Aanvraag-/wijzigingsformulier

Collectief SCVOCW

De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier en is verantwoorde- lijk voor het naar waarheid invul- len van het aanvraagformulier en de premiebetaling.

* Heeft een van de te verzekeren personen een nationaliteit buiten de EU-, EER-land of Zwitserland? Stuur ons dan een kopie van de voor- en achterkant van het geldige verblijfsdocument.

Noteer hier bij welke dienst/ instelling u werkzaam bent binnen het Ministerie.

Aanvraag nieuwe zorgverzekering

Wijziging bestaande zorgverzekering op polisnummer:

Bijschrijving gezinslid op polisnummer:

1. Gegevens verzekeringnemer

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx

Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx

Land Telefoonnummer

Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit

M V NL Anders*

E-mailadres

Vraagt u de verzekering (ook) voor uzelf aan? Ja Nee

Werkzaam binnen het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap

bij: te: In dienst vanaf:

2. Gegevens van de te verzekeren personen

Verzekerde 1

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam

Verzekerde 2 Voorletter(s)	Tussenvoegsel(s)		Achternaam

Geboortedatum	Geslacht		Burgerservicenummer (BSN)	Nationaliteit
	M	V		NL	Anders*

Verzekerde 3 Voorletter(s)	Tussenvoegsel(s)		Achternaam

Geboortedatum	Geslacht		Burgerservicenummer (BSN)	Nationaliteit
	M	V		NL	Anders*

Verzekerde 4 Voorletter(s)	Tussenvoegsel(s)		Achternaam

Geboortedatum	Geslacht		Burgerservicenummer (BSN)	Nationaliteit
	M	V		NL	Anders*

Verzekerde 5 Voorletter(s)	Tussenvoegsel(s)		Achternaam

Geboortedatum	Geslacht		Burgerservicenummer (BSN)	Nationaliteit
	M	V		NL	Anders*

* Heeft een van de te verzekeren personen een nationaliteit buiten de EU-, EER-land of Zwitserland? Stuur ons dan een kopie van de voor- en achterkant van het geldige verblijfsdocument.

Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit

M V NL Anders*

Voor iedere verzekerde van 18 jaar en ouder geldt een verplicht eigen risico van

€ 375. U kunt daarnaast kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Verzekerden tot 18 jaar hebben geen verplicht/vrijwillig eigen risico.

Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze voor de aanvullende verzekering(en) te maken. Zij krijgen automatisch (gratis) de hoogste aanvullende verzekering van één van de ouders.

De VGZ Aanvullend Goed, Basis, Extra en Luxe kunt u niet afsluiten in combinatie met een VGZ Jong Pakket, VGZ Fit & Vrij Pakket, VGZ Gezin Pakket of VGZ Vitaaal Pakket.

1 Deze aanvullende verzekering kunt u alleen aanvragen, indien u gedetacheerd ambtenaar in het buitenland bent. Graag ontvangen

wij een kopie van uw detacheringverklaring of overplaatsingbesluit.

De uiteindelijke ingangsdatum van de zorgverzekering kan afwijken. Dit is afhankelijk van de einddatum van de oude zorgverzekering of het moment waarop wij de verzekeringsplicht kunnen vaststellen.

5. Ingangsdatum en opzegservice

Gewenste ingangsdatum:

Door het aanvragen van de zorgverzekering machtigt u ons uw oude Nederlandse zorgverzekering(en) namens u op te zeggen. Deze machtiging geldt ook voor de aanvullende verzekering(en). Als de aanvullende verzekering(en) niet opgezegd moet(en) worden dient u dat hier te vermelden.

Ik wil niet dat Turien & Co. Assuradeuren de aanvullende verzekering(en) namens mij opzegt.

Hebben de te verzekeren personen op dit moment een zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar?

Ja Nee

Zo nee, kruis hieronder aan wat van toepassing is.

Verzekerde

1 2 3 4 5 6

• Geboorte/adoptie

• Als militair verzekerd

• Afkomstig uit het buitenland

• Gemoedsbezwaard geweest

• Niet verzekerd

• Detentie

3. Basisverzekering

Welke basisverzekering wilt u afsluiten? U kunt hieronder uw keuze aangeven.

Verzekerde

1 2 3

VGZ Goede Keuze (Natura Selectief) VGZ Ruime Keuze (Natura)

VGZ Eigen Keuze (Restitutie)

Vrijwillig eigen risico

€ 100

€ 200

€ 300

€ 400

€ 500

4. Aanvullende verzekering

Wilt u een aanvullende verzekering afsluiten? U kunt hieronder uw keuze aangeven.

Verzekerde

Aanvullende verzekeringen

VGZ Aanvullend Goed Basis

Extra Luxe

VGZ Jong Pakket VGZ Fit & Vrij Pakket VGZ Gezin Pakket

VGZ Vitaal Pakket

GAV Rest van de wereld1 GAV USA & Canada1

Tandartsverzekering VGZ (vanaf 18 jaar)

Basis Tand

Luxe Tand (vul bijlage 1 in)

* Overstap van zorgverzekeraar anders dan 1 januari is alleen mogelijk als u aansluitend deel kunt nemen aan een collectieve zorgverzekering via uw nieuwe werkgever of indien een verzekerde de 18-jarige leeftijd bereikt.

6. Reden van aanvraag

Ik ben collectief verzekerd en wijzig van werkgever per*: Ik ben afkomstig uit het buitenland per:

Ik ben onverzekerd sinds:

Er is nieuw recht op de basisverzekering ontstaan per: Ik wil verzekeringnemer worden per:

Ik stap over van een andere zorgverzekeraar per 1 januari. Xxxxxx, namelijk:

* Inkomsten zijn loon, winst of andere inkomsten uit arbeid, pensioen of sociale verzekering. Indien u inkomsten uit het buitenland ontvangt, sturen

wij het "toetsingsformulier buitenland" naar u toe.

7. Toetsing verzekeringsrecht

Om te bepalen of u conform de Zorgverzekeringswet recht heeft op een zorgverzekering verzoeken wij u vriendelijk onderstaande vragen naar waarheid te beantwoorden. Per gezinslid graag aangeven uit welk land er een persoonlijk inkomen wordt ontvangen.

1. Heeft u een persoonlijk inkomen*?

Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 5 Verzekerde 6

Nee

2. Zo ja, uit welk(e) land(en) ontvangt u uw inkomen?

Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4

Verzekerde 5 Xxxxxxxxxx 0

Xxxxxxxxx

Xxxxxxxxx Ander land

Beide

Nederland Ander land

Beide

Nederland Ander land

Beide

Nederland Ander land

Beide

Nederland Ander land

Beide

Ander land Beide

8. Algemene informatie voor de aanvraag van de aanvullende verzekering

Heeft u, of een van de te verzekeren personen, feiten te melden rondom een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de laatste 8 jaar zijn voorgevallen? Of heeft u, of een van de te verzekeren personen, andere feiten te melden die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn?

Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3

Verzekerde 4 Verzekerde 5 Verzekerde 6

Nee

Zo ja, welke feiten:

9. Premiebetaling

* Indien u kiest voor maand- betaling is automatische incasso verplicht.

Hoe wenst u uw premie te betalen? Wat is uw gewenste betaaltermijn?

Doorlopende machtiging

Acceptgiro

Per maand* Per halfjaar

Automatische incasso Per kwartaal

Per jaar

Vul altijd uw International Bank Account Number (IBAN) in. Deze kunt u vinden op uw bankpas. Zonder IBAN kunnen wij uw nota’s niet uitbetalen.

Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000

U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen.

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om bedragen van deze doorlopende incasso-opdrachten van Turien & Co. van uw rekening af te schrijven.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

IBAN

Plaats: Datum: Handtekening:

Vergeet u niet de datum in te vullen en uw handtekening te plaatsen? Dit formulier kunt u opsturen naar:

Turien & Co. Assuradeuren

T.a.v. afdeling Polisbeheer Xxxxxxx 000

0000 XX Xxxxxxx

10. Slotverklaring en ondertekening

U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook de vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord al bij ons bekend is. Houdt u er rekening mee dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie maar ook die van de overige te verzekeren (rechts)personen. De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de af te sluiten verzekering. Als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt, kan het recht op uitkering komen te vervallen. Als Turien & Co. met opzet is misleid en op basis van de ware stand van zaken

de verzekering nooit zou zijn gesloten, hebben wij het recht de verzekering op te zeggen. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u akkoord te gaan met toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden.

Deze kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx.xx of kunnen op verzoek worden toegezonden. Bovendien verklaart u door ondertekening dat u de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord en alle, voor de verzekering van belang zijnde feiten die u kent of behoort te kennen, over uzelf en eventueel mee te verzekeren personen aan Turien & Co. te hebben meegedeeld.

Uw persoonsgegevens worden door Turien & Co. verwerkt:

• voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten of financiële dienst (inclusief betalingsverkeer);

• voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties;

• voor statistische analyses;

• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;

• in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.

Op de verwerking van uw persoonsgegevens is voor zorgverzekeraars de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. Daarnaast is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van kracht. Deze gedragscode kunt u raadplegen op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx of opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, telefoonnummer (000) 0 000 000.

In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

Ook kunnen wij uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige en medepleger registreren:

• bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars;

• in de, tussen financiële instellingen erkende, in- en externe signaleringssystemen, het interne verwijzingsregister (IVR) en het externe verwijzingsregister (EVR).

Plaats: Datum: Handtekening:

Bijlage 1: Tandheelkundige verklaring aanvullende verzekering

Luxe Tand

Slotverklaring en ondertekening

Ik verklaar dat ik de vragen naar waarheid heb ingevuld en kennis heb genomen van de voorwaarden. Ik weet dat een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van voor de verzekering(en) van belang zijnde feiten ertoe kunnen leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien ik met opzet tot misleiden van Turien & Co./VGZ heb gehandeld, heeft Turien & Co./VGZ het recht de verzekering op te zeggen.

Plaats:

Datum:

Handtekening:

U hoeft deze tandheelkundige verklaring alleen in te vullen als u de aanvullende verzekering Luxe Tand wilt afsluiten.

2. Hebben de te verzekeren personen de afgelopen 2 jaar een jaarlijkse controle bij de tandarts gemist of overgeslagen?

Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4

Verzekerde 5 Verzekerde 6

Nee

Als uit de tandheelkundige verklaring blijkt dat wij de te verzekeren personen niet kunnen accepteren voor Luxe Tand, schrijven wij de te verzekeren personen automa- tisch in voor Basis Tand.

Tandheelkundige verklaring aanvullende tandartsverzekering

1. heeft u, of één van de te verzekeren personen, op dit moment een aan de Luxe Tand vergelijkbare tandarts- dekking bij een andere zorgverzekeraar?

Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4

Verzekerde 5 Verzekerde 6

Nee

3. Verwachten de te verzekeren personen binnen nu en twee jaar één of meer van onderstaande behandelingen of zijn de te verzekeren personen gestart met één of meer van onderstaande behandelingen?

• vervanging van 6 of meer vullingen

• 2 of meer kronen of jackets

• bruggen

• implantaten

• een gedeeltelijke gebitsprothese (plaatje of frame)

• tandvlees- en/of kaakbotafwijkingen

• orthodontie

Wij behouden ons het recht voor de door u opgegeven informatie te controleren bij uw tandarts

Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4

Verzekerde 5 Verzekerde 6

Nee

Document Metadata

Table of Contents

Aanvraag-/wijzigingsformulier

Document Metadata