Super Hospitalisatie vergoeding
Super Hospitalisatie vergoeding
Algemene voorwaarden
Voor de verzekerden die lid zijn van het ziekenfonds Solidaris Limburg (322). Ziekenfonds Solidaris Limburg is verzekeringstussenpersoon 3011 voor Solidaris Verzekeringen
Solidaris Verzekeringen I Xxxx-Xxxxxxxxxx 00-00 I 0000 Xxxxxxx
Verzekeringsmaatschappij door de CDZ toegelaten onder nr. 350/01 om de tak 2 “ziekte” te beoefenen
editie 01/2023
Artikel 1 : Definities
1. Verzekeringnemer
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die de verzekering heeft gesloten voor eigen rekening en/of voor rekening van de verzekerden, en die gehouden is tot betaling van de premies of de feitelijk gescheiden echtgeno(o)t(e) van de gerechtigde die hier schriftelijk om gevraagd heeft.
2. Verzekerde
De natuurlijke persoon op wie het risico rust, en die de begunstigde is van het verzekeringscontract.
3. Verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt gevormd door de Algemene Voorwaarden en de Bijzondere Voorwaarden.
4. Verzekeraar
Solidaris Verzekeringen, met maatschappelijke zetel te 0000 Xxxxxxx, Xxxx Xxxxxxxxxx 00-00, die erkend is als onderneming onder het nummer 350/01, toegelaten door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen bij beslissing van 23 november 2011 om ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het koninklijk besluit van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen aan te bieden.
5. Hospitalisatie
Ieder medisch noodzakelijk verblijf in een ziekenhuis waarvoor minimum één nacht gefactureerd werd door het ziekenhuis.
6. Ziekenhuisopname
Een verblijf in een instelling die wettelijk erkend is als ziekenhuis, volgens art. 2 van de gecoördineerde wet van 10/07/2008 betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen.
Een verblijf in één van de volgende instellingen of diensten van een instelling, valt niet onder het begrip ziekenhuisopname:
• Revalidatiecentra.
• Medico-pedagogische instellingen (MPI’s).
• Instellingen voor de loutere huisvesting van bejaarden, herstellenden of kinderen.
• Gedeelten van ziekenhuizen die erkend zijn voor toepassing van rust- en kuuroorden.
• Ziekenhuizen en gedeelten van ziekenhuizen die een “bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis” verkregen hebben (KB nr. 59 tot wijziging van Art. 5 van de wet van 27 juni 1978 tot wijziging van de wetgeving op de ziekenhuizen).
• Diensten:
410 Psychiatrische dienst (dag en nacht)
420 Dagverpleging in een T-dienst
430 Nachtverpleging in een T-dienst
340 Dienst voor neuropsychiatrie voor kinderen (dag en nacht)
350 Dagverpleging in K-dienst
360 Nachtverpleging in K-dienst
370 Dienstvoor neuropsychiatrie (dag en nacht)
380 Dagverpleging in A-dienst
660 Psychogeriatrische aandoeningen
7. Wachttijd
De periode die ingaat bij de inwerkingtreding van het verzekeringscontract, waarvoor een premie betaald dient te worden, en gedurende welke de verzekeraar geen enkele uitkering verschuldigd is.
8. Verzekeringsjaar
De periode van 12 maanden, te rekenen vanaf de jaarlijkse vervaldag van het verzekeringscontract. Indien de inwerkingtreding van het verzekeringscontract van een verzekerde niet overeenstemt met de vervaldag, beslaat het eerste verzekeringsjaar de periode tussen de inwerkingtreding van het verzekeringscontract en de vervaldag van het verzekeringscontract.
9. Persoon ten laste
Natuurlijke persoon die als persoon ten laste wordt ingeschreven in het ziekenfonds, aangesloten bij de verzekeraar, volgens de bepalingen van art. 32 van de GVU-wet.
10. Gerechtigde
Natuurlijke persoon die als gerechtigde wordt ingeschreven in het ziekenfonds, aangesloten bij de verzekeraar, volgens de bepalingen van art. 32 van de GVU-wet.
11. Mutualistisch gezin
De gerechtigde en zijn personen ten laste, zoals ze gekend zijn binnen de mutualistische entiteit, vormen het mutualistische gezin. Het mutualistische gezin kan verschillen van de gezinssamenstelling, zoals gekend in het bevolkingsregister.
12. Belgische wetgevingen
• De wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 (kortweg : GVU-wet).
• De wetgeving betreffende de arbeidsongevallen, geregeld in de wetten van 10 april 1971 (privésector) en 3 juli 1967 (overheidssector).
• De wetgeving betreffende de beroepsziekten, gecoördineerd op 3 juni 1970.
Artikel 2: Aansluiting
1. Voorwaarden
Enkel de verzekerden die lid zijn van Solidaris Limburg (322) dat als ziekenfonds aangesloten is bij de verzekeraar, kunnen een verzekeringscontract onderschrijven mits de verzekerde in regel is met de betaling van de bijdrage voor de diensten, opgericht volgens art. 3, b) of c) van de wet van 06 augustus 1990 op de ziekenfondsen, door het ziekenfonds Solidaris Limburg.
Alle personen van het mutualistische gezin van de verzekeringnemer die dit xxxxxx, zijn mee verzekerd in het verzekeringscontract.
2. Inwerkingtreding van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract treedt in werking op de 1e dag van het kwartaal, volgend op de ontvangst door de verzekeraar van het door de verzekeringnemer naar behoren ingevuld en ondertekend formulier “vooraf getekende polis“. De dekking vangt pas aan na betaling van de eerste premie.
Zolang deze voorwaarde niet is vervuld, is de verzekeraar tot geen enkele prestatie gehouden.
De datum van inwerkingtreding van het verzekeringscontract wordt in de Bijzondere voorwaarden vermeld.
De aansluiting als verzekerde van een nieuwe persoon ten laste wordt aanvaard vanaf de datum van inschrijving als persoon ten laste bij zijn ziekenfonds, doch nooit voor de datum van inwerkingtreding van het verzekeringscontract en nooit voordat de dekking voor betrokkene voortvloeiend uit een ander
verzekeringscontract Super Hospitalisatievergoeding bij Solidaris Limburg, hetzij als verzekerde hetzij als verzekeringnemer, een einde heeft genomen.
Artikel 3: Duur en einde van de verzekering
1. Duur van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt afgesloten voor onbepaalde duur.
2. Beëindiging van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt beëindigd in de volgende gevallen:
• De verzekeringnemer heeft het recht om het verzekeringscontract te beëindigen binnen de 14 dagen na ontvangst door de verzekeraar van het formulier “vooraf getekende polis”. Het verzekeringscontract wordt beëindigd op datum van de kennisgeving door de verzekeringnemer aan de verzekeraar.
• De verzekeraar heeft het recht om het verzekeringscontract te beëindigen, binnen de 14 dagen na ontvangst van het formulier “vooraf getekende polis”. Het verzekeringscontract neemt een einde 8 dagen na de kennisgeving door de verzekeraar aan de verzekeringnemer.
• De verzekeringnemer heeft het recht om het verzekeringscontract te beëindigen op het einde van het verzekeringsjaar, mits het inachtnemen van een opzegperiode van 3 maanden die per aangetekend schrijven, per deurwaardersexploot of door afgifte van de opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs aan de verzekeraar wordt betekend.
• De verzekeringnemer heeft het recht om het verzekeringscontract te beëindigen op de jaarlijkse vervaldag, indien een aangetekend schrijven, een deurwaardersexploot of een opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs binnen de 3 maanden volgend op de mededeling van een aanpassing van de premie aan de verzekeraar wordt betekend.
De verplichtingen van de verzekeraar en de voordelen van de waarborgen eindigen:
• Bij overlijden van de verzekerde, op de dag van het overlijden.
• Bij overlijden van de verzekeringnemer, wordt het verzekeringscontract voor de verzekerden beëindigd op het einde van het kwartaal waarin de verzekeringnemer overleden is.
• Indien de verzekerde niet langer is aangesloten bij het Ziekenfonds Solidaris Limburg.
• Indien de verzekerde niet langer in de hoedanigheid van persoon ten laste is ingeschreven bij de verzekeringnemer, op het einde van het kwartaal waarin de hoedanigheid van persoon ten laste beëindigd wordt.
• Indien de verzekeringnemer niet langer is aangesloten in de hoedanigheid van gerechtigde, op het einde van het kwartaal waarin de hoedanigheid van gerechtigde beëindigd wordt.
Artikel 4: Wijzigingen aan het verzekeringscontract
De verzekeringnemer brengt de verzekeraar schriftelijk op de hoogte van elke adreswijziging of wijziging in het mutualistische gezin en dit binnen de 30 dagen na de wijziging.
Onder wijziging in het mutualistische gezin wordt begrepen:
• Overlijden van de verzekeringnemer of verzekerde.
• De verzekerde verliest de hoedanigheid van persoon ten laste.
• De verzekerde verliest de hoedanigheid van gerechtigde.
• Een nieuwe persoon ten laste wordt verzekerde.
Indien een wijziging in het mutualistische gezin impliceert dat de waarborgen van het verzekeringscontract beëindigd worden op het einde van het kwartaal, zoals omschreven in artikel 3.2, kan de verzekerde van een voortzettingsrecht genieten.
De verzekeraar doet de verzekerde een aanbod tot voortzetting van het verzekeringscontract, en dit binnen een termijn van 30 dagen, te rekenen vanaf het moment dat de wijziging aan de verzekeraar wordt bekendgemaakt.
De verzekerde heeft een termijn van 60 dagen, te rekenen vanaf de ontvangst van het aanbod tot voortzetting, om het aanbod schriftelijk te aanvaarden. Bij aanvaarding van de voortzetting zal het verzekeringscontract ingaan vanaf de eerste van het kwartaal volgend op het einde van het verlies van het vorige verzekeringscontract.
Indien de verzekerde zich niet houdt aan één van bovenvermelde termijnen, vervalt het voortzettingsrecht.
Artikel 5: Premie
1. Premiebetaling
De verzekeringnemer is de premie verschuldigd op de jaarlijkse vervaldag.
De premie is vooruit betaalbaar. De betaling gebeurt jaarlijks. Nochtans is een opsplitsing van de betaling per kwartaal mogelijk.
De premie is een haalschuld. Het eenvoudig verzoek tot betaling staat gelijk met het aanbieden van de kwijting ten huize. De verzekeraar verstuurt het verzoek tot betaling van de premie naar het laatst gekende adres van de verzekeringnemer.
De premie bedraagt € 71,16 per jaar voor het alle verzekerde leden van een mutualistische gezin samen, ongeacht het aantal leden van het mutualistische gezin dat verzekerd is.
Op deze premie wordt een korting van één derde, eventueel afgerond tot op het lagere tiental, toegestaan aan verzekeringnemers die bij de verzekeraar tevens de verzekering “aanvullende hospitalisatievergoeding” hebben onderschreven en de hiervoor verschuldigde premies hebben betaald.
2. Niet-betaling van de premie
Niet-betaling van de premie op de vervaldag levert grond op tot opzegging van het verzekeringscontract mits de verzekeringnemer in gebreke is gesteld via een aangetekend schrijven.
In deze brief wordt de verzekeringnemer aangemaand de premie te betalen binnen een termijn die niet korter is dan 15 dagen. In deze brief wordt de aanvang van deze termijn vermeld, alsook de gevolgen van niet-betaling door de verzekeringsnemer.
De opzegging van het verzekeringscontract wegens niet-betaling van de premie gaat in vanaf de dag volgend op de dag waarop de bovenvermelde termijn eindigt, doch doet geen afbreuk aan de dekking die betrekking heeft op een verzekerd voorval dat zich voor de opzeggingsdatum heeft voorgedaan.
Artikel 6: Indexering en tariefwijziging
§ 1. De premies, de vrijstellingen en prestaties kunnen op de vervaldag vanaf 01.01.2022 tot 31.12.2022 van het verzekeringscontract geïndexeerd worden overeenkomstig het indexcijfer der consumptieprijzen; de verhoging wordt bepaald door de verhouding tussen de index van de maand september 2020 en deze van de maand juli 2021.
De premies, de vrijstellingen en prestaties kunnen op de vervaldag vanaf 01.01.2023 van het verzekeringscontract geïndexeerd worden overeenkomstig het indexcijfer der consumptieprijzen; de verhoging wordt bepaald door de verhouding tussen de index van de maand juli van het jaar voor de indexatie en deze van de maand juli van het tweede jaar voor de indexatie.
§ 2. De premies, de wachttijd en de dekkingsvoorwaarden kunnen op de vervaldag van het verzekeringscontract op redelijke en proportionele wijze worden aangepast aan de wijzigingen in het beroep van de verzekerde en/of zijn statuut in het stelsel van de sociale zekerheid, voor zover deze wijzigingen een betekenisvolle invloed hebben op het risico en/of de kosten of de omvang van de verleende dekking.
§ 3. Bovenstaande aanpassingen doen geen afbreuk aan de bepalingen vermeld in artikel 504 van de wet van 13 maart 2016 op het statuut van en toezicht op de verzekerings- en herverzekeringsondernemingen.
Artikel 7: Wachttijd
De algemene wachttijd bedraagt 3 maanden en begint te lopen vanaf de 1ste dag van de inwerkingtreding van het verzekeringscontract.
De wachttijd vervalt in de volgende gevallen:
• Voor de verzekerde die tijdens de duurtijd van het verzekeringsjaar opgenomen wordt in het verzekeringscontract, vervalt de wachttijd indien de verzekeringnemer de wachttijd al volledig heeft volbracht. Heeft de verzekeringnemer slechts een gedeelte van de wachttijd volbracht, is de verzekerde ertoe gehouden om eveneens het resterend deel van de wachttijd te volbrengen.
• Voor de verzekerde die tot de dag voorafgaand aan de aansluitingsdatum van het verzekerings- contract, aangesloten was bij een gelijkaardige hospitalisatieverzekering, vervalt de wachttijd indien de verzekerde al minimum 3 volle maanden aangesloten was bij voornoemde gelijkaardige verzekering. Indien de duurtijd bij voornoemde gelijkaardige verzekering kleiner is dan 3 maanden, wordt de wachttijd verminderd met het aantal volle maanden aansluiting bij de vorige verzekering.
Artikel 8: Waarborgen
In geval van ziekenhuisopname van een verzekerde, worden de volgende dekkingen verleend:
• Voor de verzekerden in de leeftijdscategorie jonger dan 65 jaar:
een vergoeding van € 11,90 per dag hospitalisatie vanaf de 1ste dag tot en met de 180ste dag.
• Voor de verzekerden ouder dan 65 jaar:
- een vergoeding van € 2,48 per dag hospitalisatie vanaf de 1ste dag tot en met de 3de dag hospitalisatie van een verzekeringsjaar;
- een vergoeding van € 8,68 per dag hospitalisatie vanaf de 4de dag tot en met de 30ste dag hospitalisatie van een verzekeringsjaar;
- een vergoeding van € 2,48 per dag hospitalisatie vanaf de 31ste dag tot en met de 180ste dag hospitalisatie van een verzekeringsjaar.
Artikel 9: Verzekeringsgrenzen
De tussenkomst van de verzekeraar wordt beperkt tot 180 dagen hospitalisatie per verzekeringsjaar en per verzekerde.
De tussenkomst van de verzekeraar wordt evenwel beperkt tot 90 dagen hospitalisatie per verzekeringsjaar en per verzekerde in de volgende diensten:
300 Dienst voor geriatrie en revalidatie
610 Gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie voor patiënten met cardio-pulmonaire aandoeningen
620 Gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie voor patiënten met locomotorische aandoeningen
630 Gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie voor patiënten met neurologische aandoeningen
640 Chronische aandoeningen waarvoor palliatieve zorgen nodig zijn
650 Chronische polypathologieën waarvoor verlengde medische zorgen nodig zijn
690 Gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie voor patiënten met chronische aandoeningen
De tussenkomst van de verzekeraar wordt, voor zover de verzekerde zijn gewone verblijfplaats of zijn woonplaats in België heeft, verleend voor hospitalisaties in de volgende landen:
Albanië, Andorra, Azoren, België, Bosnië en Herzegovina, Bulgarije, Cyprus, Denemarken, Duitsland, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, XXxxxxx, Xxxxxx, Servië, Kosovo, Kroatië, landen van de vroegere USSR, Letland, Litouwen, Liechtenstein, Luxemburg, Macedonië, Malta, Monaco, Montenegro, Nederland, Noorwegen, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slovakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk, Zweden en Zwitserland.
Voor hospitalisaties buiten voorgaande landen worden alleen vergoedingen betaald voor zorgen die in België niet kunnen verstrekt worden en mits voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer van de verzekeraar.
Artikel 10: Uitsluitingen
Het recht op tussenkomst wordt niet toegekend voor de kosten die voortvloeien uit:
• Een ziekenhuisopname die al een aanvang genomen had voor de inwerkingtreding van het verzekeringscontract.
• Een ziekenhuisopname die een aanvang neemt tijdens de wachttijd.
• Een esthetische behandeling, tenzij de behandeling gedekt wordt door de GVU-wet.
• Een ziekenhuisopname omwille van psychiatrische redenen.
• Een ziekenhuisopname ten gevolge van een arbeidsongeval of een beroepsziekte.
• Een ziekenhuisopname ten gevolge van een ongeval of ziekte, en hun gevolgen, die voortspruiten uit:
- het opzettelijke feit van de verzekerde - het niet-therapeuthisch gebruik van verdovende middelen of uit toxicomanie - de vrijwillige deelneming aan gewelddaden van collectieve oorsprong of aan een misdrijf.
Artikel 11: Schade-aangifte
De verzekerde laat door de instelling waar de ziekenhuisopname heeft plaatsgevonden, het door de verzekeraar ter beschikking gestelde formulier invullen. Het naar behoren ingevulde en ondertekende formulier wordt door de verzekerde aan de verzekeraar bezorgd.
Het formulier dient uiterlijk 3 jaar na het verzekerde voorval ter kennis worden gebracht aan de verzekeraar. Na deze termijn wordt de tussenkomst geweigerd.
Artikel 12: Onterechte betalingen
De verzekeraar behoudt zich het recht voor om onterechte betalingen terug te vorderen van de verzekerde.
Artikel 13: Verhaal
Wanneer de verzekeraar een vergoeding verleent of moet verlenen, treedt hij in alle rechten en vorderingen van de verzekerde tegen derden die aansprakelijk zijn voor de gemaakte kosten.
Bijgevolg mag de verzekerde geen afstand van verhaal doen zonder voorafgaandelijk schriftelijk akkoord van de verzekeraar.
Artikel 14: Wetgeving – Klachten
De Belgische wetgeving is van toepassing op deze overeenkomst.
Onverminderd de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten kan elke klacht over het verzekeringscontract of het beheer van een schadegeval, gericht worden aan:
Solidaris Verzekeringen t.a.v. Klachtenbemiddelaar verzekeringen Xxxx-Xxxxxxxxxx 00-00
0000 Xxxxxxx
Email: xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
• Ombudsman van de Verzekeringen Xx Xxxxxxxxxx 00
0000 Xxxxxxx
Email: xxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx
Artikel 15 : Gegevensverwerking
De uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst vereist de inzameling en verwerking van persoonsgegevens.
De verzekeraar is verantwoordelijk voor de verwerking van persoons- en medische gegevens van verzekeringnemers en/of verzekerden, en heeft de doeleinden en de rechtsgronden van de verwerking vastgelegd in haar privacyverklaring. Hierin kan ook teruggevonden worden wat uw rechten zijn en hoe u deze kan uitoefenen. De privacyverklaring is terug te vinden is op de website van de verzekeraar xxx.xxxxxxxxx.xx of kan opgevraagd worden in de kantoren van de verzekeringsagent. Deze privacyverklaring kan van tijd tot tijd aangepast worden.
De verzekerde verbindt de verzekeraar te allen tijde op de hoogte te brengen van elke wijziging met betrekking tot zijn gebruikelijke e-mailadres, identificatie- en adresgegevens teneinde de verzekeraar toe te laten een correcte dienstverlening te garanderen.
De verzekeraar behandelt de gegevens strikt vertrouwelijk en steeds in overeenstemming met de Belgische wet betreffende de verwerking van persoonsgegevens en de algemene verordening 2016/679 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens.
Bijkomende informatie of klachten over de verwerking van de gegevens kan verkregen worden bij de DPO per post, Xxxx-Xxxxxxxxxx 00-00, 0000 Xxxxxxx, of per mail: xxxxxxx.xx@xxxxxxxxx.xx. De klacht kan eveneens
voorgelegd worden aan de Gegevensbeschermingsautoriteit, Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Artikel 16: Algemene bepalingen
De verzekeringnemer verplicht zich tot het aanvaarden van alle aangetekende brieven, die hem door de verzekeraar worden toegezonden. In geval van weigering van de aangetekende brief, zal deze brief worden beschouwd als zijnde aangekomen.