Contract

Verhuizing werknemer naar gemeente Hengelo, Borne of Haaksbergen, waar er sprake is van loonkostensubsidie en/of vergoeding jobcoaching.

Per 1-7-2023 is er een wetswijziging. Per datum van verhuizing is de nieuwe woongemeente verantwoordelijk voor de toekenning/uitbetaling loonkostensubsidie en/of jobcoaching.

Gegevens werknemer

Naam

Adres

Postcode + woonplaats

Datum verhuizing

Nieuwe gemeente

BSN

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mail adres

Functie medewerker

Gegevens werkgever

Bedrijfsnaam

Adres

Postcode + plaats

IBAN werkgever

IBAN ten name van

Bezoekadres werkgever

Naam contactpersoon

Functie contactpersoon

Mobiel nummer

E-mail adres

Contactpersoon oude gemeente

Gemeente/Organisatie

Contactpersoon

Telefoonnummer

E-mail adres

Er is sprake van de volgende toekenning

☐
Toekenning loonkostensubsidie
☐
Toekenning jobcoaching/werkbegeleiding
☐
Toekenning loonkostensubsidie Nieuw Beschut
☐
Toekenning begeleidingsvergoeding Nieuw Beschut

Xxxxxxx arbeidsovereenkomst

Ingangsdatum van het contract

Tot en met datum van het contract

De overeenkomst heeft de volgende vorm:
☐
Stage
☐
Proefplaatsing
☐
Tijdelijk contact
☐
Contract voor onbepaalde tijd

Doelgroepregister. Valt werknemer al onder het Doelgroepregister

☐
Ja, Indicatie Banenafspraak. Datum:
☐
Ja. Nieuw Beschut. Datum:
☐
Ja. Praktijkroute Datum:
☐
Ja. VSO. Datum:

Achtergrondinformatie/geschiedenis

Geef in het kort informatie over de achtergrond en het huidig traject.

Meesturen bij dit formulier

• Rapport loonwaardemeting.

• Belastbaarheidsgegevens.

Belastbaarheidsgegevens.

Datum en plaats Handtekening

Pagina 2 van 2 juni 2023