Zorgleveringsovereenkomst
Plaats: ………………………………………………………………..
Datum: ……………………………………………………………….
Geachte heer/mevrouw ………………………………………
…………………………………………………………………………….,
U komt bij ons in zorg. U bent van harte welkom. Wij gaan met u een overeenkomst aan voor zorg en overige diensten.
De overeenkomst gaat in op: ……………………………
en eindigt wanneer u geen zorg meer nodig heeft en/of wanneer uw indicatie verlopen is.
Wij volgen de algemene voorwaarden van Actiz en de landelijke cliëntenorganisaties. Op xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx kunt u ze nalezen. Uw zorgvraag bepaalt welke bijzondere modules van toepassing zijn. De algemene module is altijd van toepassing.
Om goede zorg te kunnen leveren, delen wij uw gegevens met de apotheek en, indien van toepassing, met uw huisarts of andere behandelaren. Met ondertekening van deze overeenkomst geeft u toestemming hiervoor.
Uiteraard gaan wij hier zorgvuldig en binnen de wet- en regelgeving mee om. Op xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx kunt u hier meer over lezen.
Met vriendelijke groet,
Naam: ………………………………………………………………...
RvE Manager van ………………………………………………..
Handtekening:
……………………………………………………………………………..
Voor akkoord:
Naam: …………………………………….………………………….
☐ Vertegenwoordigd door:
Naam: …………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………
Postcode: ……………………………………………………………
Woonplaats: ……………………………….………………………
Telefoon: ……………………………………….……………………
Mailadres: ………………………………….……….………………
zijnde:
❏ Curator/mentor (=benoemd door de rechter)
❏ Schriftelijk gemachtigde (=benoemd door uzelf met schriftelijke verklaring)
❏ Xxxxxxxxxx/echtgenote/geregistreerd partner of andere levensgezel (=niet benoemd, vrijwillig)
❏ Xxxxx/kind/broer/zus (=vrijwillig)
Persoonlijke informatie:
BSN: …………………………………………………………………….
Identiteitsbewijs (ID):
Soort: ………………………………………………………………….
Nummer: …………………………………………………………….
ID geldig tot:……………………………………………………….
Zorgpas, polisnummer:
……………………………………………………………………………. Bankrekeningnummer (IBAN):
……………………………………………………………………………...
Handtekening:
………………………………………………………………………………..
Stichting Amstelringgroep - T 088 972 02 00 - xxx.xxxxxxxxxx.xx