Verzekeringsvoorstel
Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Ondernemingen (Liability Plan)
l Nieuwe zaak
l Bijvoegsel l Vervanging l Polis nr.
(in geval van vervanging of bijvoegsel)
Producent nr.
Ref.
Verzekeringnemer
Naam of firmanaam:
Adres: straat Nr. Bus
Postcode: Gemeente:
Telefoon:
Uitgeoefende activiteiten
• Aard en beschrijving van de uitgeoefende activiteiten (zie nomenclatuur van de ondernemingen in het tarief)
• Percent van de omzet die door onderaannemers wordt verwezenlijkt: %
• Ligging van de uitbatingszetels:
• hoofdzetel:
• andere uitbatingszetels (bijhuizen, vaste werven, ...):
• Sinds wanneer bestaat de onderneming?
• Was u reeds verzekerd bij een andere maatschappij? l Ja l Neen
Zo ja, naar welke landen?
Antecedenten | ||||
• Was u reeds verzekerd bij een andere maatschappij? | B.A. l Ja | Uitbating l Neen | B.A. l Ja | Na Levering l Neen |
Zo ja: • bij welke? | ||||
• om welke rede(n) nam deze verzekering een einde? | ||||
• Waren er reeds schadegevallen m.b.t. de voorgestelde verzekeringen? | l Ja | l Neen | l Ja | l Neen |
Zo ja: • wanneer? | ||||
• voor welk(e) bedrag(en)? | ||||
• in welke omstandigheden?
• Werd als gevolg daarvan of om andere redenen (welke?) | ||||
• gevraagd de premie aan te passen? | l Ja | l Neen | l Ja | l Neen |
• voorgesteld het contract te wijzigen? | l Ja | l Neen | l Ja | l Neen |
• voorgesteld het contract op te zeggen, desnoods bij gemeen akkoord? | l Ja | l Neen | l Ja | l Neen |
Bijkomende inlichtingen
Tariefelementen | ||||
Onderneming met minder dan 10 tewerkgestelde personen | Onderneming met meer dan 10 tewerkgestelde personen | |||
Aantal | Omzet = | EUR | ||
Familiale cel* | 1 | Loonmassa = | EUR | |
* omvat ook de familieleden die bij de bedrijfsleider inwonen en de personeelsleden die tijdelijk (< 3 maanden) werkzaam zijn. | ||||
Actieve venno(o)ten | ||||
Werknemer(s) (loontrekkenden, arbeiders,..) | ||||
Totaal | ||||
Geef voor landbouwerken het aantal hectaren aan:
Verzekerde kapitalen
BA Ondernemingen | Licham. schade | 1.250.000 € | 1.250.000 € | 1.250.000 € | 2.500.000 € | Andere kapitalen | ||||
Stof. schade* | 125.000 € | 250.000 € | vermengd | vermengd | ||||||
Toevertrouwde | Stof. schade** | 12.500 € | 25.000 € | 12.500 € | 25.000 € | 12.500 € | 25.000 € | 12.500 € | 25.000 € | |
Gekozen formule | l | l | l | l | l | l | l | l | l | |
Rechtsbijstand: l 12.500 EUR Toevertrouwde voorwerpen als werkmateriaal: l
* In brand, vuur, ontploffing, rook, water, vervuiling, art. 544 B.W. bedragen de sublimieten 25% van de waarborg stoffelijke schade met een minimum 125.000 €.
** Voor garages, zijn de toevertrouwde voertuigen gedekt voor 125.000 EUR met xxx. 37.500 EUR per voertuig.
• Gesplitste premiebetaling:
l Maandelijks + 3,5 %* l Driemaandelijks + 3 %* l Zesmaandelijks + 2 %*
(*) Zonder kosten indien geïntegreerd in een Allianz Business Program
l Het contract zal geïntegreerd worden in een ABP dossier
• Gewenste aanvangsdatum:
Verklaring
Ik verklaar dat alle gegevens, zelfs indien ik die niet eigenhandig heb geschreven, volledig met de waarheid overeenstemmen. Dit voorstel dient tot basis van het verzekeringscontract, maar verbindt de partijen niet tot het sluiten van het contract. Indien echter binnen de 30 dagen na de ontvangst van het voorstel de maatschappij aan de verzekeringnemer haar weigering tot verzekering niet meegedeeld heeft of de verzekering niet afhankelijk gemaakt heeft van een onderzoek of expertise, verbindt zij zich ertoe het contract te sluiten. De ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee.
Opgemaakt te , op
Handtekening van de verzekeringnemer,
Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en rechten van de geregistreerde personen
De persoonsgegevens die aan Allianz Belgium n.v. worden medegedeeld, zijn uitsluitend bestemd voor de volgende doelstellingen: evaluatie van de verzekerde risico’s, beheer van de com- merciële relatie, van het verzekeringscontract en van de erdoor gedekte schadegevallen, controle van de portefeuille, voorkoming van misbruiken en fraudes. Enkel voor deze doeleinden kunnen zij, indien noodzakelijk, worden overgemaakt aan een herverzekeraar, expert of een raadsman. Deze gegevens zijn toegankelijk voor de diensten onderschrijving en schadebeheer alsook voor de Dienst Juridische Zaken en Compliance bij een eventueel geschil of bij een controle, en voor de Dienst Audit in het strikte kader van de haar toevertrouwde opdrachten.
Hierbij verleent de verzekerde zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de Medische Dienst en de hiervoor opgesomde bestemmelingen wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een polis of schadegeval.
De verzekerde aanvaardt dat de verzekeringnemer en de tussenpersoon kennis kunnen nemen van de inhoud van het contract en zijn eventuele uitsluitingsgronden.
Het niet mededelen van de vereiste gegevens kan naargelang de hypothese het volgende resultaat hebben voor Allianz Belgium n.v.: de onmogelijkheid voor haar of de weigering om een commerciële relatie aan te gaan, een dergelijke relatie verder te zetten of een operatie uit te voeren die de betrokken persoon heeft gevraagd.
Elke persoon die zijn identiteit bewijst, heeft het recht kennis te krijgen van de hem betreffende gegevens die in het bestand zijn opgenomen door een gedagtekend en ondertekend verzoek in te dienen bij de dienst: Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Allianz Belgium n.v., Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
Bij dit verzoek moet er een kopie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vermeld aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen.
Deze persoon is verder gerechtigd om alle onjuiste persoonsgegevens die op hem betrekking hebben, kosteloos te laten verbeteren of te doen verwijderen alsook om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast zijn handtekening op het voorliggende document.
Waarschuwing
Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch samenwerkingverband Datassur, de Meeûssquare, 35
- 0000 Xxxxxxx, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.
Klachtenbehandeling
Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Elke klacht aangaande de uitvoering van het contract kan worden gericht aan:
• de Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, xxxx@xxxxxxxxx.xx of
AD927NL - 120206
• de Ombudsdienst van de maatschappij Allianz Belgium n.v., Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, Xxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx onverminderd de mogelijkheid voor de verzekeringnemer om een rechtsvordering in te stellen.
Allianz Belgium n.v. Xxxxxxxxxxxxx 00 | Verzekeringsmaatschappij toegelaten onder codenummer 0097 om alle takken | |
0000 Xxxxxxx | «Leven» en «niet-Leven» te beoefenen | IBAN: XX00 0000 0000 0000 |
K.B. 04/07/79 - B.S. 14/07/79 | BIC Code: XXXXXXXX | |
Tel.: x00 0 000.00.00 | K.B. 19/05/95 - B.S. 16/06/95 | BTW: BE 0000.000.000 |
Fax: x00 0 000.00.00 | Tak 26 (CBFA 22/08/06 – B.S. 28/08/06) | RPR Brussel |