Schadeaangifte
Schadeaangifte
⮊
Vul dit document in en stuur het terug per mail naar xxxxxx@xxxxx.xx, per fax naar 02/000.00.00 of per post naar: ACTEL, Koningsstraat 151, 1210 Brussel
Vergeet niet dit document te tekenen!
Contractnummer
⮊ 0058 / ………………………………………………………
Welk schadegeval wenst u aan te geven? (Kruis het juiste vakje aan):
🞏
🞏
🞏
Ongeval of vandalisme Diefstal of poging tot diefstal
Natuurkrachten, aanrijding met dieren, brand
Persoonlijke gegevens
⮊ Naam, voornaam verzekerde: .……………………………………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
Tel. nr.: ………………… / ……………………………………… GSM nr.: ………………… / …………………………………………
E-mail: ……………….……………………………………………………….………………..……………………………………………………
⮊ Naam, voornaam bestuurder (tijdens het ongeval): …………………………………………………………………………
Geboortedatum bestuurder: …………………………………………………………………………………………….……………….
Rijbewijs – Categorie: ………………………… en Nr. …………………………………………………………………………………
⮊ Beroep van de eigenaar van het verzekerde voertuig: ………………………………………………………………………
BTW regime? Kruis het juiste vakje aan
🞏
Niet aftrekbaar
Aftrekbaar:
🞏
🞏 50% 🞏 100% 🞏 6% 🞏 andere
BTW nummer: …B…E……………………………………
⮊ IBAN nummer: …B…E…………………………………..
Gegevens van het voertuig
⮊ Merk en model voertuig: ……………………………………………………… en nr. Plaat: …………………………….……….
⮊ Naam garage / hersteller: …………………………………………………………………………………………………….…………….
Adres garage / hersteller: ……………………………………………………………………………………………………………..……
Beschrijving van het schadegeval
⮊ Datum van het schadegeval: ………………………….……… Uur: …………………………………………...…………..…
🞏
Plaats: ………………………………….………………………………………………………………………………………………………….…
🞏
⮊ Kan u zich nog verplaatsen met uw voertuig? JA
NEEN
Omstandigheden?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
3
4
5
6
7
Beschrijving van de schade: gelieve de opgelopen schade te beschrijven en de overeenkomstige zones op de tekening te omcirkelen.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
8 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
2
🞏
⮊ Tussenkomst van de politie?
NEEN
JA, van: ……………………………………………………………………
🞏
Datum van het P.V.: …………………….……………
🞏
🞏
Nummer van het P.V. van de politie: ……………………………………………….
Controle op alcoholintoxicatie of drugs?
NEEN
JA, resultaat: ..………………………………………
⮊ Naam van de tegenpartij: …….………………………………………………………………………………………………………….
Adres van de tegenpartij: ………..……………………………………………………………………………………………………….
Merk en nummerplaat van het voertuig: ……………………………………………………………………………………………
Naam van zijn/haar verzekeringsmaatschappij: ……………………………………………………………………………….
Het nummer van zijn/haar verzekeringscontract: …………………………………………………………………………….
Plaats Handtekening verzekerde:
Datum …………………………………
Om dit formulier te verzenden, klik hier.