Contract

0

Aanvullende producten en diensten wonen met zorg bestaande cliënt

N

0;:s ::.--i.

N .... .

.....

◄•

,

:-.•

(j)

D>

Inhoud

VOOR EEN LEVEN MET KLEUR

1. Overeenkomst aanvullende producten en diensten 2

2. Doorlopende incassomachtiging 3

s\ifi1,; De Rijnhof ,,ifi;, Rumah Kita

Versie 13 december 2021

Oranje Nassau·s Oord

,,ifi1,; De Lingehof

1

1. Overeenkomst aanvullende producten en diensten

Origineel: F&C / kopie: zorgdossier

• Naam cliënt :

• Afdeling :

• Naam vertegenwoordiger : (indien van toepassing)

Producten en diensten		Vastgesteld tarief	Deelname JA (aankruisen)	Deelname NEE (aankruisen)
Wassen totaalpakket		€ 110,00 per maand
Gebruik wasmachine/wasmiddel De Rijnhof		€ 23,00 per maand
Kapsalon		Volgens prijslijst leverancier
Pedicure / manicure		Volgens prijslijst leverancier
Kluisje		€ 2,85 per maand
Producten/ diensten	Inhoud van pakket	Vastgesteld tarief per maand incl. btw*)	Deelname JA (aankruisen)	Deelname NEE (aankruisen)
Wifi beperkt	Via Zinzia-gastennetwerk	€ 0,-
TV, telefoon internet, afd.somatiek		Volgens prijslijst leverancier
Televisie	Inclusief CAI aansluiting: afd. Palliatief Xxxxxxxxxxx 0	€ 1,52 per dag
Eigen Televisie	Gebruik CAI Afd. Kort Verblijf Xxxxxxxxxxx 00	€ 10,15 per maand
Telefoon	Afd. Palliatief Xxxxxxxxxxx 0 Afd. Kort Verblijf Xxxxxxxxxxx 00	€ 17,70 per maand
Apparatuur
Telefoontoestel		€ 2,50

*) De prijzen worden jaarlijks geïndexeerd en betaling is alleen mogelijk via automatische incasso.

Namens Stichting Zinzia Zorggroep (Namens) de bewoner

Naam: Naam:

Datum: E-mail (voor facturen):

Handtekening: Datum:

Handtekening:

Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u per post sturen naar: Stichting Zinzia Zorggroep, Xxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxxxxx.

Of mailen naar: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

2

2. Doorlopende incassomachtiging

Naam: Stichting Zinzia Zorggroep

T.a.v.: Facilitairbureau

Adres: Xxxxxxxxxx 0

Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx: 6704 AV Wageningen Land: Nederland

Incassant ID: NL08ZZZ092023210000

Kenmerk machtiging (in te vullen door Zinzia Zorggroep)

Reden betaling: Doorberekening persoonlijke kosten

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Zinzia Zorggroep om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Zinzia Zorggroep.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Een formulier voor opzegging van de incassomachtiging is te downloaden op xxx.xxxxxx.xx.

Bewoner / cliënt:

Naam en voorletters: …………….…………………………………………….................................

Locatie: Oranje Nassau's Oord / de Lingehof / de Rijnhof / Rumah Kita*

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Financieel contactpersoon:

Naam en voorletters: …………………...…………………………………………….......................

Adres: ………………………………………………………………..........................

Postcode en woonplaats: ………………………………………………………………..........................

Land: ………………………………………………………………..........................

IBAN: …………………………..……………………………………………….........

Bank Identificatie (BIC): …………………………………………………………………………….....

(geen verplicht veld bij Nederlands IBAN)

Datum en plaats Handtekening

……………………………………….. ……………………………………..

Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u per post sturen naar:

Stichting Zinzia Zorggroep, Xxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxxxxx. Of mailen naar: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

3