Bijlage 1 Inschrijfformulier

Bijlage 1 Inschrijfformulier

Geïnteresseerde Zorgaanbieder dient dit inschrijfformulier in te vullen en te ondertekenen. Indien er wordt ingeschreven als combinatie, dient deze verklaring door alle combinanten (deelnemers aan een combinatie) ondertekend te worden.

Algemene gegevens
a.	Naam van de onderneming/ combinatie
	Vestigingsadres:
	postcode en plaats:
b.	Contactpersoon van de onderneming (naam, e-mail, telefoonnummer):

De ondergetekende(n) verklaart (verklaren) naar waarheid namens Geïnteresseerde Zorgaanbieder/Combinatie:

• dat Geïnteresseerde Zorgaanbieder/Combinatie voldoet aan de minimum geschiktheidseisen.

• dat Geïnteresseerde Zorgaanbieder/Combinatie de Overeenkomst conform zijn Aanmelding uitvoert.

• dat Geïnteresseerde Zorgaanbieder/Combinatie volledig en zonder voorbehoud door middel van de onderhavige Aanmelding instemt met en voldoet aan de voorwaarden voor deze inkoop(procedure) zoals beschreven in dit Beschrijvend document (inclusief Bijlagen), zoals eventueel gewijzigd bij Nota van Inlichtingen.

• dat Geïnteresseerde Zorgaanbieder/Combinatie zich onvoorwaardelijk akkoord verklaart met de Overeenkomst en de AVG-overeenkomst.

• dat Geïnteresseerde Zorgaanbieder/Combinatie zich hierbij inschrijft voor de hieronder aangekruiste percelen. Let op: als een perceel door u niet is aangekruist, dan kan het perceel gedurende de looptijd van de Overeenkomst door uw organisatie niet worden geleverd (aanvullingen zijn mogelijk tijdens momenten van tussentijdse toetreding en conform het geldende wegingskader).

☐ Perceel 1 Sociaal en persoonlijk functioneren

☐ Perceel 2 Financiën

☐ Perceel 3 Huisvesting

☐ Perceel 4 Daginvulling

☐ Perceel 5 Ondersteuning en Regie bij huishouden

☐ Perceel 6 Gezondheid

☐ Perceel 7 Kortdurend verblijf

☐ Perceel 8 Ontmoetingscentra Specifieke/aanvullende producten:

☐ Maaltijdvoorziening

☐ Vervoer

☐ Niet acute geplande zorg buiten kantoortijden

☐ Wasverzorging

☐ Kindzorg

☐ Waakvlam

☐ Toeleiden naar passende dagbesteding

• Bij aanmelding van de percelen gelden de volgende combinaties als verplicht:

• De percelen 1,2,3,6 dienen gecombineerd te worden

• Het product vervoer dient gecombineerd te worden met aanmelding op de percelen 1 t/m 4 en 6 t/m 8.

• Het product ‘niet acute geplande zorg buiten kantooruren’ dient gecombineerd te worden met

aanmelding op de percelen 1 t/m 6.

• De aanvullende/specifieke producten wasverzorging, maaltijdvoorziening en kindzorg dienen gecombineerd te worden met aanmelding op perceel 5

Aldus opgemaakt en naar waarheid rechtsgeldig (bevoegd) ondertekend: Op: [datum] Te: [plaats]

Geïnteresseerd Zorgaanbieder/Combinant 1

[Naam en functie vertegenwoordigingsbevoegde persoon]

Handtekening:

Geïnteresseerd Zorgaanbieder/Combinant 1

[Naam en functie vertegenwoordigingsbevoegde persoon]

Handtekening:

Bij deze inschrijving worden volgende bijlagen ingediend:

Geïnteresseerde Zorgaanbieder dient voor Aanmelding op deze Inkoopprocedure de volgende documenten te uploaden in Negometrix:

1. Uittreksel KVK

2. Getekend aanmeldingsformulier met aangekruiste resultaatgebieden en producten

3. Ingevuld en ondertekend document Programma van Eisen (bijlage 5)

4. Ingevuld en rechtsgeldig getekende UEA (bijlage 6)

a. Eventueel: Rechtsgeldig getekende volmacht

b. Eventueel: Ingevulde en rechtsgeldig getekende UEA(‘s) van onderaannemer(s)

c. Eventueel: Concern-holding verklaring

5. Ingevuld format referentie (bijlage 12)

6. Gedragsverklaring aanbesteding

Welke op het moment van indienen van de Aanmelding niet ouder is dan twee jaar. Voor het aanvragen van een gedragsverklaring aanbesteden dient de Geïnteresseerde Zorgaanbieder website van Xxxxxx (xxx.xxxxxx.xx) te raadplegen en de instructies op te volgen die daarin vermeld staan ten aanzien van de aanvraag van een gedragsverklaring;

7. Verklaring van de belastingdienst inzake betalen sociale lasten en premies

Een verklaring van de belastingdienst die op het moment van indienen van de Aanmelding niet ouder is dan zes maanden ten bewijze van het feit dat de Geïnteresseerde Xxxxxxxxxxxxx heeft voldaan aan zijn verplichtingen op grond van op hem van toepassing zijnde wettelijke bepalingen met betrekking tot betaling van sociale zekerheidspremies of belastingen.

8. Kopie verzekeringspolis

9. Op basis van signalen kan de H5 ook een toetsing door bureau Bibob toepassen alvorens over te gaan tot toelating tot de Overeenkomst dan wel in de periode tussen toelating en tot start van de nieuwe Overeenkomst.