en omvat zorg in verband met:
- Onderzoek naar de gehoorfunctie
- Advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur
- Voorlichting over het gebruik van de apparatuur
- Psychosociale zorg als dit noodzakelijk is in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie
- Hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taal(ontwikkelings)stoornissen voor kinderen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een multidisciplinair team van deskundigen verbonden aan een audiologisch centrum, onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, audicien, bedrijfsarts, medisch specialist, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg, specialist ouderenge- neeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten.
Artikel 21. Plastische en/of reconstructieve chirurgie (restitutie)
Plastische en/of reconstructieve chirurgie is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 16 (Medisch specialistische zorg) en omvat behandelingen van plastisch-chirurgische aard, als het gaat om:
1. Correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
2. Correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, een ongeval of een geneeskundige verrichting;
3. Correctie van verlamde of verslapte bovenoogleden, als de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveld- beperking tot gevolg heeft dan wel het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
4. Correctie van aangeboren misvormingen in verband met lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken en mis- vormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
5. Correctie van primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit;
6. Het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese na een gehele of gedeeltelijke borstam- putatie;
7. Het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese als sprake is van agenesie/aplasie van de borst (het ontbreken van borstvorming) bij vrouwen en bij man-vrouw transgenders, waarbij sprake is van de volgende criteria:
- Afwezigheid van een inframammairplooi (plooi onder de borst) en;
- Klierweefsel van minder dan 1 cm, aangetoond door middel van een echo.
Wat wordt bedoeld met behandelingen van plastische chirurgische aard?
Onder behandelingen van plastische chirurgische aard wordt verstaan: vorm- of aspect veranderende ingrepen van het uiter- lijk. Deze ingrepen zijn niet beperkt tot het specialisme plastische chirurgie.
In de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ vindt u een nadere toelichting wanneer u recht heeft op deze zorg bij de genoemde criteria. Deze werkwijzer is opgesteld door de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut Nederland. U vindt deze werkwijzer op onze website.
Dit is niet verzekerd
a. Behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden, anders dan genoemd in punt 3 van dit artikel
b. Liposuctie van de buik
c. Het operatief plaatsen en/of verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak of om cosmetische redenen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een medisch specialist. Epilatie (ontharen) bij transgenderzorg mag ook worden uitgevoerd door een huidthera- peut.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of kaakchirurg.
Toestemming
U heeft vooraf toestemming nodig. Bij de aanvraag moet een toelichting van uw behandelend medisch specialist worden meegestuurd. U heeft geen toestemming nodig voor een primaire of secundaire borstreconstructie (een eer- ste hersteloperatie van de borst) na borstkanker. U heeft wel toestemming nodig voor een tertiaire borstreconstructie
na borstkanker. Een tertiaire borstreconstructie is een tweede hersteloperatie aan dezelfde borst. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Artikel 22. Transplantatie van weefsels en organen (restitutie)
Transplantatie van weefsels en organen is alleen geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 16 (Medisch specialis- tische zorg) als de transplantatie is verricht in een land van de Europese Unie of EER-lidstaat. Als de transplantatie wordt verricht in een ander land, dan moet de donor uw echtgenoot, geregistreerde partner of bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad zijn en in dat land wonen.
De zorg omvat ook de vergoeding van de kosten van:
a. Specialistisch geneeskundige zorg in verband met de selectie van de donor;
b. Specialistisch geneeskundige zorg in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor;
c. Het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie;
d. De in deze verzekeringsvoorwaarden geregelde zorg aan de donor, gedurende maximaal 13 weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor ter selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest, voor zover die zorg verband houdt met die opname;
e. Het vervoer van de donor in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer binnen Nederland of, als dit medisch noodzakelijk is, vervoer per auto binnen Nederland, in verband met de selectie, opneming en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld onder d;
f. Het vervoer van en naar Nederland, gemaakt door een in het buitenland wonende donor, in verband met transplan- tatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland en overige kosten gemoeid met de trans- plantatie die verband houden met het wonen van de donor in het buitenland. De verblijfskosten in Nederland en gederfde inkomsten vergoeden wij niet.
Als de donor een zorgverzekering heeft afgesloten, dan komen de kosten van vervoer bedoeld onder e en f voor reke- ning van de zorgverzekering van de donor.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Het eigen risico geldt niet voor:
- Zorg die verband houdt met een donatie bij leven nadat de periode bedoeld onder d is verstreken.
- Vervoer van een donor zoals omschreven onder e en f als de donor een zorgverzekering heeft afgesloten. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een medisch specialist.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Artikel 23. Zintuiglijk gehandicaptenzorg (restitutie)
Zintuiglijk gehandicaptenzorg is multidisciplinaire zorg in verband met een visuele, auditieve of communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis of een combinatie van deze beperkingen. De zorg is gericht op het leren omgaan met, het opheffen of het compenseren van de beperking, met als doel u zo zelfstandig mogelijk te kunnen laten functioneren.
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een instelling die zich toelegt op de behandeling van zintuiglijk gehandicapten en waar de behandeling plaatsvindt door een multidisciplinair team.
Zorg in verband met een visuele beperking: eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg en het zorgplan is de oog- arts of de gezondheidszorgpsycholoog. Ook de klinisch fysicus of andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren. De activiteiten van de klinisch fysicus of andere disciplines beperken zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5a van het Besluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de zintuiglijk gehandi- captenzorg worden gesteld.
Zorg in verband met een auditieve beperking of een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelings- stoornis: eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg is de gezondheidszorgpsycholoog. Ook orthopedagogen of andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren. De activiteiten van de orthopedagoog of andere disciplines beperken zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5a Besluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de zintuiglijk gehandicaptenzorg worden gesteld.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Medisch specialist of huisarts. Verwijzing voor zorg in verband met een auditieve of communicatieve beperking mag ook plaatsvinden door een klinisch fysicus-audioloog van een audiologisch centrum.
Artikel 24. Stoppen-met-rokenprogramma (restitutie)
Het stoppen-met-rokenprogramma omvat geneeskundige zorg ter ondersteuning van gedragsverandering met als doel te stoppen met roken. Ook geneesmiddelen kunnen deel uitmaken van deze zorg als deze worden voorgeschre- ven als onderdeel van het programma, ter ondersteuning van gedragsverandering. U kunt het programma volgen in een groep of individueel. Het doel van het programma is dat u stopt met roken. U kunt maximaal 1 keer per kalender- jaar het stoppen-met-rokenprogramma volgen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij zorgaanbieders die werken volgens de Zorgstandaard Tabaksverslaving.
De geneesmiddelen mogen worden geleverd door een apotheker of apotheekhoudend huisarts..
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG (GGZ)
Artikel 25. Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor verzekerden van 18 jaar en ouder (natura)
GGZ is geneeskundige zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden voor verzekerden van
18 jaar en ouder. De behandeling (interventie) moet voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Op onze website vindt u informatie over de behandelingen die hieraan voldoen in de Lijst Therapieën GGZ. In deze lijst staat welke therapieën wel en welke therapieën niet voldoen en in welke situaties deze toegepast mogen worden.
Dit is niet verzekerd
Zorg waarvoor geen of onvoldoende bewijs is dat deze effectief is, valt niet onder de basisverzekering. Om te bepalen of er sprake is van verzekerde zorg gaan wij onder andere uit van DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), zorgstandaarden, standpunten van het Zorginstituut Nederland, Zorgkompas Zorgverzeke- ringswet en de Lijst Therapieën GGZ.
Hierna volgt een opsomming met een aantal aandoeningen, behandelingen en interventies die niet onder de GGZ vallen. Deze lijst bevat voorbeelden en is niet uitputtend:
- Behandeling van aanpassingsstoornissen (bijvoorbeeld bij echtscheiding of rouw)
- Hulp bij werk- en relatieproblemen
- Hulp bij slaapstoornissen, seksuele disfuncties
- Psychosociale hulp/zorg (bijvoorbeeld voor stress of burn-out)
- Zorg bij leerstoornissen
- Zelfhulp
- Het toeleiden naar zorg
- Preventie, tenzij er sprake is van geïndiceerde of zorggerelateerde preventie
- Dienstverlening
- Psychologische hulp in verband met lichamelijke aandoeningen
- Intelligentieonderzoek
- Neurofeedback
- Behandeling die primair gericht is op stoornissen die niet zijn opgenomen in de DSM-5 kwalificatie. De behande- ling van bijvoorbeeld obesitas of een seks- of eetverslaving is daardoor niet verzekerd
- Begeleiding van niet-geneeskundige aard, zoals trainingen, coaching en cursussen
- Diagnostiek zonder de bedoeling dat een GGZ-behandeling plaatsvindt
- 5 of meer diagnostiekconsulten die leiden tot een niet verzekerde diagnose
- Resocialisatie zonder dat er een GGZ-behandeling plaatsvindt
- Klinische opnames voor verslavingszorg die niet direct opgevolgd worden door een aansluitende, ambulante vervolgbehandeling. De periode na ontslag geldt als een kwetsbare periode. Alleen bij goede inbedding in een ambulant behandeltraject (goede voor- en nazorg) kan een klinische behandeling (in het buitenland) als effectief worden aangemerkt en daarmee voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk
- Opname op basis van een sociale indicatie (bijvoorbeeld bij het niet beschikken over huisvesting), tenzij er sprake is van Verblijf met rechtvaardigingsgrond.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een zorgaanbieder die een goedgekeurd kwaliteitsstatuut GGZ heeft, dat geregistreerd is via de website GGZ Kwaliteitsstatuut.
Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ
Het Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ draagt ertoe bij dat de juiste hulp, op de juiste plaats, door de juiste zorgprofessionals wordt geleverd. Alle zorgaanbieders van GGZ zijn verplicht een eigen kwaliteitsstatuut GGZ op te stellen.
Op xxx.xxxxxxxxxxx.xx onder openbare data vindt u welke zorgaanbieders een goedgekeurd kwaliteitsstatuut GGZ hebben en waar u het kwaliteitsstatuut kunt inzien. In het kwaliteitsstatuut moet de zorgaanbieder aangeven hoe vorm en inhoud wordt gegeven aan de kwaliteitsnormen. In het kwaliteitsstatuut van de zorgaanbieder is ook opgenomen wie verantwoordelijk is voor de indicatie en/of coördinatie van de zorg. Dit is de regiebehandelaar. Het kwaliteitsstatuut kan u helpen bij het kiezen van uw zorgaanbieder.
Regiebehandelaar
In een vrijgevestigde praktijk voert de regiebehandelaar de behandeling veelal zelf uit. Bij de behandeling in een instelling kun- nen meerdere zorgaanbieders betrokken zijn. De coördinerend regiebehandelaar bepaalt onder meer de samenwerking met deze zorgaanbieders. Ook zorgt de regiebehandelaar ervoor dat u zelf meebeslist over uw behandelingsmogelijkheden.
1. Regiebehandelaar GB GGZ (generalistische basis GGZ) vrijgevestigd mogen zijn (sectie II, zorgprestatiemodel setting 1): klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut en gezondheidszorgpsycholoog (GZ-psycholoog).
2. Regiebehandelaar SGGZ (gespecialiseerde GGZ) vrijgevestigd mogen zijn (sectie II, zorgprestatiemodel setting 1): psychiater, klinisch (neuro)psycholoog of psychotherapeut.
3. Regiebehandelaar GB GGZ in een instelling mogen zijn (sectie III, zorgprestatiemodel setting 2 en hoger): klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut, GZ-psycholoog en verpleegkundig specialist GGZ.
Regiebehandelaar GB GGZ in een instelling mogen ook zijn:
- Specialist ouderengeneeskunde en klinisch geriater: voor patiënten van (biologisch) oudere leeftijd met een GGZ hoofddiagnose
- Verslavingsarts KNMG: als de hoofddiagnose verslaving en/of gokproblematiek is
- Orthopedagoog-generalist: voor diagnostiek, behandeling en geneeskundige begeleiding van verzekerden in een (complexe) persoonlijke afhankelijkheidsrelatie met (complexe) leer-, gedrags- of ontwikkelingsproblemen als deze ten laste van de Zorgverzekeringswet gefinancierde geneeskundige GGZ of forensische zorg komen. Het gaat hierbij vaak om jongvolwassenen of verzekerden met bijkomende verstandelijke beperkingen.
- Sociaal psychiatrisch verpleegkundige: in de coördinerende rol in de chronische basis-GGZ (setting ambulant sectie III monodisciplinair). De sociaal psychiatrisch verpleegkundige stelt niet de psychiatrische diagnose en/ of de medische indicatie. De sociaal psychiatrisch verpleegkundige stelt niet het initiële behandelplan op, maar kan het initiële behandelplan op meer gedetailleerd niveau uitwerken vanuit de sociaal psychiatrische verpleeg- kundige diagnostiek en behandeling.
4. Regiebehandelaar SGGZ in een instelling mogen zijn (sectie III, zorgprestatiemodel setting 2 en hoger): psychiater, klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut, GZ-psycholoog en verpleegkundig specialist GGZ. Regiebehandelaar SGGZ in een instelling mogen ook zijn:
- Specialist ouderengeneeskunde en klinisch geriater: voor patiënten van (biologisch) oudere leeftijd met GGZ hoofddiagnose
- Verslavingsarts KNMG: als de hoofddiagnose verslaving en/of gokproblematiek betreft
- Physician assistant als de zorg behoort tot het deskundigheidsgebied GGZ van de physician assistant. Er is sprake van somatische problematiek, die in relatie staat tot de psychiatrische problematiek binnen een multi- disciplinaire setting. De physician assistant is werkzaam binnen een samenwerkingsverband waar tenminste één psychiater deel van uitmaakt.
- Orthopedagoog-generalist: voor diagnostiek, behandeling en geneeskundige begeleiding van verzekerden in een (complexe) persoonlijke afhankelijkheidsrelatie met (complexe) leer-, gedrags- of ontwikkelingsproblemen als deze ten laste van de Zorgverzekeringswet gefinancierde geneeskundige GGZ of forensische zorg komen. Het gaat hierbij vaak om jongvolwassenen of verzekerden met bijkomende verstandelijke beperkingen.
- Sociaal psychiatrisch verpleegkundige: in de coördinerende rol in de zorgprestatiemodel setting outreachend. Outreachende zorg is multidisciplinaire zorg voor bijvoorbeeld verzekerden met een ernstige psychiatrische aandoening. Vaak wordt de zorg bij de verzekerde thuis of in de wijk verleend. De sociaal psychiatrisch ver- pleegkundige stelt niet de psychiatrische diagnose en/of de medische indicatie. De sociaal psychiatrisch ver- pleegkundige stelt niet het initiële behandelplan op, maar kan het initiële behandelplan op meer gedetailleerd niveau uitwerken vanuit de sociaal psychiatrisch verpleegkundige diagnostiek en behandeling.
5. Regiebehandelaar GGZ voor een behandeling gestart onder de Jeugdwet mogen zijn: kinder- en jeugdpsycholoog NIP, GZ-psycholoog en orthopedagoog-generalist NVO. De regiebehandelaar heeft een postmasterregistratie in het register SKJ (Stichting Kwaliteitsregister Jeugd) of een BIG-registratie. Zij mogen alleen regiebehandelaar zijn voor een maximale termijn van 365 dagen na de dag dat u 18 jaar bent geworden.
6. Onder eindverantwoordelijkheid van de regiebehandelaar mag een zorgaanbieder die is opgenomen in de Lijst consult registrerende beroepen een bijdrage leveren aan de behandeling van verzekerden.
7. Voor hoogspecialistische GGZ moet u naar een door ons gecontracteerde zorgaanbieder. Als u gebruikmaakt van een zorgaanbieder die niet door ons is gecontracteerd voor deze zorg, dan heeft u geen recht op vergoeding, ook geen gedeeltelijke vergoeding.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
U kunt uw vordering op ons voor GGZ niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie wij geen contract hebben gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. Een vergoeding voor de kosten van zorg verleend door een zorgaanbieder met wie wij geen contract hebben, maken wij over op het rekeningnummer van de verzekeringnemer.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, psychiater, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandi- capten, SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts), straatdokter of uw regiebehandelaar in geval van een door- verwijzing. Een straatdokter is een (huis)arts die zorg verleent aan dak- en thuislozen.
Ontving u GGZ op basis van de Jeugdwet en heeft u hiervoor geen verwijsbrief van een hierboven genoemde ver- wijzer? Xxx heeft u een nieuwe verwijsbrief nodig.
De verwijzing moet voldoen aan de ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ zoals vastgesteld door het minis- terie van VWS.
Toestemming
- U heeft vooraf onze toestemming nodig voor Esketamine (neusspray)
- U heeft vooraf onze toestemming nodig voor GGZ met verblijf (zie artikel 37, Verblijf). Verstrijkt binnenkort de termijn waarvoor toestemming is gegeven? Dan moet u opnieuw toestemming aanvragen. U kunt samen met uw zorgaanbieder een toestemmingsformulier GGZ invullen. Het formulier vindt u op onze website. Vraag de toe- stemming ten minste 2 maanden voor het verstrijken van de termijn aan. Dan weet u zeker dat uw aanvraag op tijd wordt verwerkt. Voorin deze voorwaarden vindt u waar u de aanvraag naar toe kunt sturen.
Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
PARAMEDISCHE ZORG
Artikel 26. Fysiotherapie en Oefentherapie (restitutie)
Fysiotherapie en oefentherapie is zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden. Deze zorg omvat:
Xxxxxx dan 18 jaar
- Behandeling van aandoeningen waarvoor een langdurige of chronische behandeling nodig is. U vindt deze in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). Houdt u er rekening mee dat de duur van de behandeling van bepaalde aandoeningen is beperkt tot een bepaalde termijn.
- 9 behandelingen per kalenderjaar voor een aandoening die niet op de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie staat. Maximaal 9 extra behandelingen als u nog last heeft van de aandoening: in totaal maxi- maal 18 behandelingen per aandoening per kalenderjaar.
18 jaar en ouder
Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie
Eenmalig 9 behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie.
Oefentherapie bij etalagebenen
Maximaal 37 behandelingen oefentherapie onder toezicht van een fysiotherapeut of oefentherapeut (looptraining) bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (etalagebenen) in een periode van maximaal 12 maanden.
Oefentherapie bij artrose heup- of kniegewricht
Maximaal 12 behandelingen oefentherapie onder toezicht van een fysiotherapeut of oefentherapeut bij artrose van heup- of kniegewricht in een periode van maximaal 12 maanden.
Oefentherapie bij COPD
Oefentherapie onder toezicht van een fysiotherapeut of oefentherapeut bij COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) GOLD klasse II en hoger. Het aantal behandelingen is afhankelijk van de ernst van de klachten en het risico op longaanvallen volgens de GOLD groep A, B, C of D. Groep B wordt vervolgens onderverdeeld in:
• B1: matige ziektelast of een voldoende fysieke capaciteit
• B2: hoge ziektelast en beperkte fysieke capaciteit
Groep | A | B1 | B2 en C | D |
Eerste 12 maanden Het aantal behandelingen in de periode van 12 maanden na de start van de behandeling is maximaal | 5 | 27 | 70 | 70 |
Na 12 maanden Het aantal behandelingen voor iedere periode van 12 maanden na het eerste jaar is maximaal | 0 | 3 | 52 | 52 |
Behandeling van chronische aandoeningen
Behandeling van aandoeningen waarvoor een langdurige of chronische behandeling nodig is. U vindt deze in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). Houdt u er reke- ning mee dat de duur van de behandeling van bepaalde aandoeningen is beperkt tot een bepaalde termijn. De eerste 20 behandelingen krijgt u niet vergoed.
Chronische lijst
De lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie wordt ook wel de ‘Chronische lijst’ genoemd. Deze naam dekt eigenlijk niet de lading, omdat niet alle chronische aandoeningen op deze lijst staan. Aandoeningen die wel op de lijst staan, zijn onder andere bepaalde aandoeningen van het zenuwstelsel of het bewegingsapparaat, bepaalde long- en vaat-
aandoeningen, lymfoedeem, weke delen tumoren en littekenweefsel van de huid. Het gaat in sommige gevallen ook om de be- handeling van een aandoening na een opname in een ziekenhuis ter bespoediging van het herstel. Twijfelt u of uw aandoening op deze lijst voorkomt? Vraag dit dan vooraf na bij uw zorgaanbieder. U vindt de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering) op onze website.
Valpreventief beweegprogramma bij een hoog risico om te vallen
Maximaal 1 trainingsprogramma per 12 maanden ter verbetering van spierkracht, balans en problemen bij het lopen. U heeft recht op een erkend programma als uit een valrisicobeoordeling (ook wel valanalyse genoemd) is gebleken dat u als gevolg van lichamelijke of psychische problemen begeleiding nodig heeft van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Op onze website vindt u wie de valrisicobeoordeling mag uitvoeren. De erkende valpreventieve beweegprogramma’s vindt u ook op onze website.
Alle leeftijden Fysiotherapie bij artritis
Voor zover u deelneemt aan onderzoek zoals bedoeld in artikel 2.2 Regeling zorgverzekering omvat fysiotherapie ook:
a. Van 1 oktober 2019 tot januari 2026 langdurige actieve fysiotherapie vanaf de eenentwintigste behandeling bij patiënten met axiale spondyloartritis met ernstige functionele beperkingen
b. Van 1 oktober 2019 tot 1 januari 2025 langdurige actieve fysiotherapie vanaf de eenentwintigste behandeling bij patiënten met reumatoïde artritis met ernstige functionele beperkingen.
Als het onderzoek is voltooid, heeft u aanspraak op deze zorg zoals omschreven in artikel 2.2 lid 6 Regeling zorgver- zekering. Dit geldt niet als het onderzoek voortijdig is stopgezet.
Fysiotherapie en oefentherapie die gericht is op de directe herstelzorg van patiënten met ernstige COVID-19
U kunt tot 1 januari 2025 aanspraak maken op:
a. Maximaal 50 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie in een periode van maximaal 6 maanden na de eerste behandeling. U heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van de huisarts of medisch specialist. De verwijsbrief moet uiterlijk 6 maanden na het acute ziektestadium van ernstige COVID-19 zijn afgegeven. U moet binnen een maand nadat de verwijsbrief is afgegeven, starten met de fysiotherapie en/of oefentherapie.
b. Maximaal 50 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie in een periode van maximaal nog eens 6 maanden in aansluiting op de periode bedoeld onder a. U heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van de huisarts of medisch specialist. U moet binnen een maand nadat de verwijsbrief is afgegeven, starten met de fysiotherapie en/of oefen- therapie.
U heeft alleen aanspraak op fysiotherapie en oefentherapie die gericht is op de directe herstelzorg van patiënten met ernstige COVID-19 als u deelneemt aan onderzoek en voor zover van toepassing een aanvullende analyse van de zorgverlening. Of als het onderzoek en de analyse nog niet zijn gestart, moet u bereid zijn daaraan deel te nemen. Ook moet u toestemming geven voor het verzamelen van aanvullende gegevens aan de hand van vragenlijsten en extra onderzoeken. U moet ook toestemming geven voor het geanonimiseerd delen van uw behandelgegevens.
Onder onderzoek wordt verstaan hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW) en aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht.
Als het onderzoek of de analyse is voltooid, heeft u aanspraak op deze zorg zoals omschreven in artikel 2.2 lid 6 Regeling zorgverzekering.
Dit is niet verzekerd
- Arbocuratieve zorg. Dit is zorg die zich richt op genezing en behandeling van arbeidsgerelateerde acute en chroni- sche lichamelijke aandoeningen;
- Re-integratietrajecten. Re-integratie is het geheel aan maatregelen dat erop gericht is om de arbeidsongeschikte werknemer terug te laten keren in het arbeidsproces;
- Behandelingen en behandelprogramma’s met als doel verbetering van conditie, zoals medische trainingstherapie,
fysiofitness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met overgewicht en cardiotraining.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
1. Bij een fysiotherapeut, heilgymnast-masseur, kinderfysiotherapeut, bekkenfysiotherapeut, geriatriefysiotherapeut of manueel therapeut
2. Bij een oefentherapeut Cesar/Mensendieck of kinderoefentherapeut
3. Bij een oedeem(fysio)therapeut of huidtherapeut voor oedeemtherapie
4. Bij een huidtherapeut voor littekentherapie
5. Bij een fysiotherapeut met een Certificaat Handtherapeut (CHT-NL) voor een hand- of vingerspalk voor tijdelijk
gebruik.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
ParkinsonNet
Heeft u de ziekte van Parkinson en heeft u fysiotherapie of oefentherapie nodig? Wij sluiten voor deze zorg alleen contracten met fysiotherapeuten en oefentherapeuten aangesloten bij ParkinsonNet. Meer informatie is vermeld in artikel 1.3 en 1.4.
Kijk voor meer informatie op onze website.
Chronisch ZorgNet voor etalagebenen
Heeft u oefentherapie (looptraining) nodig vanwege etalagebenen (claudicatio intermittens)? Wij sluiten voor deze zorg alleen contracten met fysiotherapeuten en oefentherapeuten aangesloten bij Chronisch ZorgNet. Meer informatie is vermeld in artikel 1.3 en 1.4. Kijk voor meer informatie op onze website.
Hand- en vingerspalk
Heeft u een hand- of vingerspalk voor tijdelijk gebruik nodig? Dan kunt u alleen terecht bij een fysiotherapeut met een Certifi- caat Handtherapeut (CHT-NL). Een hand- of vingerspalk voor preventief gebruik, bijvoorbeeld voor het beoefenen van sport, is niet verzekerd.
Chronisch ZorgNet voor COPD
Heeft u oefentherapie nodig vanwege COPD? Dan kunt u terecht bij fysiotherapeuten of oefentherapeuten aangesloten bij Chronisch ZorgNet. Kijk voor meer informatie op onze website.
Brief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, verpleegkundig specialist of physician assistant waaruit blijkt dat u een aandoening heeft, die is opgenomen in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering).
Artikel 27. Logopedie (restitutie)
Logopedie is zorg zoals logopedisten die plegen te bieden, als deze zorg een geneeskundig doel heeft en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht.
Dit is niet verzekerd
Logopedische behandelingen in verband met:
- Dyslexie
- Taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid
- Spreken in het openbaar
- Voordrachtskunst.
Logopedie die gericht is op de directe herstelzorg van patiënten met ernstige COVID-19
U kunt tot 1 januari 2025 aanspraak maken op:
a. Logopedie in een periode van maximaal 6 maanden na de eerste behandeling. U heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van de huisarts of medisch specialist. De verwijsbrief moet uiterlijk 6 maanden na het acute ziektestadium van ernstige COVID-19 zijn afgegeven. U moet binnen een maand nadat de verwijsbrief is afgegeven, starten met de logopedie.
b. Logopedie gedurende maximaal nog eens 6 maanden in aansluiting op de periode bedoeld onder a. U heeft hier- voor een verwijsbrief nodig van de huisarts of medisch specialist. U moet binnen een maand nadat de verwijsbrief is afgegeven, starten met de logopedie.
U heeft alleen aanspraak op logopedie die gericht is op de directe herstelzorg van patiënten met ernstige COVID-19 als u deelneemt aan onderzoek en voor zover van toepassing een aanvullende analyse van de zorgverlening. Of als het onderzoek en de analyse nog niet zijn gestart, moet u bereid zijn daaraan deel te nemen. Ook moet u toestem- ming geven voor het verzamelen van aanvullende gegevens aan de hand van vragenlijsten en extra onderzoeken.
U moet ook toestemming geven voor het geanonimiseerd delen van uw behandelgegevens. Onder onderzoek wordt verstaan hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW) en aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht.
Als het onderzoek of de analyse is voltooid, heeft u aanspraak op deze zorg zoals omschreven in artikel 2.2 lid 6 Regeling zorgverzekering.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een logopedist.
Logopedische behandelingen die afwijken van de reguliere behandeling mogen alleen worden geleverd door een logopedist die is ingeschreven in een van de volgende deelregisters van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF):
- Afasie
- Hanen programma’s
- Integrale zorg stotteren
- Preverbale logopedie (eten en drinken)
- Stotteren.
Stottertherapie mag ook worden verleend door een stottertherapeut die is ingeschreven bij de Nederlandse Vereni- ging voor Stottertherapie (NVST).
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
ParkinsonNet
Heeft u de ziekte van Parkinson en heeft u logopedie nodig? Wij sluiten voor deze zorg alleen contracten met logopedisten aangesloten bij ParkinsonNet. Meer informatie is vermeld in artikel 1.3 en 1.4. Kijk voor meer informatie op onze website.
Artikel 28. Ergotherapie (restitutie)
Ergotherapie is zorg zoals ergotherapeuten die plegen te bieden, op voorwaarde dat deze zorg het doel heeft uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen, tot maximaal 10 behandeluren per kalenderjaar.
Ergotherapie die gericht is op de directe herstelzorg van patiënten met ernstige COVID-19
U kunt tot 1 januari 2025 aanspraak maken op:
a. Maximaal 10 uur ergotherapie in een periode van maximaal 6 maanden na de eerste behandeling. U heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van de huisarts of medisch specialist. De verwijsbrief moet uiterlijk 6 maanden na het acute ziektestadium van ernstige COVID-19 zijn afgegeven. U moet binnen een maand nadat de verwijsbrief is afgegeven, starten met de ergotherapie.
b. Maximaal 10 uur ergotherapie gedurende ten hoogste nog eens 6 maanden in aansluiting op de periode bedoeld onder a. U heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van de huisarts of medisch specialist. U moet binnen een maand nadat de verwijsbrief is afgegeven, starten met de ergotherapie.
U heeft alleen aanspraak op ergotherapie die gericht is op de directe herstelzorg van patiënten met ernstige COVID-19 als u deelneemt aan onderzoek en voor zover van toepassing een aanvullende analyse van de zorgverle-
ning. Of als het onderzoek en de analyse nog niet zijn gestart, moet u bereid zijn daaraan deel te nemen. Ook moet u toestemming geven voor het verzamelen van aanvullende gegevens aan de hand van vragenlijsten en extra onder- zoeken. U moet ook toestemming geven voor het geanonimiseerd delen van uw behandelgegevens. Onder onder- zoek wordt verstaan hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg gefinancierd door de Nederlandse organisatie
voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW) en aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht.
Als het onderzoek of de analyse is voltooid, heeft u aanspraak op deze zorg zoals omschreven in artikel 2.2 lid 6 Regeling zorgverzekering.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een ergotherapeut.
Bij een ergotherapeut met een Certificaat Handtherapeut (CHT-NL) voor een hand- of vingerspalk voor tijdelijk
gebruik.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
ParkinsonNet
Heeft u de ziekte van Parkinson en heeft u ergotherapie nodig? Wij sluiten voor deze zorg alleen contracten met ergotherapeu- ten aangesloten bij ParkinsonNet. Meer informatie is vermeld in artikel 1.3 en 1.4. Kijk voor meer informatie op onze website.
Hand- en vingerspalk
Heeft u een hand- of vingerspalk voor tijdelijk gebruik nodig? Dan kunt u alleen terecht bij een ergotherapeut met een Certifi- caat Handtherapeut (CHT-NL). Een hand- of vingerspalk voor preventief gebruik, bijvoorbeeld voor het beoefenen van sport, is niet verzekerd.
Artikel 29. Diëtetiek (restitutie)
Diëtetiek is zorg zoals diëtisten die plegen te bieden, als deze zorg een geneeskundig doel heeft, tot maximaal
3 behandeluren per kalenderjaar. Onder diëtetiek wordt verstaan voorlichting met een medisch doel en het behande- len van patiënten door dieettherapie gericht op het opheffen, verminderen of compenseren van met voeding samen- hangende of door voeding beïnvloedbare ziekten of klachten.
Diëtetiek die gericht is op de directe herstelzorg van patiënten met ernstige COVID-19
U kunt tot 1 januari 2025 aanspraak maken op:
a. Maximaal 7 uur diëtetiek in een periode van maximaal 6 maanden na de eerste behandeling. U heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van de huisarts of medisch specialist. De verwijsbrief moet uiterlijk 6 maanden na het acute ziektestadium van ernstige COVID-19 zijn afgegeven. U moet binnen een maand nadat de verwijsbrief is afgege- ven, starten met de diëtetiek.
b. Maximaal 7 uur diëtetiek gedurende ten hoogste nog eens 6 maanden in aansluiting op de periode bedoeld onder a. U heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van de huisarts of medisch specialist. U moet binnen een maand nadat de verwijsbrief is afgegeven, starten met de diëtetiek.
U heeft alleen aanspraak op diëtetiek die gericht is op de directe herstelzorg van patiënten met ernstige COVID-19 als u deelneemt aan onderzoek en voor zover van toepassing een aanvullende analyse van de zorgverlening. Of als het onderzoek en de analyse nog niet zijn gestart, moet u bereid zijn daaraan deel te nemen. Ook moet u toestemming geven voor het verzamelen van aanvullende gegevens aan de hand van vragenlijsten en extra onderzoeken. U moet ook toestemming geven voor het geanonimiseerd delen van uw behandelgegevens. Onder onderzoek wordt verstaan hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidson- derzoek en zorginnovatie (ZonMW) en aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwer- king met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht.
Als het onderzoek of de analyse is voltooid, heeft u aanspraak op deze zorg zoals omschreven in artikel 2.2 lid 6 Regeling zorgverzekering.
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een diëtist.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Diëtetiek als onderdeel van multidisciplinaire zorg (ketenzorg)
Wanneer u diabetes mellitus type 2, COPD (chronisch obstructieve longziekte), een verhoogd vasculair risico of astma heeft en u ontvangt hiervoor multidisciplinaire zorg zoals omschreven in artikel 11, dan wordt de diëtetiek voor deze of gerelateerde aandoeningen via deze multidisciplinaire zorg geleverd.
MONDZORG
Artikel 30. Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar (restitutie)
Tandheelkundige zorg is zorg zoals tandartsen die plegen te bieden. De zorg omvat voor verzekerden jonger dan 18 jaar de volgende verrichtingen/behandelingen:
1. Controle (periodiek preventief tandheelkundig onderzoek); 1 keer per jaar. Als dit nodig is, dan heeft u meer keren per jaar recht op dit onderzoek
2. Incidenteel consult
3. Tandsteen verwijderen
4. Fluoridebehandeling vanaf het doorbreken van het eerste element van het blijvend gebit: 2 keer per jaar. Als dit nodig is, dan heeft u meer keren per jaar recht op deze behandeling
5. Sealing (afdichten of verzegelen van putjes en groeven in tanden en kiezen)
6. Behandeling van het tandvlees (parodontale hulp)
7. Verdoving (anesthesie)
8. Wortelkanaalbehandeling (endodontische hulp)
9. Vullingen (restauratie van gebitselementen met plastische materialen)
10. Behandeling bij klachten van het kaakgewricht (gnathologische hulp)
11. Volledige gebitsprothese voor boven- en/of onderkaak, plaatprothese of frameprothese (uitneembare prothetische voorzieningen)
12. Chirurgische tandheelkundige hulp met uitzondering van het aanbrengen van implantaten
13. Röntgenonderzoek. U heeft geen recht op röntgenonderzoek voor orthodontie.
Xxxx u jonger dan 23 jaar? Dan heeft u recht op kronen, bruggen en implantaten ter vervanging van een of meer ont- brekende blijvende snij- of hoektanden die in het geheel niet zijn aangelegd of geheel ontbreken als gevolg van een ongeval. De noodzaak van deze zorg moet zijn vastgesteld voordat u de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt.
Eigen risico
Xxxx u 18 jaar of ouder? Dan geldt voor deze zorg het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een tandarts, kaakchirurg, tandprotheticus of mondhygiënist. De tandarts of mondhygiënist kunnen werkzaam zijn in een instelling voor jeugdtandverzorging.
Voor een autotransplantaat bij een multidisciplinair behandelteam waarbij het chirurgische deel uitgevoerd wordt door een tandarts-parodontoloog, tandartsimplantoloog of kaakchirurg en het tandheelkundige deel door een tand- arts. De regierol ligt bij de zorgaanbieder die het chirurgische deel uitvoert.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig voor:
- Kronen, bruggen en implantaten
- Kaakoverzichtsfoto’s
- Autotransplantaten door een tandarts-parodontoloog, tandartsimplantoloog of een tandarts
- De 11e sealing of meer
- Het trekken van een frontelement, melktand of melkkies in een moeilijke situatie waarbij het tandvlees aan de kant moet worden geschoven
- De toeslag zeer ernstig geslonken kaak bij een gebitsprothese
- Behandelingen van het kauwstelsel
- Behandelingen van het tandvlees
- De kosten van alle overige tandheelkundige behandelingen die samen meer dan € 1.400 per jaar bedragen. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Artikel 31. Bijzondere tandheelkunde (restitutie)
Bijzondere tandheelkunde is tandheelkundige zorg voor mensen met een bijzondere aandoening. Deze tandheelkun- dige zorg kost meer tijd en moeite. U heeft alleen recht op bijzondere tandheelkunde als u hiermee een tandheelkun- dige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de tandheelkundige functie die u zou hebben als u de aandoening niet zou hebben gehad.
31.1. Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen
Tandheelkunde zorg in bijzondere gevallen is zorg zoals tandartsen die plegen te bieden, die noodzakelijk is:
1. Als u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft;
2. Als u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft;
3. Als u een medische behandeling moet ondergaan en deze behandeling zonder bijzondere tandheelkunde aantoon- baar onvoldoende resultaat zal hebben. Het gaat over het algemeen om het ontstekingsvrij maken van de mond. Voorbeelden van het ontstekingsvrij maken zijn behandeling van het tandvlees, het trekken van tanden en kiezen of toedienen van antibiotica.
De zorg vermeld onder 1. omvat orthodontie als u een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van de mond of het gebit heeft, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige nood- zakelijk is.
Eigen bijdrage
U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd als u 18 jaar of ouder bent als het gaat om zorg die niet recht- streeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. De eigen bijdrage is gelijk aan het bedrag dat in rekening mag worden gebracht als er geen sprake is van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
1. Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen:
Bij een tandarts, een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, kaakchirurg of een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg.
2. Orthodontische zorg in bijzondere gevallen:
Bij een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, kaakchirurg, ortho- dontist in samenwerking met een kaakchirurg of een tandarts die is ingeschreven in het Kwaliteitsregister van de Vereniging Tandartsen voor Orthodontie (OK register) in samenwerking met een kaakchirurg. Patiënten met een lip-, kaak- of gehemeltespleet mogen uitsluitend behandeld worden door een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg.
De zorg mag worden verleend in een:
1. Tandartspraktijk
2. Ziekenhuis
3. Centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Heeft u een behandeling onder (lachgas)sedatie of volledige anesthesie (narcose) nodig? Dan mag de zorg alleen worden verleend in een ziekenhuis of een centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Een centrum voor bijzondere tandheelkunde is:
1. Een door de NZa erkende Instelling voor bijzondere tandheelkunde
2. Een centrum dat voldoet aan de volgende eisen:
- Er is een positief visitatierapport van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
- Het centrum werkt met een anesthesioloog die lid is van de NVA
- Er moet een schriftelijke overeenkomst zijn met een ambulancedienst of een ziekenhuis voor het eventuele vervoer naar het ziekenhuis
- Er moet een schriftelijke overeenkomst zijn met een ziekenhuis in de nabijheid van het centrum voor de even- tuele opvang van patiënten
- Het centrum dat gebruikmaakt van (lachgas)sedatie is hiervoor gecertificeerd door het Academisch Centrum
Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)
- Bij de behandeling van kinderen is de tandarts een erkend tandarts-pedodontoloog.
U vindt deze centra op onze website.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Tandarts, orthodontist of kaakchirurg.
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
31.2. Tandheelkundige implantaten
De zorg omvat het plaatsen van een tandheelkundig implantaat in het kader van bijzondere tandheelkunde als u:
1. Een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tandkaak-mondstelsel heeft;
2. Een verworven afwijking van het tandkaak-mondstelsel heeft in de vorm van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en de implantaten dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese.
Implantaten in een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak
Als u al lange tijd een volledige gebitsprothese (kunstgebit) draagt, kan uw kaak zo erg slinken dat uw kunstgebit geen houvast meer heeft. In zo’n geval kunnen implantaten uitkomst bieden. Meestal gaat het om 2 implantaten in de onderkaak waarop 2 drukknoppen of een staafje worden geschroefd om het kunstgebit overheen te klikken. Het kunstgebit blijft uit uw mond te nemen. Voor de prothetische voorzieningen voor verzekerden van 18 jaar en ouder, zie artikel 33.
Eigen bijdrage
U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd als u 18 jaar of ouder bent als het gaat om zorg die niet recht- streeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. De eigen bijdrage is gelijk aan het bedrag dat in rekening mag worden gebracht als er geen sprake is van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een tandarts, een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, kaakchirurg of een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg. Als er sprake is van implantologie in de zeer ernstig geslonken tandeloze kaak dan mag de zorg ook worden verleend door een tandarts-implantoloog.
De zorg mag worden verleend in een:
1. Tandartspraktijk
2. Ziekenhuis
3. Centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Heeft u een behandeling onder (lachgas)sedatie of volledige anesthesie nodig? Dan mag de zorg alleen worden verleend in een ziekenhuis of een centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Een centrum voor bijzondere tandheelkunde is:
1. Een door de NZa erkende Instelling voor bijzondere tandheelkunde
2. Een centrum dat voldoet aan de volgende eisen:
- Er is een positief visitatierapport van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
- Het centrum werkt met een anesthesioloog die lid is van de NVA
- Er moet een schriftelijke overeenkomst zijn met een ambulancedienst of een ziekenhuis voor het eventuele vervoer naar het ziekenhuis
- Er moet een schriftelijke overeenkomst zijn met een ziekenhuis in de nabijheid van het centrum voor de even- tuele opvang van patiënten
- Het centrum dat gebruikmaakt van (lachgas)sedatie is hiervoor gecertificeerd door het Academisch Centrum
Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)
- Bij de behandeling van kinderen is de tandarts een erkend tandarts-pedodontoloog.
U vindt deze centra op onze website.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Tandarts, orthodontist of kaakchirurg.
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Artikel 32. Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder (restitutie)
Kaakchirurgie is chirurgische tandheelkundige zorg van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonder- zoek zoals tandartsen die plegen te bieden als u 18 jaar en ouder bent.
Dit is niet verzekerd
- Chirurgische behandeling van tandvlees (parodontale chirurgie)
- Het aanbrengen van een implantaat
- Ongecompliceerde extracties. Bij deze extracties gaat het om tanden of kiezen die uw tandarts ook kan trekken.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een kaakchirurg.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts, tandarts, orthodontist, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.
Toestemming
U heeft voor een aantal behandelingen vooraf toestemming nodig. U vindt deze behandelingen in de Limitatieve Lijst Machtigingen Kaakchirurgie op onze website. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel
1.9 van deze voorwaarden.
Artikel 33. Prothetische voorzieningen voor verzekerden van 18 jaar en ouder (restitutie)
De zorg omvat een uitneembare volledige gebitsprothese voor de boven- en/of onderkaak, al dan niet te plaat- sen op implantaten als u 18 jaar of ouder bent. De zorg omvat ook het aanbrengen van het vaste gedeelte van de
suprastructuur (de meso- structuur) voor een uitneembare volledige gebitsprothese te plaatsen op tandheelkundige implantaten. Het repareren en het opvullen (rebasen) van deze gebitsprothese maakt ook deel uit van deze zorg.
Eigen bijdrage
U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van:
- 10% van de kosten voor een implantaatgedragen gebitsprothese voor de onderkaak
- 8% van de kosten voor een implantaatgedragen gebitsprothese voor de bovenkaak
- 25% van de kosten voor een normale gebitsprothese
- 10% van de kosten voor het repareren en rebasen van uw gebitsprothese.
Uw eigen bijdrage is 17% van de kosten voor het tegelijk maken van een normale gebitsprothese op de ene kaak en een implantaatgedragen prothese op de andere kaak (code J50).
Eigen bijdrage gebitsprothese
U heeft recht op een gebitsprothese voor de boven- en/of onderkaak. U betaalt hiervoor een eigen bijdrage. De eigen bijdrage geldt ook voor de kosten van het plaatsen van het vaste gedeelte van de suprastructuur (mesostructuur). Een mesostructuur is de niet uitneembare constructie tussen implantaten en het kunstgebit (het kliksysteem). De kosten van het trekken van tan- den en kiezen komen niet voor vergoeding in aanmerking, maar worden mogelijk wel vergoed als u een aanvullende (tandarts) verzekering heeft. Naast een eigen bijdrage is ook het eigen risico van toepassing.
Voor een implantaat voor een volledige gebitsprothese als u een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak heeft, zie artikel 31.2.
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een tandarts, tandarts-implantoloog of tandprotheticus.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Toestemming
1. U heeft vooraf onze toestemming nodig voor een conventionele (normale) gebitsprothese:
a. Als er sprake is van extra techniekkosten voor een metalen versteviging, weekblijvende basis, non-toxic kunst- hars/monomeervrije kunsthars en/of gaasversteviging/vezelversterker
b. Als u uw gebitsprothese binnen 5 jaar na aanschaf wilt vervangen
c. Voor de toeslag zeer ernstig geslonken kaak
2. U heeft vooraf onze toestemming nodig voor:
a. Een gebitsprothese op implantaten
b. Het rebasen (opvullen) of repareren van een gebitsprothese op implantaten
c. Een steg of drukknopen (mesostructuur)
Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
FARMACEUTISCHE ZORG
Artikel 34. Geneesmiddelen (restitutie)
Farmaceutische zorg omvat levering van geneesmiddelen of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van geneesmiddelen.
Deze zorg omvat ook:
- Terhandstelling van een receptplichtig geneesmiddel
- Terhandstelling en begeleidingsgesprek van een voor u nieuw receptplichtig geneesmiddel
- Instructie van een hulpmiddel dat wordt gebruikt voor een receptplichtig geneesmiddel
- Medicatiebeoordeling van chronisch receptplichtig geneesmiddelengebruik.
Geregistreerde geneesmiddelen
De zorg omvat bij Regeling zorgverzekering aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. Deze vindt u in bijlage 1 en 2 van de Regeling zorgverzekering.
Voorkeursgeneesmiddelen
In bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering zijn groepen van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof opge- nomen. Wij kiezen voor bepaalde werkzame stoffen een voorkeursgeneesmiddel. U heeft alleen recht op deze voorkeursgeneesmiddelen. U vindt de lijst met voorkeursgeneesmiddelen in het Reglement farmaceutische zorg op onze website. Andere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof vergoeden wij niet. Als een behandeling met een voorkeursgeneesmiddel medisch niet verantwoord is, vermeldt uw arts ‘medische noodzaak’ op het recept. U heeft dan recht op een ander geneesmiddel.
Medische noodzaak
Artsen mogen alleen ‘medische noodzaak’ op het recept vermelden als zij deze kunnen onderbouwen. Heeft uw apotheker vragen over de voorgeschreven medische noodzaak? Bijvoorbeeld omdat u het geneesmiddel niet eerder heeft gebruikt? Xxx neemt de apotheker contact op met uw arts. De apotheker kiest op basis van de door uw arts voorgeschreven werkzame stof en de toelichting van uw arts welk geneesmiddel aan u wordt meegegeven. Als er geen sprake is van medische noodzaak geeft de apotheker u het voorkeursgeneesmiddel mee.
Voorkeursgeneesmiddelen en uw eigen risico
Het eigen risico geldt niet voor voorkeursgeneesmiddelen. U vindt de lijst met voorkeursgeneesmiddelen in het Reglement far- maceutische zorg op onze website. Voor de dienstverlening van de apotheek geldt het eigen risico wel. Dit zijn bijvoorbeeld de kosten voor de terhandstelling van een geneesmiddel en de begeleiding bij het gebruik van nieuwe geneesmiddelen. Gebruikt u een ander geneesmiddel dan het voorkeursgeneesmiddel vanwege medische noodzaak, dan geldt het eigen risico wel.
Zelfzorgmiddelen
De zorg omvat zelfzorgmiddelen als u deze geneesmiddelen langer dan 6 maanden moet gebruiken. U heeft alleen recht op laxeermiddelen, middelen bij allergie, middelen tegen diarree, middelen om de maag te legen en middelen tegen droge ogen, die zijn opgenomen in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering. De eerste 15 dagen komen de kosten van het geneesmiddel voor uw rekening.
Niet-geregistreerde geneesmiddelen
De zorg omvat niet-geregistreerde geneesmiddelen als er sprake is van rationele farmacotherapie. Rationele far- macotherapie is de behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor u geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat ook het meest economisch is voor de zorgverzekering.
U heeft recht op de volgende niet-geregistreerde geneesmiddelen:
- Apotheekbereidingen;
- Geneesmiddelen die uw arts speciaal voor u bestelt bij een fabrikant met een fabrikantenvergunning als bedoeld in de Geneesmiddelenwet;
- Geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn, maar op verzoek van uw behandelend arts zijn ingevoerd.
U heeft alleen recht op deze geneesmiddelen als u een zeldzame aandoening heeft die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners.
Tijdelijk geneesmiddelentekort
Als een geregistreerd geneesmiddel in Nederland niet of onvoldoende geleverd kan worden, omvat de zorg een ver- vangend geneesmiddel uit het buitenland. Dit geneesmiddel moet met toestemming van de Inspectie gezondheids- zorg en jeugd of met een tijdelijke vergunning van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen uit het buitenland zijn gehaald.
Dit is niet verzekerd
- Farmaceutische zorg voor een geneesmiddel dat geen verzekerde zorg is
- Voorlichting farmaceutische zelfmanagement voor patiëntengroep
- Advies farmaceutische zelfzorg
- Advies gebruik receptplichtige geneesmiddelen tijdens reis
- Advies ziekterisico bij reizen
- Farmaceutische zorg in bij Regeling zorgverzekering aangegeven gevallen
- Preventieve reisgeneesmiddelen en reisvaccinaties
- Geneesmiddelen voor onderzoek als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder b, van de Geneesmiddelenwet
- Geneesmiddelen die (bijna) gelijkwaardig zijn aan een niet aangewezen, geregistreerd geneesmiddel, tenzij bij ministeriële regeling anders is bepaald
- Geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder f, van de Geneesmiddelenwet U vindt de Regeling zorgverzekering op onze website.
Let op:
Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname, dagbehandeling of polikliniekbezoek en farmaceutische begeleiding in verband met ontslag uit het ziekenhuis worden uitsluitend vergoed als onderdeel van medisch specialistische zorg.
Eigen bijdrage
U bent voor sommige geneesmiddelen een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd. Uw wettelijke eigen bijdrage is maximaal € 250 per kalenderjaar.
Als uw zorgverzekering niet start of eindigt op 1 januari, dan berekenen wij de eigen bijdrage als volgt:
Eigen bijdrage x
aantal dagen dat de zorgverzekering loopt aantal dagen in het betreffende kalenderjaar
Het berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s.
Eigen bijdrage geneesmiddelen
De minister van VWS bepaalt welke geneesmiddelen worden vergoed volgens de Zorgverzekeringswet en voor welke genees- middelen u een eigen bijdrage moet betalen. Uw maximale eigen bijdrage is € 250 per kalenderjaar. Naast de eigen bijdrage kan ook een eigen risico van toepassing zijn. Kijk voor meer informatie op onze website.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Gebruikt u de door ons aangewezen voorkeursgeneesmiddelen zoals genoemd in het Reglement farmaceutische zorg? Dan geldt het eigen risico niet. Het eigen risico geldt ook niet voor de door ons geselecteerde zorgaanbieders voor de proeftuin Blauwe Zorg in de regio Maastricht en Heuvelland, voor zover zij de door ons geselecteerde voorkeurslongmedicatie leveren. U vindt de geselecteerde zorgaanbieders en voorkeurs- longmedicatie in het Reglement farmaceutische zorg bijlage D en E. U kunt ook kiezen voor andere longmedicatie, die niet als voorkeurslongmedicatie is geselecteerd. In dat geval geldt het verplicht en vrijwillig eigen risico wel.
Houdt u er rekening mee dat de dienstverlening van de apotheek, bijvoorbeeld de terhandstellingskosten, het begelei- dingsgesprek bij een nieuw geneesmiddel of een inhalatie instructie wel onder het eigen risico vallen.
Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
U kunt uw vordering op ons voor farmaceutische zorg zoals vermeld in dit artikel niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie wij geen contract hebben gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in
artikel 3:83 lid 2 BW. Een vergoeding voor de kosten van zorg verleend door een zorgaanbieder met wie wij geen contract hebben, maken wij over op het rekeningnummer van de verzekeringnemer.
Recept (voorschrift)
Xxxxxxxx, verloskundige, tandarts, orthodontist, medisch specialist, kaakchirurg, physician assistant of verpleegkun- dige.
Voor hoeveel dagen mag uw apotheker geneesmiddelen aan u geven?
Uw apotheker mag uw geneesmiddel voor een bepaalde periode aan u geven. De periode is afhankelijk van uw recept, het geneesmiddel en hoe lang u het geneesmiddel moet gebruiken.
Nieuw geneesmiddel
• Maximaal 15 dagen of
• De kleinste verpakking als die meer bevat dan u nodig heeft voor 15 dagen
Geneesmiddel op basis van een herhaalrecept
• 1 maand voor een geneesmiddel dat per maand meer dan € 1.000 kost. Als u na een aaneengesloten periode van 6 maanden goed bent ingesteld op het geneesmiddel, mag uw apotheker dit geneesmiddel voor een periode van 3 maanden aan u geven
• 1 maand voor slaapmiddelen
• 1 maand voor geneesmiddelen die angst en onrust verminderen (met uitzondering van middelen uit de groep van de antidepressiva)
• 1 maand voor geneesmiddelen die zijn opgenomen in de Opiumwet.
• Minimaal 3 maanden en maximaal 12 maanden voor een geneesmiddel voor de behandeling van een chronische aandoening.
Redenen om een geneesmiddel voor een kortere periode aan u te geven
• Het geneesmiddel is beperkt houdbaar
• Het geneesmiddel is beperkt beschikbaar
Anticonceptiepil en insuline
Voor de anticonceptiepil en voor insuline heeft u alleen de eerste keer een recept nodig.
Toestemming
1. U heeft vooraf onze toestemming nodig voor een aantal geregistreerde geneesmiddelen die zijn opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. U vindt deze geneesmiddelen in het Reglement farmaceutische zorg. Wij kunnen de lijst met deze geneesmiddelen tussentijds aanpassen. U ontvangt hierover informatie. Voor het aanvragen van toestemming kan uw arts een artsenverklaring van xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx of een toestemmings- formulier van onze website downloaden en invullen.
Gaat u naar een apotheker of apotheekhoudend huisarts waarmee wij voor de betreffende zorg een contract hebben gesloten? U kunt dan het door uw arts ingevulde formulier tegelijk met het recept inleveren. Uw apotheker beoordeelt of u voldoet aan de voorwaarden. Als u om privacyoverwegingen dit formulier niet bij uw apotheek wilt inleveren, dan kunt u ons het formulier ook rechtstreeks (laten) sturen.
Gaat u naar een apotheker of apotheekhoudend huisarts waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? U kunt dan vooraf toestemming vragen door het formulier rechtstreeks bij ons in te dienen. Kijk voor het adres op onze website.
2. U heeft vooraf onze toestemming nodig voor de volgende niet-geregistreerde geneesmiddelen:
- Een aantal doorgeleverde apotheekbereidingen (op maat gemaakte medicijnen). Dit zijn bereidingen die een apotheek maakt en aan uw apotheek levert;
- Geneesmiddelen die uw arts speciaal voor u bestelt bij een fabrikant met een fabrikantenvergunning als bedoeld in de Geneesmiddelenwet;
- Geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn, maar op verzoek van uw behandelend arts zijn inge- voerd.
Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Ongeacht uw leeftijd, heeft u recht op het plaatsen en verwijderen van een anticonceptiemiddel zoals een spiraaltje of im- planonstaafje door een huisarts of een medisch specialist. Voor het plaatsen of verwijderen van een spiraaltje mag u ook naar een daartoe gecertificeerde verloskundige.
Xxxx u 21 jaar of ouder? U heeft alleen recht op anticonceptiemiddelen als u deze middelen gebruikt voor de behandeling van endometriose of menorragie (als er sprake is van bloedarmoede). Let op: u heeft hiervoor onze toestemming nodig. Kijk voor informatie over het aanvragen van toestemming bij punt 1 onder het kopje Toestemming van dit artikel.
Als u geen recht heeft op deze vergoeding, dan krijgt u de kosten van het anticonceptiemiddel mogelijk wel vergoed als u een aanvullende verzekering heeft. Raadpleeg voor meer informatie de voorwaarden van uw aanvullende verzekering.
Anticonceptiemiddelen
Xxxx u jonger dan 21 jaar? Dan heeft u recht op anticonceptiemiddelen zoals anticonceptiepil, een anticonceptief staafje, spiraaltje, ring of pessarium. Voor sommige middelen is een eigen bijdrage van toepassing.
Artikel 35. Dieetpreparaten (restitutie)
Dieetpreparaten zijn polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten. Dieetpreparaten maken alleen deel uit van de zorg als u niet kunt uitkomen met aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding en u:
a. Lijdt aan een stofwisselingsstoornis
b. Lijdt aan een voedselallergie
c. Lijdt aan een resorptiestoornis
d. Lijdt aan een, via een gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop of
e. Daarop bent aangewezen overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard.
Dieetpreparaten
Een dieetpreparaat is een medische voeding met een andere vorm en een andere samenstelling dan normale voeding. Er zijn verschillende soorten, onder andere drinkvoeding en sondevoeding.
In drinkvoeding zijn bijvoorbeeld extra energie, eiwitten, vetten of vitamines en mineralen opgenomen.
Sondevoeding is speciale voeding die via een dun slangetje (een sonde) door de neus of buikholte direct naar de maag of darm gaat.
Dieetproduct
Een dieetproduct is een voedingsmiddel met een andere samenstelling. Voorbeelden zijn glutenvrije of zoutarme producten. Deze producten vergoeden wij niet.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. In het Reglement farmaceutische zorg zijn een aantal drinkvoedingen, puddin- gen en vla met verschillende smaken aangewezen als voorkeursproduct. Voor deze voorkeursproducten geldt het eigen risico niet. U kunt ook kiezen voor andere producten. Dan het geldt het eigen risico wel. U vindt het Reglement farmaceutische zorg op onze website. Wij kunnen de lijst met voorkeursproducten tussentijds wijzigen. Kijk voor meer informatie over het eigen risico in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een apotheker, apotheekhoudend huisarts of een door ons aangewezen zorgaanbieder. Voor sondevoeding kunt u alleen terecht bij een medisch speciaalzaak ook wel een facilitair bedrijf genoemd.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Koopt u een dieetpreparaat in de algemene verkoop, zoals de supermarkt of drogist? Xxx krijgt u geen vergoeding.
Recept (voorschrift)
Xxxxxxxx, medisch specialist, kaakchirurg, physician assistant, verpleegkundige of diëtist.
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig. Voor het aanvragen van toestemming kunt u gebruikmaken van het door uw huisarts voorgeschreven recept of de door uw medisch specialist, kaakchirurg, physician assistant, verpleegkundige of diëtist ingevulde Verklaring dieetpreparaten (ZN Verklaring polymere, oligomere of modulaire dieetpreparaten).
Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
HULPMIDDELENZORG
Artikel 36. Hulpmiddelen en verbandmiddelen (restitutie)
Hulpmiddelen en verbandmiddelen zijn functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen zoals genoemd in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. In het Reglement hulpmiddelen hebben wij nadere voor- waarden gesteld aan het verkrijgen van deze hulpmiddelen. U vindt het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgver- zekering en het Reglement hulpmiddelen op onze website. Bepaalde groepen van hulpmiddelen zijn in de Regeling zorgverzekering functiegericht omschreven. Dat betekent dat de zorgverzekeraar zelf in het Reglement hulpmiddelen kan bepalen welke hulpmiddelen daar onder vallen. Wilt u een hulpmiddel dat behoort tot de groep van functiegericht omschreven hulpmiddelen maar is dit hulpmiddel niet in het Reglement hulpmiddelen opgenomen? Dient u dan een aanvraag bij ons in.
De meeste hulpmiddelen en verbandmiddelen ontvangt u in eigendom. Krijgt u het hulpmiddel in eigendom? Xxx is en blijft het hulpmiddel van u. In uitzondering op de vergoeding van de kosten (restitutie), verstrekken wij in bepaalde gevallen hulpmiddelen in bruikleen. Bruikleen betekent dat u het hulpmiddel kunt gebruiken zolang u hierop bent aan- gewezen en zolang u bij ons bent verzekerd. U sluit met ons of de zorgaanbieder een bruikleenovereenkomst, waarin uw rechten en plichten zijn opgenomen. Hulpmiddelen in bruikleen kunt u alleen in bruikleen krijgen bij een zorgaan- bieder waarmee wij een contract hebben gesloten.
In het Reglement hulpmiddelen vindt u de volgende informatie:
- Of u het hulpmiddel in eigendom of in bruikleen krijgt;
- De kwaliteitseisen waaraan de zorgaanbieder moet voldoen;
- Of u een verwijzing nodig heeft en zo ja, van wie;
- Of u vooraf onze toestemming nodig heeft (voor (eerste) aanschaf, herhaling of reparatie);
- Gebruikstermijn van het betreffende hulpmiddel. Deze gebruikstermijn is richtinggevend. Als dit nodig is, dan kunt u ons vragen hiervan af te wijken;
- Maximum te leveren aantallen/stuks. Deze aantallen/stuks zijn richtinggevend. Als dit nodig is, dan kunt u ons vragen hiervan af te wijken;
- Bijzonderheden zoals maximale vergoedingen of wettelijke eigen bijdragen.
U ontvangt de hulpmiddelen gebruiksklaar. Als dat van toepassing is, ontvangt u het hulpmiddel inclusief eerste batterijen, oplaadapparatuur en/of gebruiksinstructie.
Informatie over gecontracteerde zorgaanbieders
Wij maken met zorgaanbieders afspraken over de kwaliteit, prijs en service. Als u naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij voor de betreffende zorg een contract hebben gesloten, dan kunt u een goed product en uitstekende dienstverlening verwach- ten. Ook hoeft u zelf geen toestemming aan te vragen of kosten voor te schieten. Wij betalen de kosten namelijk rechtstreeks aan de zorgaanbieder.
Eigen bijdrage/maximale vergoeding
U vindt in het Reglement hulpmiddelen voor welke hulpmiddelen een wettelijke eigen bijdrage of maximumvergoe- ding geldt.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Voor hulpmiddelen in bruikleen geldt het eigen risico niet. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Bij een zorgaanbieder voor hulpmiddelen. In het Reglement hulpmiddelen vindt u of de zorgaanbieder aan bepaalde kwaliteitseisen moet voldoen.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
U kunt uw vordering op ons voor Hulpmiddelenzorg niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie wij geen contract hebben gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. Een vergoeding voor de kosten van zorg verleend door een zorgaanbieder met wie wij geen contract hebben, maken wij over op het reke- ningnummer van de verzekeringnemer.
Bruikleen
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten en betreft het een hulp- middel dat u op basis van het Reglement hulpmiddelen in bruikleen krijgt? Houdt u er dan rekening mee dat u zeer waarschijn- lijk een deel van de nota zelf moet betalen. U heeft in dat geval recht op vergoeding van de gemiddelde kosten per gebruiker per jaar. De hoogte van de gemiddelde kosten is gelijk aan de kosten die wij betaald zouden hebben voor verstrekking van een hulpmiddel in bruikleen.
Verwijsbrief nodig van
In het Reglement hulpmiddelen vindt u voor welke hulpmiddelen u een verwijzing nodig heeft. In de verwijsbrief moet de indicatie vermeld staan.
Toestemming
In het Reglement hulpmiddelen vindt u voor welke hulpmiddelen u vooraf toestemming nodig heeft. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Extra informatie
1. U moet het hulpmiddel goed verzorgen. U krijgt binnen de normale gemiddelde gebruikstermijn alleen toestem- ming voor vervanging van een hulpmiddel als het huidige hulpmiddel niet meer adequaat is. U kunt een verzoek tot vervanging binnen de gebruikstermijn, wijziging of reparatie vooraf gemotiveerd bij ons indienen.
2. U kunt toestemming krijgen voor een tweede exemplaar van het hulpmiddel als u daar redelijkerwijs op bent aan- gewezen.
3. Als u een hulpmiddel in bruikleen heeft ontvangen kan controle plaatsvinden. Als wij van oordeel zijn dat u redelij- kerwijs niet (langer) op het hulpmiddel bent aangewezen, kunnen wij het hulpmiddel terugvorderen.
VERBLIJF IN EEN INSTELLING
Artikel 37. Verblijf (natura en restitutie)
Verblijf is medisch noodzakelijk verblijf van 24 uur of langer in verband met huisartsenzorg (artikel 11), verloskun- dige zorg (artikel 15.1), medisch specialistische zorg (artikelen 16 tot en met 23), GGZ (artikel 25) en chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard (mondzorg, artikel 30, 31 en artikel 32) zoals opgenomen in deze ver- zekeringsvoorwaarden, gedurende een onafgebroken periode van maximaal 3 jaar (1095 dagen), zoals omschreven in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering. Een onderbreking van maximaal 30 dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 3 jaar (1095 dagen). Onderbrekingen door weekend- en vakantieverlof tellen wél mee voor de berekening van de 3 jaar. Verblijf omvat ook de noodzakelijke verpleging, verzorging en paramedische zorg.
Verblijf is ook mogelijk voor verzekerden jonger dan 18 jaar die intensieve kindzorg nodig hebben zoals omschreven in artikel 14, Verpleging en verzorging.
Een vergoeding voor verblijf in de nabijheid van een ziekenhuis is mogelijk als dat noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg. De vergoeding bedraagt maximaal € 89 per dag.
Wanneer heeft u recht op een vergoeding voor verblijf in de nabijheid van een ziekenhuis?
Ondergaat u CAR T-celtherapie en woont u op meer dan 60 minuten reizen van het expertziekenhuis waar u de behandeling ondergaat? Dan kunnen wij op uw verzoek een vergoeding voor verblijf in de nabijheid van het ziekenhuis geven. De vergoe- ding begint op de dag dat u het ziekenhuis verlaat en stopt na 14 dagen, tenzij u langer in de buurt van het ziekenhuis moet blijven in verband met medische complicaties. De vergoeding bedraagt maximaal € 89 per dag.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
Het verblijf mag plaatsvinden in een ziekenhuis, op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, in een GGZ-instel- ling of in een revalidatie-instelling.
Eerstelijnsverblijf mag plaatsvinden in een instelling waar de geneeskundige zorg onder verantwoordelijkheid van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten wordt verleend.
Het verblijf in verband met intensieve kindzorg mag plaatsvinden in een kinderzorghuis.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
U kunt uw vordering op ons voor verblijf in een GGZ-instelling niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie wij geen contract hebben gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. Een ver- goeding voor de kosten van zorg verleend door een zorgaanbieder met wie wij geen contract hebben, maken wij over op het rekeningnummer van de verzekeringnemer.
Op voorschrift van
Xxxxxxxx, verloskundige, medisch specialist, psychiater of kaakchirurg. Voor verblijf in verband met intensieve kind- zorg mag een kinderarts of hbo-kinderverpleegkundige een voorschrift afgeven.
Zij stellen vast of verblijf medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg of medisch noodzakelijk is in verband met chirurgische hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 32 Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder.
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig voor verblijf in verband met medisch specialistische zorg (artikel 16), reva- lidatie (artikel 17.1), plastische en/of reconstructieve chirurgie (artikel 21), GGZ (artikel 25) en mondzorg (artikel 30,
31 en 32) als dit in het betreffende zorgartikel is aangegeven. Kijk voor meer informatie in het betreffende zorgartikel. U heeft ook onze toestemming nodig voor verblijf in de nabijheid van een ziekenhuis als dat noodzakelijk is in ver- band met medisch specialistische zorg.
ZIEKENVERVOER
Artikel 38. Ambulancevervoer en ziekenvervoer (restitutie)
Ambulancevervoer en ziekenvervoer omvat:
1. Medisch noodzakelijk ambulancevervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevoorzieningen over een afstand van maximaal 200 kilometer, enkele reis:
a. Naar een zorgaanbieder of een instelling voor zorg waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk verzekerd zijn in de zorgverzekering;
b. Naar een instelling waar u geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz gaat verblijven;
c. Als u jonger bent dan 18 jaar, naar een zorgaanbieder bij wie of een instelling waarin u geestelijke gezondheids- zorg zult ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste komen van het krachtens de Jeugdwet verantwoordelijke college van burgemeester en wethouders;
d. Vanuit een Wlz-instelling, bedoeld in dit artikel in punt 1b, naar:
- Een zorgaanbieder of instelling voor onderzoek of behandeling die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz komt;
- Een zorgaanbieder of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz komt.
e. Naar uw woning of een andere woning, als u in uw woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kunt krijgen als u van een van de zorgaanbieders of instellingen komt, bedoeld in dit artikel in punt 1a tot en met 1d;
2. Ziekenvervoer over een afstand van maximaal 200 kilometer, enkele reis. Dit is ziekenvervoer per auto, anders dan per ambulance, dan wel vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer van en naar een zorg- aanbieder of instelling als bedoeld onder punt 1a, 1b of 1d of een woning als bedoeld onder punt 1e.
U heeft dit recht uitsluitend in de volgende situaties:
a. Voor nierdialyses en voor de consulten, controles en onderzoeken die noodzakelijk zijn bij de behandeling;
b. Voor oncologische behandelingen met chemotherapie, immuuntherapie of radiotherapie en voor consulten,
controles en onderzoeken die noodzakelijk zijn bij de behandeling;
c. Als u zich uitsluitend met een rolstoel kunt verplaatsen;
d. Als uw gezichtsvermogen zodanig is beperkt dat u zich niet zonder begeleiding kunt verplaatsen;
Wanneer komt u in aanmerking voor ziekenvervoer op basis van een visuele handicap?
Uw visuele handicap moet dusdanig zijn, dat u niet in staat bent om met openbaar vervoer te reizen. Dit wordt onder andere bepaald door uw visus (gezichtsscherpte) en door uw gezichtsveld. U heeft recht op ziekenvervoer, als uw visus aan beide ogen kleiner is dan 0,1 of wanneer u een gezichtsveld heeft van minder dan 20 graden. Het kan ook voorkomen dat u een combinatie heeft van een slechte visus en een zeer ernstige gezichtsveldbeperking. In dat geval is een individuele beoordeling nodig, om uw recht op vervoer te kunnen beoordelen.
e. Als u jonger bent dan 18 jaar en vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap aangewezen bent op verpleging en verzorging, waarbij sprake is van de behoefte aan permanent toezicht of aan de beschikbaarheid van 24 uur per dag zorg in de nabijheid (intensieve kindzorg);
f. Als u bent aangewezen op geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 17.2;
g. Als u bent aangewezen op dagbehandeling in een groep als onderdeel van geneeskundige zorg voor specifieke
patiëntgroepen als bedoeld in artikel 12 onder punt 2a, 2b of 2c;
h. Als u voor de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig bent aangewezen op vervoer en het niet verstrekken of vergoeden van dat vervoer voor u zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard (hardheidsclausule). Hieronder valt ook het ziekenvervoer voor consulten, controles en onderzoeken die nood- zakelijk zijn bij de behandeling.
Wanneer kunt u een beroep doen op de hardheidsclausule?
Als de uitkomst van de rekensom ‘aantal aaneengesloten maanden dat vervoer noodzakelijk is x het aantal keren per week x het aantal kilometers enkele reis’ groter of gelijk is aan 250. Bijvoorbeeld: u moest 5 maanden lang 2 keer per week naar het ziekenhuis. De reisafstand enkele reis was 25 kilometer (km). Dan kunt u een beroep doen op de hardheidsclausule, want
5 maanden x 2 keer per week x 25 km enkele reis is 250.
Het ziekenvervoer zoals opgenomen in dit artikel omvat ook vervoer van een begeleider, als begeleiding noodzakelijk is, of als het begeleiding betreft van kinderen jonger dan 16 jaar. In bijzondere gevallen kunnen wij vervoer van
2 begeleiders toestaan.
Logeerkosten
Bent u tenminste drie achtereenvolgende dagen aangewezen op vervoer als bedoeld onder 2a tot en met 2g? Dan kunnen wij u op uw verzoek een vergoeding voor logeerkosten geven van maximaal € 89 per dag. U heeft dan recht op vervoer of een kilometervergoeding voor de heen- en terugreis naar de behandellocatie en op vergoeding van twee of meer overnachtingen in de buurt van de behandellocatie. De logeervergoeding komt dus gedeeltelijk in plaats van de vervoersvergoeding.
Eigen bijdrage
U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van maximaal € 118 per kalenderjaar voor ziekenvervoer. Er geldt geen eigen bijdrage voor ambulancevervoer en logeerkosten.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Hier kunt u terecht
1. Voor ambulancevervoer: bij een vergunninghoudende ambulancevervoerder.
2. Voor ziekenvervoer:
- Bij een taxivervoerder
- Bij een openbaar vervoerder. Vergoeding is gebaseerd op basis van OV-kaart, 2e klasse
- Eigen vervoer met een particuliere auto door uzelf of mantelzorgers (familieleden, mensen uit de naaste omge- ving): vergoeding van € 0,38 per kilometer. De afstand wordt berekend volgens de snelste route van de
ANWB-routeplanner. De heen- en terugreis worden apart berekend.
Kijk voor informatie over zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder in artikel 1.3 van deze verzekerings- voorwaarden. Maakt u gebruik van een taxivervoerder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Kijk dan voor meer informatie over de vergoeding in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Op voorschrift van
Huisarts of medisch specialist. Voor ziekenvervoer zoals vermeld in punt 2e (intensieve kindzorg) heeft u een voor- schrift nodig van de kinderarts of hbo-kinderverpleegkundige. Voor ziekenvervoer zoals vermeld in punt 2g (genees- kundige zorg specifieke patiëntgroepen) heeft u een voorschrift nodig van een huisarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, gezondheidszorgpsycholoog of orthopedagoog-generalist. U heeft geen voorschrift nodig voor ambulancevervoer in spoedgevallen.
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig voor ziekenvervoer en de vergoeding van logeerkosten. Kijk voor meer infor- matie op onze website.
U kunt via onze website toestemming vragen bij de vervoersdesk voor:
- Ziekenvervoer voor nierdialyses en oncologische behandelingen
- Ziekenvervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf of kinderzorghuis bij intensieve kindzorg
- Vergoeding van logeerkosten.
1. Als wij u toestemming geven om naar een bepaalde zorgaanbieder of instelling te gaan, geldt de beperking van 200 kilometer niet.
2. In gevallen waarin ziekenvervoer per ambulance, auto of een openbaar middel van vervoer niet mogelijk is, kunnen wij toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander door ons aan te geven vervoermiddel.
ZORGBEMIDDELING
Artikel 39. Zorgadvies en bemiddeling
Zorg verzekerd op basis van restitutie
U heeft voor zorg verzekerd op basis van restitutie op verzoek recht op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet-aanvaardbare lange wachttijd voor behandeling door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren volgens de zorgverzekering. U kunt voor deze zorgbemiddeling een beroep doen op onze afdeling Zorgadvies en Bemidde- ling.
Zorg verzekerd op basis van natura
U heeft voor zorg verzekerd op basis van natura (Verpleging en verzorging (artikel 14) en Geestelijke gezondheids- zorg (artikel 25 en 37)) recht op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet-aanvaardbare lange wachttijd voor behandeling door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren volgens de zorgverzekering. U kunt voor deze zorgbemiddeling een beroep doen op onze afdeling Zorgadvies en Bemiddeling. Als er geen oplossing kan worden geboden of als de zorg door deze oplossing niet-tijdig kan worden geleverd, mag u met onze voorafgaande toestem- ming gebruikmaken van een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten. De kosten van deze niet-gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij dan tot maximaal de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
Afdeling Zorgadvies en Bemiddeling
De afdeling Zorgadvies en Bemiddeling kunt u bereiken via onze website. U kunt ook een beroep doen op deze afde- ling bij algemene vragen over de zorg. Denk hierbij aan het zoeken naar een zorgaanbieder met een bepaalde experti- se of hulp bij het vinden van de juiste weg binnen de zorg. Wij bekijken samen met u welke mogelijkheden er zijn.
III. Begripsomschrijvingen
Acute zorg: Zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Acute zorg wordt ook wel spoedzorg genoemd. Als het zorg betreft die in het buitenland wordt verleend dan betreft acute zorg ook zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot u in uw woonland bent teruggekeerd.
Audiologisch centrum: Instelling voor gehoor- en taaldiagnostiek en behandeling en advies voor hoorhulpmiddelen.
Beëdigd vertaler: Dit is een vertaler die bevoegd is om gewaarmerkte vertalingen te maken. Dit is nodig bij de vertaling van officiële documenten zoals medische verklaringen en documenten van de burgerlijke stand. Beëdigde vertalers staan in het Register beëdigde tolken en vertalers (Rbtv), xxx.xxxxxxxxxx.xx.
CAK: Centraal Administratie Kantoor.
Collectieve overeenkomst: Een collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering (collectief contract) gesloten tussen de zorgverzekeraar en een werkgever of rechtspersoon met als doel de aangesloten deelnemers de mogelijkheid te bieden onder de in deze overeenkomst omschreven voorwaarden een zorgverzekering en eventuele aanvullende verzekeringen te sluiten.
Diagnose-behandelcombinatie (dbc): Een dbc beschrijft door middel van een dbc-code die vastgesteld wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische zorg. Dit omvat (een deel van) het totale zorgtraject van de diagnose die de zorgaanbieder stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Het dbc-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 120 dagen.
Eigen bijdrage: Een vastgesteld bedrag/aandeel op de in deze verzekeringsvoorwaarden genoemde aanspraken op (vergoe- ding van de kosten van) zorg, dat u zelf moet betalen voordat u recht heeft op (vergoeding van de kosten van) het resteren- de deel van de zorg.
Eigen risico
1. Verplicht eigen risico: een bedrag aan kosten van zorg of overige diensten als bedoeld bij of krachtens artikel 11 van de Zorgverzekeringswet, dat u zelf moet betalen.
2. Vrijwillig eigen risico: een door u als verzekeringnemer met de zorgverzekeraar als onderdeel van de zorgverzekering overeengekomen bedrag aan kosten van zorg of overige diensten, als bedoeld bij of krachtens artikel 11 van de Zorg- verzekeringswet, dat u zelf moet betalen.
Europese Unie en EER-lidstaat: Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Xxxxxx (xxx Xxxxxxx xxxx), Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx (inclusief Guadeloupe, Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxx xx Xx Xxxxxxx), Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Kroatië, Xxxxxxx, Xxxxx- xxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx (inclusief Xxxxxxx xx xx Xxxxxx), Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx (inclusief Ceuta, Melilla en de Canarische eilanden), Tsjechië en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. Ook worden hieronder verstaan de EER-landen (lidstaten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffen- de de Europese Economische Ruimte): Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.
Fraude: Het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen.
Geboortecentrum: Eerstelijns geboortecentrum voor het faciliteren van natale zorg (zorg tijdens de bevalling) en postnatale zorg (zorg na de bevalling), waarvan het beheer en de exploitatie wordt uitgevoerd door aanbieders van eerstelijns geboorte- zorg. Het beheer en exploitatie van het eerstelijns geboortecentrum kan ook worden uitgevoerd door zorgaanbieders anders dan eerstelijns verloskundigen, zoals kraamzorginstanties.
Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR): Het GGR geeft aan in welke mate het gezondheidsrisico verhoogd is. Deze maat wordt bepaald door de Body Mass Index (BMI) in combinatie met de aanwezigheid van risicofactoren voor een bepaal- de aandoening of van bestaande aandoeningen.
GGZ: Geestelijke gezondheidszorg.
GGZ-instelling: Instelling die geneeskundige zorg levert in verband met een psychiatrische aandoening.
Instelling
1. Een instelling in de zin van de Wet toetreding zorgaanbieders.
2. Een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel, of zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
IZZ Basisverzekering, Variant Combinatie: Een tussen de zorgverzekeraar en de verzekeringnemer voor een verzeke- ringsplichtige gesloten zorgverzekering. In deze verzekeringsvoorwaarden wordt de IZZ Basisverzekering, Variant Combina- tie aangeduid met ‘de zorgverzekering’..
KNMG: De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) is een federatie van beroeps- verenigingen van artsen en de vereniging De Geneeskundestudent en behartigt de belangen van artsen in Nederland.
NZa: Nederlandse zorgautoriteit.
Polis: De zorgpolis zoals omschreven in artikel 1 lid 1 onder i van de Zorgverzekeringswet, namelijk de akte waarin de tussen verzekeringnemer en een zorgverzekeraar gesloten zorgverzekering is vastgelegd. De (zorg)polis bestaat uit een polisblad en deze verzekeringsvoorwaarden.
Schriftelijk: waar in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over ‘schriftelijk’ wordt ook verstaan ‘per e-mail’.
Toestemming (machtiging): Een schriftelijke toestemming voor de afname van bepaalde zorg die door of namens de zorg- verzekeraar voor u wordt verstrekt, voorafgaande aan de afname van die bepaalde zorg.
U: Verzekeringnemer en/of verzekerde.
Verblijf: Verblijf met een duur van 24 uur of langer.
Verdragsland: Een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder wor- den de volgende landen verstaan: Australië (voor vakantie/tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Kaap-Verdië, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx-Xxxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx en de landen van het Verenigd Koninkrijk (Engeland, Noord-Ierland, Schotland en Wales).
Verzekerde: Degene voor wie het risico van behoefte aan geneeskundige zorg, als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, door een zorgverzekering wordt gedekt en die als zodanig op het polisblad van de zorgverzekeraar staat.
Verzekeringnemer: Degene die met de zorgverzekeraar een zorgverzekering heeft gesloten. In deze verzekeringsvoorwaar- den worden de verzekeringnemer en verzekerde aangeduid met ‘u’. Als alleen de verzekeringnemer wordt bedoeld, wordt dit in het betreffende artikel specifiek aangegeven.
Verzekeringsplichtige: Degene die op grond van de Zorgverzekeringswet verplicht is zich krachtens een zorgverzekering te verzekeren of te laten verzekeren.
Verzekeringsvoorwaarden IZZ Basisverzekering, Variant Combinatie/verzekeringsvoorwaarden: De modelovereenkomst van de zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1j van de Zorgverzekeringswet.
Wlz: Wet langdurige zorg.
Wmg-tarieven: Tarieven zoals vastgesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Ziekenhuis: Instelling voor medisch specialistische zorg, waarin verblijf van 24 uur of langer is toegestaan. Zorg: Zorg en/of overige diensten.
Zorgaanbieder: De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent zoals omschreven in artikel 1, aanhef en sub c, onderdeel 1 van de Wmg. Onder zorgaanbieder worden ook verstaan alle behandelaren die voor de levering van de zorg worden ingeschakeld voor rekening en risico van de zorgaanbieder.
Zorgartikel: Artikel dat betrekking heeft op bepaalde zorg. Zie hoofdstuk II, Zorgartikelen.
Zorgverzekeraar, de/VGZ: VGZ Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd in Arnhem, KvK-nummer: 09156723. De zorgverze- keraar is ingeschreven in het Register Verzekeraars van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en De Nederlandsche Bank (DNB), vergunningnummer: 12000666. De zorgverzekeraar is onderdeel van de Coöperatie VGZ U.A. In deze verzekerings- voorwaarden wordt de zorgverzekeraar aangeduid met ‘wij’ en ‘ons’.
Zorgverzekering: Een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten (zorg) schadeverzekeringsovereenkomst zoals bedoeld in artikel 1 sub d van de Zorgverzekeringswet waarvan deze voorwaarden een integraal en onlosmakelijk deel uitmaken.
Kijk voor meer informatie op
xxxxxxxxxx.xx/xxx
xxx.xx
D1140-202311
De IZZ Zorgverzekering wordt uitgevoerd door VGZ. IZZ is opgericht door werkgevers en werknemers in de zorg. Namens haar leden maakt IZZ afspraken over de premie, samenstelling en service van de IZZ Zorgverzekering. VGZ is de uitvoerder van de IZZ Zorgverzekering en regelt uw verzekeringszaken. Samen werken zij al meer dan 40 jaar aan de beste zorgverzekering voor u: de zorgverzekering van mensen in de zorg.