Akkoordverklaring bij de checklist

Akkoordverklaring bij de checklist

Uitgave februari 2021

Machtiging*

Verzekeringnemer gaat akkoord met:

− de juistheid en volledigheid van de omschrijving van het beroep / bedrijf / activiteiten

− (eventuele) inspectie van het risico door de verzekeraar

− de toepasselijke polisvoorwaarden

− elektronische verstrekking van de polis, polisvoorwaarden en Verzekeringskaart(en)

− elektronische verzending van de factuur als hiervoor gekozen is, mededelingen en informatie over deze verzekering(en)

− verzending van polisdocumenten via de verzekeringsadviseur als hiervoor gekozen is

− automatische incasso van de premie als Nationale−Nederlanden de premie rechtstreeks incasseert; geef in dat geval uw bankrekeningnummer (IBAN) op

Zonder uw akkoord kunnen wij de verzekering niet opmaken.

Uw IBAN nummer ten name van

Als u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 8 weken de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te storten.

Schadeverleden

Deze vragen gaan over het verleden van de verzekeringnemer en zijn bedrijf. En over anderen die belang hebben bij de aangevraagde verzekering. Let op: als de verzekeringnemer een rechtspersoon is (zoals een BV of een vereniging), gelden de vragen óók voor de statutair directeur(en), de bestuurder(s) van de rechtspersoon en de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer.

Zijn er in de afgelopen 5 jaar schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen	Xx	Xxx
waarvoor de aan te vragen verzekering(en) dekking bied(t)(en)?
Zo ja, wat was:
- het betreffende product;
- het schadebedrag per gebeurtenis;
- de schade oorzaak?
Is er in de afgelopen 5 jaar door een verzekeringsmaatschappij enige vorm van	Ja	Nee
verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of
verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en
uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?
Zo ja, welke verzekering en verzekeringsmaatschappij was dat?
Is er in de afgelopen 5 jaar sprake (geweest) van of dreigt er betrokkenheid bij een	Ja	Nee
geschil?
Is er in de afgelopen 8 jaar sprake geweest van: − een veroordeling (welke straf is opgelegd, is daarbij niet belangrijk);	Ja	Nee
− een strafbeschikking of een transactie (beide voor een taakstraf van meer dan
20 uur);
− aanraking met justitie ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in
verband daarmee;
− een uitgebrachte dagvaarding in een lopende procedure;
alles ter zake van een misdrijf?
Is er in de afgelopen 5 jaar sprake (geweest) van (voorwaardelijke) ontzegging van	Ja	Nee
de rijbevoegdheid aan u of de regelmatige bestuurder?

Ondertekening

Mededelingsplicht

Verzekeringnemer is verplicht de vragen in de aanvraag voor een verzekering volledig en naar waarheid te beantwoorden, voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Verzekeringnemer is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegevens en antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet Nationale−Nederlanden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Verzekeringnemer verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering en/of dekking te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat een of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om Nationale−Nederlanden te misleiden, of als Nationale−Nederlanden de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft Nationale−Nederlanden bovendien het recht de verzekering op te zeggen.

Verwerking persoonsgegevens bij aanvraag / wijziging en bij schade

Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of dekking en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Nationale− Nederlanden gebruikt deze gegevens om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren, waaronder risicobeheer. Verder worden deze gegevens gebruikt voor fraudebestrijding, marketingactiviteiten, statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Nationale−Nederlanden kan voor al deze doeleinden informatie inwinnen bij andere partijen die Nationale−Nederlanden betrouwbaar acht. Op de verwerking van persoonsgegevens is het privacy statement van Nationale− Nederlanden van toepassing. Dit vindt u op xxx.xx.xx/xxxxxxx.

In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie− en schaderegelingsbeleid kan Nationale−Nederlanden persoonsgegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Den Haag. Ook laat Nationale−Nederlanden gemelde schades registreren bij de Stichting CIS. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx).

Verstrekking persoonsgegevens aan derden

Nationale−Nederlanden kan uw persoonsgegevens doorgeven aan anderen die betrokken zijn bij de uitvoering van verzekeringsovereenkomsten. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om hulp− en dienstverleners, experts en herstelbedrijven.

Groep

Nationale−Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., Nationale−Nederlanden Levensverzekering Maatschappij N.V., Nationale−Nederlanden Bank N.V. en NN Non−Life Insurance N.V. maken onderdeel uit van dezelfde groep. Klanten kunnen ook aanbiedingen krijgen voor verzekeringen of bankproducten van deze maatschappijen. Meer informatie hierover staat op xxx.xx.xx/xxxxxxx.

Toepasselijke gedragscode

Op de verwerking van deze persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars van toepassing. Deze is te raadplegen via xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

Klachten

Een klacht die betrekking heeft op een met Nationale−Nederlanden gesloten verzekering kan schriftelijk worden ingediend bij de klachtendesk van Nationale−Nederlanden of via xxx.xx.xx. Als de reactie van Nationale−Nederlanden niet tot een bevredigend resultaat leidt, kan de klacht worden voorgelegd aan de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx of via xxx.xxxxx.xx.

Het KiFiD behandelt alleen klachten van particulieren.

Vestigingsplaats verzekeraar / Toepasselijk recht

Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale−Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing.

Opschortende voorwaarde

Het kan verboden zijn dat wij een verzekeringsovereenkomst met u sluiten. Er bestaan nationale en internationale (sanctie)regels waaruit dit volgt. De overeenkomst komt niet tot stand als u of een andere belanghebbende voorkomt op een nationale of internationale sanctielijst. Wij toetsen dit achteraf. Daarom is een ‘opschortende voorwaarde’ van kracht. De toetsing voeren wij zo snel mogelijk uit. Als u of een andere belanghebbende niet voorkomt op een sanctielijst, dan is de overeenkomst geldig vanaf de op de polis vermelde ingangsdatum. En als een persoon wel voorkomt op een sanctielijst? Dan informeren wij de aanvrager daarover schriftelijk. Wij doen dit in ieder geval binnen 10 dagen nadat wij de polis hebben verzonden.

De opschortende voorwaarde luidt:

“De overeenkomst komt alleen tot stand als uit toetsing niet blijkt dat het verboden is om op grond van sanctiewet− of regelgeving financiële diensten te verlenen voor of ten behoeve van:

− verzekeringnemer;

− verzekerden, medeverzekerden en andere (rechts)personen die voordeel zouden kunnen hebben bij het bestaan van de overeenkomst;

− vertegenwoordigers en gemachtigden van het bedrijf van verzekeringnemer;

− uiteindelijk financieel belanghebbenden bij het bedrijf van verzekeringnemer.”

Naam

Datum (DDMMJJJJ)

Handtekening(en) van de aanvrager(s)