overeenkomst

overeenkomst

Met hetzelfde bedrag meer onderzoek naar de oplossing voor diabetes mogelijk maken.

Aan een periodieke schenkingsovereenkomst zijn voor u geen kosten verbonden.

1. Mijn gegevens: (let op volledig invullen is noodzakelijk)

Achternaam Voornamen (voluit) Adres

Postcode Geboortedatum Telefoon

E-mailadres BSN/Sofinummer

Dhr. Mevr.

Huisnr.

Woonplaats

Geboorteplaats

(s.v.p. invullen in blokletters)

Burgerlijke staat Ik ben gehuwd Ik ben geregistreerd partner van* Niet van toepassing

(geen notarieel samenlevingscontract)

2. Gegevens van mijn partner (indien van toepassing):

Dhr. Mevr

Geboorteplaats

Achternaam .

Voornamen (voluit) Geboortedatum BSN/Sofinummer

3. Mijn periodieke schenking:

Ik schenk Bedrag in letters Met ingang van

per jaar (Minimaal € 50)

(Jaartal)

€

per jaar

Gedurende 5 jaar 10 jaar Onbepaalde tijd (na vijf jaar opzegbaar)

Mijn bijdrage schenk ik aan

Alle categorieën diabetesonderzoek Diabetes type 1 onderzoek Diabetes type 2 onderzoek

De verplichting tot uitkering vervalt bij:

het overlijden van de schenker

wanneer de langstlevende van xxxxxxxx en partner overlijdt wanneer de begunstigde de ANBI-status verliest.

Mijn schenking wordt gedaan aan:

Stichting Diabetes Fonds, Xxxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx. IBAN: XX00XXXX0000000000.

4. Betalingswijze:

Doorlopende machtiging voor SEPA automatische incasso:

Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming aan het Diabetes Fonds om doorlopend incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen om het genoemde bedrag af te schrijven per:

maand kwartaal half jaar jaar

Ik maak het bedrag over

Aan mijn bank geef ik toestemming om doorlopend een bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de genoemde instelling(en).

5. Gegevens Diabetes Fonds:

Naam incassant : Diabetes Fonds, Xxxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxxx

incassant-ID : NL84ZZZ411780250000 IBAN : XX00XXXX0000000000

RSIN/fiscaal nr. : 006922703

Transactienummer: (in te vullen door Diabetes Fonds)

Mijn IBAN

Als u het niet eens bent met de afschrijving van de genoemde instellingen kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Bij een incasso per maand, per kwartaal of per half jaar verleen ik toestemming om de verstreken betalingstermijnen verdeeld over de resterende termijn van resterende termijn van het eerste jaar te incasseren. Donaties voor het tekenen van de overeenkomst tellen niet mee voor de schenkingsbijdrage.

Ondertekening overeenkomst namens Diabetes Fonds

Naam Functie

Dhr. Mevr.

Handtekening (namens Diabetes Fonds):

Getekend te Datum

6. Ondertekening

Handtekening schenker: Handtekening echtgeno(o)t(e) / geregistreerd partner*:

Getekend te Datum

* Verklaart door medeondertekening de involge artikel 88 boek 1 van het Burgerlijk Wetboek vereiste toestemming te verlenen tot het hierbij gestelde.

DF-Xxxxxxxxx-jan2019

U kunt deze schenkingsovereenkomst sturen naar Diabetes Fonds, Xxxxxxxxxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxxx (postzegel is niet nodig).

Checklist:

1. Hebt u uw handtekening gezet?

2. Hebt u alle gegevens - ook uw BSN-nummer (verplicht) ingevuld?

3. Heeft uw partner een handtekening gezet?

4. Hebt u een kopie van deze overeenkomst voor uzelf gemaakt?

Kijk voor meer informatie over hoe wij met uw privacy omgaan op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx