Algemene voorwaarden Hospitalia Ambulant
Algemene voorwaarden Hospitalia Ambulant
op 1 januari 2018
Algemene voorwaarden van de VMOB, gestemd door de Raad van Bestuur van 28 september 2017 en door de Buitengewone Algemene Vergadering van 27 oktober 2017
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (OZ - Omnimut - Partenamut - Freie Krankenkasse - Partena Ziekenfonds). Erkend onder het CDZ-codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen - Xxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx. Hoofdzetel: Xxxxxxxxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx (RPR Brussel) - xxx.xxxx.xx - Ondernemingsnummer: 422.189.629. - 07/11/2017
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ VAN ONDERLINGE BIJS- TAND ‘MLOZ Insurance’ is een verzekeringsonderneming erkend door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfond- sen, Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx, door een beslissing van 24 juni 2013 voor het aanbieden van ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het KB van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen, alsook voor de dekking, in bijkomende orde, van de risico’s die deel uitmaken van de hulpverlening, beoogd in tak 18 van de bijlage 1 van bovenvermeld KB onder het CDZ-code- nummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de persoon die aansluit bij de verzekering voor zichzelf en/of ten gunste van verzekerden, en die de bijdrage moet betalen.
1.3. Afdelingen: de afdelingen van de VMOB zijn de tussenpersonen die de verzekeringsproducten aanbieden: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 506: Omnimut (xxx.xxxxxxx.xx) - 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 526: Partena OZV (xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen.
1.4. Verstrekking van verzorging: verstrekkingen die opgenomen zijn in de Nomenclatuur (KB van 14/09/1984 en latere wijzigingen).
1.5. Farmaceutische producten: elke farmaceutische specialiteit die bij het Ministerie van Volksgezondheid is ingeschreven krachtens artikel 6 van de wet van 25 maart 1964 en het KB van 3 juli 1969, gewijzigd door latere be- sluiten.
1.6. Implantaten en medische hulpmiddelen: al wat erkend wordt door de reglementering.
1.7. Ongeval: een plotse gebeurtenis die zich buiten de wil van de verze- kerde voordoet en een lichamelijk letsel veroorzaakt waarvan de oorzaak of een van de oorzaken buiten het organisme ligt. Dit ongeval moet aanleiding gegeven hebben tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door deze bepalingen.
1.8. Kwitantie: het document dat door het ziekenfonds gebruikt wordt bui- ten het kader van de derde betaler.
1.9. Ambulante verzorging: de verzorging die toegediend wordt buiten een ziekenhuisopname en buiten een daghospitalisatie.
1.10. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar geen prestaties verschuldigd is en die begint te lopen op de begindatum van het desbetref- fende contract.
1.11. Medische vragenlijst: het document dat de Medisch Adviseur van de VMOB informatie moet verschaffen over de gezondheidstoestand van de verzekeringsnemer in het verleden en nu, met als gevolg een eventuele beperking van de tegemoetkoming in geval van vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden.
1.12. Vooraf bestaande aandoening, ziekte of toestand: een ziekte, aan- doening of gezondheidstoestand (zoals zwangerschap), die bestaat op het ogenblik van de aansluiting bij de VMOB of op het ogenblik van de overgang van het ene product naar het andere binnen de VMOB én die ambulante kosten veroorzaakt.
2. AANVAARDING
Personen die willen aansluiten (of aangesloten willen blijven) bij de dekking Hospitalia Ambulant, kunnen dit enkel op voorwaarde dat zij aansluiten of aangesloten zijn in de verplichte verzekering én bij de aanvullende diensten bij een van de hierboven opgesomde 4 afdelingen. Er zijn wel enkele statutaire uitzonderingen (zie die afdelingen: OZ, Partena, Omnimut, Partenamut).
Deze personen dienen hun personen ten laste aan te sluiten zoals voorzien door de reglementering betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, behalve als hun echtgeno(o)t(e) of samenwonende of hun kinderen al gedekt worden door een gelijkaardige verzekering van het type ‘werkelijke kosten’.
Het ontslag of de schrapping van een verzekerde geeft impliciet aanleiding tot de uitschrijving van alle personen die verplicht waren om aan te sluiten. De leeftijdsgrens voor de aansluiting is vastgesteld op 64 jaar voor Hospitalia Ambulant.
3. HET SLUITEN EN EINDE VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief (met of zonder beperking) en de algemene voorwaarden, alsook uit de wijzigingsclausules. Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin de VMOB de correct ingevulde ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ en ‘Medische vragenlijst’ ontvangen heeft (de interne datering of de scanning hebben bewijskracht), voor zover de VMOB de eerste bijdrage ontvangen heeft voor elke verzekerde, uiterlijk de laatste dag van de 3de maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind jonger dan drie jaar dat niet vrijgesteld is van wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, op voorwaarde dat de VMOB de aansluitingsaanvraag en de medische vragenlijst ontvangen heeft vóór het einde van de derde maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, en dat de eerste bijdrage door de VMOB geïnd wordt uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een bijdrage, zonder dat men hiertoe uitgenodigd werd, wordt niet als een aansluiting beschouwd. Bij niet-naleving van bo- venvermelde termijn van drie maanden zal deze bijdrage terugbetaald wor- den en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure moeten worden ingesteld.
Mocht de medisch adviseur, op basis van de medische vragenlijst, bijko- mende inlichtingen vragen vooraleer hij zich kan uitspreken over de aan- sluitingsaanvraag, dan beschikt de verzekeringsnemer over 45 dagen om hieraan een gevolg te geven.
Als deze termijn niet nageleefd wordt of als er geen bijkomende informatie ontvangen werd, begint de aansluiting automatisch te lopen volgens de hierboven bepaalde regels met een beperking van de tegemoetkoming voor de vooraf bestaande ziekte of aandoening of toestand die vermeld staat op de medische vragenlijst.
De beslissing tot aanvaarding, met of zonder beperking van de tegemoet- koming, wordt per brief medegedeeld aan de kandidaat-verzekeringsnemer. De brief vermeldt het bedrag en de betaaldatum van de eerste bijdrage, de datum van de aanvaarding van de aansluiting en van de inwerkingtreding van die aansluiting, de duur van de wachttijd, de levenslange duur van die aansluiting en het aangeboden verzekeringsproduct.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt afgesloten voor het leven. Het eindigt evenwel in de volgende gevallen:
• bij opzegging door de verzekeringsnemer, conform de voorwaarden uit de wet van 4 april 2014, middels een opzegtermijn van minimaal één maand, die begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de verzen- ding van de aangetekende brief, de overhandiging van het deurwaarders- exploot of van de opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs, gericht aan de VMOB zelf of aan een van de hierboven beoogde afdelingen. Deze opzeg- termijn van 1 maand is evenwel niet vereist/wordt niet geëist als men van
ambulante dekking verandert binnen MLOZ Insurance;
• in geval van fraude of poging tot fraude;
• wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend aan de belangen van de VMOB en meer bepaald in geval van opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van informatie in het kader van de verklaringen bij de aansluiting of bij de indiening van de terugbetalingsaanvragen, of nog in geval van weigering om zich te schikken naar onderhavige bepalingen;
• in geval van opzegging door de verzekeraar, bij niet-betaling van de bijdra- gen;
• bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de ziekenfondsen;
• bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan de Onafhankelijke Zieken- fondsen;
• bij overlijden;
• in geval van nietigheid.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum van het ver- zekeringscontract die bepaald werd in de aanvaardingsbrief, voor zover de wachttijden verstreken zijn.
4.1.1. Algemene regel: wachttijd van zes maanden
Vooraleer men de tegemoetkomingen van de VMOB kan genieten, dient men een wachttijd van zes maanden te vervullen, te tellen vanaf de aansluitingsdatum. De VMOB kent geen tegemoetkoming toe voor ambulante verzorging, die begonnen is tijdens de wachttijd.
4.1.2. Bijzondere regels:
• Vrijstelling van wachttijd voor pasgeborenen of adoptiekinderen
Voor zover een van de ouders aangesloten is bij de VMOB op een aan- sluitingsdatum die voorafgaat aan de geboorte- of adoptiedatum, valt de pasgeborene of het adoptiekind jonger dan drie jaar vanaf zijn geboorte- of adoptiedatum onder de dekking, zonder medische vragenlijst, mits in- diening van een kopie van de geboorteakte of adoptieakte vóór het einde van de derde maand na zijn geboorte of adoptie en mits betaling van de eerste bijdrage op uiterlijk de laatste dag van de zesde maand die volgt op de aansluitingsdatum. De eerste bijdrage zal pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de geboorte of adoptie.
Dit geldt enkel als de gerechtigde in de verplichte verzekering van het kind zijn wachttijd beëindigd heeft.
• Schorsing in geval van gevangenschap
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekeringsnemer kunnen de statutaire rechten en verplichtingen geschorst worden. Deze rechten en verplichtingen treden opnieuw in werking vanaf de eerste dag van de maand die volgt op het verzoek van de verzekeringsnemer om een einde te maken aan deze periode van schorsing, en op voorwaarde dat hij zijn aanvraag indient binnen negentig dagen na het einde van de reden van schorsing en dat hij zijn bijdrage betaalt binnen vijftien dagen na het verzoek tot betaling door de VMOB.
• Afwijking van de wachttijd bij ongeval
De VMOB verstrekt een tegemoetkoming voor alle ambulante verzorging als gevolg van een ongeval dat geleid heeft tot traumatische letsels waar- van de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door de bepalin- gen van dit document, op voorwaarde dat het ongeval na de aansluitings- datum valt. Deze tegemoetkoming is onderworpen aan het gunstige advies van de Medisch Adviseur van de VMOB.
• Afwijking van de wachttijd voor de gelijkaardige ambulante verzekeringen De VMOB verstrekt een tegemoetkoming voor de nieuwe verzekeringsne- mers die op basis van afdoende bewijsstukken kunnen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting bij de VMOB sinds zes maanden gedekt waren door een gelijkaardige verzekering ambulante verzorging.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
Worden niet gedekt, de kosten van de verzorging van een ziekte of een ongeval:
• die het gevolg zijn van oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme; de waarborg blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden als de verzekeringsnemer verrast werd door het uitbreken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
• door beoefening van een betaalde sport, ook de training;
• die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, alle collectieve gewelddaden van politieke, ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, behalve als de verzekeringsnemer het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze gebeurtenissen deelnam;
• die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekeringsnemer zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of van andere drugs bevond;
• die het gevolg zijn van vrijwillige deelname aan een misdaad of misdrijf;
• die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling van de verzekerde, behalve bij redding van personen of goederen, of van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekeringsnemer. Het opzettelijke risico spruit voort uit ‘vrijwillig en bewust’ gedrag van de verzekerde dat ‘redelijkerwijze voorzienbare’ schade veroorzaakt heeft. Het is evenwel niet vereist dat de verzekerde ook de bedoeling had de schade zoals die gebeurde, te berokkenen;
• die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
• die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme.
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract.
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
De VMOB en de verzekeringsnemer werken samen met het oog op de bepaling van het recht op verstrekkingen, dat bepaald wordt aan de hand van de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer geeft aan de verzekeraar de toestemming om de vereiste inlichtingen in te winnen en hij verbindt er zich toe om zijn medewerking te verlenen aan de goede uitvoering van de maatregelen qua informatie en onderzoek, waartoe het onderzoek van het recht op verstrekkingen aanleiding geeft. De verzekeraar onthoudt zich van elke maatregel die buiten proportie, niet relevant en overdreven blijkt te zijn in vergelijking met het onderzoek van het recht op verstrekkingen.
De onkostennota’s moeten ingediend worden binnen de 3 jaar na de datum van de realisatie van het risico dat gedekt wordt door de waarborg. Als die termijn eenmaal verstreken is, is er sprake van verjaring.
De verzekeringsprestaties worden geregeld met de rechthebbende in het verzekeringscontract.
Als de verzekeringsnemer aanspraak kan maken op een schadevergoeding, treedt de verzekeraar in de rechten van de verzekeringsnemer tot de reik- wijdte van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer gesloten heeft met derden over rechten die bestaan krachtens het verzekeringscontract of die ontstaan in uitvoering van het verzekeringscontract, zijn pas tegenstelbaar aan de verzekeraar vanaf de datum waarop deze laatste die rechten goedgekeurd heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGSNEMER
De verzekeringsnemer is verplicht om:
• zijn verklaringen en mededelingen schriftelijk of via elektronische weg in te dienen bij de zetel van de verzekeraar of via zijn afdelingen;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk de datum mee te delen vanaf wanneer de voorwaarden voor het behoud van het contract niet langer vervuld zijn;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk te waarschuwen over het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico volledig of ge- deeltelijk dekt;
• aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te bezorgen.
Als de verzekeringsnemer zondigt tegen de verplichtingen van het verzeke- ringscontract of de verplichtingen die voortvloeien uit de uitvoering van het contract en als die tekortkoming, na een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren, dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig verminderen.
7. BIJDRAGEN
Maandbedragen in € op 01/01/2018, alle taksen inbegrepen, in functie van de leeftijd
Aangesloten bij het product Hospitalia Ambulant (taks 9,25% inbegrepen) | |||
Vóór 01/01/1994 of aangesloten, na deze datum, vóór de leeftijd van 46 jaar* | Na 01/01/1994, tussen 46 en 49 jaar* | ||
xxxxxx dan 18 jaar | 8,10 | van 46 tot 49 jaar | 17,91 |
van 18 tot 24 jaar | 8,33 | van 50 tot 59 jaar | 25,78 |
van 25 tot 49 jaar | 17,07 | 60 jaar en ouder | 40,53 |
van 50 tot 59 jaar | 24,56 | ||
60 jaar en ouder | 38,60 | ||
Na 01/01/1994, tussen 50 en 54 jaar* | Na 01/01/1994, tussen 55 en 59 jaar* | ||
49 jaar** | 18,77 | van 55 tot 59 jaar | 36,84 |
van 50 tot 59 jaar | 27,02 | 60 jaar en ouder | 57,90 |
60 jaar en ouder | 42,45 | ||
Na 01/01/1994, op de leeftijd van 60 jaar en ouder* | |
59 jaar** | 41,75 |
60 tot 64 jaar | 65,62 |
* Op de begindatum van de aansluiting
** Leeftijd op 1 januari van het jaar van aansluiting
Een verhoging van de bijdrage van respectievelijk 5, 10, 50 en 70 % wordt berekend op de basistarieven voor de verzekeringsnemers die, op de datum van de aansluiting bij HOSPITALIA AMBULANT, respectievelijk tussen 46 en 49 jaar, tussen 50 en 54 jaar, tussen 55 en 59 jaar, of 60 jaar en ouder zijn.
8. REGELS ROND DE BETALING VAN DE BIJDRAGEN
De verzekeringsnemer is de bijdrage verschuldigd op de vervaldatum, volgens de overeengekomen periodiciteit (per kwartaal, halfjaarlijks of jaarlijks).
De bijdrage is op voorhand opeisbaar en moet vooruitbetaald worden. Ze wordt verstuurd naar het laatst gekende adres van de verzekeringsnemer. Wordt als een vooruitbetaling beschouwd, iedere bijdrage die de VMOB
ontvangt vóór de 1ste dag van de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of
jaar of, in geval van domiciliëring bij de bank, binnen de eerste 10 dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar.
De verzekeringsnemer die zijn bijdrage niet betaald heeft vóór de eerste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven, waarin hij gesommeerd wordt tot de betaling van de bijdrage binnen de 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op die van de deponering van het aangetekende schrijven bij de post. Deze aanmaning brengt hem op de hoogte van de schorsing van de waarborg in geval van niet-betaling binnen bovenvermelde termijn. Zij vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag. Wanneer de verzekeringsnemer zijn bijdrage niet betaald heeft op het einde van een kwartaal, dan zal hem automatisch een forfaitaire vergoeding van € 15 aangerekend worden, bij wijze van rappelkosten.
De verzekeringsnemer die ontslagen is, zal opnieuw kunnen aansluiten voor zover hij alle verschuldigde bijdragen betaald heeft. Hij zal een nieuwe wachttijd moeten vervullen vooraleer hij opnieuw aanspraak kan maken op verstrekkingen.
9. SEGMENTERING
Als iemand aansluit bij een verzekeringscontract, dan passen de verzekeringsmaatschappijen segmenteringscriteria toe die een invloed hebben op zowel de toegang tot het verzekeringsproduct als de bepaling van de bijdragen en de draagwijdte van de waarborg. Deze criteria zijn afhankelijk van het type product. De volgende criteria zouden in overweging genomen kunnen worden voor Hospitalia Ambulant:
Bij het begin van het contrat:
• De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op ziekte en een ziekenhuisopname toe, naarmate men ouder wordt. De leeftijd van de verzekerde kan een impact hebben op de fre- quentie van de schadegevallen en/of op het uitgegeven bedrag. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de bijdrage. In dit verband is een beperking mogelijk, naargelang het gekozen product: de leeftijdsgrens voor Hospitalia Ambulant is 64 jaar.
• Naargelang het gekozen product, kan de aansluiting na een bepaalde leef- tijd aanleiding geven tot de betaling van een bijkomende premie, want de leeftijd van de verzekerde kan een impact hebben op de frequentie van de schadegevallen en/of op het bedrag van de uitgaven.
• de gezondheidstoestand en vooral de aanwezigheid van een bestaande aandoening/toestand/ziekte, want het risico op een ziekenhuisopname/ ambulante verzorging kan hierdoor stijgen.
• de gezondheidstoestand van de verzekerde op het ogenblik van de aan- sluiting kan een impact hebben op de frequentie van de schadegevallen én het bedrag van de medische kosten. Hierdoor kan het ook gerechtvaar- digd zijn dat bepaalde medische kosten, verbonden met een bestaande toestand/aandoening/ziekte, niet gedekt worden.
Onze VMOB maakt, qua aanvaarding, tarifering en/of de draagwijdte van de dekking geen onderscheid naargelang de aard van de verzekering (een com- merciële verzekering of een verzekering bij een ziekenfonds) die de kandi- daat-verzekeringsnemer genoot voor zijn (haar) aansluiting bij onze VMOB.
Tijdens het contract:
De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een ziekte of een ziekenhuisopname toe naarmate men ouder wordt. Dit criterium kan een impact hebben op het aantal schadegevallen en/of het uitgegeven bedrag. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de bijdrage.
10. AANPASSING VAN DE BIJDRAGE, DE VERSTREKKINGEN EN DE ALGEMENE VOORWAARDEN
De bijdrage, de tariefvoorwaarden en de voorwaarden voor de dekking van de verstrekkingen worden bepaald door rekening te houden met de parameters die vervat zijn in het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken.
Onverminderd de wettelijke mogelijkheden voor de aanpassing van de bijdragen, worden de indexvoet van april van het lopende jaar en de indexvoet van april van het vorige jaar elk jaar met elkaar vergeleken. De schommeling van de index wordt uitgedrukt in een percentage en kan toegepast worden op de bijdrage en op de prestaties die golden vóór de indexaanpassing.
De bijdragen worden evenwel verhoogd in functie van de toepasbare belastingen op dat vlak.
11. TERUGBETALINGEN VAN HOSPITALIA AMBULANT IN BELGIË Buiten een periode van hospitalisatie of daghospitalisatie en indien de prestaties of producten voorgeschreven en verstrekt zijn in België.
11.1. Medische honoraria - Raadplegingen - Bezoeken - Technische verstrekkingen
De VMOB betaalt terug: de raadplegingen en bezoeken van algemeen ge- neeskundigen en specialisten, de technisch-medische handelingen, de me- dische beeldvorming, de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskun- de, de inwendige geneeskunde, de dermatovenereologie, de fysiotherapie, de klinische biologie, de urgentietoeslag, de bandagisterie, de orthopedie, de optiek, de akoestiek, de anatomo-pathologie, de genetica, de vroedvrou- wen, de speciale verstrekkingen, de tandartsen, de kinesitherapie, de ver- pleegkundige zorgen, de logopedie, de radio-isotopen, de hartrevalidatie, indien er een tegemoetkoming is van de verplichte verzekering voor genees- kundige verzorging en uitkeringen, dit tot een bedrag dat gelijk is aan 50% van het remgeld.
De berekening van de tegemoetkomingen gebeurt uitsluitend op basis van de medische codes van de officiële nomenclatuur, die de zorgverstrekkers moeten aanbrengen op de aan de patiënten afgeleverde getuigschriften.
In te dienen bewijsstukken
Aan de verzekeringsnemers die aangesloten zijn bij dezelfde afdeling in de verplichte verzekering als voor de VMOB, worden de tegemoetkomingen van deze laatste vereffend, na voorlegging van de getuigschriften voor verstrekte hulp, tegelijkertijd met de tegemoetkomingen toegekend in het kader van de ziekte- en invaliditeitsverzekering.
Voor de andere verzekeringsnemers worden de tegemoetkomingen betaald op basis van een fotokopie van de getuigschriften voor verstrekte hulp, vergezeld van een origineel bewijsstuk van de terugbetaling door de ziekte- en invaliditeitsverzekering.
11.2. Kosten van geneesmiddelen buiten een periode van hospitalisatie
Indien voorgeschreven door een erkende arts of tandarts, dan worden de farmaceutische producten en de magistrale bereidingen terugbetaald ten belope van 50% van de door de patiënt in werkelijkheid betaalde prijs.
Xxxxxx nooit terugbetaald door de VMOB:
• homeopathische geneesmiddelen, dieetproducten of producten bedoeld voor de lichaamshygiëne;
• niet-geneeskrachtige producten, verkocht in de apotheek, zoals: voedings- middelen, dranken, zeep, zouten, tandpasta’s, enz.
• fytotherapie.
In te dienen bewijsstukken
Overhandiging aan de VMOB van een “attest van vergoedbare farmaceuti- sche verstrekkingen in het kader van een bijkomende verzekering (BVAC)” van de apotheker, naar behoren ingevuld door de apotheker en mede on- dertekend door de verzekeringsnemer of van een ambulante factuur van het ziekenhuis.
11.3. Protheses
Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming is, komt de VMOB tussen met inachtneming van volgende limieten en voorwaarden:
11.3.1. Tandprotheses afgeleverd buiten een periode van hospitalisatie De protheses worden binnen de volgende limieten terugbetaald:
a) Volledige prothese
• bovenkant of onderkant: maximaal € 500 per prothese, met een vernieu- wingstermijn vastgelegd op 5 jaar.
b) Gedeeltelijke prothese
• per tand: € 25 max;
• per basisplaat: € 50 max;
• per haak: € 20 max.
De tegemoetkoming van de VMOB wordt beperkt tot € 250 per kalenderjaar.
c) Andere tandprotheses
Zoals bruggen, stifttanden, kronen, bijplaatsing van tanden bij een bestaande prothese: € 250 max. per kalenderjaar.
11.3.2. Oogprotheses
Glazen, contactlenzen, intraoculaire chirurgische lenzen en chirurgische cor- recties (correcties van het zicht - keratotomie, laserehandelingen), met uit- zondering van brilmonturen en zonnebrillen, worden terugbetaald tegen € 250 maximum per kalenderjaar.
11.3.3. Andere
Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming is, blijft de tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand beperkt tot ten hoogste 500 euro per kalenderjaar, voor de hoorapparaten, orthopedische zolen, pruiken, borstprotheses, beugels (dit is de medisch- orthopedische orthese op voorschrift van een arts-specialist) en tandimplantaten, zonder zuiver esthetisch doel.
Bewijsstukken die ingediend moeten worden voor de protheses Overhandiging aan de VMOB van een Hospitaliaformulier dat de titel ‘Pro- theses - tegemoetkomingsaanvraag’ draagt. Dit formulier moet naar beho-
xxx ingevuld worden door de zorgverlener en moet medeondertekend zijn door de verzekeringsnemer. Voor de oogprotheses: de originele factuur van de opticien ook bijvoegen.
Voor de andere protheses: de originele factuur van de prothesemaker en het geneeskundige voorschrift voor de hoorapparaten, orthopedische zolen, pruiken en borstprotheses ook bijvoegen.
11.4. Cumulatie van terugbetalingen
De terugbetalingen die opgenomen zijn in HOSPITALIA AMBULANT, mogen gecumuleerd worden met de terugbetalingen voorzien door HOSPITALIA en HOSPITALIA PLUS inzake verzorging vóór en na een ziekenhuisopname en terugbetalingen voor de waarborg zware ziektes. Het terugbetaalde bedrag kan en mag hoe dan ook niet hoger zijn dan het bedrag van de gedekte waarborg en a fortiori het bedrag dat in werkelijkheid aangerekend werd aan de verzekeringsnemer.
12. BEPERKINGEN OP TEGEMOETKOMINGEN
1. Beperkingen van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden
Voor HOSPITALIA AMBULANT heeft de medische vragenlijst als doel om even- tueel de tegemoetkoming te beperken door een weigering van de ambulante verstrekkingen die te maken hebben met die vooraf bestaande ziekte, aan- doening of toestand.
Tijdens de eerste 24 maanden aansluiting bij het product zal de medisch adviseur kunnen beslissen om deze beperking toe te passen wegens een onopzettelijk verzwijgen of een onopzettelijke onjuistheid betreffende zijn gezondheidstoestand op de medische vragenlijst.
Deze beperking is vastgelegd voor minimaal 5 jaar, na afloop waarvan de verzekeringsnemer desgewenst kan vragen om zijn toestand opnieuw te be- kijken op basis van een nieuw medisch dossier.
2. Verstrekkingen die niet gedekt worden door HOSPITALIA
De VMOB verstrekt geen tegemoetkomingen:
• voor de medische, farmaceutische en ziekenhuisverstrekkingen die van es- thetische aard zijn, en/of die niet noodzakelijk zijn om te genezen;
• voor verstrekkingen van het type ‘verjongingskuur’;
• voor de verstrekkingen ten gunste van een verzekerde die weigert om het bezoek te krijgen van een door de VMOB aangewezen arts, verpleegster of maatschappelijk werk(st)er.
13. CUMULATIE VAN DE DEKKINGEN
13.1. Er wordt geen rekening gehouden met de kosten als zij gedekt kunnen worden door:
• de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, zoals deze georganiseerd wordt door de op 14 juli 1994 gecoördineerde wet en haar uitvoerings-KB’s en door het KB van 30 juni 1964;
• de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971 en uitvoerings-KB’s) en met de beroepsziekten (wet van 3 juni 1970 en uitvoerings-KB’s);
• de Europese verordeningen 1408/71, 574/72 en 883/04 of door een multila- terale of bilaterale sociale zekerheidsovereenkomst gesloten door België;
• de aanvullende verzekering van de ziekenfondsen;
• de dienst ‘dringende zorg in het buitenland’ van de ziekenfondsen.
De gedekte supplementen worden dus bepaald in verwijzing naar deze tegemoetkomingen. Heeft de verzekeringsnemer om een of andere reden niet het recht om een beroep te doen op een of meer van deze tegemoetkomingen, dan komt de VMOB tussen op dezelfde wijze als voor een verzekeringsnemer die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
13.2. Wanneer de krachtens een andere wetgeving, het gemeenrecht of een ander verzekeringscontract toegekende sommen lager zijn dan de door de VMOB toegekende verstrekkingen, dan heeft de rechthebbende recht op het verschil ten laste van die laatste. Deze inlichtingen moeten voorkomen op de ‘Tegemoetkomingsaanvraag’.
De tegemoetkoming van de VMOB mag in geen geval hoger zijn dan het bedrag van de werkelijk door de verzekerde aangegane kosten.
Wanneer de schade geacht wordt gedekt te worden door het gemeenrecht of door een andere wetgeving, dan kan de VMOB voorlopig verstrekkingen toekennen, in afwachting van de effectieve betaling van de schadevergoeding. De VMOB zal in dit geval in alle rechten treden die de verzekerde kan uitoefenen ten aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding.
De verzekeringsnemer mag geen schikking treffen met de schuldenaar van de schadevergoeding, tenzij met de voorafgaandelijke toestemming van de VMOB.
14. TEGEMOETKOMINGEN
14.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voordelen en elke andere vordering die afgeleid wordt uit het verzekeringscontract, ver- jaren na drie jaar, te rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht geopend heeft, dus vanaf de dag van de verwezenlijking van het gedekte risico.
14.2. Medische controle
De verstrekkingen worden slechts toegekend onder voorbehoud van het recht van de VMOB om de gezondheidstoestand van de verzekerde en
de gegrondheid van de verstrekkingen op elk ogenblik door de medisch adviseur te laten controleren.
14.3. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen, moet de verzekerings- nemer in orde zijn met de betaling van zijn bijdragen.
De terugbetaling van de farmaceutische kosten gebeurt middels de voorleg- ging van een ‘Attest over de terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen in het kader van een aanvullende verzekering’ van de apotheker of nog van een (ambulante) factuur van het ziekenhuis.
Om aanspraak te kunnen maken op de in HOSPITALIA AMBULANT opgenomen voordelen, zal de verzekeringsnemer de bewijsstukken indienen, die beschreven staan in de rubriek ‘Terugbetalingen van HOSPITALIA AMBULANT’. De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de effectieve verzekerden of aan iedere persoon met een volmacht volgens de ‘Aanvraag voor een tegemoetkoming’, na de ontvangst van de nota over de aangegane kosten en van de afrekening voor de wettelijke tegemoetkomingen.
15. VERWERKING VAN DE GEGEVENS
De verzekeringsnemer verklaart:
• dat hij aan de VMOB de toestemming geeft om persoonlijke en medische gegevens en inlichtingen te verzamelen en te verwerken. Medische gegevens worden verzameld en verwerkt onder het toezicht en de verantwoordelijkheid van een professional uit de gezondheidszorg die verbonden is met de VMOB.
• dat hij de VMOB de toestemming geeft om medische gegevens te gebruiken voor het sluiten, beheren en uitvoeren van het verzekeringscontract.
De verzekeraar verklaart dat de persoonlijke en medische gegevens en inlichtingen enkel verzameld, verwerkt en gebruikt worden voor de verwezenlijking van die doelstellingen, en dat de verzamelde gegevens en informatie passend, relevant en niet overdreven zijn, zoals het hoort in het licht van die doelstellingen.
16. COMMUNICATIEWIJZE EN TALEN
De VMOB communiceert met de verzekerden via verschillende kanalen:
• per brief en per e-mail op xxxx@xxxxxxxxxx.xx
• per telefoon op 02 778 92 11
• via uw afdeling; om de gegevens van het dichtstbijzijnde agentschap te kennen: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 506: Omnimut (xxx.xxxxxxx.xx) - 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 526: Partena OZV (www.partena-zieken- xxxxx.xx)
Communicatietaal
Alle communicatie verloopt in het Nederlands, Frans, Engels of Duits, volgens de keuze van de verzekeringsnemer.
Al onze documenten zijn beschikbaar in het Nederlands, Frans, Engels of Duits.
17. KLACHTEN
De bepalingen van de Belgische wetgeving zijn van toepassing op al wat niet uitdrukkelijk vermeld staat in het verzekeringscontract.
Elke klacht over het verzekeringscontract kan gericht worden:
• ofwel aan de afdeling waarvan de verzekeringsnemer afhangt
• ofwel per e-mail aan xxxxxxxxxx@xxxx.xx
• ofwel per telefoon MLOZ: 02 778 92 11
Als u een klacht zou hebben over onze dienstverlening waarover we het niet eens konden worden, kunt u contact opnemen met de Ombudsman van de Verzekeringen, waarvan de zetel gevestigd is op de de Meeûssquare 35 te 0000 Xxxxxxx - Tel. 00 000 00 00 - Fax 00 000 00 00
xxxx@xxxxxxxxx.xx - xxx.xxxxxxxxx.xx
18. BELEID QUA BELANGENCONFLICTEN
Conform de wetgeving heeft de VMOB ‘MLOZ Insurance’ een ‘Beleid qua be- langenconflicten’ (xxx.xxxxxxxxxx.xx).
De VMOB wil belangenconflicten vermijden, met name belangenconflicten die de belangen van een of meer klanten kunnen schaden doordat ze tegen- gesteld zijn aan de belangen van een van haar agenten, van andere klanten, van de VMOB zelf of van een medewerker van de VMOB of haar afdelingen. Om te beantwoorden aan haar verplichtingen heeft de VMOB een algemeen kader uitgewerkt dat beschrijft op welke manier ze belangenconflicten aan- pakt, namelijk door:
• potentiële belangenconflicten te identificeren
• beheermaatregelen te treffen voor belangenconflicten die al ontstaan zijn of die nog kunnen ontstaan
• haar klanten te informeren
• haar medewerkers op te leiden
• een register van belangenconflicten bij te houden
• dit beleid in werking te stellen en regelmatig te evalueren.
Deze samenvatting wordt enkel ter informatie gegeven. Alleen de statuten zelf zijn bepalend voor de rechten en de verplichtingen van de verzeke- ringsnemers van de VMOB. Zij kunnen geraadpleegd worden in de maat- schappelijke zetel van de VMOB of op xxx.xxxx.xx.