Aanvraagformulier
Aanvraagformulier
Machine en elektronicaverzekering
☐ verzekering | ☐ offerte | ☐ wijziging op polisnummer |
☐ ja, besproken met | ☐ nee | |
Aanvraag voor Post reeds aangemeld Ingangsdatum (contractduur 1 jaar)
1. Gegevens verzekeringnemer/
bedrijfsgegevens Naam verzekeringnemer (Volgens handelsregister KVK) Naam medeverzekerden (Volgens handelsregister KVK)
☐ ja | ☐ nee |
☐ ja | ☐ nee |
Adres Postcode
Plaats Risioadres(sen) identiek aan bovenstaand adres?
Indien nee, noteren van risicoadres(sen):
Telefoon E-mailadres Bankrekening (IBAN)
Website van verzekeringnemer KvK – inschrijving nummer Bent u BTW plichtig?
☐ Rubriek 1 Materiële schade (verplicht) | ☐ Rubriek 2 Bedrijfscontinuatiekosten |
☐ Rubriek 3 Data- en softwareschade | ☐ Rubriek 4 Bedrijfsschade |
2. Gegevens betreffende gewenste verzekering Gewenste verzekering
Gewenste ingangsdatum
3. Gegevens inzake de te verzekeren rubrieken Rubriek 1: Materiële schade
3.1.1 Te verzekeren objecten, graag invullen op laatste pagina
van dit formulier
☐ ja | ☐ nee |
3.1.2 Wilt u schade door aard en gebrek meeverzekeren?
☐ ja | ☐ nee |
3.1.3 Storingsdekking.
(zie artikel 19.3 van de voorwaarden)
Dit is alleen mogelijk als aard en gebrek wordt meeverzekerd.
Aanvraagformulier
Machine en elektronicaverzekering
3.1.4 Optionele dekkingen (zie artikel
Premier risque |
€ |
€ |
€ |
€ |
€ |
€ |
€ |
20 van de voorwaarden)
a. opsporen/lokaliseren beschadiging
b. verwijderen/terugplaatsen
product of vulling
c. (de)monteren van andere objecten
d. bouwkundige voorzieningen
e. aanleggen/afbreken tijdelijke wegen
f. opnieuw in bedrijf stellen
g. overige nader te omschrijven
☐ Groep 1 € 1250,00 | ☐ Anders, € |
☐ Groep 2 € 1250,00 | |
3.1.5 Gewenst eigen risico
☐ nee | ☐ ja, voor | ☐ Groep 1 ☐ Groep 2 |
☐ ja | ☐ nee | |
Toelichting bij ja: | ||
3.1.6 Meeverzekeren brandrisico
Indien ja, vormen de belendingen een verhoogd brandrisico?
☐ nee | ☐ ja, voor | ☐ Groep 1 ☐ Groep 2 |
☐ ja, conform klasse | ☐ nee | |
☐ ja, conform klasse | ☐ nee | |
3.1.7 Meeverzekeren
diefstalrisico Indien ja, bouwkundige beveiliging Indien ja, elektronische beveiliging
☐ 1x | ☐ 2x | ☐ anders… |
Toelichting bij anders: | ||
3.1.8 Hoe vaak per jaar vindt groot onderhoud plaats?
Rubriek 2: Bedrijfscontinuatiekosten
€ |
3.2.1 Te verzekeren bedrag -
premier risque
☐ 13 weken | ☐ 26 weken | ☐ 39 weken | ☐ 52 weken |
3.2.2 Uitkeringstermijn
☐ € 1.250,00 | ☐ € |
NB Gevaarsobjecten invullen in objectenlijst (laatste pagina). | |
3.2.3 Gewenst eigen risico
Rubriek 3: Data- en softwareschade
€ |
NB Gevaarsobjecten invullen in objectenlijst (laatste pagina). |
3.3.1 te verzekeren bedrag –
premie risque
☐ € 1.250,00 | ☐ € |
3.3.2 Gewenst eigen risico
Aanvraagformulier
Machine en elektronicaverzekering
☐ op basis van verlies van xxxxxxxxxx | ☐ op basis van productieverlies |
Rubriek 4: Bedrijfsschade
3.4.1 Gewenste dekking
Jaarbedrag € |
Indien op basis van verlies van brutowinst
Opgeven per object in objectenlijst. |
Indien op basis van productieverlies
☐ 13 weken | ☐ 26 weken | ☐ 39 weken | ☐ 52 weken |
3.4.2 Uitkeringstermijn
☐ 2 dagen | ☐ dagen |
NB Gevaarsobjecten en bijbehorende invloedpercentage bij brutowinst of uurbedrag bij productieverlies invullen in objectenlijst (laatste pagina). | |
3.4.3 Gewenst eigen risico
Uren per dag: | |
Dagen per week: | |
Weken per jaar: | |
3.4.4 Bedrijfsuren
Indien afwijkend voor één of meerdere object(en):
4. Gegevens inzake verzekeringsverleden
☐ ja | ☐ nee | ||
Indien ja: | |||
Schadejaar | Type object | Toedracht | Schadebedrag in € |
Heeft u de laatste vijf jaar schade geleden door gebeurtenissen als gedekt door de gevraagde
verzekering?
Bij welke verzekeraar bent u thans verzekerd? (kopie polis meezenden)
Wat is de contract vervaldatum van deze lopende verzekering?
☐ ja | ☐ nee |
Toelichting bij ja: | |
Is ooit een aanvraag van u voor een soortgelijke verzekering afgewezen, dan wel een dergelijke verzekering opgezegd of de continuatie daarvan op de bestaande of gewijzigde voorwaarden geweigerd?
Aanvraagformulier
Machine en elektronicaverzekering
5. Slotverklaring Zijn feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen en betrekking
hebben op:
☐ ja | ☐ nee |
a. de aanvrager;
☐ ja | ☐ nee |
b. andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering (denk hierbij ook aan privaatrechtelijke
samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF); en indien deze verzekering wordt
gesloten door of mede ten behoeve van een rechtspersoon tevens op:
☐ ja | ☐ nee |
x. xx xxxxxxxxx directeur(en)/ bestuurder(s) van de rechtspersoon;
☐ ja | ☐ nee |
d. de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en)
/bestuurder(s) daarvan. Bij de beantwoording van deze vraag is niet slechts de eigen wetenschap
van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere hierboven aangeduide (rechts)personen.
U verklaart de aanvrager/ kandidaat-verzekeringnemer bevoegd te vertegenwoordigen en dat u dit formulier persoonlijk geheel heeft ingevuld en volledig achter de antwoorden staat die u heeft gegeven op de door verzekeraar gestelde vragen. |
Aanvrager verklaart zich akkoord met: • Digitale toezending van verzekeringspolis • Digitale toezending van algemene en bijzondere voorwaarden DUPI Bouw en Montageverzekering • De beschikbaarstelling van de algemene voorwaarden DUPI Group B.V. via deze link: xxxxx://xxxx.xxx/xxxxx-xxx-xxxxxxxxxx/ |
6. Ondertekening
Plaats Datum
Naam aanvrager Handtekening aanvrager
Aanvraagformulier
Machine en elektronicaverzekering
1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft verzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer]. 3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of opengelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. |
7. Mededelingsplicht
DUPI verwerkt de door Contractant in het kader van de uitvoering van de overeenkomst aan DUPI verstrekte persoonsgegevens in overeenstemming met de op haar rustende verplichtingen voortvloeiende uit de toepasselijke wet- en regelgeving waaronder, doch niet beperkt tot de Algemene Verordening Gegevensbescherming (“AVG”). Voor verdere informatie verwijzen wij naar het Privacybeleid van DUPI Group B.V. op: |
8. Persoonsgegevens
Wanneer u een klacht wilt indienen, kunt u dit persoonlijk doen, telefonisch, schriftelijk of via e-mail. Wij verzoeken u uw klacht in eerste instantie te richten tot uw Account Handler, Claims Handler of DUPI’s Compliance Officer op onderstaand adres: DUPI Underwriting Agencies B.V. Xxxxx 00, 0x xxxxxxxxxx 0000 XX Xxxxxxxxx x00 00 000 00 00 Voor overige informatie verwijzen we u naar xxxxx://xxxx.xxx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxx/ |
9. Klachten en geschillen
Aanvraagformulier
Machine en elektronicaverzekering
Een verzekeringsovereenkomst komt eerst tot stand na acceptatie van het aangeboden risico. Ter nakoming van het bepaalde in de Wet op het financieel toezicht en het bepaalde in de geldende sanctiewet- en regelgeving is DUPI Underwriting Agencies B.V. gehouden voorafgaand aan het sluiten van een verzekering een cliëntenonderzoek (niet alleen naar de verzekeringnemer, maar ook naar andere relaties, zoals de vertegenwoordigers en gemachtigden, de uiteindelijk belanghebbende (‘the ultimate beneficial owner’ UBO) en begunstigden) uit te voeren en de uitkomsten daarvan te betrekken bij de acceptatie van het aangeboden risico. Van acceptatie is eerst sprake nadat DUPI Underwriting Agencies B.V. dit schriftelijk heeft bevestigd. |
10. Sanctiewetgeving
11. Gegevens verzekeringsadviseur
Naam Contactpersoon
Adres Postcode en plaats Telefoonnummer
E-mailadres
Specificatie
Te verzekeren objecten
Groep 1 | ||||||||
Rubriek 1 Materiële schade | Rubriek 4 | Rubriek 2 | Rubriek 3 | |||||
Fabricaat | Type | Bouwjaar | Soort | Verzekerd bedrag | Uur bedrag | Invloed % brutowinst | Gevaarsobject | Gevaarsobject |
€ | € | € | ☐ | ☐ | ||||
€ | € | € | ☐ | ☐ | ||||
€ | € | € | ☐ | ☐ | ||||
€ | € | % | ☐ | ☐ | ||||
€ | € | % | ☐ | ☐ | ||||
Specificatie van de objecten welke verzekerd dienen te worden, het gebruik ervan en nadere gegevens: (behorende bij punt 3. Gegevens inzake de te verzekeren objecten
en gebruik)
Groep 2 | ||||||
Fabricaat | Soort | Verzekerd bedrag | Uur bedrag | Invloed % brutowinst | Gevaarsobject | Gevaarsobject |
Computerapparatuur | € | € | € | ☐ | ☐ | |
Toepassingsprogrammatuur | € | € | € | ☐ | ☐ | |
Databekabeling en patchkasten | € | € | € | ☐ | ☐ | |
Waardegrondslag objecten | ||
Groep 1 | ☐ nieuwwaarde | ☐ taxatiewaarde (taxatierapport meezenden) |
Groep 2 | ☐ aankoopwaarde | ☐ taxatiewaarde (taxatierapport meezenden) |
Waardegrondslag objecten | |||||
Object nummer | Object omschrijving | Dekkingsgebied | Aangepast verzekerd bedrag (indien van toepassing) | ||
☐ Benelux en Duitsland | ☐ Europa | ☐ Wereld | € | ||
☐ Benelux en Duitsland | ☐ Europa | ☐ Wereld | € | ||
☐ Benelux en Duitsland | ☐ Europa | ☐ Wereld | € | ||
NB Verzekerde bedragen inclusief transport- en installatiekosten, rechten en eventueel niet verrekenbare BTW.
DUPI Assuradeuren Nerland is een handelsnaam van DUPI Underwriting Agencies B.V. | Xxxxx 00 0000 XX Xxxxxxxxx | Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx
x00 00 000 00 00 (Rotterdam) | xxxx@xxxx.xxx | xxx.xxxx.xxx | KvK: Rotterdam 24494411, BTW: NL8224.07.309.B.01