BEHANDELINGSOVEREENKOMST
en contextuele therapie
BEHANDELINGSOVEREENKOMST
Praktijk
Naam Xxxxxxx Xxxxxxxxx Praktijk EigenGrond
Adres Xxxxxxxxxxxx 000 0000XX Xxxxxx
Telefoonnummer 06 51 55 43 39
E-mail xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx Aangesloten bij NVPA, 105076 & RBCZ, 220645R
AGB- codes zorgverlener 90113838 – praktijk 90091109
Gaat een behandelingsovereenkomst aan met:
Cliënt
Voorletters : Adres :
Voornaam : Postcode + plaats :
Achternaam : E-mailadres :
Geboortedatum : Telefoonnummer : Burgerlijke staat :
Naam + telnr. huisarts :
Zorgverzekeraar : Polisnummer :
Geeft u toestemming om informatie in te winnen bij de huisarts en/of verwijzer?
☐ Ja ☐ Nee
Geeft u toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts en/of verwijzer te informeren?
☐ Ja ☐ Nee
Met het ondertekenen van deze overeenkomst gaat u akkoord met de algemene voorwaarden die gelden voor Praktijk EigenGrond. Deze zijn te vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Voor akkoord,
Plaats: Zwolle Datum:
Naam en handtekening cliënt Naam en handtekening therapeut Xxxxxxx Xxxxxxxxx
06 51 55 43 39 | xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Xxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxx
KVK 8669 3751 | IBAN: NL 65 KNAB 0506 7831 89 | BTW: NL 0043 0449 1B96
Aanvullende vragen
1.
Wat is uw hulpvraag?
en contextuele therapie
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
2.
Heeft u ook klachten (fysiek/emotioneel)? ☐ Ja ☐ Nee
Zo ja, welke is/zijn dat: .................................................................................................................................................
Sinds wanneer heeft u last van deze klacht(en)?
................................................................................................................................................................................................
3a.
Welke artsen heeft u geraadpleegd? ☐Huisarts ☐Specialist ☐ Psychiater
3b.
Heeft u ook (een) andere hulpverlener(s) geraadpleegd? ☐ Ja ☐ Nee
Zo ja, (wie) welke? ..........................................................................................................................................................
3c.
Is er een diagnose gesteld? ☐ Ja ☐ Nee Zo ja, door wie? ☐Huisarts ☐Specialist ☐ Psychiater ☐Hulpverlener Welke diagnose is er gesteld?
................................................................................................................................................................................................
06 51 55 43 39 | xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Xxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxx
KVK 8669 3751 | IBAN: NL 65 KNAB 0506 7831 89 | BTW: NL 0043 0449 1B96
4 a.
Xxxx u al eerder in behandeling geweest voor uw klachten/hulpvraag?
en contextuele therapie
Zo ja, bij wie?
☐ Ja ☐ Nee
................................................................................................................................................................................................
4b.
Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe?
................................................................................................................................................................................................
4c.
Xxxx u momenteel onder medische/ psychologische/ psychiatrische behandeling?
☐ Ja ☐ Nee
Zo ja, bij wie? ..................................................................................................................................................................
4d.
Gebruikt u medicijnen?
☐ Ja ☐ Nee
Zo ja, welke? ....................................................................................................................................................................
Voorgeschreven door de: ☐ Huisarts ☐ Specialist ☐ Psychiater
5.
Welk behandeldoel heeft de behandeling?
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
6.
Nadere informatie die van belang kan zijn voor de behandeling:
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Alle eventuele, nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, aanwezig in het medisch dossier van de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid van de cliënt(e).
06 51 55 43 39 | xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Xxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxx
KVK 8669 3751 | IBAN: NL 65 KNAB 0506 7831 89 | BTW: NL 0043 0449 1B96